Рассекающий остеохондрит коленного сустава у ребенка

Представлено клиническое наблюдение оперативного лечения болезни Левена у девочки 13 лет. В течение 8 мес. после прямой травмы коленного сустава пациентку беспокоили периодические боли в коленном суставе при ходьбе. Непосредственно после травмы на R-грамме коленного сустава без патологии. По данным МРТ выставлен импрессионный перелом надколенника, посттравматический лигаментит наружной коллатеральной связки. В лечении иммобилизация гипсовым лонгетом, ограничение физических нагрузок, курс физиолечения, массажа спины и нижних конечностей, ЛФК. "Блоков" коленного сустава в анамнезе не отмечено. В динамике боли возобновились спустя 2 мес. после курса консервативного лечения. На контрольной рентгенограмме коленного сустава в двух стандартных и в аксиальной проекциях без патологии. По данным МРТ контроля через 8 мес. после травмы коленного сустава выявлена фрагментация внутреннего контура надколенника. Выполнена лечебно-диагностическая артроскопия коленного сустава. Выявлено повреждение суставной поверхности надколенника в виде разволокнения с множественными фрагментами, свободное тело сустава. Произведено удаление свободного тела коленного сустава и фрагментов хряща надколенника, шейвирование. На контрольных осмотрах в сроки 2 мес., 6 мес., 12 мес. отмечалась положительная динамика: боли в суставе не беспокоили, объём движений полный с нагрузкой без ограничений. Отмечено, что травма коленного сустава могла стать пусковым фактором рассекающего остеохондрита у данного пациента, а консервативные методы лечения не всегда приносят положительный эффект на ранних этапах заболевания даже в детском возрасте.

Клиническийслучай: Девочка Арина К., 13 лет поступила в травмотолого-ортопедическое отделение БУЗОО ГДКБ№3 г. Омска в связи с длительно беспокоящими болями в левом коленном суставе. Из анамнеза известно, что 8 мес. назад произошла прямая травма коленного сустава - падение на коленный сустав на катке. После травмы появились боли в коленном суставе при ходьбе. Обратилась в травмпункт по месту жительства, где выполнена R-графия левого коленного сустава. Рентгенограмма левого коленного сустава от 19.01.14г. (рис.1): Костно-травматической патологии не выявлено.

Рис.1. Рентгенограмма левого коленного сустава в 2-х стандартных проекциях. Костно-травматической патологии не выявлено

Проведено МРТ левого коленного сустава. По данным МРТ от 21.01.14г. (рис.2): импрессионный перелом надколенника, посттравматический лигаментит наружной коллатеральной связки, дегенеративное повреждение внутреннего мениска.

Рис.2. МРТ левого коленного сустава. МР-признаки импрессионного перелома надколенника, посттравматического лигаментита наружной коллатеральной связки, дегенеративного повреждения внутреннего мениска

Выставлен диагноз: Ушиб, гемартроз, импрессионный перелом надколенника левого коленного сустава. В лечении проводилась иммобилизация гипсовым лонгетом от ягодичной складки до кончиков пальцев в течение 4 недель, ограничение физических нагрузок на 3 мес., курс физиолечения в объёме парафино-озокеритовых аппликаций и УВЧ на левый коленный сустав, компрессы с мазью Вишневского, курс массажа спины и нижних конечностей с последующим ЛФК. По окончании лечения отмечалась положительная динамика. Боли в коленном суставе прошли. Нагрузку переносила в полном объёме. Спустя 2 мес. после травмы ребёнка стали беспокоить периодические боли в коленном суставе. Отмечалось, что боли возникали чаще после нагрузок, но периодически наблюдались и в покое. "Блоков" коленного сустава в анамнезе не отмечено. Спустя 8 мес. после травмы появился отёк сустава, в связи с чем обратились в приёмное отделение БУЗОО ГДКБ №3. При поступлении состояние удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. Локальный статус: целостность кожных покровов не нарушена, сустав увеличен в объёме + 0.2 см, симптом "баллотации надколенника" отрицательный, симптомы повреждения связок отрицательные, симптомы повреждения менисков расценены как сомнительные по медиальному мениску. Отмечалась умеренная болезненность в проекции надколенника в положении максимального сгибания коленного сустава. Симптом Вильсона отрицательный. Ребёнок госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение БУЗОО ГДКБ №3. Выполнена рентгенография коленного сустава в двух стандартных и в аксиальной проекциях. Рентгенограмма от 16.09.14г. (рис.3): Костно-травматической патологии не выявлено.

Рис.3. Рентгенограмма левого коленного сустава в аксиальной проекции. Костно-травматической патологии не выявлено

Проведена МРТ. По данным МРТ коленного сустава от 17.09.14г. (рис.4) выявлена фрагментация внутреннего контура надколенника.

Рис. 4. МРТ левого коленного сустава. МР-признаки фрагментации внутреннего контура надколенника

В связи с длительно существующими болями, данными МРТ и отсутствием положительного эффекта от консервативного лечения выполнена лечебно-диагностическая артроскопия левого коленного сустава.

Дооперационныйдиагноз: Болезнь Левена левого надколенника?

Артроскопия левого коленного сустава 19.09.14г: После трёхкратной обработки операционного поля раствором антисептика под ингаляционным наркозом после наложения на бедро гемостатического жгута наружным доступом введена оптика в полость коленного сустава. Объём промывания сустава 2,0 л. Выявлен дефект хряща надколенника в виде разволокнённой ниши размерами 1.0х0.8 см с двумя фрагментами 0.2 х 0.5 см. и 0.2х0.3 см в диаметре. Мениски, ПКС, коллатеральные связки – не повреждены. При ревизии в наружном боковом канале выявлено свободное тело сустава (суставная мышь) 0.7х0.7 см. Произведено удаление свободного тела коленного сустава и шейвирование с удалением фрагментов поврежденного участка хряща и прилежащего отдела субхондральной кости до появления "кровяной росы". Швы на кожу. Асептическая повязка. Иммобилизация гипсовым лонгетом от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы.

Диагноз после операции: Болезнь Левена левого надколенника. Свободное тело левого коленного сустава.

В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация гипсовым лонгетом сроком 4 нед, курсы физиолечения в объёме ПМП№10 и парафино-озокеритовых аппликаций№10. На контрольных осмотрах в сроки 2 мес., 6 мес., 12 мес. отмечалась положительная динамика: боли в суставе не беспокоили, объём движений полный с нагрузкой без ограничений.

Многие клинические, паталогонатомические, хирургические, и радиологические признаки говорят о механическом патогенезе рассекающего остеохондрита [4]. Сосудистую теорию связывают с эмболией сосудов, питающих ограниченный участок эпифиза [5]. Клиницисты отмечают частые расхождения между хирургическими и рентгенографическими проявлениями данного заболевания, отмечая, что фрагменты, которые рентгенографически кажутся отделенными в дефекте мыщелка, при операции оказываются полностью связанные с нормальным хрящом. Клиническая картина рассекающего остеохондрита характеризуется незначительной выраженностью симптомов на ранних стадиях и отсутствием достоверных проявлений на всём протяжении заболевания, что затрудняет постановку диагноза. Основным методом оперативного лечения, применяемом при рассекающем остеохондрите коленного сустава с начала 30-40-х годов прошлого века, была артротомия коленного сустава с удалением свободных внутрисуставных тел, что, по сути, носило паллиативный характер. В детском же возрасте и вовсе ввиду отсутствия лечения происходил переход ювенильной формы рассекающего остеохондрита коленного сустава в деформирующий артроз коленного сустава с последующим выраженным снижением функции сустава и трудоспособности уже взрослого пациента. Многие авторы при лечении ювенильного рассекающего остеохондрита, выявленного у молодых пациентов с незакрывшимися точками окостенения и открытыми эпифизами всё также отдают предпочтение консервативному лечению заключющемуся в снижении осевой нагрузки на коленный сустав, иммобилизации коленного сустава до 2-х недель, применении нестероидных противовоспалительных средств, хондропротекторов [6].

Применение артроскопической методики оперативного лечения позволяет прицельно и направленно провести вмешательство на очаге остеонекроза с целью его дальнейшей реваскуляризации.

Можно предположить, что травма коленного сустава стала пусковым фактором рассекающего остеохондрита у данного пациента, а консервативные методы лечения не всегда приносят положительный эффект даже в детском возрасте и на ранних этапах заболевания.

Рецензенты:

Бочарников Е.С., д.м.н., профессор, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ОмГМА, г.Омск;

Чернышев А.К., д.м.н., профессор, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ОмГМА, г.Омск.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сергеев Сергей Владиславович, Акинфиев Александр Владимирович, Петров Андрей Георгиевич, Николаев Сергей Анатольевич, Кичигин Вадим Александрович

Изучены результаты артроскопического хирургического лечения рассекающего ос теохондрита коленного сустава у детей. Сформировано две группы наблюдения: группа с I-II стадиями болезни (основная) – 31 чел., группа с III-IV стадиями болезни (сравнительная) – 14 чел. Ближайшие результаты сопоставимы в обеих группах. Лучшие отдаленные результаты наблюдались в группе с I-II стадиями болезни.

THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF OSTEOCHONDRITIS DISSECANS OF A KNEE JOINT IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

The results of arthroscopic surgical treatment of osteochondritis dissecans of a knee joint in children were studied. Two groups of monitoring were formed: arthroscopic treatment of I-II stages – 31 children, arthroscopic treatment of III-IV stages – 14 children. Immediate results are comparable in all the groups. The best long-term results were observed in groups of I-II stages.

С.В. СЕРГЕЕВ, А.В. АКИНФИЕВ, А.Г. ПЕТРОВ,

С.А. НИКОЛАЕВ, В.А. КИЧИГИН

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАССЕКАЮЩЕГО ОСТЕОХОНДРИТА КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Ключевые слова: рассекающий остеохондрит, коленный сустав, хирургическое лечение.

Изучены результаты артроскопического хирургического лечения рассекающего остео-хондрита коленного сустава у детей. Сформировано две группы наблюдения: группа с I-II стадиями болезни (основная) - 31 чел., группа с III-IV стадиями болезни (сравнительная) - 14 чел. Ближайшие результаты сопоставимы в обеих группах. Лучшие отдаленные результаты наблюдались в группе с I-II стадиями болезни.

S.V. SERGEEV, A.V. AKINFIEV, A.G. PETROV,

S.A. NIKOLAEV, V.A. KICHIGIN THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF OSTEOCHONDRITIS DISSECANS OF A KNEE JOINT IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Key words: osteochondritis dissecans, a knee joint, surgical treatment.

The results of arthroscopic surgical treatment of osteochondritis dissecans of a knee joint in children were studied. Two groups of monitoring were formed: arthroscopic treatment of I-II stages - 31 children, arthroscopic treatment of III-IV stages - 14 children. Immediate results are comparable in all the groups. The best long-term results were observed in groups of I-II stages.

Рассекающий остеохондрит коленного сустава (РОКС) - заболевание с относительно благоприятным, обратимым повреждением субхондральной кости, заканчивающийся отграничением, секвестрацией и нестабильностью костно-хрящевого фрагмента [8, 9, 13]. Причинами заболевания считаются травмы, ишемия, нарушения процесса оссификации, конституциональные и генетические факторы, физические перегрузки [8, 9]. Заболевание встречается с частотой 18 случаев на 100 тыс. у женщин и 29 случаев на 100 тыс. у мужчин [12]. Наиболее высока частота РОКС у детей в возрасте от 10 до 15 лет [6, 13].

В лечении используются оперативные и неоперативные методы. Неоперативное лечение показано для лечения стабильных поражений у детей с открытыми ростковыми зонами [8]. Традиционное консервативное лечение РОКС состоит в иммобилизации коленного сустава с частичной разгрузкой (4-6 недель) и применении методов физиотерапевтического воздействия. Показаниями к оперативному лечению РОКС у детей считаются нестабильные или отделенные костно-хрящевыми фрагменты, приближение возраста закрытия зоны роста и безуспешность консервативного лечения [8, 10]. В России показаниями к оперативному лечению детей является наличие нестабильных костно-хрящевых фрагментов или свободных внутрисуставных тел в последних стадиях заболевания [1, 2], что сужает показания к оперативному лечению по сравнению с зарубежными рекомендациями.

Методы оперативного лечения РОКС можно разделить на: 1) симптоматическое лечение (лаваж, дебриджмент); методы восстановления хряща (методы стимуляции костного мозга, остеохондральная трансплантация, индукция хондрогенеза); 3) эндопротезирование суставов; 4) фиксация костно-хрящевого фрагмента [11].

Хорошие и отличные результаты оперативного лечения наблюдаются более чем у 80% детей, часть из них даже имеет возможность вернуться к активным занятиям спортом [5, 13]. При закрытии зон роста отдаленные положительные результаты ле-

чения РОКС значительно хуже [4]. Обязательным условием достижения положительного результата является хорошее кровоснабжение субхондральной кости [3].

Таким образом, есть все предпосылки для широкого использования методов оперативного лечения у детей уже на ранних стадиях РОКС, так как у них чаще всего не закрыты зоны роста и имеется хорошее кровоснабжение субхондральной кости.

Цель исследования - сравнить ранние и отдаленные результаты оперативного лечения у детей на ранних стадиях (I-II стадии) и поздних стадиях (III-IV стадии) заболевания при артроскопическим доступе.

Материалы и методы. Проведен анализ 45 историй болезни детей с РОКС в возрасте от 5 до 17 лет, из них 35 мальчиков и 10 девочек. Сформировано 2 группы наблюдения.

Изучали жалобы, анамнез заболевания, проводили клинический осмотр, рентгенографию коленного сустава в боковой, прямой и аксиальной проекциях, а также ультразвуковое исследование сустава. Для уточнения локализации поражения и состояния костно-хрящевой ткани назначали компьютерную томографию и магнитнорезонансную томографию коленного сустава. Артроскопия в качестве диагностического и лечебного метода проведена у всех пациентов.

Оперативные приемы осуществляли под общей или регионарной анестезией в асептических условиях в положении больного на спине, из стандартных доступов -переднелатерального (для оптики 30° фирмы «Karl Schorz) и переднемедиального (для инструментов).

В работе использовали способы стимуляции костного мозга: 1) абразивную хон-дропластику - резекцию суставного хряща с субхондральной костью; 2) создание микропереломов (микрофрактуринг) путем формирования множественных отверстий в субхондральной кости; 3) дриллинг (туннелизацию) - рассверливание участков субхондральной кости тонкой спицей [3].

По окончании операции сустав тщательно промывался физиологическим раствором, промывная жидкость аспирировалась. Сустав иммобилизировался, исключалась нагрузка на ногу (костыли). Средний срок иммобилизации составлял 3 недели. Активные движения в суставе разрешались на 5-7-й день после операции. Послеоперационная реабилитация включала иммобилизацию, физиотерапию и лечебную гимнастику.

Ближайшие (до года) и отдаленные (спустя год и более) результаты лечения оценивали по шкале Tegner-Lysholm [15].

Вычисляли среднее арифметическое и стандартную ошибку (М±т), относительные величины (р, %). Для оценки силы связи между качественными величинами вычисляли коэффициент ассоциации Юла (КА). О различиях между группами при использовании относительных величин судили по критерию х2. Различия считали значимыми при вероятности ошибки (р) менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Наибольшее количество случаев РОКС встречалось в возрастном промежутке от 10 до 15 лет - 32 ребенка (71,1%), 2 детей были в возрасте до 10 лет (4,4%), 11 детей (24,4%) были в возрасте от 16 до 18 лет.

I стадия РОКС диагностирована у 5 детей, II стадия - у 26 детей, III стадия -у 8 детей, IV стадия - у 6 детей. В 9 (20,0%) случаях наблюдалось двустороннее поражение, в 36 (80,0%) - одностороннее. Вовлечение в патологический процесс правого коленного сустава отмечалось в 20 случаях (44,4%), левого - 25 (55,6%). В патологический процесс внутренний мыщелок бедра вовлекался в 34 случаях (75,6%), латеральный мыщелок - в 5 случаях (11,9%), надколенник - в 6 случаях (13,3%).

Основными жалобами пациентов были припухлость сустава (44,1%), хромота (27,1%), ограничение движений в суставе (23,7%). При обследовании наблюдали припухлость в суставе, болезненность медиального мыщелка бедра при пальпации, ограничение сгибания и болезненность максимальном при сгибании. Клиническая картина была менее выражена в основной группе, что объяснимо более ранними стадиями болезни в данной группе (табл. 1).

Результаты объективного обследования коленного сустава

Клинические проявления Г руппа Рх2

основная (п = 31) сравнения (п = 14)

Припухлость сустава 54,8% (17) 71,4% (10) нд

Болезненность медиального мыщелка бедра при пальпации 54,8% (17) 50% (7) нд

Ограничение сгибания 16,1% (5) 42,9% (6) 0,05

Болезненность в коленном суставе при максимальном сгибании 38,7% (12) 28,6% (4) нд

Связь между высокими стадиями болезни с припухлостью сустава и ограничением сгибания в суставе была значимой. КА, соответственно, составил +0,35 (р > 0,05) и +0,59 (р = 0,05).

Далее представлены используемые оперативные приемы лечения РОКС и их сочетания у наших пациентов (табл. 2).

Используемые методы оперативного лечения РОКС

Методы лечения Г руппа Р Х2

Симптоматическое лечение 100% 100% нд

дебриджмент (шейвирование хряща) 90,3% 50,0%

дебриджмент (моделирующая резекция хряща) 25,8% 85,7%

Методы стимуляции костного мозга 100% 100% нд

дриллинг очага остеохондропатии 100% 0

дриллинг субхондральной кости 0 21,4%

микрофрактуринг субхондральной кости 0 71,4%

абразивная хондропластика 0 14,3%

Другие методы 0 100% Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Локализация очага Оценка

неудовлетворительная и удовлетворительная хорошая и отличная

Внутренний мыщелок 33,3% (9) 66,7% (18)

Наружный мыщелок 20% (1) 80% (4)

Надколенник 25% (1) 75% (3)

Не выявлено различий по ближайшим и отдаленным результатам между подгруппами мальчиков и девочек, а также между возрастными подгруппами.

По литературным данным, отдаленные результаты восстановления функции коленного сустава оперативного лечения хуже ранних результатов, что связывают с дегенерацией хрящевой ткани в позднем послеоперационном периоде. Это объясняют тем, что фиброзно-хрящевой регенерат не имеет прочностных свойств гиалинового хряща и быстрее подвергается износу [7, 14].

В нашем исследовании при оценке поздних результатов процент отличной функции коленного сустава закономерно снижался, но оставался самым высоким в основной группе 1-50%, был ниже в контрольной группе - 28,6%, что свидетельствует о преимуществах раннего оперативного лечения и можно объяснить высокими регенеративными способностями суставного хряща в детском организме.

Пациенты с ранними стадиями РОКС имели более высокую жизнеспособность очага остеохондропатии, меньшие дефекты хряща, а также средний возраст в этой подгруппе был на 2,5 года меньше, что, соответственно, говорило о более высокой регенеративной способности хряща и наличии открытых активных метафизарных зон роста у этой категории пациентов. Не удивительно, что оперативное лечение на ранних стадиях РОКС благодаря лучшей регенерации костно-хрящевой ткани имело лучшие ближайшие и отдаленные результаты по сравнению с оперативным лечением, проведенным на поздних стадиях болезни.

Выводы. 1. В ближайшем периоде наблюдения после оперативного лечения рассекающего остеохондрита коленного сустава отмечены хорошие и отличные результаты, частота которых сопоставима в обеих группах наблюдения.

2. Лучшая функция коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде рассекающего остеохондрита коленного сустава достигается при использовании оперативного лечения на ранних стадиях болезни.

3. Не выявлено возрастно-половых различий ранних и поздних результатов оперативного лечения рассекающего остеохондрита коленного сустава.

1. Выборнов Д.Ю., Крестьяшин В.М. Артроскопия в диагностике и лечении болезни Кенига и Левена у детей // II конгресс Российского артроскопического общества: сб. ст. М.: Изд-во РМАПО. 1997. С. 36-45.

2. Монахов В.В. Диагностика и методы артроскопического лечения больных с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава (клиническое исследование): дис. . канд. мед. наук. СПб., 2004. 149 с.

3. Aichroth P. Osteochondritis dissecans of the knee // J. Bone Joint Surg. 1971. Vol. 53, № 3. Р. 440-447.

4. Articular cartilage defects in the knee - basis, therapies and results / J. Fritz, P. Janssen, Ch. Gaissmaier et al. // Injury. 2008. Vol. 39, S. 1. P. 50-56.

5. Bauer M., Jonsson K., Linden B. Osteochondritis dissecans of the ankle. A 20-year follow-up study // J. Bone Joint Surg. 1987. Vol. 6-B, № 1, P. 93-96.

6. Bradle J., Dandy D.J. Osteochondritis dissecans and other lesions of the femoral // J. Bone Joint Surg. 1989. Vol. 71-B, № 3. P. 518-522.

7. Buckwalter J.A., Einhorn T.A., Bolander M.E., Cruess R.L. Healing of musculoskeletal tissues / eds. C.A. Rockwood Jr., D. Green. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1996. P. 261-304.

8. Cahill B.R. Osteochondritis dissecans of the knee: Treatment of juvenile and adult forms // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1995. № 3. P. 237-247.

9. Clanton T., DeLee J. Osteochondritis dissecans: history, pathophysiology and current treatment concept // Clin. Orthop. 1982. № 167. P. 50-64.

10. Ewing J.W., Voto S.J. Arthroscopic surgical management of osteochondritis dissecans of the knee // Arthroscopy. 1988. Vol. 4. P. 37-40.

11. Heir S. Focal cartilage defects in the knee: dissertation for the degree PhD / Faculty of Medicine University of Oslo. Oslo, 2011. 181 p.

12. JanosP.E., Kovacs G. Knee osteochondritis dissecans. California (U.S.A.): Univ. California, 2002. P. 38.

13. Functional and radiographic outcome of juvenile osteochondritis dissecans of the knee treated with transarticular arthroscopic drilling / M.S. Kocher, L.J. Micheli, M. Yaniv et al. // Am. J. Sports Med. 2001. Vol. 29, № 5. P. 562-566.

14. Mitchell N., Shefhard N. The resurfacing of adult rabbit articular cartilage by multiple perforations // J. Bone Joint Surg. 1976. Vol. 58. P. 230-233.

15. Tegner Y., Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries // Clin. Orthop. Relat. Res. 1985. № 198. P. 43-49.

СЕРГЕЕВ СЕРГЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ - травматолог-ортопед, Городская детская больница № 3, Россия, Чебоксары; аспирант, Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И Турнера, Россия, Санкт-Петербург (drsergey331@rambler.ru).

SERGEEV SERGEY VLADISLAVOVICH - traumatologist-orthopedist, Municipal Pediatric Hospital № 3, Russia, Cheboksary; post-graduate student, Research Pediatric Orthopaedic Institute named after G.I. Turner, Russia, St. Petersburg.

АКИНФИЕВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (petrov. kdx@yandex. ru).

AKINfIeV ALEXANDER VLADIMIROVICH - doctor of medical sciences, professor of Pediatric Surgery Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

ПЕТРОВ АНДРЕЙ ГЕОРГИЕВИЧ - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (dr.petrov-a. g@yandex. ru).

PETROV ANDREW GEORGIEVICH - candidate of medical sciences, assistant professor of Pediatric Surgery Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

НИКОЛАЕВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ - травматолог-ортопед, Городская детская больница № 3, Россия, Чебоксары.

NIKOLAEV SERGEY ANATOLYEVICH - traumatologist-orthopedist, Municipal Pediatric Hospital № 3, Russia, Cheboksary.

КИЧИГИН ВАДИМ АЛЕКСАНДРОВИЧ. См. с. 440._________________________________________________

Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) – это ограниченное асептическое омертвение (некроз) участка кости, находящегося близко к суставному хрящу.

Данное заболевание является одной из разновидностей остеохондропатии, при которой вследствие некроза участка кости образуется костно-хрящевой фрагмент, попадающий в суставную полость.

Под воздействием различных факторов происходит нарушение питания хрящевой ткани и подлежащего участка кости. Без питания формируется участок некроза, а затем происходит отторжение ткани со всеми последствиями.

Чаще всего рассекающий остеохондроз поражает коленный, реже локтевой, голеностопный и тазобедренный суставы.

Так же существует болезнь Левена, которая характеризуется развитием рассекающего остеохондрита в наружном мыщелке кости бедра или надколеннике.

Анатомия колена

Перед тем как говорить о причинах, вызывающих болезнь, ее течении и о методах лечения, кратко опишем анатомию коленного сустава.
Коленный сустав, как и любой другой сустав, состоит из суставных поверхностей костей, суставной щели, синовиальной жидкости, заполняющей сустав, и связочного аппарата.

Образован коленный сустав мыщелками бедра, верхней суставной поверхностью большеберцовой кости, менисками и надколенником. На большеберцовой кости так же имеются мыщелки, но болезнь Кенига возникает только на мыщелках бедренной кости.

Связочный аппарат колена представлен связками, укрепляющими сустав и обеспечивающими движения.

Эффективно и безопасно ли лечение суставов желатином — отзывы пациентов и врачей вы найдете в нашей статье.

Если поставлен диагноз дорсопатия шейного отдела — это не повод отчаиваться. Существуют методы лечения, которые навсегда позволят забыть о болях в шее.

Особенности развития патологии в коленном суставе

Если питание одного из участков хряща нарушается (происходит это вследствие закрытия просвета сосуда тромбом, резкого сокращения эластичных стенок образований), то в указанной зоне формируется очаг омертвления. Ткани в области некроза отслаиваются, образуя внутрисуставное свободное тело (суставную мышь).

Перемещаясь в сочленениях костей скелета, элемент блокирует движения, становится причиной перегрузок, вызывает дальнейшую травматизацию, провоцирует развитие осложнений.

Болезнь Кенига — это, по сути, отслойка хрящевой ткани вследствие развития его некроза (омертвения). Пока точно не установлено, почему это происходит, но практика показывает, что есть целый ряд предрасполагающих факторов, на фоне которых высока вероятность развития болезни. К таким факторам относятся:

закупорка мелких артерий, несущих кровь к хрящевой ткани сустава;
частые, повторяющиеся травмы сустава, отек и кровоизлияния под слоем хрящевой ткани;
усиленный рост костей, когда он опережает процессы окостенения и формирования хрящевой ткани;
гормональные нарушения, приводящие к расстройству минерального обмена в кости;
недостаток витаминов и микроэлементов (витаминов А, D, С, кальция, фосфора);
наследственная предрасположенность (особенность структуры, уязвимость хрящевой ткани).

Болезнь Кенига (коленного сустава) развивается постепенно, годами. Участок пораженной хрящевой ткани постепенно атрофируется, затем отслаивается, в итоге отрывается, попадая в полость сустава. С этого и начинается выраженная клиническая картина заболевания.

Некротизированный участок того хряща, который покрывает мыщелок бедра, отслаивается и вызывает нарушение функции сустава

Причины и симптомы остеохондропатии колена: лечение болезни ЛевенаОстеохондропатия колена — группа патологий, при которой возникает асептический некроз костной ткани. Разрушение губчатого вещества происходит из-за механических повреждений. Болезнь поражает…

Редактор нашёл для вас ещё два интересных материала:

Дисплазия тазобедренного сустава у новорожденных – почему появляется и чем опасна?
Причины появления гигромы запястья и методы устранения патологии без операции

Причины и факторы риска

На данный момент точные причины болезни Кенига не установлены.

Было выявлено, что чаще всего омертвление костно-суставной поверхности формируется у лиц, занимающихся спортом, а так же людей, подверженных тяжелыми физическими нагрузками.

Однако, нередко заболевание возникает у людей, не относящихся к этим категориям. Некоторые сосудистые заболевания, такие как тромбоэмболия, тромбоз, тромбофлебит, облитерирующий эндартериит могут способствовать возникновению рассекающего остеохондроза.

Итак, факторами риска развития заболевания являются:

эмболии различного происхождения;
травмы сустава;
тромбозы или резкие спазмы сосудов;
генетическая предрасположенность;
нарушения эндокринной системы;
синовиальный хондроматоз;
остеофиты

Профилактика

Специфических мер по профилактики рассекающего остеохондрита (остеохондроза) коленного сустава или болезни Кенига не существует. Тем не менее выполнение некоторых рекомендаций позволит существенно уменьшить риск возникновения подобного рода остеохондропатий:

Соблюдать адекватный двигательный режим.
В детском и подростком возрасте, по крайней мере, посещать занятия физической культуры.
Для предотвращения развития остеопороза придерживаться сбалансированного рациона.
Регулярно проходить медицинские осмотры у специалистов.

Даже при наличии незначительных жалоб на суставную боль и отёчность необходимо обратиться к участковому ортопеду для получения профессиональной консультации.

Болезнь Кенига является одним из возможных вариантов остеохондропатии. Чаще всего заболевание поражает пациентов мужского пола, входящих в возрастную группу 15-30 лет. При наличии рассматриваемого недуга страдают, прежде всего, коленные суставы. Также в патологический процесс может вовлекаться тазобедренный сустав.

Болезнь Кенига коленного сустава

При болезни Кенига происходит сначала отслоение, а затем и выпадение части хряща в полость сустава

Ознакомившись с нижеизложенной информацией, вы получите полное представление о причинах возникновения болезни Кенига, особенностях ее проявления и прогрессирования, порядке диагностирования и вариантах лечения.

Избежать развития OCD поможет своевременная диагностика заболевания, лечение выявленной патологии. Дополнительными профилактическими мерами являются:

рациональное питание, насыщенное витаминами, минеральными веществами;
спортивные занятия щадящего типа;
пешие прогулки;
контроль веса.

Предлагаем ознакомиться: Защемление седалищного нерва при беременности: лечение и симптомы патологии

Следует помнить: регулярное посещение медклиники, прохождение всех назначаемых исследований позволит пресечь недуг на ранней стадии, избежать осложнений и сохранить здоровье.

Стадии заболевания

Патология протекает в 4 стадии:

Первая стадия характеризуется выпячиванием хряща в полость сустава и его дальнейшим размягчением.
Вторая стадия характеризуется усилением размягчения и выпячивания хряща, а так же присоединением воспалительного процесса с отеком.
Третья стадия характеризуется асептическим расплавлением, разволокнением хряща и частичным отделением некротизированного участка кости.
Четвертая стадия характеризуется полным отделением костно-хрящевого фрагмента.

Классификация рассекающего остеохондрита

Выделяют четыре стадии заболевания:

Симптомы болезни

Рассекающий остеохондрит имеет характерные симптомы: боль, локализующаяся по передней или передневнутренней поверхности сустава.

На начальной стадии боли носят постоянный, ноющий характер. При надавливании на внутреннюю часть коленного сустава происходит усиление болей.

При полном отделении некротизированоого участка внутри сустава боли принимают иной характер. Боль охватывает весь коленный сустав. Возникает чувство ощущения инородного тела внутри сустава.

При ущемлении внутрисуставного тела возникают резкие боли, которые локализованы в месте расположения костного тела. При движении в суставе возникает хруст, периодически появляются отеки.

Возникает уменьшение амплитуды движений в коленном суставе, так как человек теряет способность полностью сгибать и разгибать сустав.

На начальных стадиях заболевания снижение амплитуды движений связано с повышением тонуса мышц, которые стабилизируют сустав. В тяжелых случаях происходит нарушение анатомических структур коленного сустава, что приводит к нарушениям движений.

Иногда возникает полная блокада коленного сустава из-за ущемленного костного тела. В этом случае подвижность в коленном суставе теряется полностью.

Клинические стадии и симптомы

Развиваясь постепенно, болезнь Кенига, или рассекающий остеохондрит, проходит следующие стадии, в зависимости от степени выраженности патологического процесса в хряще:

Важно. Любые жалобы относительно коленного сустава у подростка должны быть поводом для обращения к врачу. В этом возрасте заболевание еще поддается лечению.

Методы диагностики

Чтобы диагностировать заболевание нужно использовать рентгенологическое исследование.

Рентгенограмма позволяет не только точно установить диагноз, но и определить стадию развития заболевания, что немало важно для выбора подходящего лечения.

На фото Мрт болезнь Кенига коленного сустава

На ранних этапах развития заболевания, до того как сформируются видимые на рентгенограмме дефекты, используют магнитно-резонансную томографию с контрастом.

Введенный внутрисуставно либо внутривенно контраст покажет больные участки кости при исследовании.

Можно использовать внутрисуставную эндоскопию.

При введении эндоскопа в суставную полость врач четко видит все структуры сустава и их изменения.

В зависимости от стадии будут видны такие изменения:

Диагностика

Для уточнения диагноза болезнь Кенига врачи-ортопеды применяют следующие методы исследований:

Рентгенография. Информативна только на 3-4 стадиях болезни Кенига.
Компьютерная томография коленного сустава. Позволяет выявить заболевание на 2-3 стадиях.
МРТ коленного сустава, МРТ тазобедренного сустава, а также УЗИ. Высокоинформативные методики. В большинстве случаев повреждения хряща выявляются уже на 1-2 стадиях болезни.
Атроскопия коленного сустава (тазобедренного). Самый надежный и достоверный метод. Позволяет оценить состояние суставных поверхностей. Возможно одномоментное проведение лечебных мероприятий.
Исследование уровня ревматоидного фактора в крови и консультация ревматолога для исключения ревматической природы поражения сустава.

При подозрении на это заболевание необходимо проконсультироваться у ортопеда-травматолога. Возможно, понадобится дополнительное обследование у ревматолога. В лечении пациента принимают участие массажист, врач-физиотерапевт, специалист по лечебной физкультуре, эндоскопист.

Лечение болезни

Болезнь Кенига у детей можно вылечить без оперативного лечения болезни, так как у них продолжается активный рост скелета.

Пациенту ограничивают все виды активности, дающие нагрузку на коленный сустав, сроком от одного до шести месяцев. Иногда прибегают к иммобилизации колена.

Назначаются физиотерапевтические процедуры: диатермия, ультразвук, элекрофорез с новокаином, с сосудорасширяющими средствами, с гидрокортизоном.

Показания к хирургическому лечению:

возникновение либо сохранение подвижного костно-хрящевого тела;
неэффективность консервативного лечения;
ухудшение состояния суставной ткани на рентгенограмме либо на МРТ;
закрытие эпифизарных зон роста.

Таким образом, операцию при необходимо проводить вне зависимости от стадии болезни. Консервативное лечение очень редко может быть использовано самостоятельно для излечения, так как заболевание все равно будет развиваться и рано или поздно произойдет отделение фрагмента хряща с подлежащей костью.

На начальных стадиях заболевания при оперативном лечении производится удаление отмерших тканей, что позволяет восстановиться нормальной структуре кости путем замещения новой костной тканью.

На поздних стадиях заболевания производится удаление костно-хрящевых фрагментов и сопоставление суставных поверхностей коленного сустава по отношению друг к другу. При небольших размерах внутрисуставных тел их удаляют еще во время энодоскопического исследования полости сустава.

Уже спустя день после операции назначается лечебная физкультура.

Обычно, это упражнения связанные с ритмичными сокращениями мышц бедра и голени, движениями пальцев стопы, так же осуществляются активные и пассивные движения в коленном суставе.

Через неделю после операции пациенту назначают физиотерапевтические и водные процедуры.

Спустя две недели после операции допускается дозированная нагрузка на сустав. Через один-два месяца после операции пациент может осуществлять полную нагрузку на сустав.

Причины развития болезни Кенига

Почему развивается рассекающий остеохондрит коленного сустава (или любого другого), доподлинно неизвестно. По мнению специалистов, это могут быть микротравмы, которые часто случаются у тех, кто профессионально занимается спортом. Но стоит сказать, что патология встречается и у тех людей, кто спортом не занимается: дети до 10 лет или взрослые до 50.

Есть несколько факторов, которые провоцируют развитие рассекающего остеохондрита коленного сустава, таранной кости и т.д.

Наследственность.
Сбои в процессе окостенения.
Закупорка кровеносных сосудов, которые снабжают кровью тот или иной участок костной ткани.
Расслаивающий остеохондрит локтевого сустава развивается при занятиях теннисом, стрельбой, толканием ядра, борьбой и другими подобными видами спорта.

Болезнь Кенига у маленьких детей является следствием нарушений в развитии костной и хрящевой ткани.

Современный подход к лечению

Прежде чем назначить лечение, проводится тщательное обследование пациента, устанавливается степень тяжести изменений в суставе и возможные факторы, способствовавшие заболеванию. В любом случае лечение болезни Кенига (коленного сустава) проводится комплексно, путем сочетания медикаментозной терапии, физиотерапии и хирургического лечения, если это необходимо.

Фармацевтические препараты назначаются при любой стадии заболевания. Они включают обезболивающие и противовоспалительные средства, как в таблетках, так и в инъекциях, а также средства для улучшения циркуляции крови, витамины, хондропротекторы (препараты, способствующие восстановлению хрящевой ткани).

Наиболее распространенные препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, применяемые при лечении рассекающего остеохондрита

Киста Бейкера коленного сустава: как ее можно вылечить?Киста Бейкера (коленного сустава) — малоизвестное среди населения заболевание. Оно требует специальных методов диагностики, нуждается в индивидуальном и профессиональном лечении у специалиста….

Электропроцедуры и светолечение в сочетании с ЛФК назначаются как дополнение к консервативному лечению, а также после оперативного вмешательства на суставе. Хороший эффект дает диатермия, а также ионофорез, инфракрасное или лазерное облучение — они усиливают кровообращение и стимулируют обменные процессы в суставных тканях. Лечебная физкультура назначается по специальной дозированной программе с постепенным увеличением нагрузки.

Консервативное лечение болезни Кенига (коленного сустава) дает эффект только на начальных стадиях и в подростковом возрасте, когда еще не завершился рост костей. На время лечения применяется фиксация сустава для устранения нагрузки. Для этой цели хорошо подходят различные современные фиксаторы — ортезы.

Пример современного ортеза, применяемого для фиксации коленного сустава при болезни Кенига на период лечения

Предлагаем ознакомиться: Артроз 3-й степени методы консервативного лечения без операции

Читайте также: