Шов надколенника по каплану

а) Показания для операции при переломе надколенника:
- Абсолютные показания: любой поперечный перелом надколенника со смещением.
- Противопоказания: загрязненная или инфицированная рана. Переломы без смещения (обычно вертикальные). Сильно раздробленные переломы.
- Альтернативная операция: фиксация винтами.

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: возможна аспирация суставного выпота при консервативном лечении.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Инфекция
- Несращение
- Послеоперационное кровотечение
- Остеоартроз
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), эпидуральная или спинальная анестезия.

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ. Поперечный разрез, латеральный парапателлярный разрез.

ж) Этапы операции:
- Разрез кожи
- Очистка места перелома
- Репозиция и удержание отломков
- Фиксация спицами Киршнера
- Проволочная стяжка
- Модификации

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Обязательно восстановите конгруэнтность суставной поверхности надколенника.
- Удалите все нежизнеспособные фрагменты.
- Предпочтительно выполнить дополнительную резекцию поверхности сустава, чем оставить какое-либо несовпадение костных поверхностей.
- Перед репозицией эвакуируйте гематомы путем промывания и осмотрите суставные поверхности на предмет каких-либо вдавлений или трещин.
- Введите спицы Киршнера кпереди от средней линии.

и) Меры при специфических осложнениях:
- При оскольчатых переломах возможно использование нескольких стяжек и фиксация винтами.
- Гнойный артрит: введение проточно-промывного дренажа.

к) Послеоперационный уход после операции при переломе надколенника:
- Медицинский уход: удалите дренаж из сустава на 1-2-й день. Удалите фиксаторы через 1 год.
- Активизация: первоначально без перенесения веса на конечность.
- Физиотерапия: после удаления дренажей, немедленная физиотерапия, возможно использование тренажера для пассивных движений в течение первых 5-7 дней.
- Период нетрудоспособности: около 6 недель.

л) Этапы и техника операции при переломе надколенника:
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и удержание отломков
4. Фиксация спицами Киршнера
5. Проволочная стяжка
6. Модификации

1. Разрез кожи. Классический доступ ведется через латеральный парапателлярный разрез, хотя результаты столь же хороши и при поперечном разрезе. Откидывание медиального кожно-подкожного лоскута с передней поверхности надколенника предоставляет доступ к месту перелома. Открытый коленный сустав тщательно промывается.

Части сухожильного растяжения разгибателя, кровяные сгустки и мелкие свободные фрагменты кости и хряща удаляются щипцами или вымываются из сустава. Периостальное покрытие сдвигается с краев излома на 2 мм для точной адаптации переднего кортикального слоя.

2. Очистка места перелома. После обнажения места перелома проксимальный конец приподнимается маленьким костным крючком, и суставная поверхность дополнительно очищается, а сустав осматривается. Остаточный налет и кровяные сгустки удаляются путем промывания. Весь сустав тщательно очищается.

3. Репозиция и удержание отломков. После репозиции костных фрагментов надколенник захватывается репозиционными щипцами, и его фрагменты плотно сжимаются вместе. Чтобы плотно охватить надколенник, щипцы должны быть наложены как можно дорзальнее.

4. Фиксация спицами Киршнера. Затем через надколенник на расстоянии 2-3 см друг от друга просверливаются проволочные спицы Киршнера толщиной 1,8-2,0 мм. Проволока должна находиться более в передней, чем в задней части надколенника, на 5 мм ниже кортикального слоя. После проведения и выравнивания проволочных спиц репозиция оценивается проведением пальца по суставной поверхности надколенника. В то же время проверяется правильность положения спиц в кости.

5. Проволочная стяжка. Краниальные и каудальные концы спиц сгибаются, чтобы создать безопасный захват для проволочной стяжки. Стяжка формируется из 1,2-1,4-мм проволоки, которая изгибается в виде восьмерки вокруг спиц Киршнера и затягивается путем скручивания концов. Следует соблюдаться осторожность, гарантирующую, что надколенник не был открыт с дорсальной стороны, что достигается правильным размещением проволоки Киршнера.

Проксимальные и дистальные концы проволоки Киршнера погружаются в ткани при помощи молотка и импактора. Дистальные концы необходимо сгибать как можно меньше, чтобы в дальнейшем облегчить их удаление в краниальном направлении. После достижения анатомической репозиции и фиксации перелома вводится внутрисуставной активный дренаж, суставная сумка ушивается, и сухожильные растяжения сопоставляются рассасывающимися швами.

6. Модификации. При оскольчатых и косых переломах требуется модифицированная техника, которая может включать использование циркулярных проволочных серкляжей, поперечных винтов и множественных проволочных серкляжей или спиц Киршнера, введенных на расстоянии друг от друга.

Порты и доступы:
а) Длина срединного доступа к надколеннику должна быт достаточной, чтоб обеспечить визуализацию сухожилий четырехглавой мышцы и надколенника, медиального и латерального удерживателей надколенника.

Техника операции 1: остеосинтез поперечного перелома надколенника

1 этап:
а) Все фрагменты перелома тщательно мобилизуются и освобождаются от свертков крови, что обеспечивает максимальную визуализацию и анатомичную репозицию фрагментов
б) По достижении анатомичной репозиции два основных фрагмента фиксируются большой цапкой или репозиционным зажимом (рис. 3)
в) Суставная поверхность надколенника пальпируется через дефект в удерживателях надколенника для оценки качества репозиции
г) Адекватность выполненной репозиции подтверждается при флюороскопии (рис. 4)

3 этап:
а) Рана промывается
б) Выполняются движения в коленном суставе в пределах полного объема движений, подвижности фрагментов надколенника при этом быть не должно
в) Медиальный и латеральный удерживатели надколенника восстанавливаются 8-образными швами с использованием рассасывающегося шовного материала № 0
г) Подкожные ткани ушиваются рассасывающейся нитью 2-0
д) Кожа ушивается узловыми нейлоновыми швами или скобками
е) Нюансы 3 этапа:
• При сомнениях в отношении качества гемостаза операционную рану можно дренировать

4 этап:
а) Операционная рана закрывается стерильной повязкой, поверх которой фиксируется устройство для местного охлаждения тканей
б) Коленный сустав иммобилизируется шиной или шарнирным брейсом, фиксированным в положении разгибания.
в) Инструментарий и импланты:
• Если проксимальный или дистальный фрагменты надколенника слишком малы для введения винта, их можно удалить, а сухожилия четырехглавой мышцы или надколенника фиксировать к оставшемуся крупному фрагменту
г) Нюансы 4 этапа:
• Мелкие фрагменты надколенника необходимо удалять

Техника операции 2: остеосинтез переломов нижнего полюса надколенника

1 этап:
а) Хирург оценивает по рентгенограммах положение и размеры костного фрагмента нижнего полюса, чтобы понять, возможно ли выполнить фиксацию этого фрагмента или его необходимо удалить. На рис. 9 представлена рентгенограмма в боковой проекции поперечного перелома нижнего полюса надколенника. В этом случае костный фрагмент слишком мал, для того чтобы его можно было фиксировать с использованием традиционных техник фиксации
б) Выполняется срединный разрез кожи в области нижнего полюса надколенника
в) Обнажается место перелома и оцениваются размеры и качество дистального фрагмента надколенника. На рис. 10 видно, что фрагмент нижнего полюса представляет собой одну лишь кортикальную пластинку
г) Ошибки 1 этапа операции:
• Костные каналы в надколеннике должны выходить через его верхний полюс, а не через переднюю кортикальную пластинку, иначе возрастает риск проксимального перелома надколенника
д) Инструментарий и импланты:
• Вместо спиц с ушком можно использовать 2,5-мм сверло, а нити провести с помощью проводника Hewson
е) Спорные вопросы:
• В некоторых случаях необходимо удалить нижний полюс надколенника целиком, однако это приводит к укорочению надколенника и изменению биомеханики бедренно-надколенникового сустава

2 этап:
а) При достаточном качестве дистального фрагмента выполняется внутренняя фиксация перелома спицами или винтами по описанной выше методике
б) Если фрагмент слишком мал, возможна его фиксация швами
в) Сухожилие надколенника прошивается двумя отдельными швами с использованием нерассасывающегося шовного материала №2 по методике Krackow (рис. 11)
г) Продольно через надколенник в направлении снизу-вверх проводятся три параллельные 2,4-мм иглы Beath (рис. 12)

3 этап:
а) Крайние нити проводятся через медиальный и латеральный каналы в надколеннике, две центральные нити проводятся через центральный канал (рис. 13)
б) Нити связываются над верхним полюсом надколенника (см. рис. 13), узлы должны быть погружена в толщу сухожилия четырехглавой мышцы
в) Послеоперационная рентгенография должна подтвердить анатомичную репозицию перелома (рис. 14).
г) Нюансы 3 этапа операции:
• Погружение узлов в сухожилие четырехглавой мышцы минимизирует риск дискомфортных ощущений у пациента в области этих узлов
д) Ошибки 3 этапа:
• Неанатомичная репозиция фрагментов с дефектом между ними приведет к замедленной консолидации перелома или формированию ложного сустава
е) Спорные вопросы:
• Традиционная техника фиксации металлическими винтами в последующем нередко требует удаления этих винтов
• Использование биоабсорбируемых фиксаторов в ряде случаев приводит к развитию послеоперационного синовита

Техника операции 3: остеохондральные переломы надколенника

1 этап:
а) Остеохондральные переломы надколенника (и наружного мыщелка бедра) происходят при вывихах надколенника
б) На рентгенограммах в таких случаях нередко можно видеть свободное тело в суставе
в) МРТ позволяет оценить распространенность и размеры хондрального повреждения и спланировать операцию
г) КТ наиболее информативна для количественной оценки смещения фрагментов или размеров костного дефекта

2 этап:
а) Выполняется диагностическая артроскопия, во время которой локализуется осте-охондральное повреждение и оцениваются его размеры
б) Выполняется медиальная парапателлярная артротомия. Такой же доступ обычно используется для восстановления МБНС. Остеохондральный фрагмент извлекается из полости коленного сустава (рис. 15)
в) Нюансы 2 этапа операции:
• Необходимо выполнить репозицию фрагмента таким образом, чтобы деформация суставной поверхности надколенника была минимальной
• Анатомичность выполненной репозиции подтверждается пальпаторно
г) Ошибки 2 этапа операции:
• Следует избегать излишней операционной травмы и ненужных манипуляций с остеохондральным фрагментом с тем, чтобы сохранить целостность его суставной поверхности

3 этап:
а) Фиброзные ткани с костной поверхности остеохондрального фрагмента и соответствующего ему дефекта надколенника удаляются (рис. 16)
б) Выполняется репозиция остеохондрального фрагмента, особое внимание при этом обращают на качество репозиции суставной поверхности
в) По достижении удовлетворительной репозиции фрагмент фиксируют винтами. Для удержания достигнутой репозиции можно временно использовать 1-2 спицы Киршнера (рис. 17). В качестве альтернативных техник фиксации можно воспользоваться безголовчатыми или биоабсорбируемыми винтами
г) Правильность положения винтов оценивается флюороскопически. Винты не должны пенетрировать переднюю кортикальную пластинку надколенника

4 этап:
а) По завершении фиксации остеохондрального перелома в зависимости от особенностей клинического случая выполняется восстановление или реконструкция МБНС
б) Выполняется гемостаз и рана ушивается послойно
в) Кожа ушивается непрерывным внутрикожным швом с использованием рассасывающегося шовного материала.
г) Нюансы 4 этапа:
• В зависимости от типа используемых фиксаторов их удаление может быть выполнено через три месяца после операции или позже
д) Ошибки 4 этапа:
• Избыточное натяжение медиального удерживателя приведет к увеличению давления в медиальном отделе бедренно-надколенникового сустава и изменению трекинга надколенника

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.4.2020

Владельцы патента RU 2343868:

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения закрытых разрывов связки надколенника. Сущность способа состоит в том, что сшивают разорванные концы связки фигурными швами. При этом накладывают дистракционно-компрессионный аппарат Илизарова, осуществляют тракцию четырехглавой мышцы бедра в интра- и послеоперационном периодах двумя спицами, снабженными упорными приспособлениями, проведенными через бугристость большеберцовой кости и тело надколенника, закрепленными в полукольцах дистракционно-компрессионного аппарата Илизарова. Больному разрешают активные движения в коленном суставе и ходьбу с упором на оперированную конечность со второго дня после операции. Затем после низведения надколенника до его анатомического положения стабилизируют аппарат и перкутанно двумя-четырьмя Z-образными швами сшивают поврежденные концы связки. Использование данного изобретения позволит обеспечить раннюю функциональную активность в суставах оперированной конечности, уменьшить травматичность самой операции и предупредить возможность развития инфекционных осложнений, гипотрофии мышц, контрактуры в суставах оперированной конечности. 1 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для восстановления целостности собственной связки надколенника, при ее подкожном повреждении.

Известен открытый способ восстановления связки надколенника по Каплану (1), при котором делают продольный срединный разрез, проходящий на 3-4 см выше надколенника и на 3-4 см ниже бугристости большеберцовой кости. Свободную полоску широкой фасции бедра 20×3 см проводят по типу матрацного непрерывного шва вокруг надколенника через толщу сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Оба свободных конца прошивают с обеих сторон, через толщу собственной связки надколенника. Под бугристостью большеберцовой кости поперечно просверливают канал и через него проводят оба свободных конца пересаженной полоски фасции. После этого острым трезубым крючком максимально низводят коленную чашечку и оба конца пересаженной широкой фасции в натянутом положении сшивают в пределах бугристости большеберцовой кости. Сближенные края собственной связки сшивают узловыми швами. После зашивания раны на конечность накладывают гипсовую повязку или тутор на 6 недель.

Также существует открытый способ лавсанопластики собственной связки надколенника по Мовшовичу (2), суть которого заключается в том, что производят продольный полуовальный разрез в области повреждения. В надколеннике и в области бугристости большеберцовой кости во фронтальной плоскости в поперечном направлении просверливают каналы, через которые проводят мелкоячеистую ленту, с помощью острого крючка надколенник низводят до нормального уровня, ленту натягивают и сшивают лавсановыми узловыми швами. Лавсановыми швами соединяют концы разорванной связки и соприкасающиеся края лавсановой ленты. После послойного зашивания раны, конечность укладывают в гипсовую лонгету в положении разгибания на 4-5 недель. К недостаткам открытых способов восстановления целостности поврежденной собственной связки надколенника относятся высокая степень травматичности, частые инфекционные осложнения, косметический дефект, тугоподвижность в коленном суставе.

В наибольшей степени обеспечивает снижение травматичности самой операции и дает лучший косметический эффект способ закрытого восстановления целостности связки надколенника за счет погружного фиксирующего шва, предложенного Мусалатовым Х.А. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (патент РФ №2124327) (3). При этом способе подкожно проводят два полукисетных шва из лавсановой нити №8 с повторными вколами иглы в место выхода нити: первый шов проводят через сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бедра, вокруг надколенника и с боков его собственной связки, второй шов - через бугристость большеберцовой кости к месту выхода лигатур первого и связывают их в положении низведения надколенника, затем фиксируют сближенные концы связки перкутанно адаптирующими швами.

Операцию проводят под наркозом, спинномозговой или проводниковой анестезией, рассечения тканей в области повреждения не производят, накладывают полукисетные погружные швы вокруг надколенника и области бугристости большеберцовой кости.

При проведении погружного обвивного циркляжного шва вокруг надколенника нить проходит через сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бедра с повторными вколами иглы в место выхода нити, с выведением концов лигатуры дистальнее нижнего полюса надколенника по бокам связки, ближе к зоне разрыва. Другую нить проводят в виде полукисета, окаймляющего бугристость большеберцовой кости. При этом лигатура проходит через надкостницу этой области с повторным ее погружением по указанному выше способу и выведением на кожу в месте схождения лигатур, проведенных вокруг надколенника. После этого надколенник низводится в физиологическое положение с помощью однозубого крючка, концы лигатур связывают синхронно с обеих сторон, фиксирующие узлы погружают под кожу. Накладывают спиртовую повязку, заднюю гипсовую лонгету в положении разгибания колена на 6-8 недель.

Недостатками закрытого способа восстановления собственной связки надколенника по Мусалатову Х.А. является то, что для разгрузки восстановленного участка связки надколенника, конечность фиксируется массивной гипсовой повязкой на 6-8 недель, что утяжеляет конечность и при неосторожном обращении больного с конечностью, от испытываемого напряжения, как и при других способах, часто наступает рецидив в зоне повреждения. Длительная неподвижность в коленном суставе приводит к постиммобилизационной контрактуре в коленном и голеностопном суставах, гипотрофии всей н/конечности. Устранение данных последствий требует дополнительных мероприятий и времени, что удлиняет реабилитационный период. Также этот способ применим только при свежих повреждениях связки надколенника, так как для устранения застарелых повреждений, требуются значительные усилия для тракции сократившейся четырехглавой мышцы бедра при адаптации поврежденных концов связки и разгрузки этой зоны в течение длительного времени в послеоперационном периоде.

Целью настоящего изобретения является, помимо снижения травматичности самого оперативного вмешательства и повышения косметического эффекта, решение задачи по устранению диастаза между поврежденными концами собственной связки надколенника как при свежих, так и при застарелых ее повреждениях, а также снятие напряжения в этой зоне после наложения адаптационных швов, предупреждение гипотрофии мышечной системы нижней конечности, контрактуры в коленном и голеностопном суставах, укорочение сроков реабилитации поврежденной конечности.

Данная цель достигается разработанным и примененным нами закрытым способом восстановления целостности собственной связки надколенника у 8 больных с застарелым, и у 7 больных со свежим типом закрытого повреждения собственной связки надколенника.

Отличием данного способа лечения является то, что при закрытом способе восстановления целостности собственной связки надколенника для разгрузки адаптирующих швов в зоне повреждения используется модуль из дистракционно-компрессионного аппарата Илизарова, без использования П-образных или кисетных швов, проходящих через или вокруг надколенника, а также гипсовой иммобилизации. При этом больным разрешают активные движения в коленном суставе и ходьбу с нагрузкой на оперированную конечность со второго дня после операции как при свежих, так и при застарелых типах повреждений. В связи с неинвазивностью данный способ оперативного пособия позволяет ограничиться местным обезболиванием.

Сущность метода состоит в том, что перкутанным способом накладываются адаптирующие швы в зоне повреждения собственной связки надколенника, при этом для тракции сократившейся четырехглавой мышцы бедра, а в послеоперационном периоде для разгрузки швов, используется модуль из двух полуколец дистракционно-компрессионного аппарата Илизарова. При этом спицы Киршнера проводятся поперечно оси конечности, через бугристость б/берцовой кости и тело надколенника, что обеспечивает раннюю функциональную активность в суставах оперированной конечности, снижая травматичность самой операции и предупреждая возможность развития инфекционных осложнений, гипотрофии мышц, контрактуры в суставах оперированной конечности. Также не нарушаются эстетические особенности области коленного сустава, при этом значительно сокращаются сроки реабилитации.

Способ иллюстрируется изображением на чертеже. На фигуре изображен коленный сустав: 1 - бедренная кость; 2 - большеберцовая кость; 3 - надколенник; 4 - собственная связка надколенника; 5 - спица Киршнера, 6 - телескопический упор.

Данный закрытый способ восстановления целостности поврежденной собственной связки надколенника осуществляется следующим образом.

Как при свежих, так и при застарелых повреждениях собственной связки надколенника, производится тракция четырехглавой мышцы бедра путем наложения модуля из двух полуколец дистракционно-компрессионного аппарата Илизарова. При этом используются две спицы Киршнера с упорными приспособлениями по ходу их корпуса, которые проводятся поперечно оси конечности: одну через середину надколенника, другую через бугристость б/берцовой кости с расположением упоров по их наружно-боковой поверхности, а на медиально-располагающих частях этих спиц устанавливаются телескопические упоры. После фиксации телескопических упоров спицы фиксируются на полукольцах дистракционно-компрессионного аппарата в тракционном положении. Установив три резьбовые штанги между полукольцами дистракционно-компрессионного аппарата, производят тракцию четырехглавой мышцы бедра путем низведения надколенника вдоль продольной оси до его анатомического расположения, в положении полного разгибания конечности в коленном суставе. Дистракционно-компрессионный аппарат стабилизируется, затем перкутанно накладываются 2-4 адаптирующих, фигурных шва в зоне повреждения с перекрестными Z-образными ветвями. Узлы на концах этих швов утапливаются подкожно, парапателлярно. На точечные раны и вокруг спиц накладывается асептическая повязка.

Таким образом, предлагаемый способ восстановления целостности собственной связки надколенника универсален тем, что его можно использовать как при свежих, так и при застарелых ее повреждениях. Устойчивые к прорезыванию, перкутанно накладываемые швы, с разгрузкой их с помощью дистракционно-компрессионного аппарата Илизарова, обеспечивают раннюю функциональную активность в суставах оперированной конечности, не допуская возможность развития рецидива, контрактуры в суставах (коленном и г/стопном), гипотрофии мышечной системы нижней конечности. Также атравматичность данной операции сводит к минимуму риск инфекционных осложнений, при этом сохраняется кровоснабжение прилегающих мягких тканей, удается сохранить эстетические особенности области коленного сустава, что, безусловно, важно при лечении лиц женского пола.

1. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов. - М.: Медицина, 1979.

2. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1994.

3. Патент РФ №2124327.

Способ закрытого лечения свежих и застарелых повреждений собственной связки надколенника, заключающийся в сшивании разорванных концов связки фигурными швами, отличающийся тем, что накладывают дистракционно-компрессионный аппарат Илизарова, осуществляют тракцию четырехглавой мышцы бедра в интра- и послеоперационном периодах двумя спицами, снабженными упорными приспособлениями, проведенными через бугристость большеберцовой кости и тело надколенника, закрепленными в полукольцах дистракционно-компрессионного аппарата Илизарова, при этом больному разрешают активные движения в коленном суставе и ходьбу с упором на оперированную конечность со второго дня после операции, затем после низведения надколенника до его анатомического положения стабилизируют аппарат и перкутанно двумя-четырьмя Z-образными швами сшивают поврежденные концы связки.

реферат Переломы надколенника Тип работы: реферат. Добавлен: 22.06.2012. Год: 2011. Страниц: 4. Уникальность по antiplagiat.ru:

Вопрос лечения переломов надколенника (ПН) – предмет исследования многих известных хирургов – всегда был и остается актуальным в травматологии.

На сегодняшний день ПН, по данным различных авторов, составляют от 2 до 7% случаев среди переломов скелета (Лазишвили Г.Д. и др. 2003), хотя в начале прошлого столетия, частота встречаемости была 0,5-2,5% (Красюкова В.Д., 1954). Остается высокой и частота неудовлетворительных результатов при лечении этих видов переломов – от 16,4% до 50%.

До сих пор во многих клиниках при оперативном лечении таких переломов продолжают применяться методы нестабильного репозиционного остеосинтеза (внутрикостные швы, серкляж и др.), которые не обеспечивают достаточной стабильности отломков и требуют длительной внешней иммобилизации, что приводит, в последующем, к атрофии мышц бедра и голени, к деформирующему артрозу и длительному нарушению трудоспособности, а затем инвалидности больного. Наиболее часто ПН встречаются у лиц молодого и среднего (трудоспособного) возраста, что придает социальный и экономический окрас для изучения данной проблемы. Однако, существенные трудности при лечении ПН возникают у людей, страдающих тяжелой сопутствующей патологией, что повышает степень риска оперативного вмешательства вплоть до отказа от артротомии. В связи с этим очевидна необходимость разработки новых малотравматичных методов оперативного лечения, оптимальных для данного контингента больных.

Механизм травмы обычно прямой - удар по суставу, или падение с высоты на ноги.
Основная проблема внутрисуставных переломов касается возможного нарушения конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, опороспособности сустава и функции конечности в целом. Выделяют переломы со значительным смещением отломков и без такового, переломы стабильные и нестабильные. Значительным является смещение, превышающее 2-4 мм. Нестабильность проявляется тенденцией к вторичным смещениям отломков после прекращения действия репонирующей силы. Подавляющее большинство переломов со значительным смещением отломков являются нестабильными.
Классификация.

Поперечные
Продольные
Краевые
оскольчатые;
без и со смещением отломков.

При значительном смещении отломков надколенника происходит разрыв сухожильных растяжений четырехглавой мышцы бедра.

Основными принципами лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава являются следующие: ранняя и точная репозиция с восстановлением конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, стабильная фиксация отломков, допускающая раннее восстановление движений в коленном суставе и поздняя опорная нагрузка на сустав. Уже через три недели после перелома развитие с одной стороны остеопороза спонгиозной кости мыщелков, а с другой формирование грануляционной ткани и рубцов в значительной степени усложняют открытую репозицию отломков, увеличивая её травматичность. Обездвиживание повреждённого сустава в течение более 1-1,5 месяцев ведёт к стойкой контрактуре, а отказ от костылей ранее трёх месяцев после перелома обусловливает вторичную компрессионную деформацию мыщелков. В целом лечение стабильных переломов с незначительным смещением отломков консервативное, состоящее в защите от повторных травм, способных вызвать вторичное смещение, а нестабильных оперативное. Особенно целесообразен при внутрисуставных переломах стабильно-функциональный остеосинтез, допускающий раннее начало движений. При нём восстановление функции сустава идёт одновременно со сращением перелома кости. Выигрыш состоит в сокращении сроков лечения и качестве получаемого результата. В области коленного сустава принцип стабильно-функционального лечения обычно достигается комбинацией хирургических реконструктивно- восстановительных методов и ношением специальных защитных ортезов.
Надколенник представляет собой сесамовидную кость в разгибательном аппарате коленного сустава, и его переломы могут сопровождаться частичной или полной несостоятельностью последнего. Основной задачей лечения является восстановление целости этого аппарата, и уже частной - сопоставление костных отломков, обеспечивающее конгруэнтность бедренно бедренно-надколенникового сочленения. Нарушение гладкого физиологического скольжения при сгибательно-разгибательных движениях голени, обусловленное неудовлетворительным стоянием костных отломков надколенника и инконгруэнтностью сочленяющихся поверхностей, ведет к развитию деформирующего артроза, проявляющемуся упорной ретропателлярной болью и слабостью четырёхглавой мышцы. Несостоятельность разгибательного аппарата голени вызывает значительное нарушение функции всей нижней конечности.
Переломы надколенника со смещением отломков до 2 мм свидетельствуют о целости разгибательного аппарата и лечатся консервативно в течение одного месяца иммобилизацией традиционным гипсовым тутором.
Переломы со смещением, превышающим 2 мм, обычно сопровождаются полным разрывом сухожильного растяжения четырехглавой мышцы и острой несостоятельностью разгибательного аппарата голени. Оптимальное лечение заключается в открытой репозиции и стабильном остеосинтезе, дополненном швом растяжения, допускающих раннюю контролируемую мобилизацию сустава уже с 7-10 дня после операции. Обычно это возможно лишь при неоскольчатом характере перелома когда фиксация костных отломков достигается применением болта-стяжки. Возможные технические сложности связаны с необходимостью точного восстановления конгруэнтности суставных фасеток надколенника и обеспечением стабильной фиксации отломков. При несоблюдении этих требований повышается вероятность развития уже в ближайшем послеоперационном периоде бедренно-надколенникового артроза, либо, еще раньше, вторичного смещения отломков и несостоятельности разгибательного аппарата. Оскольчатые переломы могут потребовать таких более сложных методов как "стягивающей петли" Мюллера-Вебера, болта с удлиненной продолговатой шайбой по Ткаченко либо комбинации винтов, спиц и проволоки. Несмотря на то, что обвивной шов проволокой или лавсаном осужден большинством зарубежных травматологов, ввиду необходимости иммобилизировать сустав на срок не менее 6 недель, его продолжают, и не безуспешно, применять при таких переломах многие отечественные коллеги. При многооскольчатых и особенно раздробленных переломах допустимо и даже целесообразно удалять костные осколки по типу резекции (обычно нижнего полюса) или пателлэктомии, выполняя при этом шов либо пластику разгибательного аппарата с использованием лавсанового сосудистого протеза. В зависимости от степени фиксации отломков и разгибательного аппарата внешняя иммобилизация сустава гипсовыми лонгетами, тутором либо функциональным ортезом осуществляется на срок от 3 до 6 недель.

Лавсанопластика сухожилия прямой мышцы бедра (а) и связки надколенника (б) по Мовшовичу.

В зависимости от вида разрыва связки надколенника используют одну из предложенных методик операции. При поперечном разрыве связки оптимальным методом нужно считать метод Каплана. Однако при дефекте сухожилия или дистального отдела надколенника, что наблюдается при оскольчатом переломе последнего, целесообразно применять лавсанопластику связки по Мовшовичу. Операцию делают под общей, внутрикостной или местной анестезией.
Техника операции по Каплану. Продольным срединным разрезом от уровня на 3—4 см выше надколенника и на 3—4 см ниже бугристости большеберцовой кости обнажают связку и надколенник. Свободную полосу широкой фасции бедра длиной 20 см, шириной 3 см по типу матрацного непрерывного шва проводят вокруг надколенника через толщу сухожилия четырехглавой мышцы. Оба свободных конца прошивают с обеих сторон через толщу связки надколенника. Под бугристостью большеберцовой кости просверливают канал в поперечном направлении и через него проводят оба свободных конца полоски широкой фасции. После этого с помощью трезубого острого крючка максимально низводят коленную чашку и оба конца фасциальной ленты в натянутом состоянии сшивают в области бугристости большеберцовой кости. Сближенные края связки сшивают узловыми швами. Вместо фасциальной ленты автор в последние годы использует лавсановую ленту.
При застарелых разрывах связки надколенника для большей надежности рекомендуют накладывать проволочный чрескостный шов через надколенники бугристость большеберцовой кости.
Техника операции (лавсанопластика) по Мовшовичу. Делают продольный слегка овальный разрез с таким расчетом, чтобы послеоперационный рубец не проходил по передней поверхности надколенника. Если имеет место оскольчатый перелом дистального отдела надколенника, осколки удаляют. В надколеннике во фронтальной плоскости просверливают 2 вертикальных или 1 поперечный канал диаметром 3 мм. Такой же канал в поперечном направлении просверливают в дистальном отделе бугристости большеберцовой кости. Через эти каналы проводят мелкоячеистую ленту шириной 10 мм. С помощью острого крючка надколенник низводят до нормального уровня (ориентируясь на положение надколенника на здоровой ноге), ленту натягивают и сшивают 6 лавсановыми узловыми швами. Несколькими лавсановыми швами соединяют концы разорванной связки исшивают между собой соприкасающиеся края лавсановой ленты (рис. 121, б).
После послойного зашивания раны конечность укладывают в заранее изготовленную гипсовую лонгету в положении разгибания на 4—5 нед. Со2—3-го дня больной начинает систематически производить ритмичное напряжение мышц бедра (содружественно со здоровой ногой), а после снятия лонгеты приступают к разработке движений в суставе и разрешают дозированную нагрузку конечности.

Положение больного. На спине, под ногу уложена подушка.

Хиругический доступ. Прямой срединный

Техника операции.
1. Открытая репозиция
2. Временная фиксация отломков с помощью пулевых щипцов.
3. При неоскольчатом характере перелома с помощью шила проводят вертикальный канал в обоих отломках, по которому проводят болт-стяжку, позволяющую получить стабильно-функциональную фиксацию отломков надколенника.
При оскольчатом характере перелома фрагменты после репозиции фиксируют двумя тонкими параллельно проведенными спицами.
4. За верхние и нижние выстоящие концы спиц заводят проволоку, образующую на передней поверхности надколенника фигуру в виде восьмерки. При закручивании концов проволоки происходит сближение костных фрагментов надколенника, которые как бы скользят навстречу друг другу по параллельным спицам.
5. Выстоящие концы спиц загибают и скусывают

В последние десятилетия в травматологии произошли огромные изменения. Сегодня методом выбора при лечении закрытых ПН становятся способы малоинвазивного остеосинтеза с различным расположением спиц в зависимости от локализации перелома, ультразвукового остеосинтеза с использованием циакрина, атравматичного стабильно-компрессионного остеосинтеза с помощью фиксаторов с термомеханической памятью формы, а также закрытого остеосинтеза спицами и стягивающей петлей под контролем артроскопии. Также производится аутопластика лоскутом из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра, из связки надколенника или лавсанопластика с удалением фрагментов надколенника. Описаны случаи успешного эндоиротезирования надколенника, которые изготавливали из пластмассы или из сверхвысокомолекулярного полиэтилена - хирулена.

Однако, многое из предложенного еще не получили проверку временем и требуют всестороннего анализа ближайших и отдаленных результатов лечения, без чего невозможен дифференцированный подход к применению данных методов, их дальнейшее совершенствование и разработка альтернативных методов оперативного лечения ПН

Литература
и т.д.