Санаторно курортное лечение при ампутации нижней конечности

При выявлении у больного в особо тяжелой и запущенной форме атеросклероза нижних конечностей в некоторых случаях нет иного выхода в лечении как проведение ампутации нижних конечностей.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей — это хроническое прогрессирующее заболевание сосудов среднего и крупного калибра, развивается вследствие сочетания продолжительной дислипидемии и повреждения стенки артерий, при отсутствии должного лечения приводит к осложнениям и инвалидизации.

Причины развития атеросклероза НК

Существует большое количество причин развития атеросклеротических изменений в сосудах конечностей.

Причины, которые приводят к развитию атеросклероза, можно условно разделить на две группы.

Такими группами причин являются факторы способствующие повышению уровня общего холестерина и его фракций в плазме крови и факторы, действие которых, приводит к повреждению интимы артерий.

К первой группе относятся:

1. Наиболее распространённой первопричиной повышения холестерина является несоблюдение рациональной диеты — употребление большого количества животных жиров и продуктов, богатых холестерином, а также пищи, жаренной в большом количестве масла, копченной, соленой еды, фаст-фуда. Большое значение имеет уменьшение в рационе источников клетчатки — зеленых овощей, фруктов, злаковых и бобовых культур, несоблюдение питьевого режима, употребление большого количества сладких газировок, кофе, чая.
2. Также значение имеет и семейная склонность — как и к болезням сердечно-сосудистой системы, ожирению, метаболическому синдрому, другим эндокринным патологиям, так и к семейным дислипидемиям, гомоцистеинемии, другим болезням нарушения обмена веществ.

К причинам второй группы можно отнести:

• вредные привычки — чрезмерное употребление алкоголя и курение влияют на внутренний слой стенки сосуда, разрушая его структуру и создавая условия для прикрепления атероматозных масс и тромбов;
• недостаточная физическая активность — при низком уровне физической активности и сидячем образе жизни есть склонность к застаиванию крови в сосудах нижних конечностей, повышения в них давления и также травмирования эндотелия;
• чрезмерная физическая нагрузка, тяжелый труд — приводят к микротравмированию мышц ног и соответственно, их сосудов, создавая условия для развития холестериновых бляшек;
• травмы и переохлаждения конечностей — приводят к нарушению кровообращения в поврежденных участках ног, ишемии;
• на возникновение атеросклероза влияют сопутствующие патологии — тромботические или тромбоэмболические заболевания, прием некоторых медикаментов — комбинированных оральных контрацептивов, глюкокоритикостероидов.

К категории иных факторов можно отнести возраст (у пожилых людей снижена эластичность сосудов) и пол (чаще заболевание развивается у мужчин, так как женские половые гормоны оказывают протективное действие на эндотелий).

Виды поражений и симптоматика

Чаще всего встречаются такие виды поражения сосудов — частичный или же стеноз — диаметр артерии перекрыт не полностью. При этом кровоток не утрудненный, осложнений и значительной симптоматики не вызывает, легко поддается консервативным методам лечения.

Второй тип — окклюзия — просвет перекрыт более чем на половину, кровоток нарушен или вовсе отсутствует, вызывает различные стойкие симптомы и осложнения, нуждается в хирургическом лечении, может привести к инвалидности.

Симптоматика облитерирующего атеросклероза нижних конечностей разнообразна и зависит от степени прогрессирования болезни.

Наиболее распространенные симптомы:

1. Тяжесть и неприятные ощущения в ногах, вплоть до болевых, после физических нагрузок, длительной ходьбы.
2. Нарушение тепловой чувствительности — постоянное субъективное чувство похолодания ног.
3. Нарушение тактильной и болевой чувствительности поврежденного участка.
4. Затрудненная ходьба, при расположении атеросклеротической бляшки в месте бифуркации аорты на подвздошные артерии — перемежающаяся хромота.
5. Болевой синдром — от появления боли в икроножных или бедренных мышцах после значительных нагрузок или длительной ходьбы, бега до постоянной боли, даже в состоянии покоя или ночью. За характером боль при атеросклерозе обычно тупая постоянная не интенсивная, может нарастать во время физических нагрузок.
6. Нарушения трофики кожи и ее придатков, мышц — истончение и сухость кожи, изменение ее цвета (от бледного при начальных стадиях заболевания до фиолетового и черного при образовании гангрены и некроза тканей), выпадение волос на пораженных участках, утолщение, ломкость ногтей, атрофия мышц, замедленное заживление ранок на коже стоп, образование трофических язв, некроз кожи и мягких тканей.

Объективным признаком нарушения кровообращения ног является отсутствие пульса на дистальных артериях — подколенной, артериях лодыжки, бедра. Этот симптом особенно ценный для начальной диагностики и самодиагностики атеросклероза.

Стадии атеросклероза НК

Заболевание классифицируют по стадиям, от которых зависит дальнейшая тактика лечения — выбор врачом или консервативной тактики, или применения оперативных методов.

Первая стадия диагностируется при возникновении болевых ощущений только после значительных физических нагрузках, ходьба на расстояние больше 1 километра безболезненна. При этой стадии пациент нуждается в консервативном лечении — модификации образа жизни, и за показаниями — медикаментозной терапии.

Вторая стадия характеризуется уменьшением толерантности к физическим нагрузкам, возникновение боли в мышцах ног при ходьбе на расстояние от 250 метров до 1 километра. Для таких пациентов схема лечения состоит в применении немедикаментозных и медикаментозных способов.

Третья стадия — дистанция безболевой ходьбы от 50 до 250 метров, в наличии другие симптомы — трофические, нарушение чувствительности, также возможны боли ночью и в состоянии покоя. Для таких пациентов нужно сочетать лекарственные и малоинвазивные хирургические методы лечения.

Четвертая стадия имеет все характеристики третьей, но дополняется возникновением ишемических осложнений — трофических язв, гангрены. Как правило, для таких пациентов используют хирургические методы лечения, так как в этой стадии велики шансы инвалидизации больного при неправильном и несвоевременном лечении.

Диагностика атеросклероза нижних конечностей

Первый шаг в диагностике — тщательный сбор анамнеза жизни (перенесенные и хронические болезни, операции, травмы, семейные склонности, образ жизни, питание, наличие вредных привычек).

Важен и анамнез болезни (начало, возможные причины, первые симптомы, длительность болезни, ее развитие, предыдущее лечение, его результаты).

Следующие методы — дополнительные, нужны для подтверждения диагноза.

К ним относятся лабораторные анализы:

• Общий анализ крови, общий анализ мочи.
• Глюкоза крови (диагностика сахарного диабета и исключение диабетического ангиопатии).
• Биохимический анализ крови — определяют липидный спектр (уровень общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов), также важны печеночные (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза — при повышении этих показателей противопоказаны статины) и почечные (креатинин, мочевина) пробы.

Заключительный диагноз определяется после проведение дополнительных инструментальных методов обследования, которые позволяют определить уровень поражения, диаметр проходимости сосуда и даже визуализировать кровоток.

К ним относится:

1. ангиография — одна из самых простых и дешевых диагностических методик, основана на введении в сосуды рентгенконтрастноговещества и проведении рентген снимков конечностей;
2. мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — информативные методы исследования, помогают визуализировать уровень обструкции сосудов;
3. дуплексное ультразвуковое сканирование — золотой стандарт диагностики облитерирующего атеросклероза, дает возможность отследить кровоток через поврежденный участок, визуализировать коллатеральные сосуды.

Стандарт лечения атеросклероза нижних конечностей

Лечение зависит от симптоматики болезни, ее стадии, и включает в себя модификацию образа жизни пациента, медикаментозное лечение и оперативные методы.

Лечение начальных стадий может проводится консервативно, пациенту даются рекомендации о диете, умеренных физических нагрузках, уходе за ногами.

Диета для лечения атеросклероза должна быть сбалансированная, с включением в рацион овощей и фруктов, злаковых культур, нежирных сортов мяса и рыбы, достаточным питьевым режимом.

Как источники белка подходят куриное мясо, нежирная рыба, бобовые, соя, белок куриных яиц.

Полностью исключаются богатые жиром продукты — колбаса, паштеты, желтки, фаст-фуд, полуфабрикаты.

Важен и правильный уход за ногами — избегать переохлаждений, носить удобную, не тесную, по возможности — ортопедическую обувь, правильно выполнять педикюр, обрабатывать маленькие ранки на коже антисептиками.

Целесообразно также применение контрастных ванночек для ног с отварами лекарственных трав или солью, массаж.

В интернете можно найти положительные отзывы о народных рецептах лечения, к ним относят масляные растирания кожи с оливковым или облепиховым маслом, отвары рябины или укропа. Но следует помнить, что применять такие рецепты нужно в комплексе с другим лечением и при отсутствии противопоказаний.

Медикаментозное лечение атеросклероза:

• Гиполипидемическиесредства — Аторвастатин, Розувастатин, Симвастатин, фибраты, никотиновая кислота.
• Спазмолитики — Но-шпа, Дротаверин, Папаверин.
• Вазоактивные препараты — Вазопростан, Трентал, Курантил, Цилостазол.
• Антиагрегантыи антикоагулянты — Аспирин, Кардиомагнил, Магникор, Фраксипарин, Гепарин, Еноксипарин, Клопидогрель.

Оперативное лечение атеросклероза

Для восстановления кровотока при первой и второй стадиях используют малоивазивные эндоваскулярные операции — стентирование, шунтирование, балонную ангиопластику, тромбэндартериектомию, ангиопластику с дальнейшим аллопротезированием или аутопротезированием.

Для лечения третьей и четвертой стадии атеросклероза применяют комплексное лечение, в которое входят общие рекомендации по способу жизни и диете, медикаментозное лечение и операции.

Для больных с критической ишемией нет возможности практиковать малоинвазивные операции, так как значительно нарушен кровоток, и происходят необратимые ишемические и некротические изменения.

Порой единственным выходом в таких ситуациях, при наличии большого объёма некротизированной ткани, повреждении не только мягких, но и костных тканей, является ампутация пораженной области.

Это одна из самых древних хирургических операций, суть ее состоит в удалении участка конечности на протяжении кости, ампутация нижних конечностей при атеросклерозе применяется лишь в случаях, когда нет возможности сохранить больные ткани.

В зависимости от уровня окклюзии сосудов и изменения прилегающих к ним участков различают высокие и низкие ампутации.

Высокой ампутацию называют тогда, когда проходит отсечение конечности выше колена, низкой — при резекции пальцев, стопы, голени.

Также ампутации разделяют на первичные и вторичные.

Показания к проведению — полная окклюзия сосудов, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, отсутствие эффекта от консервативной терапии, некротические изменения кожи и мышц.

Радикальная операция профилактирует возникновение осложнений — сепсиса, вторичного инфицирования других органов.
Нужно помнить, что после проведения ампутации лечение на этом этапе не заканчивается, так как атеросклероз чаще протекает мультифокально, и вскоре ситуация с нарушением кровотока может повторится.

После радикального оперативного вмешательства необходимы восстановительные мероприятия — шунтирование или стентирование, протезирование удаленного сустава.

Профилактика облитерирующего атеросклероза состоит из поддержания физической активности, соблюдения рациональной диеты, отказа от курения и злоупотребления алкоголем, периодическом мониторинге уровня холестерина и других фракций липидов, уровня артериального давления, своевременном лечении сопутствующих патологий.

Как лечат атеросклероз рассказано в видео в этой статье.

1. Показания к ампутации
2. Виды ампутации
3. Первичная ампутация нижних конечностей
4. Вторичная ампутация
5. Подготовка к ампутации
6. Техники проведения ампутации
7. Укрытие культи
8. Уровни ампутации
9. Иссечение пальца
10. Иссечение стопы
11. Иссечение по голени
12. Иссечение по уровню бедра
13. Восстановительный процесс после ампутации
14. Возможные осложнения
15. Специфические осложнения

Ампутация нижних конечностей – это крайняя мера, на которую врачи идут с целью спасти жизнь пациенту. Удаление нижней конечности проводят только в тех случаях, когда восстановить функции пострадавшей ноги невозможно.

Показания к ампутации

Ампутация нижних конечностей показана при:

• травмы с сопутствующим отрывом (полным или частичным) и размозжением конечности;
• инфекционные поражения конечности с последующим отмиранием тканей;
• гангрена;
• тромбоз артерии;
• ишемия мышц.

• раковые процессы, с невозможностью локального иссечения опухоли;
• трофические язвы;
• патологии развития врожденного характера, паралич;
• обширные травмы нижних конечностей при условии несостоятельности реконструктивного вмешательства.

Виды ампутации

Операции по иссечению части конечности разделяют на два вида (по количеству суммарных хирургических вмешательств).

К первичной ампутации прибегают в случае необратимых и угрожающих жизни пациента процессах в тканях. Решение о необходимости удаления нижней конечности врач принимает на месте, сразу после поступления пострадавшего в больницу.

Если есть хоть какая-то вероятность благоприятного исхода событий при условии сохранения конечности, хирург пытается избежать ампутации.

Но при угрозе сепсиса (разрывы связок и множественные переломы костей) оставлять ногу просто опасно.

Вторичную ампутацию проводят после операции первичного порядка.

Суть вторичного вмешательства заключается в исправлении ошибок первичного вмешательства или подготовки к дальнейшему установлению протеза, а также облегчении процессов заживления и реабилитации.

ВНИМАНИЕ! Вторичную ампутацию называют также реампутацией.

Подготовка к ампутации

В большинстве случаев ампутация нижних конечностей (или одной ноги) происходит в экстренном порядке.

Очень важно провести обезболивание конечности.

Чтобы во время хирургических манипуляций у человека не возникло болевого шока.

Сильные неприятные ощущения в процессе ампутации усложняют реабилитацию и провоцируют возникновение фантомных болей.

Неотложные операции проводят под интубационным наркозом. А ампутации планового порядка подразумевают индивидуальную стратегию. При которой врач подбирает методы обезболивания исходя из состояния и особенностей пациента.

Техники проведения ампутации

По способу работы с тканями ампутацию делят на несколько видов. От того, каким способом будут иссечены мягкие ткани, зависит форма культи, функциональность конечности и дальнейший выбор протеза.

1. Круговая техника. К круговой ампутации прибегают только в случае развития гангрены и инфекционных поражениях анаэробного типа, когда время играет решающую роль в борьбе за жизнь пациента. Ткани разрезают перпендикулярно кости, из-за чего сформировать культю правильно просто невозможно. В результате возникает необходимость реампутации. Круговой метод может быть выполнен:

• гильотинным иссечением (рассечение тканей вокруг кости и последующее распиливание кости);
• двухмоментным иссечением (первым этапом рассекается кожа и фасция, затем крайнюю кожу стягивают к проксимальной области конечности и вторым этапом удаляют мышечную ткань);
• конусно-круговым иссечением трехмерного типа (в первую очередь хирург иссекает кожу и фасцию, после этого отсекают мышцы, сообщенные с кожей, и в последнюю очередь рассекают глубокие мышцы по границе натянутой кожи).

2. Лоскутная техника. Лоскутный метод является предпочтительным, т.к. позволяет сформировать правильно функционирующую культю. Иссечением может быть:

• однолоскутным (часть кожи иссекают в форме языка, после чего лоскут фиксируют в области спиленной кости, закрывая фрагментом кожи и фасции рану);
• двухлоскутным (усеченную конечность перекрывают двумя лоскутами кожи, иссеченными с противоположных сторон).

3. Ситуативная техника. Метод подразумевает сочетание различных техник с целью формирования культи при крайне тяжелых повреждениях конечности.

Способы обработки кости:

• надкостничный (спиленную кость перекрывают надкостницей);
• безнадкостничный (надкостница иссекается по краю культи);
• пластический (спиленный край кости перекрывают костным фрагментом пациента, обеспечивая опорную поверхность культи).

Способы укрытия культи:

• миопластическая техника (спиленную кость закрывают мышцами, которые затем сшивают);
• фасциопластическая техника (лоскут, перекрывающий рану, формируют из кожи, подкожной клетчатки и фасции);
• периопластическая техника (лоскут включает в себя надкостницу);
• костно-пластическая техника (лоскут включает в себя костный фрагмент, покрытый надкостницей).

Уровни ампутации

Размер пораженной площади определяет уровень ампутации. Во время ампутация нижних конечностей хирург должен придерживаться конкретных уровней.

Это позволяет сформировать удобную для протезирования культю.

В результате гангрен и трофических язв (при сахарном диабете и заболеваниях сосудов) возникает опасность распространения инфекции на верхние уровни. Удаление пальца – это минимально травмирующая операция, не нарушающая функциональности конечности.

При ампутации пальцев хирург может принять решение удалить часть стопы (при обширной площади поражения тканей). Протезирования после операции не требуется, но пациенту приходится заново выстраивать стратегию походки и привыкать к обуви. При удалении стопы применяют техники Шопара и Шрапа.

Удаление фрагмента ноги по уровню голени необходимо при нарушении кровотока в стопе и сохранении нормального кровообращения в голени.

Хирург формирует два лоскута кожи, распиливает малые и большие берцовые кости, затем иссекает камбаловидную мышцу. Рубец переносят на переднюю поверхность культи, чтобы облегчить процесс реабилитации.

Мягкие ткани сшивают без натяжения, укрывая спиленный участок кости.

Ампутация конечности выше уровня коленного сустава проводится при нарушении кровотока в области голени или при обширных повреждениях в результате травмы.

Операция сопряжена с потерей функциональности сформированной культи. Спиленные кости закругляют рашпилем, а ткани сшивают слоями.

Удаление участка ноги выше колена проводят по методикам Гритти-Шимановского и Альбрехта.

Восстановительный процесс после ампутации

Реабилитационный процесс после ампутация нижних конечностей включает в себя:

• подготовку конечности к протезированию (реампутация и формирование культи посредством удаления рубцов и лишних кожных лоскутов);
• установку протеза и его корректировку под пациента;
• социальную, психологическую и трудовую адаптацию человека после ампутации.

Уже через 6–8 недель после операции можно подобрать протез для временного замещения конечности.

Передвижение с помощью протеза причиняет боль, но неприятные ощущения имеют временный характер. Человек должен научиться заново ходить, распределяя вес тела иначе, чем до ампутации.

Чтобы вернуть мышечный тонус и приобрести навыки ходьбы, пациент занимается на тренажерах и проходит физиотерапевтический курс.

Калечащие операции сопряжены с сильным стрессом. Всем больным показана работа с психологом, который поможет преодолеть ощущение неполноценности и минимизировать вероятность развития затяжных депрессивных состояний.

Позитивный настрой и поддержка близких людей в послеоперационный период очень важна для быстрого восстановления пациента.

Ежедневно специалисты проводят осмотр культи, обрабатывают швы и меняют бинты. Гипсовую повязку снимают через неделю после операции.

К моменту формирования рубца пациенту подбирают компрессионный чехол, который помогает придать конечности подходящую для протезирования форму.

Выписка возможна на 12-15 день после операции. Пациент при этом самостоятельно проводит контроль состояния культи и гигиенические процедуры.

Возможные осложнения

Ампутация нижних конечностей – это тяжелая операция, которая может привести к осложнениям в виде:

• инфицирования;
• восходящего некроза (при гангренах);
• инфаркта;
• тромбоэмболии;
• нарушения кровообращения мозга;
• пневмонии госпитального типа;
• обострения патологий желудочно-кишечного тракта.

Фантомные боли – это синдром, при котором человек чувствует удаленную часть конечностей, испытывая неприятные ощущения. Специалисты считают, что причиной фантомных болей является повреждение нервных стволов.

Контрактура может возникнуть в результате неправильно проведенной операции, отсутствии активности со стороны пациента и нарушения правил ухода за культей.

В результате происходит ограничение движений в суставе, и протезирование становится невозможным.