Пластина для остеосинтеза пяточной кости

Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH

Site Navigation[Skip]

ПРИМЕНЕНИЕ БИОДЕГРАДИРУЕМЫХ ВИНТОВ КАК НОВАЯ ВОЗМОЖНОСТЬ ВНУТРЕННЕГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

В. Г. ГОЛУБЕВ 1,2 , А. Н. СТАРОСТЕНКОВ 2

Информация об авторе:

Голубев Валерий Григорьевич – ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ, кафедра травматологии и ортопедии, профессор; ФГБУЗ ЦКБ РАН травматологическое отделение, заведующий отделением, доктор медицинских наук, профессор; e-mail: golube @inbox.ru

Старостенков Александр Николаевич – ФГБУЗ ЦКБ РАН травматологическое отделение, врач-травматолог-ортопед; e-mail: sinfu2a@mail.ru

Биодеградируемые канюлированные винты применялись при лечении различных вариантов переломов пяточной кости, как для восстановления суставной поверхности пяточной кости, так и для восстановления угла пяточной кости, осевой установки и артродеза подтаранного сустава. Использование данных фиксаторов позволяло достичь стабильной фиксации отломков и тем самым обеспечить стандартное ведение послеоперационного периода, ранней активизации пациентов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Таким образом, учитывая отсутствие необходимости удаления данного рода фиксаторов и препятствий с их стороны для проведения рентгеновских и МР-исследований, применение такого рода фиксаторов позволяет оптимизировать оперативное лечение переломов пяточной кости.

Ключевые слова: перелом пяточной кости, канюлированные винты, биодеградируемые винты, оперативное лечение.

Введение

Переломы пяточной кости составляют до 4-5,7% от всех переломов костей скелета и от 40 до 60% переломов костей стопы [1–4]. Как правило, переломы пяточной кости встречаются у лиц трудоспособного возраста (до 96,2%), большую часть пострадавших составляют мужчины (более 80%) [4–7]. Наиболее часто травма относится к высокоэнергетическим, например при падении с высоты, что обусловливает нередкое двусторонне повреждение (от 7,4 до 18%), а также значительную частоту сочетания повреждений с переломами других отделов нижних и верхних конечностей конечностей (до 81,4%), органов груди (до 11,1%), живота (18,5%), таза (14,8%), позвоночника (7,4%), черепно-мозговой травмой (40,7%) [4–7]. Это, в свою очередь, требует основные усилия по диагностике и лечению пострадавших направлять на устранение жизнеугрожающих состояний, проведение оперативных пособий на органах груди, живота, длинных трубчатых костях, позвоночнике [4, 5]. При этом до 70 75% переломов имеют внутрисуставной смещённый характер, смещение отломков в целом для переломов пяточной кости доходит до 80% случаев. В таких условиях частота неудовлетворительных исходов варьируется в широких пределах: от 13 до 80%, в том числе первичный выход на инвалидность является исходом до 25–34% переломов пяточной кости [3–5, 7–9, 20]. В настоящее время травматологи в основном склоняются к оперативному лечению переломов со смещением отломков [4, 6, 10–13]. При этом используются различные методики оперативного лечения и фиксации отломков, как закрытые, такие как остеосинтез спицами, канюлированными винтами, аппаратами наружной фиксации, внутрикостными штифтами, так и связанные с широким обнажением зоны перелома, такие как применение различного рода пластин (стандартных, реконструктивных, с угловой стабильностью винтов) [1, 4–6, 10–12, 14, 19]. В настоящее время доказано, что частота осложнений оперативного лечения напрямую зависит от степени хирургической агрессии, в том числе размеров и объёма хирургического доступа. Так наибольшая частота осложнений сопровождает расширенный L-образный латеральный доступ от 11 до 25 % некроза краёв раны, до поверхностной 7 % раневой инфекции, до 5,7% глубокой периимплантной инфекции, по некоторым данным те или иные виды местных осложнений в общем могут достигать 43% [1–4, 11, 15]. При применении минимально инвазивных методик с введением фиксаторов через проколы кожи, а также использовании доступа Палмера частота осложнений существенно меньше, в пределах 3,4-6,6 % [2, 3, 14, 15]. К вариантам малоинвазивного лечения также можно отнести применение биодеградируемых фиксаторов, в частности, были доложены результаты применения винтов из ориентированной полимолочной кислоты (poly-L-lactic acid, PLLA) [21, 22]. Таким образом, перелом пяточной кости, не являясь ведущим повреждением в случае сочетанной или множественной травмы, является одним из основных источников неудовлетворительных исходов лечения пациентов (что в не меньшей мере актуально и для изолированного повреждения), а также требует от врача выбора насколько это возможно малоинвазивного оперативного лечения в большинстве случаев.

Цель исследования

Оптимизировать лечение переломов пяточной кости путём применения биодеградируемых винтов для остеосинтеза при оперативном лечении.

Материал и методы

За период с 2013г по 2016г в травматологическом отделении ФГБУЗ ЦКБ РАН оперативное лечение с применением биодеградируемых фиксаторов было проведено у 16 пациентов с переломами пяточной кости различных типов, в возрасте от 34 до 56 лет. Мужчин 12, женщин 4. Два случая двустороннего перелома. Оценку характера перелома с целью выбора оптимального метода лечения осуществляли на основе классификаций Sanders и Essex-Lopresti [9, 10, 16, 17]. Пациенты были условно разделены на три группы. В первую группу вошли больные с переломами, не требовавшими восстановления задней суставной поверхности пяточной кости. К ним относились внесуставные переломы и переломы toungue type по Essex-Lopresti, переломы Sanders 1 и 2 с удовлетворительным стоянием отломков. Ко второй группе были отнесены пострадавшие с массивным разрушением задней суставной поверхности пяточной кости (Sanders 3 и 4), восстановление которой не представлялось целесообразным. Третью группу составили внутрисуставные переломы типа Sanders 1-3 со смещением отломков. В качестве фиксаторов использовались биодеградируемые канюлированные винты Bioreteck ActivaScrew (Финляндия), выполненные из рентгенпрозрачного ориентированного сополимера полимолочной (85%) и полигликолевой (15%) кислот (PLGA), диаметром 4,5 мм, а также сочетание винтов Bioreteck ActivaScrew (Финляндия) диаметром 4,0 мм и штифта для пяточной кости Medin C-Nail (Чешская республика).

В первой группе пациентов выполнялись закрытая репозиция отломков, целью которой были восстановление угла Белера и угла Прейса. Манипуляция осуществлялась при помощи тракционного аппарата, винта Шанца, либо спиц. Выполнялась провизорная фиксация спицами и окончательная фиксация отломков тремя либо четырьмя канюлированными биодеградируемыми винтами диаметром 4,5 мм. Выполнено 7 операций.

Второй группе пациентов (рис. 1), выполнялись закрытое восстановление углов Белера и Прейса. Далее выполнялась провизорная фиксация отломков спицами (рис. 2), пару параллельных спиц проводили из пяточной кости в таранную, по данным спицам вводились канюлированные биодеградируемые винты диаметром 4,5 мм и ими осуществлялась компрессия в зоне подтаранного сустава. Внесуставные отломки пяточной кости дополнительно фиксировались биодеградируемыми винтами диаметром 4,0, либо 4,5 мм (рис. 3-5). Выполнено 2 операции.

Перелом пятки

Перелом пяточной кости является довольно неприятной травмой, составляющей около 3% переломов всех костей. Возможно возникновение перелома как одной, так и обеих пяточных костей. Это зависит от того, каким образом произошло падение (на одну или на обе конечности).

Основной метод лечения перелома пяточной кости – остеосинтез пластиной. Главная цель данного метода – восстановление правильного положения костных отломков пяточной кости, а также их фиксация. В проведении данного вида операций очень важен большой опыт, поскольку при оскольчатых переломах пятки образуется множество костных осколков, которые необходимо воссоединить в определённом порядке.

В ходе операции пациент располагается на боку. Врач производит разрез по внешней стороне стопы. Зачастую, при переломах с образованием нескольких более-менее крупных осколков, осуществляется L-образный разрез. Существует также и вариант косого разреза, но его используют довольно редко, поскольку в таких случаях есть вероятность возникновения некроза мягких тканей из-за нарушения в них кровообращения. Далее врач сдвигает в сторону кости и мышцы, расположенные над пяточной костью, обнажая сухожилия малоберцовых мышц и отводя их. Это позволяет открыть доступ к пяточной кости и подтаранному суставу, находящемуся немного ниже щиколотки.

Записаться на бесплатную консультацию врача:

После того, как получен доступ к отломкам, мы переходим к процессу восстановления анатомической формы пятки. В большинстве случаев для перелома пятки характерно наличие 2-х наиболее крупных отломков. Данные отломки врач соединяет в первую очередь и фиксирует их на время спицами либо винтами. Затем с помощью более мелких осколков происходит процесс реконструкции суставной поверхности. Данные осколки также временно фиксируют до полного восстановления формы пяточной кости. Некоторые переломы сопровождаются также и повреждением пяточно-кубовидного сустава, который также требует восстановления. Далее врач удаляет конструкции временной фиксации, заменяя их винтами и специальной пластиной.

Рис. 1. Пяточная малая LCP-пластина для фиксации при переломах пяточной кости

Рис. 2. Пяточная малая LCP-пластина для фиксации при переломах пяточной кости

Рис. 3. Блокирующий винт для фиксации пластины при переломах пяточной кости

Перелом плюсневых костей и фаланг пальцев

Переломы плюсневых костей

Стопа человека имеет сложное строение, включающее в себя мышцы, кости, сухожилия, связки и мягкие ткани. Из примерного количества костей, входящих в состав стопы (26 костей), плюсневыми костями являются всего 5 (длинные кости среднего отдела стопы). В процентном соотношении переломы плюсневых костей составляют около 6% от переломов всех костей скелета. Наиболее часто встречаются переломы пятой и четвёртой плюсневых костей, причиной чего является их анатомическое расположение.

На выбор метода лечения переломов плюсневых костей оказывают влияние характер, локализация перелома плюсневой кости, а также факт смещения отломков.

При переломе плюсневой кости без смещения отломков применяют такой тип иммобилизации как гипсовая повязка, которая позволяет защитить кости стопы от разнообразных воздействий, а также добиться правильного анатомического расположения фрагментов костей.

Случаи, когда в результате перелома у пациента происходит смещение костных отломков плюсневых костей, требуют проведения операции, так называемого остеосинтеза, представляющего собой сопоставление и фиксацию отломков специальными миниимплантами. На сегодняшний день новые достижения современной медицины позволяют сопоставить фрагменты костей и удержать их в правильном положении. Во время оперативного лечения врач проводит внутрикостную фиксацию с помощью стержня. Основное преимущество данного метода заключается в том, что пациент может в кратчайший срок после проведения операции нагружать стопу и расширить объём активных и пассивных движений пальцами.

Переломы фаланг пальцев

Причиной перелома фаланг пальцев может быть как прямой, так и непрямой механизм, от чего зависит классификация переломов.

Если переломы фаланг пальцев сопровождаются незначительным смещением, либо смещение отсутствует, то лечение заключается в наложении гипсовой повязки. В случаях со смещением для обеспечения движения в суставах пальцев врач проводит остеосинтез (фиксацию отломков). Данный метод хирургического лечения позволяет избежать контрактуры (ограничения подвижности сустава), которая может стать причиной возникновения полного отсутствия движений в суставе.

Переломы со смещением отломков требуют их фиксации. Различают следующие виды фиксации отломков при переломах фаланг пальцев:

• спицами через проколы кожи;
• пластиной и/или винтами, устанавливаемыми через разрез.

Благодаря установке фиксаторов, пациент может начинать разработку движений в суставах уже через несколько дней после операции.

Для фиксации отломков при переломах основания или головки фаланги в большинстве случаев используют спицы либо винты. В случаях переломов диафиза применяют фиксацию винтами или пластиной.

Рис. 1. Примеры пластин для фиксации переломов плюсневых костей и фаланг пальцев

Перелом таранной кости

Для восстановления кровоснабжения и анатомии таранной кости, а также осевых взаимоотношений и нормального функционирования стопы врач прибегает к хирургическому вмешательству.

При изолированных повреждениях (переломо-вывихах) необходимо как можно скорее провести операцию, поскольку может начаться повреждение мягких тканей, в следствие чего появятся пузыри и операцию придётся отложить на длительный период.

На выбор доступа при проведении операции влияют тип перелома и состояние мягких тканей.

Существуют такие виды доступа как:

• передне-наружный;
• передне-внутренний либо задне-внутренний
• задний;
• комбинированный (сочетание нескольких из вышеперечисленных доступов).

Существуют следующие методы фиксации отломков при переломах таранной кости:

• с помощью стягивающих (канюлированных) винтов 2,7-4,5 мм (рис. 1). ;

Рис. 1. Фиксация отломков стягивающими винтами

При переломах пяточной кости со смещением отломков основным способом хирургического лечения является накостный остеосинтез (фиксация костных отломков специальными пластинами). Хирургическое вмешательство позволяет добиться восстановления правильного анатомического расположения костных фрагментов, которое имело место до травмы, и, при отсутствии осложнений ( присоединение инфекции, плохого заживления раны и др.), дает оптимальный результат. Тем не менее, не все пациенты с переломом пяточной кости являются кандидатами на хирургическое лечение. Для многих из них потенциальный риск осложнений (например, инфекционных) может быть больше, чем возможная выгода от операции. В любом случае, решение об операции хирург принимает после обсуждения этого вопроса с пациентом.

Техника остеосинтеза пяточной кости пластиной

Целью данного вмешательства является восстановление правильного положения костных отломков пяточной кости, которое имело место до травмы и их фиксация. Данная процедура может представлять значительные трудности – представьте, что вам нужно вновь собрать разбитое яйцо – скорлупку к скорлупке. Так и в случае с оскольчатыми переломами пяточной кости – при данной травме образуется много костных осколков, которые должны быть воссоединены в определенном порядке. Вот почему подобные операции доверяют обычно хирургам с большим опытом и стажем.

Во время операции пациент, как правило, располагается на боку. Разрез осуществляется по латеральной (внешней, боковой) стороне стопы. В подавляющем большинстве случаев, когда речь идет о переломах с образованием нескольких более-менее крупных осколков, выполняется L-образный разрез. Косой разрез используется редко, так как велик шанс некроза мягких тканей из-за нарушения кровообращения в них. Затем кости и мышцы, находящиеся над пяточной костью, осторожно сдвигают в стороны, обнажают сухожилия малоберцовых мышц, отводят их – в результате открывается хороший доступ к подтаранному суставу (чуть ниже щиколотки) и пяточной кости.

После осуществления доступа к отломкам и их ревизии начинается длительный процесс восстановления анатомической формы пяточной кости. Обычно при любом переломе имеются два наиболее крупных отломка – их соединяют первыми, временно фиксируя спицами или винтами. Суставная поверхность затем реконструируется за счет более мелких осколков, которые так же временно фиксируются до тех пор, пока форма пяточной кости не будет полностью восстановлена. При некоторых переломах может повреждаться и пяточно-кубовидный сустав, который также должен быть восстановлен. Затем устройства временной фиксации удаляются и заменяются винтами и специальной – пяточной – пластиной.

После воссоединения всех фрагментов кости особо большое значение имеет тщательное закрытие послеоперационной раны с целью уменьшения риска инфицирования. Также, в случае значительного повреждения суставного хряща, может потребоваться удаление суставных поверхностей таранной и пяточной костей с последующей их жесткой фиксцией относительно друг друга – артродез.

Восстановление после остеосинтеза пяточной кости

Первые две недели конечность иммобилизирована и находится в приподнятом положении, пациент принимает обезболивающие средства.

По окончании второй недели снимаются швы и пациент приступает к разработке движений в суставах стопы. К сожалению, сращение при переломах пяточной кости довольно долгое, т.к. она принимает на себя значительную нагрузку – вес всего тела, из-за чего пациенты с тяжелыми травмами пяточной кости не могут нагружать поврежденную ногу как минимум 8 – 12 недель после операции.

Возможные специфические осложнения после остеосинтеза пяточной кости

• Медленное заживление раны. Хотя данное осложнение может иметь место после любых хирургических вмешательств, особенно часто встречается оно при оперативном лечении переломов пяточной кости. Кожа и мягкие ткани стопы зачастую снабжаются кровью недостаточно, что и обусловливает невысокую скорость заживления ран в этой области. Наиболее актуально это для курящих людей и пациентов, страдающих сахарным диабетом.
• Присоединение инфекции. Любые инфекционные осложнения могут стать большой проблемой, особенно если возникают они в результате операции по поводу перелома костей. Из-за анатомических особенностей мягких тканей стопы инфекция может быстро распространяться в глубину и вызывать воспалительные процессы непосредственно в кости . Зачастую инфекционные осложнения бывают обусловлены неадекватным заживлением раны.
• Повреждение икроножного нерва может произойти в результате сдавления его рубцовой тканью, или непосредственно во время операции из-за какого-либо травматического воздействия. Если икроножный нерв поврежден или полностью пересечен, у пациента возникает нарушение чувствительности в зоне его иннервации и боль по ходу данного нервного ствола.
• Артроз подтаранного сустава и тугоподвижность стопы – достаточно частые проблемы пациентов, прооперированных по поводу перелома пяточной кости. Однако, главная причина артроза в данном случае – сама травма, а не операция.
• В 10 – 20% случаев пациенты страдают от дискомфорта или болей в области расположения металлоконструкций (пластин, винтов), использующихся для фиксации костных отломков, из-за чего нуждаются в их удалении после сращения перелома.

Переломы пяточной кости — наиболее частые среди повреждений костей стопы. В 5% случаев травмируются обе пятки одновременно. Переломы пяточной кости хотя и срастаются практически в 100% случаев без операции, однако в итоге чаще всего приводят пациента к стойкой инвалидности. В связи с применением в последние десятилетия открытых операций при переломах пятки с фиксацией пластинами и винтами прогноз для таких пациентов значительно улучшился. Подобная тактика лечения, применение операций с металлоостеосинтезом особенно малоинвазивных, совершили революцию в лечении пациентов с этим видом повреждений.

В большинстве случаев пациент падает с высоты нескольких метров (чаще с лестниц) на одну или обе пятки. Пяточная кость при этом соударяется с таранной костью, раскалывается или раздавливается.

Переломы пяточной кости разделяют на внесуставные и внутрисуставные.

При внутрисуставных переломах повреждается суставная площадка пяточной кости, напрямую сочленяющаяся с таранной костью. Такие переломы составляют около 2/3 от общего количества переломов пяточной кости. Прогноз при внутрисуставных переломах, как правило, хуже.

Внесуставные переломы обычно локализуются в области тела пяточной кости и никак не затрагивают таранно-пяточный сустав.

Основные причины переломов пяточной кости — это падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия. Стопа болезненна и отечна, в области пятки возникает огромный кровоподтек. Пятка уплощена и выглядит намного шире обычного. Ткани вокруг пяточной кости увеличиваются в объеме и становятся болезненными. Движения в подтаранном и голеностопном суставе также болезненны.

Обычная рентгенография позволяет обнаружить большинство переломов пяточной кости. Для более точной диагностики, особенно внутрисуставных переломов, необходима КТ с трехмерной визуализацией. Только по КТ с 3D-режимом можно правильно спланировать операцию.

Все пациенты с подозрением на перелом пяточной кости должны быть направлены на лечение в стационаре. Конечности сразу придают возвышенное положение и прикладывают к ней холод. Запрещается любая нагрузка на ногу. Указанные мероприятия позволяют уменьшить отек и избежать некоторых осложнений (в частности, синдрома сдавления стопы). Любые оперативные вмешательства можно выполнять только после спадения отека; на это может потребоваться от 7 до 10 дней.

Некоторые несмещенные переломы пяточной кости можно лечить консервативно.

При наличии большого смещения костных фрагментов выполняются закрытая репозиция, временная фиксация спицами, а затем непосредственно по спицам проводятся специальные винты. Для выполнения операции не требуется разрезaть кожу в области перелома. Винты проводятся через проколы мягких тканей. Такая техника в хирургии костей и суставов называется малоинвазивной.

Отказ от операции при смещенных переломах пяточной кости чреват ее неправильным сращением. Сплющенная, неправильно сросшаяся пятка является причиной, по которой пациент не может подобрать себе обувь. Обычно стопа деформирована, что приводит к нарушению походки.

После операции обычно не требуется иммобилизация гипсом, но необходимо ограничение осевой нагрузки на ногу в течение 6-8 недель.

Обычно переломы с повреждением подтаранного сустава оперируются сразу после спадения отека. Большое значение для диагностики и предоперационного планирования имеет компьютерная томография (КТ). С КТ можно тщательнее спланировать операцию и спрогнозировать расположение винтов и пластины.

Обычно операцию выполняют через разрез кожи до 5 см по наружной поверхности пятки. Из этого доступа можно полностью осмотреть подтаранный сустав и восстановить его форму. Чаще всего пяточная кость во время травмы сминается. В ходе операции, после установки отломков в правильное положение, может образоваться полость, не заполненная костью. В этих случаях производится костная пластика либо костью пациента, либо искусственной костью.

Некоторые внутрисуставные переломы пяточной кости можно лечить путем выполнения малоинвазивной операции. При ней репозиция и фиксация пяточной кости производятся через надрезы кожи специальными винтами. Использование малоинвазивной техники операции в этой зоне позволяет значительно снизить риск осложнений.

В послеоперационный период стопа находится в приподнятом положении. Пациенты ходят на костылях, не наступая на ногу. Небольшая нагрузка на ногу разрешается через 8 недель, полная — через 12–14. Восстановление функции нижней конечности занимает до 6 месяцев.

Правильное лечение переломов без смещения обычно дает очень хорошие результаты. Исход внутрисуставных переломов предсказать труднее. Результат операции в основном зависит от качества металлоконструкции для фиксации перелома, а также от опыта хирурга-травматолога. В умелых руках операция при внутрисуставных переломах пятки дает блестящие результаты.

Неудовлетворительное восстановление подтаранного сустава во время операции может привести к его артрозу. При артрозе подтаранного сустава периодически появляется сильная боль, которая доставляет значительный дискомфорт пациенту. Если имеются нарушение функции сустава и выраженная болезненность в его области, может потребоваться проведение подтаранного артродеза. Артродез — это операция по искусственному замыканию сустава. В том случае, если наряду с подтаранным суставом в процесс вовлечен и пяточно-кубовидный сустав, эффективным может стать выполнение тройного артродеза.

Клиника травматологии и ортопедии расположена недалеко от центра Москвы и по праву считается одной из лучших в России. Мы специализируемся на предоставлении высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Клиника предоставляет широкий спектр как диагностических исследований, так и лечебных процедур. Вы можете быть уверены, что находитесь в надежных руках. Здоровье пациента — наш приоритет.

Мы можем предложить Вам самые передовые и эффективные методы как консервативного, так и оперативного лечения. Команда наших врачей состоит из опытных и авторитетных хирургов травматологов-ортопедов, а также реабилитологов и физиотерапевтов. Все они стремятся к одному: безопасно достичь хороших и отличных результатов Вашего лечения.

И мы не останавливаемся на достигнутом: все сотрудники клиники периодически повышают свой уровень квалификации, участвуют в международных конференциях и мастер-классах.

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Хирургическое лечение переломов пяточной кости — от 39500 рублей до 79500 в зависимости от сложности перелома

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (наркоз или эпидуральная анестезия)
• Операция: Остеосинтеза перелома пяточной кости
• Расходные материалы (стержни, пластина и винты от ведущих мировых производителей)

* Анализы для операции в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Перевязка, снятие послеоперационных швов