Симптом тающего сахара на нижней челюсти

Рак нижней челюсти по происхождению крайне редко бывает первичным. чаще всего бывает вторичным, когда он исходит из слизистой оболочки десны и распространяется на альвеолярный отросток. При развитии опухоли из толщи нижнечелюстной кости возникает так называемый центральный рак. Большое значение в возникновении рака имеют механические, химические и термические факторы, длительные раздражения слизистой оболочки десны, хронические воспалительные процессы (пародонтит, остеомиелит, актиномикоз, нагноившиеся кисты). Исходным источником рака нижней челюсти является эпителий десны, челюстных кист, эпителиальные остатки в периодонте.

Рак нижней челюсти распределяется на первичный, который развивается из разных тканей нижней челюсти - эпителиальных элементов чертвигиевой мембраны, элементов вещества кости, эпителия десен, и вторичный, который возникает как метастаз рака других органов - молочной железы, щитовидной железы, почки, простаты, в результате контактного распространения рака языка и полости рта. Причиной возникновения первичного рака нижней челюсти является постоянное раздражение физическими факторами (радиоактивные элементы, механическая травма), термическое и частое раздражение химическими веществами (курение), хронические воспалительные процессы (остеомиелит, актиномикоз и т. д.) и много других факторов. Предраковыми заболеваниями нижней челюсти являются лейкоплакия, папилломы, лейкокератозы и тому подобное. Чаще всего рак нижней челюсти принадлежит к опухолям, которые имеют строение плоскоклеточной с ороговением или (реже) без ороговения карциномы. Опухоль может иметь эндофитный или экзофитный рост. Метастазы рака нижней челюсти наблюдаются значительно чаще, чем верхней. Метастазирование преимущественно лимфогенное - в поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы.

Симптомы рака нижней челюсти

Клинические проявления зависят от места начала малигнизации и направления развития опухоли. При центральном раке характерны следующие симптомы:

- стреляющие боли в области интактных зубов;

- появление опухолевых грануляций в лунке удаленного зуба (лунка не заживает);

- онемение половины нижней губы на стороне поражения;

- деформация нижней челюсти.

При поражении подбородочного отдела ранними признаками рака будут бугристость, вздутие кости в этой области и быстрое инфильтрирование подбородочных мягких тканей.

При вторичном раке нижней челюсти рано возникает язва с плотными подрытыми краями и некротическим дном. Зубы расшатываются и затем выпадают. При присоединении вторичного воспаления раковая опухоль распадается с характерным гнилостным запахом. Пальпаторно определяется резкая болезненность, возможны кровотечения из раковой язвы. Опухоль, находящаяся в ретромолярной области, при вовлечении в воспаление жевательной, внутренней крыловидной мышцы, вызывает стойкое сведение челюстей. Опухоль переходит на тело, ветвь нижней челюсти и распространяется на дно полости рта, язык, губу или щеку. При этом у больного появляются сильные ноющие или стреляющие боли. Больной не может нормально употреблять пищу, разжевывать ее. У больного развивается кахексия, и он может быстро погибнуть. Метастазы поражают подчелюстные и шейные лимфатические узлы.

Диагностика рака нижней челюсти

Лечение рака нижней челюсти

Лечение рака нижней челюсти комбинированное. Наиболее рациональна следующая схема лечебных мероприятий:

- предоперационная лучевая терапия опухоли;

В послеоперационном периоде также показана лучевая терапия. Больным изготавливаются ортопедические конструкции, которые используются для удержания в правильном положении оставшейся после резекции части нижней челюсти. Не ранее чем через 10-12 месяцев после завершения лечения основного заболевания показаны реконструктивные операции с целью замещения дефектов нижней челюсти.Для лечения рака нижней челюсти используют комбинированный метод: дистанционная гамматерапия на очаг и регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы суммарной очаговой дозой 45-60 Гр с последующим хирургическим лечением через 3-4 нед. по окончании лучевой терапии - резекция или экзартикуляция половины нижней челюсти с фасциально-футлярной лимфаденэктомией или операцией Крайля. Больным с запущенными стадиями назначают: паллиативную лучевую терапию (до 70 Гр); регионарную внутриартериальную химиотерапию цитостатиками (метотрексат, блеомицин, цисплатин и т. д.). Удалению опухоли нижней челюсти должен предшествовать комплекс мероприятий, направленных на изготовление ортопедических конструкций, которые используются для содержания в правильном положении остатков нижней челюсти (шина Ванкевича). Иногда с этой же целью применяют назубные проволочные шины с межчелюстной эластичной тягой. От комплекса ортопедических мероприятий в значительной мере зависит скорость заживления раны и эстетический аспект послеоперационных рубцов. В послеоперационный период, особенно после резекции значительной части нижней челюсти и жевательных мышц, кормление больного на протяжении нескольких недель осуществляют через носо-пищеводный зонд. Реконструктивные операции с целью замещения дефектов нижней челюсти - костную пластику, особенно после лучевой терапии, целесообразно выполнять не непосредственно после операции удаления опухоли, а через 10-12 мес. Прогноз в случае рака нижней челюсти очень неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения едва достигает 20%.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 17.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – парный сустав, образуется головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Головки нижней челюсти сходятся под тупым углом у переднего края большого затылочного отверстия. ВНЧС обеспечивает движение нижней челюсти и представляет собой комплексную деятельность организма в виде, жевания, глотания, разговора, зевания. Жевательные мышцы обеспечивают точное движение сустава безошибочным образом, если нет нарушения функции (дисфункция ВНЧС)

По данным ВОЗ около 40% населения в возрасте от 20-50 лет страдают дисфункцией ВНЧС. Но далеко не каждый человек обращается за помощью к врачу-гнатологу или остеопату с жалобами на сустав, предпочитая посещать других врачей с головными болями, утомлением, приступами страха, давлением… Дисфункция проявляет себя в виде неврологической клиники: головная боль, головокружение, щелчки и хруст сустава, напряжение мышц, спазмы в области головы шеи, горла. Отологическая клиника: шум, звон, заложенность ушей, снижение слуха. Но существуют и другие, скрытые и отдалённые последствия дисфункции ВНЧС:

Шейный лордоз. Нарушение осанки, когда шея чрезмерно выпрямляется или наоборот голова заметно выступает относительно тела человека.
Искривление в крестцово-подвздошном сочленении (кости таза) как следствие, изменение длины конечностей.

С болями и головокружениями казалось бы, понятно: голова, ухо, сустав. Всё близко, всё взаимодействует. Но какое влияние оказывает ВНЧС на весь опорно-двигательный аппарат, тем более на длину конечностей?

ВНЧС является структурой одного комплекса - СТОМАТОГНОСТИЧЕСКОЙ системы. Стоматогностическая система - комплекс взаимодействий структур и функций головы и шеи. Включает компоненты костей черепа, нижней челюсти, подъязычной кости, ключицы и грудины, мышцы и связки, суставы, сосудистую, лимфатическую и нервную систему обеспечения, а также мягкие ткани головы и зубы. Кроме того она имеет связь с крестцом и копчиком через твёрдую мозговую оболочку. В системе всё взаимосвязано и зависит от нормального функционирования всех её частей.*

Основные функции стоматогностической системы:

Обеспечение основных функций организма: жевание, глотание, кусание, речь, дыхание.
Участие в поддержании статики: механизм походки, шейный, позвонковый и мышечный баланс, баланс таза, равновесие.
Влияние на краниальную (черепную) функцию - особенно височной кости.
Влияние на функции нервной, эндокринной, лимфатической систем.

Рассмотрим основные функции организма: жевание, глотание, речь, дыхание. Эти основные функции организма производятся с помощью движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти обеспечивается перемещением головки нижней челюсти в суставной ямке ВНЧС, с помощью височной, жевательных, крыловидных, подъязычных и других мышц. Линия смыкания зубов - окклюзионная плоскость, или просто прикус, в норме должны находиться параллельно плоскостям всего опорно-двигательного аппарата. Основные плоскости которого проходят через зрачки, линию смыкания зубов, второй и третий шейный позвонок, лопатки, гребни подвздошных костей, колени и лодыжки. Параллельность линий свидетельствует о здоровье опорно-двигательного аппарата и зубочелюстной системы. Изменение в любой из плоскостей приводит к изменениям в других плоскостях. Поэтому нарушение окклюзионной плоскости относительно других может вызывать боли и негативные изменения в совершенно неожиданных частях организма.

Нарушения окклюзии в результате стираемости зубов, врождённых патологий прикуса, а чаще, неадекватного стоматологического лечения или протезирования, неумелого использования брекет-системы, неправомерного удаления здоровых зубов, приводят к ответным нарушениям в шейном отделе позвоночника и спазму мышц задней поверхности шеи. Длительный спазм приводит к структурным изменениям в мышце, укорачивая ее, и она теряет свою способность сокращаться и расслабляться. Спазм мышцы приводит к спазму жевательной и мимической мускулатуры. Таким образом, для организма спазм мышц с одной стороны является патологическим процессом, который приводит к спазму в другой области. Например, в поддержке статики участвует височная мышца, её синергистом являются жевательные мышцы. Эти мышцы содержат большое количество проприорецепторов (чувствительных волокон). Постоянный поток нервных импульсов от проприорецепторов участвует в регуляции вертикального положения тела. Нарушение окклюзии (прикуса) приводит к несбалансированному движению нижней челюсти и челюстно-лицевой мускулатуры, в т.ч. жевательной и височной мышц. Изменение потока нервных импульсов, вследствие дисфункций ВНЧС, вызывает искривления позвоночника в шейном отделе и крестцово-подвздошном сочленении, что приводит к скручиванию таза и изменению длинны конечностей.

Дисбаланс в ВНЧС посылает негативный стимул и в нервную систему 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Любая аномалия прикуса изменяет направление действия силы в черепе. Например, преждевременный контакт на боковых зубах вызывает нескоординированное движение мышц и извращение передачи нервного импульса в мозг. Нескоординированные движения мышц часто вызывают напряжение фасций шеи. Узлы симпатического ствола вегетативной нервной системы лежат кпереди от предпозвоночной фасции шеи. Так дисфункция ВНЧС, вызывая напряжение фасций шеи, может раздражать шейные симпатические коммуникации, провоцируя рефлекторный спазм сосудов головы. Спазм сосудов головы вызывает нарушение кровоснабжения мозжечка, что проявляется нарушением координации, головокружениями – как следствие тревожные состояния. Дисфункция ВНЧС вызывает торсию (torsio; лат. "вращение, скручивание") височной кости, в которой располагается лабиринт с вестибулярным аппаратом. Изменения в вестибулярном аппарате приводит к нарушению равновесия и головокружениям. Заложенность носа может так же быть взаимосвязана с дисфункцией ВНЧС. Вследствие укорочения фасций мышц шеи происходит нарушение лимфооттока и оттока венозной крови от головы. Проявлятся это может в виде тканевого отёка в области носовых ходов, так как эта область богата кровеносными сосудами. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава имеют следующие причины:

Неправильный прикус (окклюзия) - смыкание зубов, при котором происходит нарушение формы и функции зубочелюстной системы. Это проявляется в виде деформации окклюзионной поверхности зубов с блокадой движения нижней челюсти. Что может привести к патологической стираемости зубов, функциональной перегрузке ВНЧС и жевательной мускулатуры. Наиболее распространённая проблема ВНЧС-это снижение высоты прикуса. Что обусловлено несколькими факторами: нарушение прорезывания зубов, бруксизм, преждевременная утрата молочных или постоянных зубов, врождённое отсутствие группы зубов, микродонтиия (мелкие зубы), патологическая стираемость эмали, нарушение вертикального размера зубов вследствие работы стоматолога. Изменение положения ВНЧС при неграмотном ортодонтическом лечении, неправомерное или вынужденное удаление, разрушение зубов.
Стресс (перенапряжение, сильное сжатие зубов).
Травма челюсти (переломы лицевых костей и челюсти) .
Эндокринные, обменные нарушения, инфекционные заболевания.
Чрезмерные физические нагрузки.
Вредные привычки (грызть ногти, неправильно держать телефон и т.п.)

Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава:

Головная боль, спазмы в лицевых мышцах и области челюсти.
Щелчки, хруст, скрежет при движении челюсти.
Боль, заложенность и звон в ушах.
Увеличение подчелюстных лимфатических узлов.
Головокружение.

Влияние заболеваний ВНЧС на здоровье человека далеко не изучены, в отличие от методов диагностики, лечения и восстановления ВНЧС врачом-гнатологом. В большинстве случаев достаточно прозрачной корректирующей каппы чтобы избавить себя от множества настоящих и будущих проблем со здоровьем.

Услуга вкладки

Рак нижней челюсти – первичная или вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль, поражающая нижнечелюстную кость.

Диагностика рака нижней челюсти включает сбор жалоб, составление анамнеза заболевания, физикальное обследование, рентгенографию.

Решающими при постановке диагноза являются результаты цитологического исследования. При вторичном раке нижней челюсти на слизистой оболочке альвеолярного отростка в участке перехода неподвижной слизистой в подвижную выявляют кратерообразную язвенную поверхность с плотным дном, покрытым серым налетом, и рваными изъеденными инфильтрированными краями. При пальпации отмечается болезненность, кровоточивость.

Рак нижней челюсти – злокачественное новообразование, характеризующееся инфильтративным типом роста, ранним метастазированием. Больные указывают на появление острой приступообразной боли, иррадиирующей по ходу нижнечелюстного нерва, парестезию нижней губы и ментальной области, наличие патологической подвижности интактных зубов. Диагностика рака нижней челюсти включает проведение клинико-рентгенологического и цитологического исследований. Лечение рака нижней челюсти состоит из пред- и послеоперационной телегамматерапии, радикальной резекции пораженной части кости. При выявлении метастазов выполняют лимфаденэктомию.

Рак нижней челюсти диагностируют реже, чем верхней. На один случай рака нижней челюсти приходится один случай саркомы той же локализации. Первичный опухолевый процесс выявляют преимущественно у мужчин после 40-45 лет. Чаще злокачественное новообразование локализуется в участке моляров. Метастатический рак нижней челюсти встречается преимущественно у женщин вследствие метастазирования опухолей молочной железы, желудка. Гистогенетически рак нижней челюсти в подавляющем большинстве случаев является плоскоклеточным ороговевающим.

Причины рака нижней челюсти

Основными причинами рака нижней челюсти являются облигатные и факультативные предраки слизистой оболочки, выстилающей альвеолярный отросток. Злокачественное поражение костной ткани развивается в результате малигнизации папилломатоза, эрозивной или веррукозной формы лейкоплакии. При длительно существующей декубитальной язве слизистой, появившейся вследствие хронической травмы острыми краями разрушенных зубов, также высоки риски перехода воспалительного процесса в опухолевый.

Рак нижней челюсти может возникнуть и в результате прорастания в кость злокачественного новообразования со смежных анатомических областей. На костную ткань опухолевые клетки могут распространиться из дна полости рта, ретромолярного участка. В редких случаях в стоматологию обращаются пациенты с первичным раком нижней челюсти, развивающемся непосредственно в кости из остатков зубного зачатка или эпителиальных клеток оболочки одонтогенной кисты.

Классификация и симптомы рака нижней челюсти

По распространенности опухоли различают следующие стадии рака нижней челюсти:

T1 – злокачественное новообразование локализуется в пределах одной анатомической области.
T2 – рак нижней челюсти распространяется на два смежных участка.
T3 – опухоль выходит за пределы двух анатомических областей.
T4 – в опухолевый процесс вовлекается весь орган.

Диагностика рака нижней челюсти

Диагностика рака нижней челюсти включает сбор жалоб, составление анамнеза заболевания, физикальное обследование, рентгенографию. Решающими при постановке диагноза являются результаты цитологического исследования. При вторичном раке нижней челюсти на слизистой оболочке альвеолярного отростка в участке перехода неподвижной слизистой в подвижную выявляют кратерообразную язвенную поверхность с плотным дном, покрытым серым налетом, и рваными изъеденными инфильтрированными краями. При пальпации отмечается болезненность, кровоточивость.

Для цитологического исследования врач-стоматолог берет соскоб с язвенной поверхности. При центральном раке пункционно взять материал для исследования невозможно в связи с высокой плотностью костной ткани нижней челюсти. В этом случае показана трепанация кости. При выявлении увеличенных лимфоузлов выполняют их пунктирование с последующим цитологическим исследованием содержимого. Для диагностики рака нижней челюсти используют и радиоизотопный метод, который основан на способности злокачественного новообразования накапливать изотоп p32.

Лечение рака нижней челюсти

Рак нижней челюсти требует комбинированного лечения. На предоперационном этапе выполняют ряд ортопедических мероприятий (снятие оттисков, изготовление конструкций для фиксации в прежнем положении оставшейся части челюсти). Подвижные зубы не удаляют в связи с высоким риском лимфогенной диссеминации раковых клеток. Далее следует курс гамма-терапии, через 3 недели после которого проводят операцию. При поверхностных поражениях альвеолярного отростка выполняют сквозную резекцию, отступя по обе стороны от патологического очага.

Если рак нижней челюсти локализуется посредине бокового отдела, удаляют участок кости от ментальной области до нижнечелюстного отверстия. При вовлечении в опухолевый процесс ангулярной зоны приступают к проведению резекции половины нижнечелюстной кости. При поражении подбородка удалению подлежит нижнечелюстная кость от угла до угла. В случае метастазирования рака нижней челюсти в регионарные лимфоузлы показано радикальное иссечение лимфатического аппарата вместе с подкожной клетчаткой, добавочным нервом, кивательной мышцей, подчелюстной железой.

При распространении рака нижней челюсти на язык, небо, приушную слюнную железу и глотку удалению подлежат все ткани, пораженные опухолевым процессом. Гамма-терапию проводят и в послеоперационном периоде. Реконструктивные операции, направленные на замещение дефектов кости, показано выполнять не раньше, чем через год после оперативного вмешательства. В случае диагностирования неоперабельной злокачественной опухоли назначают курс паллиативной лучевой терапии. К химиотерапии клетки плоскоклеточного ороговевающего рака нечувствительны.

Злокачественные опухоли нижней челюсти

Злокачественные опухоли нижней челюсти наблюдаются в 2—5 раз реже, чем верхней. Среди злокачественных новообразований нижней челюсти встречаются как саркомы, так и раки.

Рак нижней челюсти бывает чаще, чем саркома. Заболевание больше поражает мужчин в возрасте 40—60 лет. Источником роста опухоли наиболее часто служит эпителий слизистой оболочки альвеолярного отростка. Наблюдаются также случаи перехода ракового процесса на челюсть с нижней губы, дна полости рта, щеки, языка и слюнных желез. Центральный рак, а также метастатические опухоли нижней челюсти наблюдаются редко.

Клиника. Проявления рака нижней челюсти разнообразны. Центральный рак долго протекает бессимптомно, поэтому больные поздно обращаются к врачу. Первичный рак нижней челюсти локализуется исключительно в области моляров и угла челюсти. Нередко первыми симптомами являются невралгические боли по ходул нижнелуночкового нерва. Иногда боли в зубах настолько сильные, что врач пытается трепанировать зубы, а чаще, по настоянию больного, удаляет их. В других случаях больные жалуются на онемение нижней губы, подбородка, зубов. Из-за толстого кортикального слоя деформация нижней челюсти наступает поздно. Поздними симптомами является расшатывание зубов и появление язвы на слизистой оболочке альвеолярного отростка.

Рак заднего отдела челюстей протекает неблагоприятно, процесс распространяется в ретромолярную область, ветвь челюсти, разрушает кортикальный слой и поражает окружающие органы и ткани. Опухоль распространяется на жевательную, а затем медиальную крыловидную мышцы, что сопровождается сведением (контрактурой) челюстей, далее процесс может перейти на миндалину, боковую стенку глотки, мягкое небо.

При локализации опухоли в передних отделах челюсти часто первыми симптомами являются расшатывание зубов, иногда появление на десне в области альвеолярного гребня язвы с вывернутыми краями. Не достигнув больших размеров, язва распадается, дно покрывается некротическим налетом, иногда кровоточит.

В кости процесс разрушения идет интенсивно, челюсть, а затем и мягкие ткани, покрывающие ее снаружи, утолщаются, появляется опухоль, которая быстро распадается. В связи с подвижностью нижней челюсти опухолевый процесс быстро, интенсивно распространяется на окружающие мягкие ткани.

Метастазирование при раке нижней челюсти обычно происходит лимфогенным путем. Метастазы чаще возникают в поднижнечелюстных узлах, реже на шее. В запущенных случаях лимфатические узлы поднижнечелюстной области спаиваются с кожей, изъязвляются. Метастазы во внутренние органы (печень, позвоночник) бывают редко и в поздних стадиях.

Саркома нижней челюсти. Источником роста саркомы являются элементы губчатого вещества кости, надкостница, компактный слой. Саркома, растущая из наружных слоев кости (периостальная), быстро изменяет конфигурацию лица. Опухоль в виде муфты охватывает нижнюю челюсть, оттесняет от кости мышцы, подкожную и слизистую клетчатку, слизистую оболочку и кожу, а позднее прорастает и в кость, и в мягкие ткани. Опухоль увеличивается, она плотноэластичной консистенции, с гладкой или крупнобугристой поверхностью.

Центральная саркома, растущая из губчатого вещества кости, характеризуется быстрым разрушением костной ткани и замещением ее опухолевой. Первыми симптомами при этой саркоме могут быть боли в челюсти или зубах, иногда анестезия в области челюсти, расшатывание зубов. Челюсть постепенно раздувается и деформируется. После разрушения надкостницы опухоль выступает наружу или в полость рта в виде эластичных, а иногда мягких узлов. Рост саркомы в большинстве случаев более быстрый, чем рака, опухоль может достигать значительных размеров и вызывать смещение соседних органов и тканей (языка, гортани, стенки глотки), что влечет за собой функциональные нарушения. Боли при саркоме сильнее, чем при раке. В поздних стадиях наступает изъязвление опухоли, ее распад. Изъязвление опухоли может сопровождаться кровотечением.

Метастазирование при саркоме в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы наблюдается редко. Нижнюю челюсть часто поражает остеогенная саркома, которая проявляется в двух вариантах: остеобластической, характеризующейся усиленным патологическим костеобразованием, и остеолитической, сопровождающейся значительным разрушением кости. Встречаются хондросаркома, миксосаркома, фибросаркома, саркома Юинга и другие более редкие виды сарком. Саркома Юинга, чаще возникающая у детей и молодых людей, по течению напоминает воспалительный процесс, что часто приводит к ошибкам в диагнозе.

Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти основана на характерных жалобах больного и клинических данных: постоянные ноющие боли в челюсти, онемение нижней губы, расшатывание зубов, плотная, безболезненная при пальпации опухоль, увеличивающаяся в размерах, незаживающие лунки удаленных зубов.

Рентгенологическое обследование дает возможность определить локализацию, протяженность и характер поражения. Рентгенодиагностика в ранних стадиях сложна, особенно если больному производились какие-либо вмешательства (удаление зубов, выскабливание лунок).

Рентгенологическая картина саркомы также характеризуется очагами разрушения костной ткани, имеющими неправильную форму и нечеткие границы. При этом всегда наблюдается вздутие кости и нередко периостальная реакция (остеолитический вариант опухоли). При смешанном варианте остеогенных сарком очаги деструкции сочетаются с зонами повышенной рентгенологической плотности. Плотные участки разбросаны или сконцентрированы в одной области. По мере роста опухоль отодвигает надкостницу и приводит к образованию периостальной шпоры или радиально расходящихся костных игл — спикул, хорошо заметных на рентгенограмме. Дополнительные методы — томография, ангиография, радиоактивное сканирование — расширяют возможности рентгенодиагностики. Однако цитологическое и гистологическое исследование материала является наиболее достоверным методом распознавания злокачественных опухолей.

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти должна проводиться с хроническим воспалительным заболеванием (остеомиелит челюсти, актиномикоз, туберкулез, сифилис) и доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями. Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти проводится по тем же принципам, что и при злокачественных опухолях верхней челюсти.

Лечение. Наиболее эффективным методом лечения злокачественных опухолей нижней челюсти является комбинированный, который состоит из двух этапов: предоперационной лучевой терапии и радикальной операции. Перед лечением необходимо провести санацию полости рта. Нельзя удалять разрушенные и расшатанные зубы, расположенные в зоне опухоли, так как это может способствовать метастазированию опухолевых клеток.

Для предоперационной лучевой терапии целесообразнее применять электронную терапию (тормозное излучение высокой энергии) или дистанционную гамма-терапию. При планировании операции следует учитывать степень поражения опухолью нижней челюсти, распространение процесса на окружающие мягкие ткани, наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. При центральном раке в начальных стадиях заболевания, когда опухоль не распространяется на компактную пластинку и надкостницу и нет регионарных метастазов, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей. В более поздних стадиях заболевания резекция челюсти сопровождается одномоментным удалением в едином блоке регионарного лимфатического аппарата. Производится верхняя шейная эксцизия по II варианту, а при метастазах в поднижнечелюстных узлах — операция Крайля. При распространенных злокачественных опухолях нижней челюсти с переводом процесса на окружающие мягкие ткани объем операции увеличивается, вместе с челюстью удаляют не только лимфатический аппарат, но и пораженные органы и ткани (губа, дно полости рта, язык).

Резекцию челюсти при злокачественных опухолях производят под эндотрахеальным наркозом. Операцию начинают с удаления лимфатического аппарата и перевязки наружной сонной артерии. В зависимости от расположения новообразования и протяженности пораженного участка кости может быть показана резекция тела нижней челюсти, резекция тела и части ветви или половинное вычленение нижней челюсти.

При резекции тела челюсти или вычленении половины нижней челюсти разрез проводят по средней линии нижней губы, подбородка, затем в поднижнечелюстной области разрез ведут назад по ходу двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку, при показаниях к удалению глубоких шейных лимфатических узлов дополнительно проводят разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После отделения всей клетчатки с лимфатическими узлами от мышц дна полости рта приступают к отсечению от челюсти тканей щеки. С этой целью рассекают слизистую оболочку по переходной складке и переднему краю ветви челюсти, мягкие ткани освобождают и отвертывают кнаружи, отсекают от челюсти жевательную мышцу (рис. 168).

Затем на расстоянии 2—3 см от опухоли, предварительно удалив зуб, через лунку перепиливают челюсть пилой Джигли. Чаще всего передний распил приходится производить в области подбородка на стороне поражения, а иногда и на противоположной стороне в зависимости от распространения опухоли. Далее хирург отводит передний отдел челюсти кнаружи и ножницами, отступя от опухоли на 2—3 см, отсекает ткани дна полости рта. После тщательного гемостаза в ране отсекают медиальную крыловидную мышцу, на значительном расстоянии от челюсти, дойдя до нижнечелюстного отверстия, пересекают сосудисто-нервный пучок, затем освобождают венечный отросток, отсекая его вершину вместе с сухожилием височной мышцы. При отсечении сухожилия латеральной крыловидной мышцы, связочного аппарата и суставной капсулы необходимо придерживаться кости во избежание повреждения внутренней челюстной артерии. После удаления челюсти закрывают рану со стороны полости рта, соединяя кетгутовыми швами края слизистой оболочки дна полости рта со слизистой щеки и нижней губы, затем накладывают погружные кетгутовые швы на подлежащие ткани; кожу зашивают лавсаном. Для предупреждения гематомы в ране на 1—2 сут оставляют резиновые дренажи.

При удалении подбородочного отдела нижней челюсти или иссечении тканей дна полости рта, языка операция сопровождается наложением трахеостомы. Для предупреждения смещения оставшихся фрагментов нижней челюсти их фиксируют различными шинами; назубными проволочными или ленточными, шиной Ванкевич, аппаратом Рудько, металлическими рамками.

При иноперабельных злокачественных опухолях нижней челюсти для лечения применяют гамма-терапию, регионарную химиотерапию, перевязку или резекцию наружной сонной артерии.

Успех лечения злокачественных опухолей нижней челюсти зависит от своевременной диагностики заболевания. По данным отечественных и зарубежных хирургов, 5-летнее излечение наблюдается в 20—30% случаев. Трудоспособность при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей нижней челюсти снижается на многие месяцы, а иногда и на годы, так как остаются тяжелые функциональные и косметические недостатки. Для устранения этих недостатков необходимы восстановительные операции. Одномоментное замещение дефекта нижней челюсти аутотрансплантатом показано только при начальной стадии злокачественных опухолей. По мнению Б. Д. Кабакова, целесообразно временно замещать дефекты челюсти имплантатами из нержавеющей стали, титана. Такие внутренние протезы формируют правильные контуры лица и ложе для будущего костного трансплантата.

При удалении злокачественных опухолей нижней челюсти вместе с окружающими мягкими тканями для закрытия послеоперационной раны и ликвидации сообщения с полостью рта применяют пластику местными тканями и свободную пересадку кожи.

После выписки из клиники каждый больной должен находиться под наблюдением врачей онкологического диспансера. В течение первого года возможно развитие воспалительных процессов, а также рецидив опухоли.

У больных, нуждающихся в пластических операциях (костная пластика, пластика филатовским стеблем), целесообразно проводить их не ранее чем через год после удаления опухоли.

Восстановление функции должно сопровождаться ортопедическим лечением (изготовление ортопедических аппаратов, протезов).

Читайте также: