Проблемы пациента с травмой нижних конечностей

Травматизм наносит существенный экономический ущерб обществу, что обусловлено как большим числом больных с травмами, длительностью лечения, так и тем, что большинство из них находятся в активном, трудоспособном возрасте.

Несчастные случаи являются одной из основных причин потерь рабочего времени и в структуре заболеваемости занимают второе место после гриппа и острых респираторных заболеваний. Более 90% пострадавших нуждаются в амбулаторной травматологической помощи и получают ее в травматологических отделениях поликлиник (травматологических пунктах). Практика показывает, что все пациенты с повреждением конечностей, не зависимо от того являются они не осложненными или осложненными, а тем более, пациенты с переломами, нуждаются в реабилитации.

Данная работа предполагает за собой рассмотрение этой проблемы со стороны психологического состояния пациента. Выявлению приоритетных проблем пациентов и реализация сестринского ухода за пациентами с переломами нижних конечностей.

Актуальность проблемы заключается в том, что переломы нижних конечностей приносят психоэмоциональные и физические страдания, ограничивают физическую активность и способность к передвижению, ухудшают качество жизни, нередко приводит к инвалидизации пациента.

Предмет исследования: выявление приоритетных проблем среди пациентов с переломами нижних конечностей.

Метод исследования: курация пациентов.

Гипотеза исследования: необходимо большое внимание уделять психическому состоянию за пациентами с переломами нижних конечностей. Внимательное отношение помогает больному быстрее привыкнуть к новому положению и легче справиться с недугом.

Изучить понятия о травмах нижних конечностей;
Проанализировать деятельность работы травматологического пункта.
Реализовать сестринский уход по выявленным приоритетным проблемам за пациентами с переломами нижних конечностей.

Поддержка
(495) 589-87-71

Новости
Обмен опытом
Рейтинг
Размещение информации
Вопрос-Ответ
Обновления
Оформить подписку
О системе
Обратная связь

Редакция Информио.ру оставляет за собой право удалить комментарий пользователя без предупреждения и объяснения причин. Однако этого, скорее всего, не произойдет, если Вы будете придерживаться следующих правил:

Не стоит размещать бессодержательные сообщения, не несущие смысловой нагрузки.
Не разрешается публикация комментариев, написанных полностью или частично в режиме Caps Lock (Заглавными буквами). Запрещается использование нецензурных выражений и ругательств, способных оскорбить честь и достоинство, а также национальные и религиозные чувства людей (на любом языке, в любой кодировке, в любой части сообщения - заголовке, тексте, подписи и пр.)
Запрещается пропаганда употребления наркотиков и спиртных напитков. Например, обсуждать преимущества употребления того или иного вида наркотиков; утверждать, что они якобы безвредны для здоровья.
Запрещается обсуждать способы изготовления, а также места и способы распространения наркотиков, оружия и взрывчатых веществ.
Запрещается размещение сообщений, направленных на разжигание социальной, национальной, половой и религиозной ненависти и нетерпимости в любых формах.
Запрещается размещение сообщений, прямо либо косвенно призывающих к нарушению законодательства РФ. Например: не платить налоги, не служить в армии, саботировать работу городских служб и т.д.
Запрещается использование в качестве аватара фотографии эротического характера, изображения с зарегистрированным товарным знаком и фотоснимки с узнаваемым изображением известных людей. Редакция оставляет за собой право удалять аватары без предупреждения и объяснения причин.
Запрещается публикация комментариев, содержащих личные оскорбления собеседника по форуму, комментатора, чье мнение приводится в статье, а также журналиста.

Претензии к качеству материалов, заголовкам, работе журналистов и СМИ в целом присылайте на адрес

Информация доступна только для зарегистрированных пользователей.

Уважаемые коллеги. Убедительная просьба быть внимательнее при оформлении заявки. На основании заполненной формы оформляется электронное свидетельство. В случае неверно указанных данных организация ответственности не несёт.

Абсолютные и относительные клинические симптомы переломов. Клиническая картина переломов костей верхних конечностей. Закрытые переломы костей нижних конечностей. Сестринская помощь в гигиенических мероприятиях и в восстановлении двигательной функции.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	27.03.2014
Размер файла	20,8 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Сестринский процесс при переломах конечностей

Клинические симптомы переломов делятся на абсолютные и относительные.

К абсолютным относятся:

- патологическая подвижность (подвижность вне зоны сустава);

- крепитация костных отломков, определяющаяся при пальпации;

- деформация по оси конечности;

- усиление боли при осевой нагрузке.

К относительным относятся:

- гематома в месте перелома;

- отек мягких тканей;

- вынужденное положение конечности;

- нарушение функции конечности (отсутствие активных движений, пассивные ограничены).

Переломы костей верхних конечностей

Особенностью клинической картины является резкая боль, нарушение функции конечностей, вынужденное положение конечности. Иногда бывает выраженный отек. При переломах в области локтевого сустава и переломах плечевой кости может наблюдаться пульс в области лучевой и локтевой артерии.

При повреждении периферических нервов отмечаются двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства в области верхней конечности. Характерным для повреждения лучевого нерва является:

1) невозможность разгибать кисть и основные фаланги пальцев;

2) супинация и отведение первого пальца;

3) нарушение чувствительности в области тыльной поверхности первого пальца и в первом и втором промежутках пястных костей.

При повреждении срединного нерва диагностируется:

1) невозможность пронации, сгибания кисти;

2) нарушение чувствительности в области ладонной поверхности пальцев и кисти.

При повреждении локтевого нерва кисть приобретает характерное положение:

2) кисть отклоняется кнаружи;

3) нарушение чувствительности пятого пальца повреждений. Только рентгенограмма дает в этих случаях возможность оценить характер смещения отломков.

Закрытые переломы костей нижних конечностей

При переломах нижних конечностей, включая патологическую деформацию конечности, отмечают резкую болезненность, отсутствие активных и пассивных движений, болезненность при осевой нагрузке. Различаются переломы конечностей осложненные и неосложненные. К осложненным переломам конечностей относятся переломы, при которых повреждаются мягкие ткани, переломы, сопровождающиеся повреждениями крупных сосудов, нервных стволов.

При переломах, в первую очередь, предотвращается попадание инфекции в рану с одновременным обездвиживанием поврежденной конечности. Это создает менее болезненную доставку пострадавшего в лечебное учреждение, а также уменьшает вероятность смещения отломков.

При закрытых переломах необходимо произвести иммобилизацию конечности с помощью шины; если перелом закрытый, поверх повязки можно положить холод (пузырь со льдом) для уменьшения отека.

При открытых переломах кожа вокруг раны смазывается йодом или спиртом, накладывается стерильная повязка, после чего производится иммобилизация.

Сбор информации при переломах

При опросе пациента медсестре необходимо выяснить обстоятельства, место, время возникновения и характер травмы. Основной жалобой является боль различной степени в месте перелома. При осмотре медсестра обращает внимание на деформацию конечности, ее вынужденное положение, наличие отека и гематомы в месте перелома. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Кроме того наблюдается укорочение конечности (возможно ее удлинение). При пальпации обнаруживается нарушение правильного расположения костных выступов, так называемых анатомических ориентиров кости. При около- или внутрисуставных переломах наблюдается сглаживание контуров сустава, увеличение объема сустава из-за скопления крови в его полости (гемартроз). В суставе активные движения могут отсутствовать или же быть резко ограниченными из-за боли. При попытке пассивных движений возникает усиление боли, так возможны патологические движения не характерные данному суставу. При открытых переломах имеется рана, из которой истекает кровь. Пальпация выявляет болезненность, крепитацию костных отломков, патологическую подвижность, нарушение функции конечности. Перелом может осложняться травматическим шоком, кровопотерей, повреждением внутренних органов.

- нарушение двигательной активности;

- невозможность осуществлять самоуход в полном объеме:

- страх, тревога из-за травмы;

- слабость при кровотечении;

- риск инфицирования при открытом переломе.

Неотложная помощь при переломе:

1. Остановка кровотечения (если это открытый перелом).

2. Обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады).

3. Холод на место перелома.

4. Обработка краев раны, наложение асептической повязки.

5. Транспортная иммобилизация (наложение шин).

6. Госпитализация в травматологическое отделение в положении лежа на носилках.

В стационаре для уточнения диагноза проводится рентгенологическое обследование поврежденной конечности.

Ведущей задачей лечения перелома костей является сращение отломков и восстановление нарушенной функции. Для осуществления данной задачи нужно сопоставить отломки (репозиция), обеспечить хорошую фиксацию, но при этом движения в соседних суставах и функция мышц не должны пострадать.

При выполнении репозиции (вправлении) отломков необходимо добиться полного обезболивания (провести местную анестезию или наркоз), так как боль, возникающая при смещении вызовет рефлекторное сокращение мышц, что удержит отломки в смешенном состоянии и будет препятствовать их вправлению. Существуют два способа репозиции закрытый способ (закрытая репозиция) и оперативный (открытая репозиция). При выполнении закрытой репозиции используют различные ручные манипуляции (ручная репозиция), а также специальные аппараты (аппаратная репозиция), производящие растягивание по длине или оказывающие непосредственное давление на отломки. При открытой репозиции вправление осуществляют специальными инструментами через операционный разрез в области перелома. Для фиксации отломков кости используют гипсовые повязки, скелетное вытяжение или остеосинтез.

Сестринские вмешательства при переломах:

1. Наблюдение за состоянием пациента:

- подготовка к диагностическим и лечебным процедурам;

- контроль за пульсом, АД, температурой тела; контроль состояния гипсовых и мягких повязок;

- следить за состоянием кровообращения в поврежденной конечности (при тугой повязке у больного появляется боль в конечности, увеличивается отек, цианоз и онемение пальцев; в этих случаях повязку необходимо переменить);

- следить за положением конечности на лечебной шине при проведении скелетного вытяжения;

- надо следить, чтобы конечность не упиралась в спинку кровати. а груз не опускался на пол. Медсестра должна постоянно следить за положением пациента, так как неправильное положение может привести к неправильному сращению перелома или параличу конечности. Перестилать постель и подавать судно нужно очень осторожно, чтобы не вызвать смешение отломков;

- проводить обработку кожи вокруг спиц и место введения спиц (профилактика остеомиелита). Места введения спицы обрабатываются спиртовыми антисептическими растворами, спицы протирают спиртом, вокруг спицы в местах введения кладут салфетки, смоченные спиртом.

2. Профилактика пролежней:

- своевременная смена постельного и нательного белья; устранение складок на постели;

- смена положения в постели;

- протирание кожи камфорным спиртом;

- использование противопролежневых матрасов.

3. Профилактика пневмонии:

4. Снижение болевых ощущений:

- введение анальгетиков по назначению врача;

- изменение положения тела.

5. Помощь в проведении гигиенических мероприятий.

6. Помощь в восстановлении двигательной функции:

- лечебная физкультура (ЛФК). При длительном лежании наблюдается атрофия мышц. С целью профилактики необходимо проводить лечебную физкультуру с первых дней после травмы. Активные движения поврежденной конечности предупреждают атрофию мышц, остеопороз костей, улучшают кровообращение, ускоряют процесс костеобразования;

7. Психологическая работа с пациентом и его родственниками.

сестринский перелом кость конечность

Выводы и рекомендации

Во многих случаях результат лечения зависит от своевременного и правильно оказанной первой помощи, которую чаще оказывает средний медицинский персонал.

Участие медицинской сестры в лечении пациента является важным, так как конечный результат лечения зависит от тщательной подготовки пациента к лечебным манипуляциям, пунктуального выполнения назначений врача и грамотного ухода за пациентом в процессе лечения, в период реабилитации.

Характер деятельности медицинской сестры зависит от того, в каком медицинском подразделении она работает.

Современная медицинская сестра это не просто помощник врача. Ее профессионализм, организация и практическое осуществление своих обязанностей по обслуживанию пациентов согласно требованиям сестринского процесса, проявляется в квалифицированной помощи пациенту хирургического отделения.

Уровень развития хирургии в настоящее время требует подготовки медицинской сестры, обладающий профессиональными сестринскими знаниями о реакции организма на травму, в том числе операционную, о жизненно-важных потребностях пациента и способах их удовлетворения, о возникающих при этом проблемах, профилактике инфекций, в полной мере владеющей навыками по уходу за пациентом, общением с ним и его родственниками.

Список используемых источников

1. Романюк В.П. История сестринского дела в России. СПб., 1998.

2. Здравоохранение в России: вчера сегодня, через десять лет // Сестринское дело. 2005. №3.

3. Мухина С.А., Тарановская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебное пособие. В 2 частях. Ч. I. М.: 1996.

4. Стандарты практической деятельности медсестры России том I - II.

Размещено на Allbest.ru

Современные методы, используемые в восстановлении трудоспособности после переломов трубчатых костей нижних конечностей. Лечебная физическая культура после переломов трубчатых костей нижних конечностей при компрессионно-дистракционном остеосинтезе.

дипломная работа [528,0 K], добавлен 22.12.2010

Изучение сущности переломов - повреждения кости с нарушением её целости. Особенности врождённых и приобретённых переломов, а также в зависимости от направления линии перелома - поперечных косых и продольных. Признаки переломов костей нижних конечностей.

реферат [335,8 K], добавлен 28.06.2010

Внутрисуставные переломы на примере переломов лодыжек. Переломы диафиза и шейки бедра. Открытые и закрытые повреждения кисти. Помощь при множественных переломах костей и сочетанных поражениях. Сколиоз и порочная осанка; полиомиелит и спастический паралич.

курс лекций [3,9 M], добавлен 27.02.2012

Клинические симптомы переломов, классификация, принципы лечения. Сестринский процесс при переломах. Проблемы пациентов, жалобы, неотложная помощь. Сбор информации: обстоятельства, место, время возникновения, характер травмы. Определение лечебной тактики.

презентация [1,0 M], добавлен 20.05.2014

Правила, показания и техника проведения блокады мест переломов длинных костей, ребер. Блокада конечностей по Вишневскому. Футлярная блокада плеча, предплечья, бедра, голени, бедренного, седалищного, бельшеберцового нервов. Проводниковая анестезия.

презентация [771,4 K], добавлен 28.01.2016

Строение костей кисти человека, исследование переломов пальцев кисти. Особенности лечебной физкультуры при переломах пальцев кисти. Характеристика лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур для реабилитации при переломах верхних конечностей.

дипломная работа [2,2 M], добавлен 10.06.2010

Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства. Репозиция отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного и скелетного вытяжения. Лечение переломов.

презентация [1,3 M], добавлен 05.02.2017

Клинические проявления варикозного расширения вен нижних конечностей, симптомы. Пигментация кожи, вторичный экзематозный дерматит и трофические язвы. Венозная гипертензия, несостоятельность прямых перфорантных вен и дисфункция мышечно-венозной помпы.

реферат [23,5 K], добавлен 15.03.2009

Заболевание вен нижних конечностей. Венозные дисплазии, варикозное расширение вен нижних конечностей, острый тромбофлебит поверхностных вен, острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Посттромбофлебитический синдром, тромбоэмболия легочной артерии.

реферат [24,6 K], добавлен 15.03.2009

Характеристика повреждений верхних конечностей. Особенности применения лечебной физкультуры. Основные периоды медицинской реабилитации как комплекса лечебных и профилактических мероприятий. Лечебная гимнастика при вывихах и переломах верхних конечностей.

презентация [8,9 M], добавлен 27.03.2016

главная
рубрики
по алфавиту
вернуться в начало страницы
вернуться к началу текста
вернуться к подобным работам

Рубрики
По алфавиту
Закачать файл
Заказать работу
Вебмастеру
Продать

весь список подобных работ

скачать работу можно здесь

сколько стоит заказать работу?

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

Нижние конечности постоянно подвергаются большой нагрузке и воздействию опасных факторов. Их травмы наиболее распространены среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Это могут быть как обычные синяки и повреждения кожного покрова, так и вывихи, разрывы мышц и серьезные переломы.

Травмы ног редко представляют угрозу для жизни, но всегда характеризуются резкой, сильной болью и способны привести к инвалидности. Своевременная и грамотно оказанная помощь поможет сократить период восстановления, а также предотвратить серьезные неотвратимые последствия для опорно-двигательного аппарата.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся травмы нижних конечностей, их характерные симптомы, и как можно помочь пострадавшему до приезда медицинской бригады.

Перелом шейки бедра

Эта травма характерна для людей пожилого возраста, чаще всего женщин. Может возникнуть при падении иили получении несильного ушиба. Такой перелом часто возникает из-за наличия у пострадавшего остеопороза. Часто требуется хирургическое лечение в течение года после получения перелома. Если операция не проведена, то травма приводит к лежащему образу жизни, и смерти.

О травме сигнализируют следующие симптомы:

При покое болевой синдром не сильный. Он может возникать только при движении.
Похлопывание по пятке вызывает боль в паху или бедре.
Форма бедра может измениться. Нога со стороны травмы слегка укорачивается за счет смещения кости.
При попытке перевернуться, можно услышать хруст в месте перелома бедра.

Доврачебная помощь заключается лишь в обезболивании и обеспечении неподвижности нижней части тела. Для предотвращения болевого шока и снятия паники у пострадавшего подойдут любые анальгетики. Однако помните, что у пожилых людей могут быть сопутствующие заболевания, и аллергия на те или иные препараты. Если человек в сознании, узнайте, какие таблетки ему противопоказаны.

Обездвижить травмированную конечность нужно путем наложения шины. Ее можно сделать из длинной палки или доски. Во избежание повреждения кожи рекомендуется обернуть ее любой мягкой тканью. С внешней стороны накладывать шину следует начиная с подмышечной впадины, и заканчивая щиколоткой. С внутренней стороны бедра накладываем по всей длине ноги, начиная с паховой области.

Не давайте человеку делать резких движений. Транспортировку осуществляйте только лежа.

Перелом таза

Перелом таза может осложняться повреждением внутренних органов: мочевого пузыря, уретры. На это указывают боли в животе, кровь в моче, болезненное иили неконтролируемое мочеиспускание.

Шок от боли и травмы приводит к крайне тяжелому состоянию пострадавшего. До приезда врачей необходимо уменьшить болевой синдром любыми обезболивающими медикаментами. Под таз следует подложить валик, который можно сделать из одежды или одеяла. Также можно стянуть тазовую область полотенцем, но не переусердствуйте. Это поможет уменьшить возможное внутреннее кровотечение и боль.

Перелом лодыжки

Как распознать этот вид травмы нижних конечностей? Прежде следует обратить внимание на такие симптомы:

Боль может возникнуть как в момент травмы, так и спустя несколько часов. Однако ели потрогать травмированное место, то возникнет сильная, резкая боль. Такой признак характерен только для небольших переломов, которые возникают без смещения кости.
Также при пальпации лодыжки легкий хруст является достоверным признаком перелома. Он сопровождается сильным болевым синдромом.
Изменение кожного покрова − припухлость, отек, синяк и потеря чувствительности.

Если перелом открытый, то накрыть рану чистой тканью. Наложить жгут, выше травмы, при артериальном кровотечении. Подложив под ногу валик, вы обеспечите возвышенное положение. Оно уменьшит кровотечение, снизит боль.

Пытаться самостоятельно вправить перелом лодыжки запрещается. Правильно это может сделать только травматолог.

Перелом бедренной кости

Такая травма характеризуется шоковым состоянием. Обычно оно соответствует 1-2 степени тяжести. В области травмы возникает отек, гематома и деформация. Болезненность при нагрузке, ухудшается кровоснабжение, что приводит к снижению температуры конечности. При пальпации бедра можно обнаружить подвижность костей или их отломков. Двигательные функции полностью нарушаются. На стопе пульсация артерий становится хуже.

Доврачебная помощь заключается в том, чтобы вывести человека из состояния шока. Для этого проводят обезболивающую терапию медикаментами и иммобилизацию (обездвижение) травмированной конечности. Болевой шок способен вызвать нарушения сердечного ритма. В таком случае можно дать человеку сердечные препараты (валидол, пустырник).

Фиксацию следует проводить сразу 3 суставов. Начинаем накладывать шину с тазобедренной области, затем фиксируем коленный сустав, и заканчиваем голеностопным. Если под рукой ничего подходящего для шины нет, то можно прибинтовать больную ногу к здоровой. Перемещать пострадавшего можно только, используя жесткие носилки.

Вывих голени

Под вывихом понимается смещение или разъединение суставных концов костей. Он может быть полным и неполным. К нему может привести резкое движение, удар, травма или движение, выходящее за нормальное функционирование этого сустава.

К основным признакам относятся:

Резкая, сильная боль.
Ограничение подвижности.
Припухлость в области травмы.
Деформация голени.

Вправлять вывихи может только врач. До обращения в трампункт рекомендуется сделать фиксацию сустава и приложить лед.

Разрыв мениска

Мениск представляет собой хрящевое образование, которое необходимо для стабилизации коленного сустава. Такой диагноз, как разрыв мениска часто ставят у спортсменов. Однако такая травма возможна и у пожилых людей из-за артроза. Она возникает при резком движении или постоянном сгибании – разгибании колена.

При его повреждении возникает резкая боль и отек. Подвижность колена сильно ограничивается. Кроме того, на ощупь поврежденный участок может иметь более высокую температуру, а также при движении слышится щелчок. У молодых людей может возникнуть блокада сустава, при которой невозможно изменить положение колена. Человек может испытывать болезненный дискомфорт при пользовании лестницей или занятиях спортом.

Облегчить состояние можно при помощи холодного компресса, который рекомендуется держать около получаса. Коленный сустав также следует обездвижить или ограничить его подвижность. При неполном разрыве вполне подойдет эластичный бинт. Если вовремя не обратиться к специалисту, то запущенный разрыв мениска может потребовать проведения операции и длительного периода реабилитации.

Согласно литературным источникам, нарушения двигательных функций относят к клиническим симптомам последствий спинномозговой травмы, а именно, к нарушению проводимости спинного мозга, другие же важнейшие синдромы, сопровождающие спинальную травму, к ее осложнениям [4].

Осложнения и последствия повреждений позвоночника и спинного мозга делят следующим образом:

(1) инфекционно-воспалительные осложнения;

(2) нейротрофические и сосудистые нарушения;

(3) нарушения функции тазовых органов;

(4) ортопедические последствия [4, 436]

Нарушение двигательных функций

Нарушение двигательных функций определяется степенью и уровнем повреждения спинного мозга и проявляется изменением объема движений, мышечной силы, тонуса мышц и координации движений.

Выделяют открытые и закрытые повреждения спинного мозга.

Закрытые повреждения разделяют на сотрясение, ушиб, сдавление и морфологический перерыв спинного мозга.

Для сотрясении спинного мозга характерны обратимые сегментарные и легкие проводниковые нарушения, которые регрессируют в течение 5-7 суток.

Ушиб спинного мозга характеризуется возникновением обратимых и необратимых изменений и проявляется синдромами полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Степень необратимости изменений определяется по окончании явлений спинального шока, который может длиться от двух месяцев до года, двух лет. Первыми признаками прекращения спинального шока являются появление бульбокавернозного рефлекса и спинального автоматизма мочеиспускания.

При ушибе спинного мозга легкой степени восстановление функций происходит в течение месяца и практически полностью.

Ушиб средней степени тяжести характеризуется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с неполным восстановлением функций в течение 2-3 месяцев.

При ушибе тяжелой степени сохраняется клиника полного нарушения проводимости спинного мозга или происходит незначительное улучшение функций.

Сдавление спинного мозга приводит к возникновению в нем очагов некроза, кровоизлияния, проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости.

Морфологический перерыв спинного мозга может быть анатомическим или аксональным, когда при внешней сохранности спинного мозга, нарушены его проводящие пути и возникает картина полного нарушения проводимости [3].

Степень повреждения спинного мозга является одним из важнейших факторов [321], определяющих прогноз восстановления функции В то же время, судить о частичном или полном повреждении спинного мозга в остром периоде травмы затруднительно, так как частичное нарушение функции говорит о частичном повреждении спинного мозга, в то время как полное нарушение функции может сопровождать как частичное повреждение, так и полный перерыв.

Уровень спинномозговой травмы определяет распространенность клинических проявлений, и соответственно, способность больного к самообслуживанию, мобильности, передвижению, восстановлению нормальной жизнедеятельности [418, 419]. Травма шейного, верхне- и среднегрудного отделов позвоночника почти всегда сопровождается и травмой спинного мозга, повреждения позвонков на грудопоясничном и поясничном уровнях приводят к неврологической патологии в 30-70%. случаев [2, 3, 45].

Травма спинного мозга на уровне шейных позвонков

Травма спинного мозга на уровне шейных позвонков встречается, в 17—55,8% случаев [10, 22, 51, 67] и характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (ушиб, сдавление, гематомиелия) и высокой летальностью — от 35 до 70% [43].

Травма на уровне С5-С7 встречается до 70% травм шейных позвонков [72]. При повреждении спинного мозга па уровне С5 сегмента возможно сгибание руки в локтевом суставе, С6 — сгибание в локтевом и разгибание кисти, при травме на уровне С7 добавляется сгибание кисти и разгибание пальцев. Повреждение па уровне С8 сегмента характеризуется сохранением сгибания пальцев кисти.

Повреждения грудного отдела спинного мозга

Повреждения грудного отдела спинного мозга встречается в 7,2 - 32% случаев [1, 16, 22, 51], причем в до 40% случаев встречается повреждение Т12 позвонка [17]. Они характеризуются параличом или парезом ног (в период спинального шока — вялым, затем спастическим), нарушением чувствительности ниже уровня поражения по проводниковому типу, тазовыми проводниковыми расстройствами. [417].

Повреждение на уровне среднегрудного отдела может привести к нарушению функции дыхательных мышц, сопровождаясь резким угнетением дыхания, на уровне T3—T5 — может проявляться нарушением сердечной деятельности. Повреждение верхнее и среднегрудного отдела сопровождается параличом мышц спины, уровня Т10—12 — мышц брюшного пресса. Восстановление функции ног вероятнее при более каудальном уровне повреждения спинного мозга.

Восстановление движений в ногах при полном повреждении спинного мозга выше уровня T9 считается маловероятным [7], а при уровне Т12 и ниже велика вероятность самостоятельно вставать и передвигаться с использованием средств опоры [417].

У пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой на уровне шейного и грудного отделов спинного мозга на процесс восстановления нарушенных функций значительно влияет повышение мышечного тонуса. Грубая спастичность мешает реализации сохранных и улучшению нарушенных функций. Однако повышение мышечного тонуса в некоторых случаях может способствовать компенсации нарушенных функций. Так, гипертонус разгибателей нижних конечностей способствует устойчивости вертикальной позы, облегчает стояние и ходьбу. С другой стороны, гипертонус может препятствовать осуществлению активных движений при достаточной мышечной силе конечностей. В тех случаях, когда повышение мышечного тонуса вызывает боль, ограничивает самообслуживание, передвижение, — необходимы мероприятия, направленные на борьбу со спастичностью.

Повреждения поясничного отдела спинного мозга

Частота повреждения поясничного утолщения составляет, по разным данным, от 8,7 до 57,8% [1, 16, 51], вызывая вялый паралич всех или только дистальных отделов ног, выпадение чувствительности ниже уровня повреждения, нарушения функций тазовых органов.

Изолированное повреждение конуса спинного мозга характеризуется нарушением функции тазовых органов по периферическому типу и нарушением чувствительности в аногенитальной области. У этих больных потенциал к восстановлению ходьбы наибольший [240].

Возможность и необходимость восстановления самостоятельной ходьбы

По нашему мнению, двигательное восстановление необходимо, так как невозможность самостоятельного передвижения усугубляет трофические и урологические расстройства. Изоляция от социума, обусловленная обездвиженностью и архитектурными барьерами, способствует депрессивным расстройствам, которые, и свою очередь, усиливают изоляцию, алкоголизацию, способствуют снижению качества жизни и деградации личности.

Рассматривая развитие статодинамических функций (СДФ) как одну из сторон совершенствования личности, необходимо отметить, что даже примитивные локомоторные навыки способны значительно повысить социально-бытовую адаптацию инвалида, снизить потребность в постороннем уходе и медицинской помощи [52]. У инвалидов, не включающих сегменты ниже уровня поражения в двигательную активность, происходит изменение схемы тела с отчуждением образа парализованных конечностей. Восстановление вертикальной позы занимает одно из ключевых мест в двигательной реабилитации инвалидов с параплегией [29, 30], поскольку создает биомеханические условия для работы внутренних органов, включения сегментов ниже уровня поражения в двигательную активность, восстановления схемы тела.

Инфекционно-воспалительные осложнения

Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть ранними (развиваются в острый и ранний периоды спинальной травмы) и поздними. В остром и раннем периоде гнойно-воспалительные осложнения встречаются у 5-40% больных, в первую очередь связаны с инфицированием дыхательной и мочевыводящей систем, а также с пролежневым процессом, который протекает по типу гнойной раны [15]. При открытой спинальной травме возможно также развитие таких грозных осложнений, как гнойный эпидурит, гнойный менингомиелит, абсцесс спинного мозга, остеомиелит костей позвоночника [51]. К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический эпидурит и арахноидит.

Нейротрофические и сосудистые нарушения

Нейротрофические и сосудистые нарушения возникают в связи с денервацией тканей и органов. В мягких тканях у больных ПСМТ в 35—63% [39, 366] быстро развиваются пролежни и плохо заживающие трофические язвы. Пролежни не только ухудшают общесоматическое состояние пациента (всасывание продуктов распада, развитие воспаления), но и тормозят проведение в полном объёме реабилитационных мероприятий — вертикализацию больного, проведение занятий по лечебной физкультуре, физиотерапевтическое лечение.

По данным Кукарина и Мулина [34], лишь у 14,3% пациентов с тяжелой травмой удается избежать образования пролежней. Пролежни и язвы становятся входными воротами инфекции и источниками септических осложнений, приводя в 20-25% случаев к смерти [12]. Наиболее часто пролежни образуются в области крестца (до 50%), большого вертела бедренной кости (25%), пяточных костей (15%) [54].

У 26% больных с пролежнями развивается остеомиелит [383].

Для анатомического перерыва спинного мозга характерно возникновение так называемых твердых отеков нижних конечностей. Нарушение вегетативной иннервации внутренних органов приводит к развитию гнойно-некротических язвенных колитов, энтероколитов, гастритов, к острым желудочно-кишечным кровотечениям, к дисфункции печени, почек, поджелудочной железы.

Камни в желчных и в мочевыводящих путях обнаруживаются у 2-12% больных [90, 325].

Нарушение симпатической иннервации миокарда проявляется брадикардией, аритмией, ортостатической гипотензией. Может развиться либо усугубиться ишемическая болезнь сердца [79].

Со стороны легочной системы более чем у 60% больных в раннем периоде развивается пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели пострадавших [161].

Другим грозным осложнением, приводящим нередко к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен, возникающий, по различным данным, у 47-100% больных ПСМТ [328]. Наиболее высок риск тромбоза глубоких вен в первые 2 недели после травмы.

Вегетативная дизрефлексия представляет собой мощную симпатическую реакцию, возникающую в ответ на болевые или иные стимулы у больных с уровнем поражения спинного мозга выше Т6 — отхождения ветвей поясничной части симпатического ствола. У больных с тетраплегией этот синдром наблюдается, по данным разных авторов, в 48-83 % случаев, обычно спустя 2 и более месяцев после травмы [302]. При перерыве спиноталамического пути болевая либо проприоцептивная импульсация циркулирует на спинальном уровне, вызывая возбуждение симпатических нейронов и мощный "взрыв" симпатической активности; при этом нисходящие супраспинальные ингибирующие сигналы, в норме модулирующие вегетативную реакцию, в силу повреждения спинного мозга не оказывают должного тормозного воздействия [191]. В результате развивается спазм периферических сосудов и сосудов внутренних органов, что приводит к резкому подъему артериального давления, к потере сознания, к развитию внутримозгового кровоизлияния, острой сердечной недостаточности.

К частому осложнению ПСМТ относится гетеротопическая оссификация, развивающаяся обычно в течение 6 месяцев после травмы, по различным данным, у 11—76% больных [110]. Эктопические оссификаты проявляются лишь в областях, расположенных ниже неврологического уровня поражения. Оссификаты располагаются в соединительной ткани между мышцами околосуставной ткани, сопровождаясь болью, отеком, лихорадочной реакцией. Обычно поражаются области крупных суставов конечностей (тазобедренные, коленные, локтевые, плечевые), вызывая ограничение подвижности вплоть до анкилоза [7].

Нарушения функции тазовых органов

Нарушения функции тазовых органов практически всегда сопровождают травмы спинного мозга, они проявляются расстройствами мочеиспускания и дефекации [59]. Нарушения мочеиспускания нередко сопровождаются восходящей уроинфекцией и могут служить причиной гибели больного [42, 122, 386]. Развитию уроинфекции способствуют наличие постоянного катетера, проведение инвазивных процедур без предварительной антибиотикотерапии, везикулоуретральтный рефлюкс [33].

Частота инфекционных осложнений со стороны мочевыводящих путей у пациентов со спинальной травмой, по данным разных авторов, составляет от 77 до 100% [51, 59, 90]. Камнеобразование встречается от 1,5 до 31% случаев, пузырно-мочеточниковый рефлюкс в 17-25%, а гидронефроз развивается у 15% больных [91, 122, 325, 400].

И.И. Балашкин с соавторами [5], изучивший урологические нарушения у 87 пациентов в промежуточном и позднем периодах тяжелой спинальной травмы, сообщает о наличии хронического цистита у 29,9%, в стадии неполной ремиссии — у 18,4%, ремиссии — у 13,8% пациентов; хронического пиелонефрита в стадии ремиссии — у 42,5%, обострения — у 32,2%, латентного течения — у 10,3% больных.

Нередко при спинальной травме на фоне гипертонуса детрузора возникает детрузор-сфинктерная диссинергия: при повреждении спинного мозга между сегментами T7—8 и S2—4 нарушается согласованность работы детрузора и поперечнополосатого сфинктера пузыря.

Если травма выше T7, возникает также диссинергия гладкомышечного сфинктера [420], что приводит к повышению внутрипузырного давления с одновременным накоплением остаточной мочи, провоцируя развитие цистита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидронефроз. С течением времени происходит вторичное сморщивание мочевого пузыря с развитием истинной ишурии.

Ортопедические последствия спинальной травмы

Ортопедические последствия травмы представлены кифосколиотической деформацией, нестабильностью, вывихами, подвывихами, патологическими переломами, изменениями в межпозвонковых дисках, суставах и связках, вторичным стенозом позвоночного капала с компрессией спинного мозга [61]. Эти последствия сопровождаются стойким болевым синдромом, ограничением мобильности, функциональном несостоятельностью позвоночника, прогрессирующим нарушением функций спинного мозга и требуют коррекции в любые сроки после травмы [51]. Проведение активных реабилитационных мероприятий невозможно без ликвидации компрессии содержимого позвоночного канала и достижения стабильности позвоночника.

Показаниями к выполнению ранних и отсроченных хирургических вмешательств на позвоночнике являются

— нестабильные повреждения в сочетании или без с интра- и экстраканальной компрессией нейро-сосудистых образований, а в поздний период - неустраненная компрессия спинного мозга и (или) его корешков костными фрагментами,

— стойкий болевой синдром, вызванный развитием и усугублением нестабильности позвоночника на фоне несращения или спаечного процесса, грубая неустраненная деформация позвоночного столба или вторично возникшая па фоне нестабильности фиксирующих систем [44].

Выводы

Таким образом, основными медицинскими проблемами пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой являются:

■ Нарушение функции верхних конечностей, ограничивающее выполнение социально-бытовых навыков, самообслуживание, поддержание вертикальной позы.

■ Нарушение функции нижних конечностей, ограничивающее мобильность и передвижение пациента.

■ Невозможность или ограничение возможности поддержания вертикальной позы, что помимо двигательного дефекта замедляет восстановление функции тазовых органов, поддерживает трофические расстройства.

■ Повышение мышечного тонуса, ограничивающее мобильность, самообслуживание, передвижение, поддержание вертикальной позы, сопровождающееся болевым синдромом.

■ Нарушение мочеиспускания, дефекации, поддерживающие инфекционно-воспалительные осложнения, и сексуальная дисфункция.

■ Инфекционно-воспалительные осложнения, в том числе уросепсис, пневмония, пролежни.

■ Проявления вегетативной дисрефлексии.

■ Ортопедические последствия (кифосколиотические деформации, переломы, вывихи, вторичный стеноз позвоночного капала и др.), сопровождающиеся стойким болевым синдром.

Читайте также: