Пластина для остеосинтеза надколенника

Владельцы патента RU 2553191:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при остеосинтезе переломов надколенника. Фиксатор включает пластину, винт с угловой стабильностью и отверстие для головки упомянутого винта. Отверстие для головки винта с угловой стабильностью выполнено центральным. Пластина имеет предызогнутую овальную форму, по краям которой расположены два отверстия для проведения нити, на нижней поверхности пластины находятся два шипа конической формы, расположенные симметрично относительно отверстия для головки винта с угловой стабильностью. На верхней поверхности пластины установлен крючок для отклонения нити. Изобретение обеспечивает повышение стабильности фиксации отломков надколенника и тем самым повышение эффективности оперативного лечения за счет проведения стабильно-функционального остеосинтеза с помощью оригинального фиксатора с угловой стабильностью. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при остеосинтезе переломов надколенника. Изобретение представляет собой фиксатор в виде пластины с угловой стабильностью. Использование данного фиксатора обеспечит лучшую стабильность фиксации отломков надколенника (даже при остеопорозе), что позволит исключить иммобилизацию конечности и применить раннюю активную реабилитацию и тем самым избежать осложнений после операции.

Известны следующие фиксаторы при переломах надколенника.

1. Нить (шелковая, лавсановая, полиэстер, нить на основе поли-L-лактида).

Особенность применения данного фиксатора: нитью осуществляется перипателлярный обвивной шов, прошивая мягкотканный связочный аппарат вокруг надколенника.

Недостатки применения данного фиксатора: нить ослабляет связочный аппарат надколенника; имеет место недостаточная прочность фиксации фрагментов швами, наложенными на надкостницу и фрагменты надколенника; необходимость гипсовой иммобилизации нижней конечности после операции, что может привести к развитию контрактуры коленного сустава.

Использование проволоки является самым распространенным стандартным хирургическим лечением при переломах надколенника [Lotke PA, Ecker ML: Transverse fractures of the patella. Clin Orthop Relat Res 1981,158:180-4; Benjamin J, Bried J, Dohm M, McMurtry M: Biomechanical evaluation of various forms of fixation of transverse patellar fractures. J Orthop Trauma 1987, 1(3):219-22]. Использование проволоки часто комбинируют с окружным обвивным швом надколенника нитью, с применением спиц [М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария). Берлин - Гейдельберг - Нью-Йорк - Париж - Токио - Гонг-Конг - Барселона - Будапешт - Москва, 1996. - 750 с; Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 4 томах. Санкт-Петербург, 2006, т. 3, стр. 250-251].

Недостатки применения проволоки. Несмотря на ряд модификаций применения проволоки для остеосинтеза надколенника, смещение отломков перелома встречается 22-30% случаев. [Smith ST, Cramer КЕ, Karges DE, Watson JT, Moed BR: Early complications in the operative treatment of patella fractures; Wild M, Khayal T, Miersch D, Windolf J, Hakimi M: Dynamic cerclage wiring of patellar fractures. Complications and midterm functional results], что говорит о недостаточной прочности фиксации проволокой. Также при данном способе отмечается большая частота миграции проволоки и послеоперационные боли, что говорит о плохом функциональном результате и приводит к необходимости проведения повторных операций до 65% случаев [Catalano JB, lannacone WM, Marczyk S, Dalsey RM, Deutsch LS, Born CT, Delong WG:Open fractures of the patella: long-term functional outcome; Torchia ME, Lewallen DG: Open fractures of the patella. J Orthop Trauma 1996, 10(6):403-9; Wu CC, Tai CL, Chen WJ: Patellar tension band wiring: a revised technique. Arch Orthop Trauma Surg 2001, 121(l-2):12-6]. Эластичная проволока ослабляет связочный аппарат надколенника. Также после операции отмечается необходимость использования гипсовой иммобилизации нижней конечности, что приводит к развитию контрактуры коленного сустава.

Особенность применения данного фиксатора: винты применяются при простых (неоскольчатых) переломах, при апикальных переломах надколенника с хорошим качеством костной ткани [М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария). Берлин - Гейдельберг - Нью-Йорк - Париж - Токио - Гонг-Конг - Барселона - Будапешт - Москва, 1996. - 750 с]. При использовании канюлированных винтов применяется проволока [Benjamin J, Bried J, Dohm M, McMurtry M: Biomechanical evaluation of various forms of fixation of transverse patellar fractures; Berg EE: Open reduction internal fixation of displaced transverse patella fractures with figure-eight wiring through parallel cannulated compression screws. J Orthop Trauma, 1997, 11(8):573-6; Carpenter JE, Kasman RA, Patel N, Lee ML, Goldstein SA: Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques].

Недостатки применения данного фиксатора: использование винтов только при простых (неоскольчатых) переломах надколенника; использование винтов при остеопорозе приводит к смещению отломков; при использовании канюлированных винтов с проволокой в 65% случаев имеется необходимость повторных операций для удаления проволоки из-за чувства дискомфорта, локального болевого синдрома [Catalano JB, lannacone WM, Marczyk S, Dalsey RM, Deutsch LS, Born CT, Delong WG:Open fractures of the patella: long-term functional outcome. J Trauma 1995, 39(3):439-44]; в 22% случаев остеосинтеза надколенника винтами отмечается необходимость проведения повторных операций из-за смещения отломков надколенника более 2 мм [Smith ST, Cramer КЕ, Karges DE, Watson JT, Moed BR: Early complications in the operative treatment of patella fractures. J Orthop Trauma 1997, 11(3):183-7]; необходимость гипсовой иммобилизации нижней конечности после операции, что может привести к развитию контрактуры коленного сустава.

5. Пластина с угловой стабильностью [Clinical Biomechanics. Volume 25, Issue 4, May 2010, Pages 341-347; European Journal of Medical Research 2011, 16:41-46; Trauma. Volume 43, Issue 8, August, 2012, Pages 1290-1295], представляющая собой металлическую пластину с двумя ветвями. Обе ветви пластины согнуты в полукруглую форму. Каждая ветвь содержит пять отверстий, каждое из которых позволяет размещать винт с угловой стабильностью и фиксированным углом введения. Данный вид фиксатора взят за прототип.

Особенность применения данного фиксатора: данная пластина имеет угловую стабильность и фиксированный угол введения винтов. Вследствие угловой стабильности винтов увеличивается устойчивость конструкции к изгибающим и осевым нагрузкам, увеличивается прочность фиксации винта в костной ткани, что позволяет применять данный фиксатор при остеопорозе. Так как блокирование винта не создает компрессии между пластиной и костью, надкостница подвергается меньшей травматизации и сохраняется кровоснабжение кости. Пластины с угловой стабильностью обладают хорошими биомеханическими свойствами, что позволяет с уменьшением размеров фиксатора добиваться превосходной стабильности [Egol КА, Kubiak EN, Fulkerson E, Kummer FJ, Koval KJ: Biomechanics of locked plates and screws. J Orthop Trauma 2004, 18(8):488-93; Haidukewych GJ: Innovations in locking plate technology. J Am Acad Orthop Surg 2004, 12(4):205-12].

Недостатки применения данного фиксатора: использование при простых переломах надколенника [European Journal of Medical Research 2011, 16:41-46]; большие, фиксированные размеры пластины.

Техническим результатом изобретения является повышение стабильности фиксации отломков при переломе надколенника, повышение эффективности оперативного лечения переломов надколенника, отказ от внешней иммобилизации, уменьшение осложнений в послеоперационном периоде, оптимизация функционального лечения.

Указанный технический результат достигается тем, что в фиксаторе для стабильно-функционального остеосинтеза, включающем пластину, винт с угловой стабильностью и отверстие для головки упомянутого винта, согласно изобретению отверстие для головки винта с угловой стабильностью выполнено центральным, пластина имеет предызогнутую овальную форму, по краям которой расположены два отверстия для проведения нити, на нижней поверхности пластины находятся два шипа конической формы, расположенные симметрично относительно отверстия для головки винта с угловой стабильностью, на верхней поверхности пластины установлен крючок для отклонения нити.

Фиксатор для стабильно-функционального остеосинтеза (далее фиксатор) переломов надколенника представляет собой предызогнутую пластину овальной формы (фиг. 5, 6) с наличием в центре пластины отверстия 1 (фиг. 1) для головки винта с резьбой для блокирования головки винта с угловой стабильностью, с наличием на нижней поверхности двух шипов 2 (фиг. 1, 2) конической формы, расположенных симметрично от центрального отверстия 1 по краям пластины. Также имеются два отверстия 3 (фиг. 1, 3) для проведения нити, расположенные вдоль продольной оси фиксатора симметрично по краям пластины относительно центрального отверстия 1 и ближе к краю относительно расположения шипов 2. На верхней поверхности фиксатора имеется крючок 5 (фиг. 2, 3, 4), расположенный посередине одной из продольных сторон устройства для отклонения нити 4 (фиг. 2) от центрального положения во время установки, чтобы не препятствовала введению винта (фиг. 5). Фиксатор устанавливают по боковой поверхности надколенника. Предызогнутая овальная форма пластины обеспечивает более ровное ее расположение по боковой поверхности надколенника для обеспечения стабильности фиксации.

Особенностью фиксатора для стабильно-функционального остеосинтеза является возможность блокирования в его центральном отверстии головки винта, вводимого в костные отломки, что позволяет значительно увеличить стабильность фиксации костных отломков. Эффект блокирования достигается заклиниванием конической резьбы головки винта в резьбе центрального отверстия 1 (фиг. 1) фиксатора. Вследствие блокирования увеличивается угловая стабильность винтов и устойчивость конструкции к изгибающим и осевым нагрузкам. Стабильность данной конструкции за счет блокирования в гораздо меньшей степени зависит от состояния костной ткани и контакта между фиксатором и костью, что позволяет применять данный фиксатор при остеопорозе. Так как блокирование винта не создает компрессии между фиксатором и костью, надкостница подвергается меньшей травматизации и сохраняется кровоснабжение кости.

Наличие двух шипов конической формы на фиксаторе, учитывая небольшие размеры последнего, придает конструкции дополнительную стабильность и жесткость фиксации.

Два отверстия для проведения нити и крючок расположены таким образом, чтобы обеспечить беспрепятственный ввод винта в центральное отверстие и необходимы для осуществления остеосинтеза пластиной в сочетании с нитью для усиления фиксации при оскольчатых переломах надколенника.

Использование данного фиксатора обеспечит лучшую стабильность фиксации отломков надколенника (даже при остеопорозе), что позволит исключить иммобилизацию конечности, применить раннюю активную реабилитацию после операции и предотвратить такое частое осложнение, приводящее к инвалидизации пациентов, как контрактура коленного сустава.

Сочетание стабильной фиксации отломков и ранней активизации конечности после операции позволяет назвать это стабильно-функциональным остеосинтезом.

Сократив сроки пребывания пациентов на больничной койке и уменьшив расходы на дорогостоящее стационарное лечение и реабилитацию, а также снизив уровень инвалидизации, использование данного фиксатора при переломах надколенника дает значительный экономический эффект.

Фиксатор для стабильно-функционального остеосинтеза, включающий пластину, винт с угловой стабильностью и отверстие для головки упомянутого винта, отличающийся тем, что отверстие для головки винта с угловой стабильностью выполнено центральным, пластина имеет предызогнутую овальную форму, по краям которой расположены два отверстия для проведения нити, на нижней поверхности пластины находятся два шипа конической формы, расположенные симметрично относительно отверстия для головки винта с угловой стабильностью, на верхней поверхности пластины установлен крючок для отклонения нити.

а) Показания для операции при переломе надколенника:
- Абсолютные показания: любой поперечный перелом надколенника со смещением.
- Противопоказания: загрязненная или инфицированная рана. Переломы без смещения (обычно вертикальные). Сильно раздробленные переломы.
- Альтернативная операция: фиксация винтами.

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: возможна аспирация суставного выпота при консервативном лечении.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Инфекция
- Несращение
- Послеоперационное кровотечение
- Остеоартроз
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), эпидуральная или спинальная анестезия.

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ. Поперечный разрез, латеральный парапателлярный разрез.

ж) Этапы операции:
- Разрез кожи
- Очистка места перелома
- Репозиция и удержание отломков
- Фиксация спицами Киршнера
- Проволочная стяжка
- Модификации

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Обязательно восстановите конгруэнтность суставной поверхности надколенника.
- Удалите все нежизнеспособные фрагменты.
- Предпочтительно выполнить дополнительную резекцию поверхности сустава, чем оставить какое-либо несовпадение костных поверхностей.
- Перед репозицией эвакуируйте гематомы путем промывания и осмотрите суставные поверхности на предмет каких-либо вдавлений или трещин.
- Введите спицы Киршнера кпереди от средней линии.

и) Меры при специфических осложнениях:
- При оскольчатых переломах возможно использование нескольких стяжек и фиксация винтами.
- Гнойный артрит: введение проточно-промывного дренажа.

к) Послеоперационный уход после операции при переломе надколенника:
- Медицинский уход: удалите дренаж из сустава на 1-2-й день. Удалите фиксаторы через 1 год.
- Активизация: первоначально без перенесения веса на конечность.
- Физиотерапия: после удаления дренажей, немедленная физиотерапия, возможно использование тренажера для пассивных движений в течение первых 5-7 дней.
- Период нетрудоспособности: около 6 недель.

л) Этапы и техника операции при переломе надколенника:
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и удержание отломков
4. Фиксация спицами Киршнера
5. Проволочная стяжка
6. Модификации

1. Разрез кожи. Классический доступ ведется через латеральный парапателлярный разрез, хотя результаты столь же хороши и при поперечном разрезе. Откидывание медиального кожно-подкожного лоскута с передней поверхности надколенника предоставляет доступ к месту перелома. Открытый коленный сустав тщательно промывается.

Части сухожильного растяжения разгибателя, кровяные сгустки и мелкие свободные фрагменты кости и хряща удаляются щипцами или вымываются из сустава. Периостальное покрытие сдвигается с краев излома на 2 мм для точной адаптации переднего кортикального слоя.

2. Очистка места перелома. После обнажения места перелома проксимальный конец приподнимается маленьким костным крючком, и суставная поверхность дополнительно очищается, а сустав осматривается. Остаточный налет и кровяные сгустки удаляются путем промывания. Весь сустав тщательно очищается.

3. Репозиция и удержание отломков. После репозиции костных фрагментов надколенник захватывается репозиционными щипцами, и его фрагменты плотно сжимаются вместе. Чтобы плотно охватить надколенник, щипцы должны быть наложены как можно дорзальнее.

4. Фиксация спицами Киршнера. Затем через надколенник на расстоянии 2-3 см друг от друга просверливаются проволочные спицы Киршнера толщиной 1,8-2,0 мм. Проволока должна находиться более в передней, чем в задней части надколенника, на 5 мм ниже кортикального слоя. После проведения и выравнивания проволочных спиц репозиция оценивается проведением пальца по суставной поверхности надколенника. В то же время проверяется правильность положения спиц в кости.

5. Проволочная стяжка. Краниальные и каудальные концы спиц сгибаются, чтобы создать безопасный захват для проволочной стяжки. Стяжка формируется из 1,2-1,4-мм проволоки, которая изгибается в виде восьмерки вокруг спиц Киршнера и затягивается путем скручивания концов. Следует соблюдаться осторожность, гарантирующую, что надколенник не был открыт с дорсальной стороны, что достигается правильным размещением проволоки Киршнера.

Проксимальные и дистальные концы проволоки Киршнера погружаются в ткани при помощи молотка и импактора. Дистальные концы необходимо сгибать как можно меньше, чтобы в дальнейшем облегчить их удаление в краниальном направлении. После достижения анатомической репозиции и фиксации перелома вводится внутрисуставной активный дренаж, суставная сумка ушивается, и сухожильные растяжения сопоставляются рассасывающимися швами.

6. Модификации. При оскольчатых и косых переломах требуется модифицированная техника, которая может включать использование циркулярных проволочных серкляжей, поперечных винтов и множественных проволочных серкляжей или спиц Киршнера, введенных на расстоянии друг от друга.

• Лечение перелома надколенника
• Перелом надколенника: реабилитация

Перелом надколенника – часто встречающаяся патология – 1–2 % случаев от всех переломов конечностей. Прямая травма является наиболее частой причиной перелома надколенника, например, человек падает на колено, или получает в эту область удар.

Косвенные переломы надколенника – крайне редкая ситуация, может возникать у молодых пациентов при резком спазме четырехглавой мышцы бедра. Наиболее распространены поперечные переломы, затем – осколочные, реже – краевые, самый редкий вариант – продольный перелом. Отломки могут смещаться в зависимости от степени повреждения четырехглавой мышцы, а также крепости фиброзного апоневроза.

Перелом надколенника сопровождается характерной клинической картиной:

• Это всегда внутрисуставная травма.
• Присутствует гемартроз.
• Колено опухшее.
• Нога находится в вынужденном положении: немного согнута в колене и ротирована в сторону.
• Активные движения в голени и подъем ноги возможны в случае, если связочный аппарат не был поврежден.
• Надколенник при пальпации баллотируется.
• При наличии осколков определяется расстояние между ними и резкий болевой синдром.

Даже при четкой уверенности, что у Вас развился перелом надколенника, необходимо обязательно провести рентгенологическую диагностику для определения количества отломков, степень их смещения.

Лечение перелома надколенника

Лечение перелома надколенника будет зависеть от количества отломков и степени их смещения. В первой ситуации, когда расхождение не превышает 5 мм, и при этом связочный аппарат надколенника не поврежден, показана консервативная терапия. Проводится пункция сустава, промывание, внутрисуставное введение препаратов. Обязательно накладывают гипс сроком до 1 месяца, после чего проводят реабилитационную терапию.

При значительном расхождении осколков показано хирургическое лечение – остеосинтез. Существует несколько видов остеосинтеза в зависимости от вида перелома: поперечные, продольные…. В некоторых случаях при сильном смещении проводится открытая репозиция отломков.

Реабилитация перелома надколенника очень важна и начинать ее необходимо как можно раньше, уже на этапе иммобилизации конечности. Так как процесс восстановления только начался, лечебная гимнастика проводится с учетом некоторых условий:

• Занятия проводятся по 10, а через несколько дней по 20-30 минут несколько раз в день.
• Первоначальные упражнения проводятся в облегченных исходных положениях или в воде.
• Используется только активная гимнастика.
• Амплитуда движений должна быть такова, чтобы растягивание мышц не было болезненным.
• В первоначальный период массаж и любые пассивные движения исключены.
• Показаны массаж здоровой ноги, пояснично-крестцового отдела позвоночника, поврежденной конечности, не затрагивая коленный сустав.

Следующий период реабилитации, после окончания иммобилизации, – щадящий массаж. Данная процедура должна восстанавливать объем движений, предупреждать развитие атрофий и контрактур, а также способствовать рассасыванию кровоизлияний.

Физиотерапия должна быть интенсивной и комплексной. Слишком много процедур могут наоборот ухудшить состояние пациента. Противопоказаны тепловые процедуры, хороший эффект дает сочетания ЛФК и ультразвука.

Что если не проходить реабилитацию?

Реабилитация при переломе коленного сустава является обязательным условием для возвращения нормальной функции коленного сустава. Если игнорировать реабилитационный период, то колено может не полностью восстановиться, мышцы бедра будут укорочены, повредиться околосуставные связки, нервы, сухожилия, сосуды. Одним из самых распространенных осложнений перелома колена — артроз.

Все эти осложнения приводят к нарушению функционирования поврежденного колена, и человек может остаться инвалидом на всю жизнь. Также неправильное сращение колена может привести к полному обездвиживанию пациента. Чтобы избежать всевозможных осложнений, и назначается реабилитация.

Почему Вам стоит прийти именно к нам?

• Основные направления работы нашей клиники: комплексное обследование, индивидуальный подход и разработка индивидуального курса реабилитации для пациентов с переломом коленного сустава.
• Лучшие специалисты в своей области, постоянно повышающие квалификацию, в том числе в крупных европейских клиниках.
• Передовое оснащение операционных современным лечебно-диагностическим оборудованием.

Запись в медицинский центр: +7 (495) 241-66-34

Этиология и механогенез ▪ Чаще всего перелом надколенника возникает как следствие прямых силовых воздействий, наприме при падении на согнутый коленный сустав. ▪ Часто сочетается с повреждением кожи. ▪ Внезапное сгибание коленного сустава при напряженной четырехглавой мышце. Переломы надколенника (поперечные или отрывные) являются тракционными переломами, т.к. фрагменты расходятся из-за тяги четырехглавой мышцы.

Показания ▪ Открытые переломы. ▪ Отрывы верхнего и нижнего полюса надколенника. ▪ Все поперечные, многофрагментарные и оскольчатые переломы. ▪ Продольные переломы со смещением.

Противопоказания ▪ Переломы без смещения (консервативное лечение). ▪ Отсутствие разрыва капсулы и повреждения разгибательного аппарата. ▪ Общепринятые противопоказания к оперативному лечению (см. 1.1).

Диагностика ▪ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. ▪ Клиническое обследование: повреждение кожи, гематома и боль при надавливании на надколенник, болезненное ограничение движений, выпадение активного разгибания, при разрыве капсульносвязочного аппарата коленного сустава пальпаторно определяемый диастаз между фрагментами надколенника, гемартроз. ▪ Рентгенологическое обследование: передне-задняя и боковая рентгенография коленного сустава, тангенциальная рентгенография надколенника (как дополнение). ▪ При необходимости артроскопия для оценки повреждения хряща в бедренно-пателлярном сочленении, опорожнение гемартроза, исключение интраартикулярных сопутствующих повреждений.

Внимание: недооценка простых ушибов коленного сустава при двух или многофрагментарных переломах надколенника. В сомнительных случаях рентгенография с противоположной стороны.

Операция

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Высокий процент инфицирования раны из-за тонкого слоя мягких тканей, прежде всего при открытых переломах. ▪ Расшатывание или повреждение имплантата. ▪ Формирование ложного сустава или повторного перелома. ▪ Развитие ретропателлярного артроза при инконгруентности поверхностей сустава или из-за повреждения ретропателлярного хряща.

Предоперационная подготовка ▪ Бритье соответствующей конечности. ▪ Натощак в день операции.

В операционной ▪ Интубационный наркоз или регионарная анестезия. ▪ Положение: на спине с разогнутой конечностью, кровоостанавливающий жгут. ▪ Обработка кожи и обкладывание операционного поля (чаще всего комплектом для конечностей). ▪ У операционного стола: оператор со стороны соответствующей конечности, 1-й ассистент напротив, операционная сестра со стороны ножного конца, ЭОП сбоку на соответствующей стороне. ▪ Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Методы ▪ Спицами Киршнера и натягивающей проволочной петлей (рис. 32 а).

▪ Остеосинтез натягивающей проволочной петлей с компрессирующими винтами (рис. 32 б). ▪ Остеосинтез винтами. ▪ Частичное удаление надколенника при осколочных переломах дорзальной поверхности сустава.

1. Дислоцированные продольные переломы: винтовой остеосинтез с двумя поперечными спонгиозными винтами.
2. Поперечные, многофрагментарные и оскольчатые переломы: натягивающей проволочной петлей, при необходимости со стягивающими винтами или спицами Киршнера.
3. Отрыв нижнего полюса надколенника: спонгиозные винты с натягивающей проволочной петлей.

Оперативный доступ Дугообразный доступ Текстора (рис. ЗЗА). Остеосинтез двойной натягивающей проволочной петлей

▪ Обнажить линию перелома, исследовать поверхности сустава, ликвидировать гемартроз. ▪ Репозиция перелома и фиксация отломков одним или двумя репозиционными щипцами. ▪ Контроль задней поверхности надколенника. ▪ В пункционную канюлю с большим просветом ввести краниально первую проволоку и провести ее через сухожилие четырехглавой мышцы, каудально, таким же образом через сухожилие надколенника (Внимание: оба плеча проволоки должны располагаться над надколенником, но не сбоку). ▪ Боковое завязывание концов проволоки с постепенным ее подтягиванием.

▪ Вторую проволоку провести центрально в виде восьмерки и завязать. ▪ Проверить стабильность коленного сустава при движении. ▪ ЭОП-контроль в 2-х проекциях для исследования положения проволоки и конгруентности поверхностей сустава. ▪ Ушивание капсулы сустава (напр., Dexon® или Vicryl®2—0). ▪ Интраартикулярное и подкожное дренирование. ▪ Ушивание раны.

Остеосинтез спицами Киршнера с натягивающей проволочной петлей ▪ Обнажить линию перелома и выполнить репозицию, как описано выше. ▪ Через оба фрагмента провести 2 паралелльные спицы 1,6 или 1,8 мм. Концы спиц согнуть, вокруг них над надколенником провести проволочный серкляж и завязать под контролем стабильности репозиции. ▪ Выступающие концы спиц укоротить и утопить в мягкие ткани. ▪ Дальнейший ход операции как описано выше.

Послеоперационное лечение ▪ Раннее функциональное послеоперационное лечение: начинать активные и пассивные двигательные упражнения при стабильном остеосинтезе с 1 послеоперационного дня, разработка четырехглавой мышцы. ▪ Удалить дренажи через 24—48 часов. ▪ Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения. ▪ Частичная нагрузка после заживления раны. ▪ Снять швы на 12—14 день. ▪ Рентгенологичекий контроль: в день операции, перед выпиской, через 6 и 12 недель. ▪ Выписка из стационара после заживления раны и достаточной мобилизации.

Реабилитация

• Полная нагрузка через 6 недель.
• Удаление металлоконструкций через 6— 12 месяцев.
• При нестабильном остеосинтезе запирающая коррекция или гипсовый тутор на 6—8 недель (Внимание: неблагоприятно для функции коленного сустава).

Осложнения и их лечение ▪ Инфекция: местное лечение раны, по показаниям раскрытие раны и ее обработка, антибактериальная терапия. ▪ Расшатывание или повреждение имплантата: при расхождении фрагментов свыше 3 мм реостеосиитез. ▪ Ложный сустав: при отсутствии жалоб лечение не требуется, в противном случае, по показаниям, частичное удаление надколенника.