Переломы верхней и нижней челюсти реферат челюсти по

реферат Переломы нижней челюсти Тип работы: реферат. Добавлен: 17.09.13. Год: 2013. Страниц: 10. Уникальность по antiplagiat.ru:

Выполнил: студент 4 курса ФПНПК

Александров Михаил Тимофеевич

Проблема травматизма челюстно- лицевой области является одной из
актуальных. Больные с переломами костей лица составляют от 3 до 8 %
пациентов с переломами скелета и до 30 % стационарных стоматологических
больных. В мирное время частота повреждений костей лица составляет 0,5 на
1000 населения. Очень важно знать методы исследования, применяющиеся для
диагностики и, что немаловажно, дифференциальной диагностики травм, в
частности неогнестрельных переломов, как часто встречающейся (особенно в
последнее время) нозологии. Правильная и своевременная диагностика дает
возможность предоставить пациенту адекватное лечение и снизить риск
возможных осложнений.

Знать методы исследования, принципы диагностики и дифференциальной
диагностики, используемые при переломе нижней челюсти.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы нижней челюсти встречаются чаще, чем переломы других костей
лицевого скелета. Этому способствуют анатомо-фи- зиологические особенности
костей нижней челюсти.

Сложная геометрическая форма нижней челюсти и подвижность ее создают
предпосылки для возникновения отраженных, так называемых непрямых
переломов со значительным смещением от-ломков, а расположение нижней
челюсти в нижнем отделе лица делает ее более уязвимой для механических
повреждений.

Локализация линии перелома нижней челюсти определяется не только местом
приложения травмирующей силы, но и наличием участков наименьшего
сопротивления. Такими участками считают среднюю линию, область
подбородочного отверстия, угол челюсти и шейки суставного отростка.
Характер смещения фрагментов всецело обусловлен локализацией линии
перелома, т. е. отношением перелома к месту приклепления мышц,
обеспечивающих движение нижней челюсти. Поэтому при близости линии
перелома к средней линии челюсти смещения может и не быть. В данном случае
действия групп мышц взаимно уравновешены и симметричные отломки, находясь
в равных условиях по отношению друг к другу, не смещаются.

Совсем другие условия возникают при переломе нижней челюсти в области
бокового отдела тела нижней челюсти, например при переломах в области
ментального отверстия. Образующиеся два отломка различны по величине и
испытывают на себе действие мышечной тяги в различных направлениях. На
больший отломок превалирует действие мышц, опускающих нижнюю челюсть, в то
время как меньший отломок находится под воздействием мышц, поднимающих
нижнюю челюсть. Происходит смещение по вертикали, а действие латеральных
крыловидных мышц обусловливает смещение по горизонтали, главным образом
большого фрагмента

При переломе нижней челюсти могут наблюдаться все основные симптомы
переломов костей. Указывая изменения формы лица, зависящие от смещения
отломков, необходимо учитывать нарушения прикуса, соотношения зубных
рядов. В свою очередь нарушение прикуса приводит к расстройству функций,
связанных с движениями нижней челюсти: жевания, глотания, а в ряде случаев
и дыхания.

Как уже указывалось, подковообразная форма нижней челюсти обусловливает
возникновение переломов не только в месте приложения травмирующего
фактора, но в участке альвеолярной дуги. Так, например, удар в подбородок
может вызвать перелом в области шейки суставных отростков, а удар в
боковой отдел тела челюсти — боковой перелом на противоположной.

В зависимости от направления и характера травмирующих сил различают
следующие механизмы возникновения переломов: перегиб, сжатие, сдвиг и
разрыв.

Лечение. Характер перелома, его локализацию, смещение фрагментов и выбор
метода лечения определяют с помощью рентгенографии нижней челюсти.

Основной принцип лечения переломов костей — создание условий покоя
поврежденному органу.

Наиболее распространенные средства иммобилизации при переломах нижней
челюсти основаны на использовании зубов для фиксации ортопедических
конструкций. Как правило, эти конструкции требуют выключения функции
нижней челюсти на длительное время. Это в свою очередь причиняет
дополнительные неудобства больному, так как возникает необходимост ь в
специальном питании и уходе за полостью рта.

Все виды иммобилизации делятся на временные и окончательные. К временным
видам относятся: внеротовые поддерживающие, так называемые пращевидные
повязки, межзубное и межчелюстное связывания лигатурной проволокой. В
качестве внеротовой поддерживающей повязки может быть использовано
бинтование, при котором относительная иммобилизация достигается фиксацией
нижней челюсти в положении смыкания зубов через подбородок к своду черепа.
Более совершенным видом временной иммобилизации при переломах как нижней,
так и верхней челюстей можно считать стандартную транспортную повязку,
состоящую из жесткой подбородочной пращи и специальной головной шапочки.
Размер подгоняют индивидуально подтягиванием шнурков; пращу фиксируют к
шапочке резиновой тягой.

Межзубное связывание осуществляют проведением через межзубные промежутки
проволочной лигатуры с образованием восьмиобразного шва.

Межзубное одночелюстное связывание может быть использовано лишь при
наличии на костных фрагментах по сторонам от линии перелома не менее двух
устойчивых зубов.

Более надежный временный вид иммобилизации — межчелюстное связывание зубов
путем прикрепления с помощью лигатуры поврежденной нижней челюсти к
неподвижной верхней.

Существует несколько вариантов таких повязок. Наиболее целесообразным
следует считать связывание по Айви. Техника наложения повязки заключается
в следующем: отрезок лигатурной бронзо-алюминиевой проволоки длиной 6—7 см
сдваивают и оба конца ее проводят в межзубной промежуток устойчивых зубов
с язычной стороны за шейки соседних зубов и скручивают с вестибулярной
стороны, чтобы из межзубного промежутка выступала петля первоначально
сдвоенной проволоки. Аналогичную лигатуру накладывают на контактирующие
зубы. После этого отломки устанавливают в правильное положение и фиксируют
связыванием (скручиванием) дополнительной лигатурой, проведенной через
петли на верхней и нижней челюстях. Для большей надежности иммобилизации
такое связывание желательно осуществить с обеих сторон челюсти.

Все виды временной иммобилизации используют при отсутствии врача,
владеющего специальными видами лечения переломов челюстей, или как
транспортную иммобилизацию. В ряде случаев межчелюстное связывание может
играть роль дополнительной фиксации при окончательном лечении.

Окончательные виды иммобилизации при лечении переломов нижней челюсти
делят на ортопедические и оперативные.

Наиболее широкое распространение имеет ортопедическая иммобилизация с
помощью главным образом назубных проволочных шин. Преимущество назубных
шин из алюминиевой проволоки заключается в простоте их изготовления с
помощью доступных инструментов и материалов. Для шинирования необходимо
иметь алюминиевую проволоку диаметром 2 мм, бронзо-алюминиевую лигатурную
проволоку диаметром 0,5 мм, плоскогубцы, кусачки (или ножницы), напильник,
крампонные щипцы.

В зависимости от локализации линии перелома нижней челюсти и степени
смещения отломков применяют разные виды проволочных шин: гладкую
шину-скобу, шину с распорочным изгибом, шину с наклонной или опорной
плоскостью, шину с зацепными петлями и др.

При небольшом или легко устранимом смещении, а это обычно бывает при
переломах нижней челюсти вблизи средней линии, можно использовать
одночелюстную шину-скобу. Такую шину изготовляют из отрезка алюминиевой
проволоки длиной 12—15 см. Проволоку изгибают по форме зубной дуги, чтобы
она плотно прилегала к внешней поверхности зубов в области их шеек. Концы
шины заостряют в виде шипов, внедряемых в межзубные промежутки или
охватывающих последний зуб в виде крючков (кламмеров) . Шину фиксируют к
каждому зубу лигатурной проволокой. Концы лигатур, выведенные через
межзубные промежутки, проводят над и под шиной и после скручивания
отсекают, а остаток завитка длиной 0,5—0,6 см подгибают под шину.

При отсутствии зубов в области линии перелома в подбородочной области
происходит смещение фрагментов вследствие расхождения в нижней части
перелома. Это объясняется направлением тяги жевательных мышц вверх и
несколько кнаружи. Чтобы придать большую прочность шине и стабильность
положению отломков, применяют шину с распорочным (П-образным) изгибом.
П-образный изгиб делают по ширине дефекта зубного ряда. Шину с наклонной
или опорной плоскостью применяют для предотвращения боковых смещений. Для
изготовления такой шины следует на стороне, противоположной перелому,
изогнуть проволочные петли так, чтобы образуемая ими плоскость ложилась на
наружную поверхность верхних зубов.

Показанием для применения шины с наклонной плоскостью являются переломы
ветви и шейки суставного отростка, когда преобладает смещение в
горизонтальной плоскости (под влиянием латеральных крыловидных мышц).

Наклонная плоскость изготовляется на стороне, противоположной перелому.
Одним из преимуществ этой шины является сохранение возможности открывания
рта, т. е. функции нижней челюсти.

Опыт показывает, что одночелюстные шины, описанные выше, имеют
ограниченное применение, так как переломы нижней челюсти, не
сопровождающиеся смещением, редки. В основном происходят переломы с
образованием асимметричных отломков, которые под воздействием
прикрепленных к ним мышц смещаются в различных направлениях.

В большинстве случаев при лечении переломов нижней челюсти в пределах
зубного ряда применяют двучелюстные шины с зацепными петлями и
межчелюстной резиновой тягой.

Двучелюстные шины не только хорошо фиксируют отломки, но и выполняют
репонирующую функцию. Шины с зацепными петлями изготовляют из алюминиевой
проволоки, на которой изгибают 5— 6 петель крючков.

После фиксации шин к зубам верхней и нижней челюстей между петлями
натягивают резиновые кольца, которые обеспечивают неподвижность нижней
челюсти и при необходимости эластическое вытяжение костного фрагмента.
Изменяя направление резиновой тяги, можно влиять на направление смещения
отломков.

При оперативной иммобилизации отломков используют внеро- товые фиксирующие
аппараты, накостные и внутрикостные фиксирующие средства.

Внеротовые аппараты основаны на принципе накостного зажима. Зажимы
накладывают чрескожным доступом на костные отломки, а затем скрепляют
между собой с помощью шарниров и внеротовой штанги.

Внеротовую фиксацию применяют при наличии дефекта на костной ткани в
области перелома, когда сближение костных фрагментов влечет за собой
нарушение прикуса. В настоящее время аппараты для внеротовой фиксации
имеют более ограниченное применение, чем ранее, что обусловлено широким
внедрением первичной костной пластики с использованием консервированной
гомокости.

Остеосинтез с применением накостных и внутрикостных фиксирующих средств
заключается в скреплении отломков костей металлическими и биологическими
материалами. Для скрепления отломков нижней челюсти применяют все виды
остео-синтеза, используемые в общей травматологии: накостные пластинки и
рамки, внутрикостные стержни и винты, проволочные швы и др. При
остеосинтезе с помощью П-образной металлической скобы ее внедряют в кость
каким-либо механическим аппаратом.

Из всего многообразия видов остеосинтеза наиболее распространен в силу
относительной простоты проволочный шов. Фиксацию отломков проволочным швом
производят следующим образом: разрезом через кожу обнажают место перелома,
отломки устанавливают в правиль
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Выполнила: студентка V курса ----------

1. Переломы нижней челюсти

· Обследование и диагностика

· Классификация переломов нижней челюсти по областям

2. Переломы верхней челюсти

· Горизонтальный перелом верхней челюсти (Лефор I)

· Полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями (Лефор II)

· Полный отрыв или разъединение костей лицевого и мозгового черепа (Лефор III)

1. ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Классические признаки и симптомы перелома нижней челюсти: 1) анамнестические данные, касающиеся травмы; 2) нарушение прикуса; 3) боль; 4) аномальная подвижность или крепитация отломков; 5) нарушение двигательной функции и ограничение объема движений; 6) деформация лица или зубной дуги; 7) девиация рта при открывании; 8) отек и кровоподтеки; 9) анестезия подбородочного нерва; 10) рентгенологическое подтверждение перелома.

Как и при любом переломе костей лицевого черепа, лечению перелома нижней челюсти должны предшествовать оценка и лечение общих нарушений. Переломы нижней челюсти при отсутствии обширных ран мягких тканей редко лечатся сразу же после травмы.

Существует несколько подходов к обследованию пациента при диагностике перелома. Для полной оценки травмы нижней челюсти необходимо проведение внутри- и внеротового исследования, а также получение серийных рентгенограмм.

Обследование и диагностика

Обычно обнаруживаются односторонний или двусторонний отек, деформация и кровоподтеки в области восходящей ветви и (или) тела нижней челюсти. Нижняя челюсть пальпируется, начиная от отростков, по всей длине ее края; при этом отмечается любая болезненность или нарушение контура заднего или нижнего края. Точечная болезненность патогномонична для перелома, определенная деформация часто у нижнего края. Нижнеальвеолярные нервы с обеих сторон проходят через нижнечелюстные каналы и оканчиваются как подбородочные нервы, обеспечивающие чувствительность нижней губы. Ее онемение с одной или с двух сторон четко указывает на перелом нижней челюсти.

При исследовании отмечается наличие окрашенной кровью слюны в полости рта вскоре после травмы. Проводится тщательный осмотр полости рта; проверяется целостность нижней зубной дуги, а также наличие зубов; отмечается неровность края зубов. Неправильный прикус может указывать на перелом нижней челюсти. В тех случаях, когда подозревается дотравматическое существование неправильного прикуса, проводится тщательный осмотр зубных лунок. Используется и более простой прием: пациента просят сомкнуть зубы, как при жевании, и сообщить врачу, есть ли изменение прикуса.

Важно также оценить объем движения нижней челюсти: выдвижение ее вперед, боковые экскурсии, открывание и закрывание рта. При этом отмечается любое ограничение подвижности или обращают внимание на сопутствующую боль, связанную с движением челюсти. Односторонний перелом мыщелкового отростка является причиной девиации челюсти в сторону перелома при максимальном открывании рта. Все отделы челюсти пальпируются с целью выявления болезненности, нарушения целостности слизистой оболочки, наличия кровоизлияний или подъязычной гематомы. Большая подъязычная гематома способна нарушить проходимость дыхательных путей.

Рутинное рентгенологическое исследование нижней челюсти включает выполнение снимков в переднезадней проекции, а также в правой и левой боковых косых проекциях. Все контуры нижней челюсти видны на снимке в переднезадней проекции, но при наложении скуловой кости и сосцевидного отростка невозможно точно определить область головки мыщелкового отростка. На снимке в косой боковой проекции контуры нижней челюсти можно просмотреть от первого премоляра до мыщелка. Во всех случаях следует получить оба латеральных снимка (левый и правый) для исключения двусторонних или множественных переломов.

Для получения рентгенограммы в проекции прикуса трубку рентгеноаппарата располагают непосредственно под поврежденным участком нижней челюсти и направляют на пленку, помещенную на окклюзионной поверхности зубов. Такая проекция используется главным образом для оценки состояния средней части нижней челюсти, особенно в тех случаях, когда наложение теней шейного отдела позвоночника несколько затемняет эту область в переднезадней проекции. При подозрении на перелом мыщелкового отростка производятся дополнительные рентгенограммы. Снимки зубов также дают некоторую информацию, особенно при подозрении на альвеолярные переломы.

Возможно, наилучшей рентгенограммой при подозрении на перелом нижней челюсти является обзорный снимок нижней и верхней челюстей. Такая рентгенограмма дает четкое изображение изгибов поверхности на уровне костей лицевого черепа при прохождении рентгеновских лучей по оси движения вокруг головы. Областей, часто трудных для интерпретации на снимках в переднезадней и боковой косой проекциях, фактически не остается.

Классификация переломов нижней челюсти по областям

Что касается локализации переломов, наиболее частой областью перелома является угол нижней челюсти; затем следуют переломы мыщелковых отростков, коренных зубов и подбородочного отдела. Срединные переломы встречаются реже, что объясняется толщиной челюсти в этой области.

Переломы альвеолярных отростков

Наиболее типичным повреждением нижней челюсти является перелом альвеолярного отростка, или сегмента челюсти. Альвеолярные переломы чаще всего наблюдаются в передней части челюсти (или в области резцов), наиболее подверженной травматическим повреждениям. Жизнеспособные зубы следует сохранять, даже если они оказались вырванными; не следует удалять сегменты альвеол, если они прочно связаны с надкостницей. После хирургической обработки ран полости рта не стоит оставлять пострадавшего с серьезными дефектами альвеол, которые не могут быть исправлены при протезировании. Необходимо прижать зубные сегменты марлевыми тампонами, применяя прямое давление, а затем покрыть их салфеткой, смоченной солевым раствором. Большинство альвеолярных переломов можно затем стабилизировать с помощью проволоки или фиксации дугообразным стержнем.

Переломы мыщелковых отростков

Односторонний перелом мыщелкового отростка вызывает девиацию челюсти в сторону перелома при максимальном открывании рта. При двусторонних переломах в области мыщелковых отростков пациент обычно имеет открытый прикус с контактом лишь между большими коренными зубами при отсутствии соприкосновения резцов.

Срединные переломы нижней челюсти легко распознаются по смещению нижних передних зубов и нарушению непрерывности зубной дуги. При бимануальной пальпации отломки могут легко смещаться.

Переломы в области угла и тела нижней челюсти

Неблагоприятные переломы угла нижней челюсти обычно происходят вследствие разрыва собственно жевательной и внутренней крыловидной мышц со смещением проксимального сегмента кверху. Это лучше всего определяется при рентгенографии.

Отсутствие зубов в одном или нескольких фрагментах челюсти может значительно затруднять оценку прикуса; единственным методом точной диагностики переломов при полном или частичном отсутствии зубов является рентгенография.

Большинство переломов нижней челюсти можно репонировать и зафиксировать, соединив проволокой в прикусе верхние и нижние зубы. Зубы в щели перелома необходимо удалить, несмотря на шинирование и репозицию отломков. Отсутствие многих зубов в каком-то одном или во всех фрагментах еще более усложняет проблему; однако это еще не является показанием к хирургическому лечению.

Для фиксации переломов нижней челюсти стоматологи используют внутриротовые проволочные шины.

Если имеется перелом нижней челюсти, при котором возможно сопоставление нижнего ряда зубов с противоположным рядом на верхней челюсти, то показана закрытая репозиция. Если линия перелома проходит позади последнего зуба в зубной дуге или в большом сегменте, не содержащем зубов, то чаще всего необходима открытая репозиция.

Во всех случаях переломов нижней челюсти, при которых имеется повреждение мягких тканей и возникает риск загрязнения раны, следует провести профилактику столбняка. Так как большинство переломов нижней челюсти ограничивается полостью рта, всегда существует риск инфицирования. Показана антибиотикотерапия пенициллином или цефалоспорином — обычными препаратами выбора. Однако решение о проведении поддерживающей антибиотикотерапии принимается лишь после консультации с хирургом.

2. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Для большинства переломов верхней челюсти характерен отрыв ее прикреплений к костям лицевого или мозгового черепа. Исследования французского ученого Рене Лефора на рубеже столетий завершились разработкой классификации переломов верхней челюсти в средней части лица.

Горизонтальный перелом верхней челюсти (Лефор I )

Как и при любом переломе типа Лефора, может наблюдаться свободное смещение челюсти. При горизонтальном переломе тело верхней челюсти отделяется от основания черепа над уровнем неба и ниже прикрепления скуловидного отростка.

Линия перелома проходит билатерально от боковых назальных апертур по боковой стенке синусов верхней челюсти до крыловидных отростков основной кости.

Многие горизонтальные переломы верхней челюсти не имеют значительного смешения, и их диагностика может быть ошибочной. Смещение зависит от силы удара и направления тяги мышц.

Этот перелом легче всего диагностируется при захватывании альвеолярного отростка и передних зубов большим и указательным пальцами и получении подвижности кости в переднезаднем направлении.

Отчетливая подвижность всего верхнего ряда зубов свидетельствует о наличии у пациента, по крайней мере, перелома Лефора I. Рентгенологическое исследование часто не позволяет поставить данный диагноз.

Полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями (Лефор II )

Линия перелома проходит поперечно по переносью, внутренней стенке и дну глазницы в области скуловерхнечелюстного шва к крыловидным отросткам основной кости.

Вся средняя часть лица, нос, губы и веки отечны.

Отмечаются двустороннее кровоизлияние под конъюнктиву и (часто) наличие крови в ноздрях. При наличии в полости носа прозрачной жидкости необходимо дифференцировать ринорею СМЖ и экстравазацию слизи. Для этого используется тест-полоска с декстростиксом (определение глюкозы) или проводится анализ пробы жидкости (с той же целью).

Небольшое количество жидкости из полости носа наносится на салфетку, и если при высыхании последняя становится жесткой, то это слизь.

У каждого пациента с подозрением на ринорею СМЖ оценка неврологического статуса должна быть проведена до консультации с хирургом.

Ринорея СМЖ является результатом перелома решетчатой пластинки решетчатой кости. Ввиду этого клиническое обследование при подозреваемом переломе Лефора IIследует проводить осторожно, с минимальными манипуляциями. Диагноз перелома Лефора IIобычно подтверждается методом захвата переднего отдела верхней челюсти (как и в случае перелома Лефора I) в сочетании с пальпацией основания носа.

Диагноз перелома Лефора IIобычно подтверждается на рентгенограмме в проекции Уотера при двустороннем исследовании нижнего полукружья глазниц и одновременном получении томограмм обеих глазниц. Необходимы также снимки костей носа.

Полный отрыв или разъединение костей лицевого и мозгового черепа (Лефор III )

Линия перелома Лефора IIIпроходит через лобно-скуловой шов с обеих сторон, пересекает глазницу, основание носа, решетчатую кость и скуловую дугу. Латеральная часть полукружья глазницы отделена, а нижний край глазницы может быть сломан; кроме того, имеются сочетанные переломы скулы. Может также наблюдаться пирамидный или горизонтальный перелом.

Отмечается характерное "блюдцеобразное лицо", что обусловлено смещением кзади под углом 45 ° всей средней части лицевого скелета вдоль основания черепа. В профильном изображении лицо имеет ложкообразное углубление в области носа; у пациента часто возникает открытый прикус. Сохраняется контакт лишь между большими коренными зубами при отсутствии соприкосновения передних зубов или резцов. Ринорея СМЖнаблюдается значительно чаще, чем при переломе Лефора II. Пальпация должна проводиться с осторожностью. Одновременное получение данных о подвижности средней части лица и скуловой кости подтверждает наличие перелома Лефора III.

Диагноз подтверждается при рентгенографии в проекции Уотера и получении двусторонних томограмм глазницы.

Лечение переломов в средней части лица состоит в устранении вдавления отломков и восстановлении нормального прикуса. Необходимы мобилизация костей лица и коррекция смещения скуловой, слезной и других костей. При переломах костей носа обычно производится их закрытая репозиция. Назначаются столбнячный анатоксин и антибиотики (с профилактической целью).

1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5 % переломов костей лица. Для более полного понимания данной темы разберем анатомическое строение верхней челюсти и пограничных костей
Вверхняя челюсть является парной костью, располагается в центре лица и связана с другими костями лицевого и мозгового черепа: скуловой, лобной, носа, решётчатой, клиновидной, слёзной.
Различают четыре поверхности тела верхней челюсти: переднюю, подвисочную, глазничную, носовую. На передней поверхности расположено подглазничное отверстие. На подвисочной имеется бугор верхней челюсти, к которому прикрепляется головка латеральной крыловидной мышцы и имеется 3-4 отверстия, через которые в толщу кости входят задние верхние альвеолярные ветви. На глазничной поверхности имеется нижнеглазничная щель, через которую в глазницу входит нижнеглазничный нерв, проходящий в подглазничном канале и отдающий задние, средние и передние альвеолярные ветви. Носовая поверхность соединена с перпендикулярной пластинкой нёбной кости, нижней носовой раковиной и крючкообразным отростком решетчатой кости. Между нижней и средней раковинами расположено отверстие верхнечелюстной пазухи. Кпереди от него проходит носослёзный канал, открывающийся в полость носа. Кзади от него проходит большой нёбный канал. В области верхней челюсти различают лобный, альвеолярный, нёбный и скуловой отростки. В теле верхней челюсти расположена верхнечелюстная пазуха, она самая крупная из околоносовых пазух.
Таким образом, верхняя челюсть принимает участие в образовании глазницы, полости носа и рта. Стенки верхнечелюстной пазухи тонкие. Тем не менее верхняя челюсть способна противостоять значительным механическим нагрузкам. Связано это с тем, что трабекулы губчатого вещества имеют вертикальный тип строения, а компактное вещество - утолщения в определённых участках, называемых контрофосами.
Выделяют 4 контрофорса: лобно-носовой, скулоальвеолярный, крыловидно-челюстной и нёбный. Они обусловливают устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению и её способность противостоять значительным механическим воздействиям.

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти

При неогнестрельном переломе верхней челюсти его щель проходит вдоль швов, соединяющих её с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. Именно вдоль них располагается зона пониженной прочности костной ткани. Этим можно объяснить, почему чаще щель перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинической практике сталкиваются не столько с переломом верхней челюсти, сколько с выламыванием её с участками других костей лица и основания черепа. Это обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.
В клинической практике большинство врачей используют классификацию, предложенную Ле Фором в 1901 г., который экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти.

В соответствии с очерёдностью их описания автор выделил: верхний (Ле Фор I), средний (Ле Фор II) и нижний (Ле Фор III) типы переломов. Согласно этой классификации переломы верхней челюсти являются двусторонними, а щели их проходят симметрично.

Этиология

Тяжёлая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение пострадавшего лицом вниз с высоты, падение тяжёлого предмета на лицо (арматура, спортивный снаряд и др.), удар ногой по лицу и др. Эти переломы, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой.
Отломанная верхняя челюсть может сместиться кзади - по направлению действия приложенной силы; вниз - вследствие собственной тяжести отломка, а также за счёт тяги медиальной крыловидной и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типам). Вниз она смещается неравномерно: задние отделы челюсти смещаются больше, чем передние, из-за тяги медиальной крыловидной мышцы.

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I (верхний тип)

Щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решётчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний - с передним краем продырявленной пластинки решётчатой кости, которая участвует в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решётчатой костью и образуют крышу её ячеек. Далее щель перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения c верхнеглазничной и нижнеглазничной щелями, затем - по наружной стенке глазницы, направляется вверх и кпереди до её верхненаружного угла. Здесь она проходит вдоль лобно-скулового шва, затем - кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела её крыловидного отростка. Также ломается скуловой отросток височной кости и перегородка носа.

Таким образом, при переломе по типу Ле Фор I верхняя челюсть отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового черепа.

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I. Вид спереди

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II (средний тип)

При этом типе щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края. Щель перелома пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идёт вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности её и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней третей). Ломается перегородка носа. Иногда щель перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с повреждением подглазничного нерва.

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II: а - вид спереди; б - вид сбоку

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор III (нижний тип)

Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Далее пересекает скулоальвеолярный гребень, идёт по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда щель перелома заканчивается в области бугра.

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор III: а - вид спереди; б - вид сбоку

При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Разрываются нервные стволики, проходящие в костных канальцах стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения или отходящие от него, что проявляется нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда может быть перелом одной верхней челюсти, тогда щель перелома проходит через твёрдое нёбо в сагиттальной плоскости.
При нижнем типе перелома больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережёвывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко - слизистой оболочки твёрдого и мягкого нёба (если травмируются нервы, проходящие в крылонёбном канале); неправильное смыкание зубов; затруднённое носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого нёба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого нёба).
При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щёчная и скуловая область), кровоизлияние в ткани приротовой области, иногда подкожная эмфизема. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица.
При смыкании зубов костная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия рта вдоль всего зубного ряда. Нередко имеется кровоизлияние в верхнем отделе крыловиднонижнечелюстной складки. Прикус нарушен. Чаще он открытый, но может быть прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), что зависит от выраженности и характера смещения отломков. Если отломок не сместился, то прикус не изменяется. При перкуссии зубов перкуторный звук низкий (тупой). Мягкое нёбо смещено кзади, а маленький язычок касается корня языка или задней стенки глотки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку (выступ) в пределах кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка, когда вдоль щели перелома надкостница не разрывается, а также при выраженном посттравматическом отёке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более чётко этот признак можно выявить даже при незначительном смещении отломка в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его достаточно хорошо контурируется. Симптом нагрузки положительный: надавливание на крючки крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твёрдое нёбо сопровождается болевыми ощущениями по ходу щели перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии чётко определяемых костных выступов в типичных местах.
Для определения патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно сместить предполагаемый отломок вперёд-назад. В зоне предполагаемой щели перелома, там, где пальпируется костный выступ (в области скулоальвеолярных гребней) можно ощутить подвижность отломка.
При покалывании иглой слизистой оболочки десны отмечается отсутствие или снижение болевой чувствительности в пределах всех зубов верхней челюсти. Это связано с травмой передних, средних и задних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти.
Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать с переломом бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Симптом нагрузки, проведённый по описанной выше методике, при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, а подвижность верхней челюсти отсутствует.
На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них.

Таблица. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением (М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев)

Примечание: (+) - признак определяется всегда; (±) - признак может быть иногда; (-) - признак никогда не определяется.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010