Повреждения связок голеностопного сустава на мрт

От повреждений и травм не застрахован ни один человек. Кроме того, существуют отдельные части тела, подверженные наибольшему риску развития различных патологий. Одной из таких является голеностопный сустав. Вывих, появление припухлости, болезненность и прочие неприятные симптомы служат тревожным сигналом, свидетельствующим о необходимости обращения за медицинской помощью в ближайшее время.

Прежде чем начать лечение, специалисты назначат больному прохождение диагностических процедур. Своевременное обследование поможет выявить причину патологического состояния голеностопного сустава. МРТ – сверхсовременный и наиболее информативный метод исследования, дающий детализированную картину внутренних структур и оценку состояния мышц, мягких тканей. Установить точный диагноз без томографии достаточно сложно. К тому же причинами развития патологии могут быть самые разные факторы.

Достоинства магнитно-резонансной томографии при патологии сустава

МРТ-сканирование голеностопа имеет немалое преимущество перед остальными видами исследования. Его достоинства заключаются в возможности получения снимков высокого качества, что позволяет специалистами с определенной точностью детализировать изображение. В заключениях врача-диагноста можно найти объективную оценку состоянию костей, мышечного аппарата, мягких тканей, связок. В ходе процедуры специалисты имеют возможность визуально изучить характеристики кровотока в конкретном клиническом случае.

При сложнейших травмах и повреждениях ноги магнитно-резонансная томография – единственный вид исследования, гарантирующий точный результат. Кроме того, МРТ голеностопного сустава не занимает много времени: сканирование длится около 20-30 минут, при использовании контраста – не более часа. Процедура для пациента проходит без каких-либо побочных эффектов и абсолютно безболезненно, поэтому по ее завершении исследуемый может вернуться к привычному образу жизни. МРТ – неинвазивный способ, позволяющий заглянуть внутрь человеческого тела и получить максимум информации о его состоянии.

Следом за оказанием первой медицинской помощи при травме голеностопного сустава пострадавшего отправляют на диагностику. Назначает исследование хирург или травматолог. Без предварительного проведения МРТ невозможно провести хирургическое лечение, и потому томография является обязательной для пациентов, которым показано операбельное вмешательство.

Показания для прохождения МРТ голеностопа

Другими показаниями к прохождению исследовательской процедуры являются следующие условия и болезни:

• наличие новообразований неизвестной гистологии (при подозрении на доброкачественную или злокачественную опухоль);
• переломы и вывихи голеностопного сустава;
• растяжения, разрывы связок и сухожилий;
• болевой синдром невыясненной этиологии в нижней части конечности;
• отечность и ограниченность двигательной активности стопы;
• защемление нерва в стопе.

Кроме того, самым распространенным поводом для прохождения МРТ являются некоторые хронические заболевания. Например, томография рекомендована при артрозах или артрите голеностопного сустава, симптомы и лечение которых требуют периодического контроля со стороны квалифицированных врачей.Исследование позволяет выявить проблемы даже тогда, когда другие исследовательские процедуры показали сомнительные результаты, в том числе связанные с нарушениями кровообращения в конечности.

Таким образом, магнитно-резонансная томография является комплексным методом диагностики, заметить развитие патологического процесса на его ранних стадиях и приступить к устранению отклонений как можно раньше.

Противопоказания и меры предосторожности

Несмотря на безопасность процедуры, в некоторых случаях все же от МРТ рекомендовано воздержаться. Методика обследования организма, подразумевающая введение контрастного вещества, как правило, имеет больше противопоказаний, чем стандартное сканирование. Особенно осторожно к прохождению диагностической процедуры следует подходить пациентам, имеющим в анамнезе склонность к аллергическим реакциям. В период беременности, как и при грудном вскармливании, введение контрастного вещества недопустимо даже в минимальных дозах. Гадолиний, входящий в его состав, отрицательно воздействует на работу почек, поэтому нежелательно прибегать к данной диагностике лицам, страдающим от почечной недостаточности.

В связи с особенностями проведения МРТ голеностопного сустава и принципом действия оборудования важно придерживаться и других ограничений:

• Вес пациента не должен превышать 120 кг.
• Проводить исследование для лиц, страдающих клаустрофобией или душевными расстройствами, лучше в томографе открытого типа.
• Не проводят исследование пациентам, имеющим металлические конструкции в теле. Будь это сердечный клапан, кардиостимулятор, инсулиновый насос, протез или просто пирсинг – любые железные элементы способны исказить результаты диагностики.
• При погружении кушетки в камеру тело пациента плотно фиксируют удерживающими ремнями во избежание непроизвольных шевелений.

Можно ли МРТ делать в детском возрасте?

Крайне редко применяют данный метод исследования в отношении детей, на что имеется ряд причин. Помимо вреда от контрастного вещества, существуют и другие моменты, препятствующие проведению процедуры в столь раннем возрасте. Соблюдение двигательной неподвижности, которая требуется при магнитно-резонансной томографии, зачастую оказывается невыполнимой задачей для детей.

Информативность процедуры: что покажет МРТ?

Если опух голеностопный сустав, но причина патологии остается неизвестной, МРТ назначают в 90 процентах случаев. За счет многосторонности исследования врачи получают детальную информацию о состоянии:

• костей, так как томография позволяет визуально изучить нижние части берцовых костей, частично пяточную и таранную;
• связочного аппарата – сухожилия и связки, поддающиеся надрывам и растяжениям даже без тяжелых физических нагрузок, зачастую и являются причиной многолетних болей;
• мышц – для подтверждения или исключения воспалительного или инфекционного процесса мягких тканей голени и стопы;
• хрящевой ткани – при своевременном обнаружении участков повышенного износа, трещин и прочих дефектов у пациента есть все шансы на предотвращение артрита голеностопного сустава.

Симптомы и лечение большинства патологий, обнаруженных в ходе диагностической процедуры, требуют серьезного подхода и дальнейшего наблюдения специалистами. Используют данный метод обследования конечности и при подозрении на кистозные или онкологические формирования.

Как правильно подготовиться к диагностике сустава?

Если на исследование пациента направили впервые, переживать ему уж точно нет нужды. Волнуясь из-за предстоящей процедуры, многие наперебой ищут ответы о том, как делают МРТ голеностопного сустава. На самом деле для обследования данной части тела не требуется никакой специальной подготовки. Отправляться на сканирование голеностопа пациент может по предварительной записи сразу же после получения направления от лечащего врача.При необходимости внутривенного ведения гадолиния для проведения МРТ с контрастированием желательно прийти на сеанс немного раньше, поскольку потребуется дополнительное время для распределения вещества по организму, и натощак.

Что представляет собой обследование голеностопа?

Сама процедура обычно не вызывает никаких сложностей. Вкратце ход исследования можно охарактеризовать так:

• Прежде чем зайти в кабинет, пациент снимает с себя все металлические предметы, в том числе ювелирные украшения, бижутерию, отключает мобильный телефон.
• На раннем сроке беременности сканирование голеностопа без введения контрастного вещества допускается, но перед процедурой необходимо предупредить врача об особенном положении исследуемой.
• Далее пациента попросят лечь на кушетку томографа, специалист плотно зафиксирует руки, ноги, голову с помощью ремней и валиков. Для снижения слышимости (аппарат работает достаточно громко) пациенту могут выдать наушники.
• После этого стол задвигают в камеру на такое расстояние, чтобы стопа и голень больного попала непосредственно под траекторию кручения кольца томографа.

Результаты исследования и их расшифровка: что делать дальше?

Процедура никак не повлияет на ощущения исследуемого, даже если его голеностопный сустав опух. За ходом исследования в соседнем кабинете будет наблюдать врач, с которым можно будет связаться в любую минуту и остановить процесс сканирования при непредвиденных обстоятельствах.

Какие основные болезни выявляет томография?

Ориентируясь на заключение диагноста, и исходя из описанной пациентом симптоматики, специалист сможет поставить точный диагноз. При переломе, ушибе мягких тканей или частичном разрыве связок голеностопного сустава больного ждет комплексное лечение, состоящее, как правило, из курса восстанавливающих медикаментов и лечебно-физкультурных упражнений. В случае обнаружения новообразования для выяснения его точной природы пациента отправляют на биопсию для прохождения гистологического исследования взятых образцов тканей.

Самыми распространенными патологиями, которые позволяет выявить МРТ голеностопного сустава, можно считать следующие:

• артрозы и ревматические недуги (включая болезни инфекционного характера, подагру, ювенильный ревматоидный артрит);
• повреждения суставных капсул, разрывы связок и растяжение;
• кровоизлияние в сустав;
• разрыв синдесмоза (чаще встречается вследствие вывихов голеностопа между малой и большой берцовыми костями);
• аномалии эмбрионального развития;
• хондросаркома – рак суставных костей;
• синовиома – злокачественная опухоль синовиальной оболочки.

Что лучше: МРТ или КТ? Какая разница между ними?

При выборе метода диагностики в большинстве случаев врачи отдают предпочтение именно МРТ. В некоторых случаях его альтернативой может стать компьютерная томография. Сложно определить наотрез, какая из разновидностей сканирования голеностопного сустава лучше и результативнее, поскольку назначение обеих процедур во многом зависит от показаний.

Так, КТ проходит по принципу рентгенографического исследования, т.е. просвечивании части тела лучами. Соответственно, данный вид диагностики эффективнее при патологических изменениях в костной ткани. На снимке компьютерной томографии кости будут изображены с помощью белых теней, а остальные полости обозначаться темным цветом. Такая маркировка эффективна для выявления места перелома, кисты, инородного тела.

Чтобы просмотреть, в каком состоянии находятся мышцы голеностопного сустава, предпочтительнее остановиться на МРТ. Сканирование самого сустава, связочного аппарата и окружающих его мягких тканей будет более показательным, нежели компьютерная томография.

Как часто можно сканировать суставы с помощью МРТ?

Несмотря на стереотипные мышления и представления о вреде магнитно-резонансной томографии для здоровья человека, такой вид диагностики абсолютно безопасен для организма. При отсутствии противопоказаний и соблюдении всех необходимых мер предосторожности переживать не стоит: исследование не способно негативно повлиять на течение заболевания, ухудшить общее состояние пациента. В отличие от рентгенографии и КТ, МРТ можно делать намного чаще. Между тем решение о необходимости диагностирования и частоты проведения процедуры принимается исключительно специалистом.

Сколько стоит пройти МРТ голеностопа в России?

Еще один момент, заслуживающий внимания – стоимость МРТ голеностопного сустава. Сколько стоит диагностика в России однозначно сказать нелегко, так как цены на проведение процедуры могут иметь существенные различия в разных субъектах РФ. В среднем, стоимость томографии колеблется в районе 4000-5000 рублей. При наличии полиса обязательного медицинского страхования у пациентов сохраняется возможность пройти процедуру бесплатно по месту жительства. Подробности следует уточнять у лечащего врача или страховой компании, выдавшей полис.

Травмы и повреждения голеностопного сустава являются одними из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. И самым информативным способом выявления всех этих проблем является МРТ голеностопного сустава. В центре МРТ на Ладожской (диагностический центр СИМЕД) вы можете сделать МРТ голеностопного сустава всего за 20 минут на томографе экспертного класса Symphony мощностью 1,5 Тесла производства известной фирмы Siemens.

МРТ голеностопного сустава при травмах

МРТ голеностопного сустава – анатомические предпосылки. Артрозы и артриты

Также дискомфорт и болевые ощущения могут возникнуть при наличии врожденных анатомических предпосылок, к которым относятся добавочные косточки: ладьевидная и треугольная. При наличии добавочной ладьевидной кости боль беспокоит с внутренней стороны вследствие воспалительных изменений в сухожилии задней большеберцовой мышцы или в хрящевом соединении между костями. Наличие треугольной кости может явиться причиной развития ущемления мягких тканей при разгибании в голеностопном суставе и болевых ощущений из-за этого в задних отделах голеностопного сустава.

Максимально точная диагностика — МРТ голеностопного сустава

Современная медицина позволяет по симптомам и жалобам пациента определить с максимальной долей вероятности характер травмы, однако для того, чтобы понять масштабы причиненного вреда суставу, обширность и степень повреждений, требуется быстрая, качественная и максимально точная диагностика. Кроме травм, заболевания голеностопного сустава могут носить дегенеративный характер, например, среди таковых артриты и артрозы. Каким бы не был характер повреждения или воспаления тканей сустава, в любом случае требуется точное и высокотехнологичное обследование, которое поможет лечащему врачу подтвердить предполагаемый диагноз и сформировать эффективную программу лечения. На сегодняшний день существуют различные виды диагностики заболеваний голеностопного сустава и каждая из них направлена на тот или иной характер повреждений. Например, для выявления перелома костей, чаще всего, применяется рентген, для исследования состояния сосудов и мягких тканей – УЗИ и т.д. Однако наиболее полным и комплексным обследованием является МРТ голеностопного сустава. Такой вид исследования позволяет выявить совершенно любую патологию вне зависимости от характера повреждения.

Преимущества МРТ голеностопного сустава

Высокая степень визуализации МР-томографа позволяет определить даже самые мелкие повреждения и разрывы связок, мышц, сухожилий, а также выявить повреждения костной ткани, например, переломы. В случае наличия перегрузочных изменений костной ткани может сформироваться так называемый стресс-перелом, который не виден при выполнении обычной рентгенограммы или даже компьютерной томографии. Только МРТ голеностопного сустава способно определить такие патологические изменения костной ткани. Такая методика особенно эффективна при наиболее сложных диагнозах и комбинированных повреждениях, когда первичный осмотр лечащего врача не позволяет наиболее точно определить причину беспокойства. Голеностопный сустав является наиболее сложным анатомическим строением, что не позволяет провести точную диагностику его заболеваний без современных и высокоточных методов исследования, именно поэтому магнитно-резонансная томография является наиболее эффективным способом выявления причин беспокойства пациента. МРТ голеностопного сустава в некоторых случаях может оказаться единственных методом для выявления множества заболеваний и как всегда лучше выявить любое заболевание в начальных стадиях и назначить адекватное грамотное лечение, чем лечить болезнь в случае ее уже довольно значительного проявления.

Итак, показаниями для проведения МРТ суставов стопы являются:

• повреждения травматического характера (спортивные и бытовые травмы костей, связок, сухожилий, хряща);
• повреждения дегенеративного характера (артрозы, артриты);
• воспаления, инфекции и опухоли;
• некроз;
• врожденные аномалии
• патологии неясного характера, сопровождающиеся большим количеством симптомов, что не позволяет однозначно определить причину повреждения;
• исследование сустава для оперативного вмешательства или контроль результатов восстановления после перенесенной операции.

Воспользовавшись формой онлайн записи Вы можете получить 25% скидку на исследование.

В специализированном центре МРТ СИМЕД на Ладожской вы сможете сделать МРТ голеностопного сустава быстро и качественно. Квалифицированные врачи-рентгенологи помогут выявить причины беспокойства и характер повреждения для правильной постановки диагноза вашим лечащим врачом.

Результаты исследования вы сможете получить любым из удобных для вас способов в течение 1 часа после завершения томографии – в распечатанном виде, на электронном носителе или по электронной почте. Квалифицированные специалисты подготовят для вас экспертное заключение, которое ляжет в основу программы вашего лечения.

Для предварительной записи, пожалуйста, позвоните по телефону +7(812)414-98-53 или воспользуйтесь формой онлайн записи или формой обратной связи.

Как проводится и как подготовиться к процедуре МРТ голеностопного сустава стопы

МР-томография является абсолютно безопасной и максимально простой для пациента процедурой обследования. В случае необходимости, например, для отслеживания процесса лечения, ее возможно повторять неограниченное количества раз, не опасаясь за свое здоровье.

С помощью МР-томографа возможно в максимальной степени визуализации определить любые виды патологий, воспалений и нарушений голеностопного сустава, в том числе обнаружить субхондральные кисты и опухоли с определением их локализации и размеров.

Как проводится МРТ голеностопного сустава

Противопоказания для МРТ голеностопного сустава

Магнитно-резонансная томография является одним из самых безопасных и современных методов исследования, однако даже у этого вида диагностики есть некоторые противопоказания, с которыми необходимо ознакомиться каждому пациенту, прежде чем сделать МРТ голеностопного сустава, а также других органов и систем организма.

Как уже было выше сказано, наличие любых металлических предметов и приборов является безусловным противопоказанием для данной процедуры. К МРТ не допускаются больные, у которых на теле или внутри его присутствуют хоть маленькие металлические предметы или частицы (осколки). Среди таких – носители кардиостимуляторов, металлических брекетов, протезов, имплантов (кроме титановых), инсулиновой помпы и других металлических предметов. Также важно знать, что татуировки на теле человека тоже могут содержат очень маленькие металлические частицы. Под воздействием МР-томографа все они могут нагреваться и перемещаться, вызывая болезненные ощущения у пациентов.

МР-томография не рекомендуется беременным женщинам, в первом триместре беременности.

Узнать всю необходимую информацию и получить ответы на вопросы об МРТ голеностопного сустава, цене МРТ в СПб, вы сможете у наших консультантов по телефону или при личном обращении.

Механизм разрыва

• Одно из наиболее частых повреждений у молодых атлетов.
• Латеральная связка - одна из наиболее часто повреждаемых связок голеностопного сустава
• Частота повреждения латеральной связки составляет 65-85% от всех травм связочного аппарата голеностопного сустава
• Частичный или полный разрыв малоберцового капсульно-связочного аппарата
• В последующем развивается переднебоковая нестабильность голеностопного сустава
• Вызван травмой в супинации при подошвенном сгибании ступни
• Передняя малоберцово-таранная и/или пяточно¬малоберцовая связка разрываются в первую очередь, ранее задней малоберцово-таранной связки
• Сопутствующие разрыву связок голеностопного сустава поражения: разрыв кап¬сулы голеностопного сустава, костно-хрящевой перелом таранной кости, разрыв синдесмоза передней большеберцово-малоберцовой связки.

Какой метод диагностики разрыва связок голеностопного сустава выбрать: МРТ, КТ, рентген, УЗИ

• Рентгенологическое исследование голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях
• При исключении перелома - стрессовое рентгеноло¬гическое исследование в двух проекциях, соответственно поврежденной и неповрежденной стороны
• В исключительных случаях - МРТ и КТ для выявления сопутствующих повреждений.

Обзорная рентгенография:

• Наличие перелома и признаки дегенеративных изменений сустава
• Исключение отрыва кости связкой (свежий отрыв определяется по остеопении по краю разрыва, который имеет острый угол)
• Инконгруэнтность суставных поверхностей и/или расширение суставной щели более 6 мм - признак нестабильности сустава.

Стрессовое рентгенологическое исследование в прямой проекции:

• Отклонение стопы от нормального положения
• Измеряется угол между ниж¬ней суставной поверхностью большеберцовой кости и блоком таранной кости
• В норме угол менее 5°; 5-15° - сомнительный; более 15° или разница между сторонами более 8° - признак повреждения связочного аппарата.

Стрессовое рентгенологическое исследование в боковой проекции:

• переднее смещение таранной кости
• Укорочение расстояния между задним краем большеберцовой кости и блоком таранной кости
• Переднее сме¬щение более 10 мм или разница более 5 мм между сторонами -признак поражения связочного аппарата.

Сопутствующие признаки:

• костно-хрящевые повреждения таранной кости часто проявляются только слабой остеопенией медиальной и лате¬ральной суставной поверхности свода таранной кости
• При переднем импинджмент-синдроме (позднее осложнение) костный экзостоз переднего края большеберцовой кости с реактивными изменениями шейки таранной кости.

• КТ показана только при сочетании с повреждением кости
• Оценка фрагментов кости
• Свободное тело в полости сустава.

• Хорошая оценка мягких тканей
• Полный разрыв визуализируется как прерывистость и волнистость связки
• Частичный разрыв вызывает утолщение и повышение интенсивности сигнала связки
• Возможно костнохрящевое поражение в таранной кости и (особенно при тяжелой травме) повреждение с противоположной стороны сустава в дистальном отделе большеберцовой кости (гиперинтенсивное на Т2-взвешенном изобра¬жении и гипоинтенсивное на Т1-взвешенном изображении; возможен костно-хрящевой перелом)
• Расширение суставной щели и расхожде¬ние синдесмоза - признаки разрыва
• Обычно наблюдается выпот в по¬лости сустава и припухлость мягких тканей
• Прямая МР-артрография четко определяет костно-хрящевые поражения (хрящевой покров, ста¬бильность) и свободные и костно-хрящевые хлопья
• Поздние осложнения: синдром предплюсневого канала, переднее (костный) или переднебоковое (мягких тканей) столкновение костей голеностопного сустава (импинджмент-синдром).

а,b Разрыв латеральной связки голеностопного сустава. Парааксиальная МРТ: (а) проксимальная, (b) дистальная. Разрыв передней таранно-малоберцовой (а, стрелка) и пяточно-малоберцовой связок (b), каждая демонстрирует прерывистость, волнистость и расхождение краев. Выпот в полости сустава и припухлость мягких тканей. Повреждение удерживателя мышц (b).

а-е Анатомия латеральной связки голеностопного сустава, (а) Передняя таранно-малоберцовая связка. (b) Задняя таранно-малоберцовая связка, (с) Пяточно-малоберцовая связка. Синдесмоз. (d) Передняя большеберцово-малоберцовая связка.

(е) Задняя большеберцово-малоберцовая связка.

Клинические проявления

• Болевой синдром
• Ограничение объема движений
• Нестабильность сустава
• Припухлость сустава.

Методы лечения разрыва связок голеностопного сустава

Последствия разрыва связок голеностопного сустава

• Исходя из индивидуальных особенностей каждого человека (возраст, пол, стпень повреждения связок - растяжение или перелом, методика лечения), поэтому ответ на вопрос - сколько заживает разрыв связок голеностопного сустава индивидуален и зависит от каждого конкретного случая. Средние сроки восстановления после повреждения связок варьируются от 1 до 5 месяцев.
• При отсутствии лечения полный или частичный разрыв связок голеностопного сустава, а в частности латеральной связки, может приводить к хронической нестабильности голеностопного сустава с дегенеративными изменениями
• Может возникать столкновение костей голеностопного сустава.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Отрыв связки от кости
• Исключение перелома
• Оценка наклонения таранной кости и переднего смещения таранной кости.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с разрывом связок голеностопного сустава

Растяжение связок, перелом, хроническая нестабильность связок, травматическое малоберцовое смещение сухожилий, изолированный разрыв синде¬смоза, разрыв ахиллова сухожилия.

Советы и ошибки

Ошибочная интерпретация мелких добавочных костей как признака отрыва кости.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Исакова Т. М., Дьячкова Г. В., Гюльназарова С. В., Налесник М. В., Дьячков К. А.

Методом МРТ обследовано 85 пациентов с застарелыми повреждениями голеностопного сустава в возрасте от 17 до 61 года. У больных имели место последствия переломов костей голеностопного сустава, сопровождающиеся застарелыми повреждениями связочного аппарата; хроническая нестабильность голеностопного сустава вследствие повреждения связочного аппарата дистального межберцового синдесмоза; посттравматический деформирующий остеоартроз, сопровождающийся болевым синдромом. В отдаленном периоде характер изменений поврежденных связок обусловлен фибробластическими процессами в зоне отрыва или разрыва связки , ее неравномерным утолщением, дислокацией при отрыве, волнистыми контурами, умеренным перифокальным отеком.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Исакова Т. М., Дьячкова Г. В., Гюльназарова С. В., Налесник М. В., Дьячков К. А.

Magnetic resonance tomography in the assessment of the ankle ligament damage for the ankle advanced injuries

85 patients at the age of 17-61 years with the ankle advanced injuries have been examined by the technique of magnetic resonance tomography (MRT). The patients had the sequences of the ankle bone fractures, accompanied by ligamentous apparatus advanced damages, the chronic instability of the ankle due to damaging the distal tibiofibular syndesmosis ligamentous apparatus, the posttraumatic deforming osteoarthrosis, accompanied by pain syndrome. In the long-term period the character of changes in the ligaments damaged has been caused by fibroblastic processes in the avulsion or rupture zone of ligament, its irregular thickening, avulsion dislocation, wavy contours, moderate perifocal edema.

Магнитно-резонансная томография в оценке повреждения связок голеностопного сустава при застарелых его повреждениях

Т.М. Исакова , Г.В. Дьячкова , С.В. Гюльназарова , М.В. Налесник , К.А. Дьячков

Magnetic resonance tomography in the assessment of the ankle ligament damage for the ankle advanced injuries

T.M. Isakova1, G.V. Diachkova2, S.V. Giulnazarova3, M.V. Nalesnick1, К.А. Diachkov2

Методом МРТ обследовано 85 пациентов с застарелыми повреждениями голеностопного сустава в возрасте от 17 до 61 года. У больных имели место последствия переломов костей голеностопного сустава, сопровождающиеся застарелыми повреждениями связочного аппарата; хроническая нестабильность голеностопного сустава вследствие повреждения связочного аппарата дистального межберцового синдесмоза; посттравматический деформирующий остеоартроз, сопровождающийся болевым синдромом. В отдаленном периоде характер изменений поврежденных связок обусловлен фибробластическими процессами в зоне отрыва или разрыва связки, ее неравномерным утолщением, дислокацией при отрыве , волнистыми контурами, умеренным перифокальным отеком. Ключевые слова: голеностопный сустав, магнитно-резонансная томография, связки.

85 patients at the age of 17-61 years with the ankle advanced injuries have been examined by the technique of magnetic resonance tomography (MRT). The patients had the sequences of the ankle bone fractures, accompanied by ligamentous apparatus advanced damages, the chronic instability of the ankle due to damaging the distal tibiofibular syndesmosis ligamentous apparatus, the posttraumatic deforming osteoarthrosis, accompanied by pain syndrome. In the long-term period the character of changes in the ligaments damaged has been caused by fibroblastic processes in the avulsion or rupture zone of ligament, its irregular thickening, avulsion dislocation, wavy contours, moderate perifocal edema. Keywords: the ankle (joint), magnetic resonance tomography, ligaments.

Повреждения голеностопного сустава занимают одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата (от 15 до 21 % всех переломов скелета) [2, 4, 5, 6, 7]. Свежие абдукцион-но-эверсионные и аддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава приводят к нарушению различных костных и связочных элементов сустава: переломам наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне, внутренней лодыжки, заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрыву связок межберцового синдесмоза и другим повреждени-

ем. Исакова - врач городской клинической больницы № 40, г. Екатеринбург;

Г.В. Дьячкова - руководитель отдела рентгеновских, ультразвуковых и радионуклидных методов диагностики, профессор, д.м.н.;

С.В. Гюльназарова - научный руководитель клиники последствий травмы УНИИТО им. В.Д. Чаклина, д.м.н.; М.В. Налесник - врач городской клинической больницы N° 40, г. Екатеринбург;

К.А. Дьячков - научный сотрудник отдела рентгеновских, ультразвуковых и радионуклидных методов диагностики, к.м.н.;

ям. При этом переломы лодыжек, по разным данным, составляют в структуре переломов голени от 35 до 60 %. Что касается элементов голеностопного сустава, то на переломы его костей приходится 80-90 %, на нарушение целости связочного аппарата - 10-12 %, на вывихи и подвывихи стопы - 3-4 %. Изолированные повреждения медиальной связки встречаются реже, в 15 % от всех повреждений связочного апарата [19]. Функциональная и механическая нестабильность в голеностопном суставе, болевой синдром у 72 % пациентов с повреждениями голеностопного сустава сохраняются через 6-12 месяцев, а у 32 % пациентов - до 7 лет [1, 9].

При повреждении в области голеностопного сустава стандартное рентгеновское исследование оказывается недостаточным для того, чтобы выявить весь патологический анатомо-функциональный комплекс [11, 19].

В особенности это касается хронической нестабильности, когда необходима точная оценка состояния связок дистального межберцового синдесмоза.

Чувствительность, специфичность и точность МРТ при топической диагностике повреждений передней тибиофибулярной связки составляют 100 %, 94 %, 95 %, задней тибиофибулярной

связки - 100 %, 100 %, 100 % соответственно [17]. О большой информационной ценности метода говорят и другие авторы [10, 14, 15, 20].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методом МРТ обследовано 85 пациентов с застарелыми повреждениями голеностопного сустава. Мужчин было 44, женщин - 41.

Возраст больных колебался от 17 до 61 года. Больные были направлены на обследование с диагнозами:

1) последствия переломов костей голеностопного сустава, сопровождающиеся застарелыми повреждениями связочного аппарата - 34;

2) хроническая нестабильность голеностопного сустава вследствие повреждения связочного аппарата дистального межберцового синдесмоза - 45;

3) посттравматический деформирующий ос-теоартроз, сопровождающийся болевым синдромом - 6.

Исследование проводили на 1.5 T МР-томографе Magnetom Symphony, Siemens, в городской клинической больнице № 40 (г. Екатеринбург, Россия) с использованием поверхностной катушки Flex small.

Протокол исследования связок включал:

1. Т1-взвешенные изображения в аксиальной плоскости (TR 450, ТЕ 12, FOV 75, matrix 256^208, толщина среза - 3 мм) (рис. 1).

Рис. 1. МРТ голеностопного сустава, Т1-взвешенные изображения в аксиальной плоскости

2. Кроме того, использовали Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала жировой ткани в аксиальной и корональной плоскостях (TR 4270, ТЕ 82, FOV 100, matrix 512x256, толщина среза - 3 мм) (рис. 2).

Рис. 2. МРТ голеностопного сустава, Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала жировой ткани в корональной плоскости

3. Т2-взвешенные 3D изображения в сагиттальной плоскости с последующей MPR реконструкцией (IR 22, ТЕ 10, FOV 100, matrix 256x192, толщина среза 1,5 мм) (рис. 3).

Дополнительно применяли Т1-взвешенные изображения с подавлением сигнала жировой ткани в корональной плоскости (IR 700, ТЕ 10,8, FOV 100, matrix 256x192, толщина среза -3 мм) (рис. 4).

Параметрами оценки состояния сустава одновременно являлись:

1. Конгруэнтность и ширина дистального межберцового синдесмоза на Т1-взвешенных МР-изображениях в аксиальной плоскости.

2. Высота гиалинового хряща на Т1-взвешенных МР-изображениях в корональ-ной плоскости с подавлением сигнала от жира.

Рис. 3. МРТ голеностопного сустава, Т2-взвешенные 3Э изображения в сагиттальной плоскости с последующей МРЯ реконструкцией

Рис. 4. МРТ голеностопного сустава, Т1-взвешенные изображения с подавлением сигнала жировой ткани в корональной плоскости

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки состояния связок дистального межберцового синдесмоза методом МРТ используется классификация по Vogl й а1., 1997 [21]:

1) повреждение - усиление сигнала на T2W-взвешенных изображениях (отек) без нарушения их целостности;

2) неполный разрыв - волнистый, неровный контур, неполная визуализация связки;

3) полный разрыв - замещение связки жиром или жидкостью.

Однако это далеко не полный перечень симптомов, характеризующих повреждение связок, особенно при их застарелых повреждениях.

Травмы связок латеральной группы делятся на три степени тяжести в зависимости от количества поврежденных связок, при этом детальная МРТ-семиотика не приводится [1, 18].

Наиболее частым повреждением у больных с застарелой травмой голеностопного сустава был разрыв передней тибиофибулярной связки (ПТФС) в комбинации с повреждением других связок. У 34 из 85 пациентов выявлено данное повреждение. В 17 случаях имел место частичный разрыв ПТФС и ЗТФС. Частичное повреждение ПТФС было у 8 больных, частичный разрыв ЗТФС выявлен у пяти пациентов (табл. 1).

Частота повреждений связок дистального межберцового синдесмоза у обследованных больных по данным МРТ

Локализация повреждения ния связок

Передняя тибиофибулярная связка (ПТФС) - 8

Задняя тибиофибулярная связка (ЗТФС) - 5

ПТФС в комбинации с другими 34 -

ЗТФС в комбинации с другими 3 -

Изолированное повреждение - 3

В работе Н.К. Витько с соавт. (2002), указано, что повреждение ПТФС отмечается в 5-10 % случаев от всех повреждений связок голеностопного сустава [3]. В нашем исследовании повреждение ПТФС в сочетании с разрывом lig. talofibu-lare anterior или других связок встретилось в 48,5 %. При этом перелом малоберцовой кости отмечен у 6 больных из 34 с повреждением ПТФС. В остром периоде полный разрыв связок визуализировался в виде перерыва волокон, их волнооб-разности, уменьшения толщины связки, нечеткости контуров, неоднородной структуры. Отмечается также локальный перифокальный отек мягких тканей и кровоизлияния. По данным Н.К. Витько (2000), в 65 % случаев разрывы связок сопровождаются наличием локального отека костного мозга в месте прикрепления связки [2]. Поскольку в нашем исследовании больные направлялись на МРТ в подостром и отдаленном периоде после травмы, при застарелых повреждениях голеностопного сустава диагностика повреждения связок базировалась на других признаках. У большинства больных имело место утолщение связок, подчеркнутость их контуров, фрагментирование, жировые включения (рис. 5).

Рис. 5. МРТ голеностопного сустава, Т1-взвешенное изображение (а) и Т2-взвешенное изображение с подавлением сигнала от жира (б) в аксиальной плоскости. Сочетанное повреждение передней и задней тибиофибулярных связок

Формирование рубца приводило к гипертрофии связки, значительному неравномерному ее

Рис. 6. МРТ голеностопного сустава, Т1-взвешенные изображения в корональной (а) и сагиттальной (б) проекциях больной С., 60 лет, застарелое повреждение голеностопного сустава. Несросшийся апикальный перелом внутренней лодыжки, разрыв дельтовидной связки

Измерение ширины дистального межберцового синдесмоза (ДМБС), по данным МРТ (см. рис. 2), показало, что величина его в передних отделах (3,27±1,49 мм) статистически достоверно отличалась от ширины в задних отделах (4,99±2,41 мм) и была меньше, чем в заднем отделе у 31 больного и больше - у трех пациентов с повреждением передней нижней межберцовой связки (lig. tibio fibularae anterius) (табл. 2).

В ряде случаев выявлено несовпадение размеров дистального межберцового синдесмоза (ДМБС) с шириной тибиофибулярного пространства, измеренного по данным прямой рентгенографии (табл. 3).

Ширина дистального межберцового синдесмоза (ДМБС) на Т1-взвешенных МР-изображениях в аксиальной плоскости (n=31)

Показатели Ширина ДМБС в переднем отделе Ширина ДМБС в заднем отделе

МР-изменения дистального межберцового синдесмоза (ДМБС) и их взаимосвязь с шириной тибиофибулярного пространства, по данным прямой рентгенографии

Данные МРТ размеры тибиофибулярного размеров тибиофибулярного

пространства (менее 5 мм) пространства (5 мм и более)

Разрыв ДМБС 7 30

Повреждение ДМБС 23 7

ДМБС не поврежден 15 3

Результаты работы показали, что в отдаленном после травмы периоде характер изменений в голеностопном суставе (без переломов костей) связан с повреждением ДМС, частичным или полным разрывом других связок, трофическими нарушениями в хряще, синовитом. Семиотика повреждения связок обусловлена рубцовыми процессами в зоне отрыва или разрыва связки и складывается из ее неравномерного утолщения, дислокации при отрыве, фрагментирования, волнистыми контурами, умеренным перифо-кальным отеком. При частичном повреждении связки имели неоднородную структуру, были неравномерно утолщены с признаками локального отека. При переломах лодыжек, сопровождающихся повреждениями связок, были более ярко выражены признаки деформирующего артроза на фоне характерных визуализационных признаков повреждения связочного аппарата.

1. Брюханов, А. В. Магнитно-резонансная томография в остеологии / А. В. Брюханов, А. Ю.Васильев. - М. : Медицина, 2006. -200 с.

2. Компьютерная томография в диагностике повреждений стопы и голеностопного сустава / Н. К. Витько [и др.] // Мед. визуализация. - 2000. - № 2. - С. 44-49.

3. Витько, Н. К. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава и стопы / Н. К. Витько // Мед. визуализация. - 2002. - № 4. - C. 74-81.

4. Миронов, С. П. Артроскопическая диагностика и лечение застарелых повреждений голеностопного сустава / С. П. Миронов, Д. Д. Черкес-Заде. - М. : Инсвязьиздат, 2003. - 132 с.

5. Мовшович, И. А. Оперативная ортопедия : рук. для врачей / И. А. Мовшович. - М. : Медицина, 1983. - 416 с.

6. Мусалатов, Х. А. Травматология и ортопедия / Х. А. Мусалатов ; под ред. Х. А. Мусалатова, Г. С. Юмашева. - 4-е изд., пере-раб. и доп. - М. : Медицина, 1995. - 560 с.

7. Травматология : справочник / А. Ф. Краснов [и др.]. - Ростов н/Д : Феникс, 1998. - 602 с.

8. Cheung, Y. MR imaging of ligamentous abnormalities of the ankle and foot / Y. Cheung, Z. S. Rosenberg // Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. - 2001. - Vol. 9, No 3. - P. 507-531.

9. Richards, C. F. Ankle Injury, Soft TCssue / C. F. Richards // Acad. Emerg. Med. - 2007. - Vol. 14, No 7. - P. 641-645.

10. Firooznia, H. MRI and CT of the Musculoskeletal System / H. Firooznia, C. Golimbu. - St. Louis : Mosby Year Book, 1992.

11. Haygoog, T. M. Magnetic resonance imaging of the musculoskeletal system. The ankle / T. M. Haygoog // Clin. Orthop. Relat. Res. -1997. - No 336. - P. 318-336.

12. Kerr, R. Magnetic resonance imaging of foot and ankle trauma / R. Kerr, D. M. Forrester, S. Kingston // Orthop. Clin. North Am. -1990. - Vol. 21. - P. 591-601.

13. Kuwada, G. T. Surgical correlation of preoperative MRI findings of trauma to tendons and ligaments of the foot and ankle / G. T. Ku-wada // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. - 2008. - Vol. 98, No 5. - P. 370-373.

14. Linklater, J. Ligamentous, chondral, and osteochondral ankle injuries in athletes / J. Linklater // Semin. Musculoskelet. Radiol. - 2004. -Vol. 8, No 1. - P. 81-98.

15. Mota, J. MRI of the peroneal tendons / J. Mota, Z. S. Rosenberg // Topics in MRI. - 1998. - Vol. 9, No 5. - P. 273-285.

16. Injury of the tibiofibular syndesmosis : value of MR imaging for diagnosis / K. Oae [et al.] // Radiology. - 2003. - Vol. 227, No 1. - P. 155-161.

17. Renstrom, P. A. Ankle ligament injuries / P. A. Renstrom, L. Konradsen // Br. J. Sports Med. - 1997. - Vol. 31. - P. 11-20.

18. Rosenberg, Z. S. MR Imaging of the Ankle and Foot / Z. S. Rosenberg, J. Beltran, J. T. Bencardino // Radiographics. - 2000. - Vol. 20.

19. Diagnostic value of magnetic resonance tomography of the upper ankle joint - imaging of ligaments and tendons in standard slice orientation / R. I. Schroder [et al.] // Aktuelle Radiol. - 1996. - Bd. 6, H. 1. - S. 19-24.

20. Kinematic MRI of the normal ankle ligaments using a specially designed passive positioning device / O. Tokuda [et al.] // Foot Ankle Int. - 2006. - Vol. 27, No 11. - P. 935-942.

21. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of acute injured distal tibiofibular syndesmosis / T. J. Vogl [et al.] // Invest. Radiol. - 1997.

- Vol. 32. - P. 401-409.

Рукопись поступила 25.02.09.

В.И. ШЕВЦОВ Г.Р. ИСМАЙЛОВ

В ХИРУРГИИ стопы

_Предлагаем вашему вниманию

Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ХИРУРГИИ СТОПЫ

Руководство посвящено актуальной проблеме — лечению больных с деформациями, дефектами и аномалиями развития костей стопы. Изложены общие принципы клинического применения управляемого чрескостного остеосин-теза, его методики, а также ведение больных в послеоперационном периоде, типичные осложнения и меры по их профилактике и устранению.