Пластика коленного сустава сухожилием полусухожильной мышцы

Здравствуйте, дорогие друзья! В этой статье мы рассмотрим мышцы и сухожилия коленного сустава.

Напомню некоторые термины:

Мышцы при приближении к суставу переходят в более прочную эластичную ткань – сухожилия, которые уже крепятся к кости.

Как обычно, постараемся понять главное, не вникая глубоко в анатомию.

Мышцы и их сухожилия, которые окружают коленный сустав, приходят со стороны бедра — сверху, и со стороны голени — снизу.

Мышцы сустава делятся на три основные группы:

• передняя группа мышц (сгибатели бедра): четырёхглавая мышца бедра и портняжная мышца;
• задняя группа мышц (разгибатели бедра): двуглавая мышца, полуперепончатая мышца, полусухожильная мышца;
• медиальная (внутренняя) группа мышц, приводящие бедро мышцы: тонкая мышца и большая приводящая мышца.

Четырёхглавая мышца бедра является одной из самых мощных мышц в теле человека, разгибает голень и сгибает бедро. Разделяется на четыре самостоятельные мышцы, которые сходятся вместе, переходят в сухожилие и прикрепляются к надколеннику. От надколенника вниз идёт связка надколенника, являющаяся продолжением сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Портняжная мышца пересекает поверхность бедренной кости и по внутренней поверхности направляется к колену. Там она огибает его с внутренней стороны и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Эта мышца участвует в сгибании бедра и голени, а также в движении голени внутрь и кнаружи.

Двуглавая мышца бедра, полуперепончатая мышца – эти мышцы своими сухожилиями проходят через коленный сустав и позволяют совершать приводящие и отводящие движения голенью.

Полусухожильная мышца – эта мышца расположена на внутренней стороне задней поверхности бедра. Функция этой мышцы заключается в разгибании бедра, сгибании голени и ее пронации (составляющая уникального механизма амортизации человека при ходьбе), которая в наибольшей мере возможна при согнутой голени.

Подколенная мышца – это плоская, короткая мышца, которая проходит на задней поверхности капсулы коленного сустава. Мышца позволяет сгибать голень, вращать её внутрь, при этом она оттягивает капсулу коленного сустава.

Тонкая мышца – эта мышца спускается сверху вниз и прикрепляется к коленному суставу. Она помогает приведению бедра и сгибанию голени.

Большая приводящая мышца – крупная мышца, приводящая бедро. Основная функция – приведение бедра. Также помогает сгибать и разгибать бедро или таз по отношению к бедру.

Также нам очень важно знать про связку надколенника.

Колено при таком строении мышц и связок способно сгибаться и разгибаться, а при согнутом положении допускает вращение вокруг оси.

На этом с мышцами всё. Думаю, этого будет достаточно. Кроме того, когда хирург говорит, что при операции будет брать часть определённой мышцы для формирования имплантата, замещающего порванную связку, Вы уже сможете понять, откуда это и в каком месте будет первое время болеть. Но это тема другой статьи. Не всё сразу.

Кровоснабжение коленного сустава осуществляется с помощью подколенных артерий и вен, проходящих в подколенной ямке. Вместе с ними там же проходят и нервные окончания. То есть основные крупные нервы и вены проходят в подколенной области сустава. При проведении операции разрезы делаются спереди, оттуда же вводятся в полость сустава инструменты.

Проходя в ноге и имея поддержку и направление мышцами, вены и нервы не перегибаются и кровь не останавливается. Но, сами знаете, если долго сидеть в одной позе, то ноги немеют — это происходит сдавливание нервных окончаний и сдавливание кровепроводящих путей, что приводит к замедлению кровотока и застою крови. А это уже чревато другими проблемами. Поэтому, двигайтесь, не сидите долго в одной позе, делайте себе перерывы, разминайте ноги. Вы всё ведь сами знаете, просто ленитесь и не думаете об этом. А ведь для здоровья суставов очень важно движение. Но об этом в следующий раз.

Медицинский блог "Медзаписки" - информация про болезни, их лечение, диагностику, профилактику. Информация для врачей и пациентов.

Страницы

• Главная
• Книги по медицине
• Консультация юриста
• Карта сайта

29 февр. 2012 г.

Ключевые слова Передняя крестообразная связка (ПКС), пластика передней крестообразной связки, сухожилия полусухожильной и тонкой мышцы, связка надколенника.

Пластика передней крестообразной связки (ПКС) является одной из наиболее часто выполняемых операций в ортопедической практике. Большинство хирургов в качестве трансплантата используют связку надколенника и сухожилия полусухожильной и тонкой мышцы -- оба эти варианта являются надежными и у 80% пациентов, которым для пластики передней крестообразной связки были использованы подколенные сухожилия, получены хорошие клинические и функциональные результаты. Сложенные вдвое сухожилия тонкой и полусухожильной мышцы вдвое превышают прочность нативной передней крестообразной связки [3]. Использование подколенных сухожилий для пластики передней крестообразной связки гарантирует достаточную жесткость трансплантата, а механические характеристики удвоенных сухожилий полусухожильной и тонкой мышц позволяет приравнивать их к сухожилию 4-х главой мышцы бедра и ахилловому сухожилию. Кроме того, использование аутотрансплантата из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц имеет ряд преимуществ. Прежде всего, это минимальная болезненность в месте забора сухожилий, отсутствие болей и дискомфорта в коленном суставе при движениях, т.к. забор сухожилий исключает повреждение разгибательного аппарата коленного сустава, по сравнению с трансплантатами из связки надколенника с костными блоками, а также обеспечивает хороший косметический результат операции [3]. Кроме того, трансплантат из сложенных вдвое сухожилий полусухожильной и тонкой мышц гораздо прочнее сухожилия связки надколенника. Стоит отметить, что пластика передней крестообразной связки из сухожилий подколенной области обеспечивает воспроизведение анатомического строения и биомеханики близких к естественным. Это возможно за счет того, что во время пластики передней крестообразной связки из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц можно создать четырехпучковый аутотрансплантат связки с возможностью различного натяжения пучков, как это происходит при работе здорового коленного сустава.

Наш подход к пластике передней крестообразной связки основан на следующих важных принципах: использование свободного двойного трансплантата из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц; жесткая фиксация трансплантата поперечными пинами в бедренном канале с использованием системы RigidFix (фирма Mitek) и в большеберцовом канале винтом и гильзой BioIntrafix (фирма Mitek); обязательное восстановление боковых связок коленного сустава в случае их повреждения и ранее начало реабилитационных мероприятий в щадящем режиме с иммобилизацией в ортезе в течение 2 недель после операции. В дальнейшем реабилитационная программа проводится в более ускоренном режиме и возвращение в спорт происходит в среднем через 6 месяцев.

Целью данного исследования была оценка результатов пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатами из сухожилий полусухожильной, тонкой мышц и связки надколенника с двумя костными блоками. В задачи работы входило сравнительное изучение переднего смещения голени после пластики передней крестообразной связки с использованием трансплантата из связки надколенника и сухожилий тонкой и полусухожильной мышц.

Материалы и методы

С 2008 по 2011 гг. в отделении спортивной и балетной травмы ФГУ ЦИТО им Н.Н. Приорова было пролечено более 300 пациентов, которым была выполнена пластика передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантатов из сухожилий полусухожильной, тонкой мышц и из связки надколенника с костными блоками. Из них для проведения данного исследования было отобрано 60 пациентов (38 мужчин и 22 женщины), которые могли пройти контрольное обследование спустя как минимум 8 месяцев после операции (в среднем 16 месяцев, от 8 до 24). Все пациенты были разделены поровну на 2 группы: в I группу (30 пациентов) вошли пациенты, которым для пластики передней крестообразной связки использовался трансплантат из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, во II группу (30 пациентов) - из связки надколенника. Критерием исключения из контрольной группы были пациенты с повреждениями хряща (хондромаляция 3 или 4 ст.), трансхондральные переломы, разрывы ЗКС, открытые вмешательства на коленном суставе в анамнезе.

После артроскопической ревизии коленного сустава, используя дополнительный разрез, выполняли забор сухожилий полусухожильной, тонкой мышц или связки надколенника с костными блоками. Фиксация трансплантата в обоих случаях в бедренном канале осуществлялась с использованием поперечных пинов системы RigidFix (Mitek, США) и в канале большеберцовой кости, используя винт и гильзу BioIntrafix (Mitek, США). Применение системы RigidFix на бедре позволяет зафиксировать трансплантат в субкортикальной эпифизарной зоне на уровне латерального мыщелка бедра с помощью рассасывающихся биополимерных пинов и использование системы BioIntrafix на голени позволяет зафиксировать его во внутреннем мыщелке большеберцовой кости с помощью рассасывающихся биополимерных винта и гильзы. Такой вид синтеза гарантируют стабильную и прочную фиксацию трансплантата, как на растяжение, так и на ротацию.

Плотное внедрение трансплантата в костный канал использовали во всех случаях. Пациентам с нестабильностью коленного сустава и наличии теста pivot-shift, помимо внутрисуставной стабилизации выполнялась околосуставная (шов ВБС, НБС).

Послеоперационное восстановление было стандартным для всех пациентов: иммобилизация коленного сустава осуществлялась в течение 2 недель после операции в ортезе с шарнирами, на следующий день после операции разрешалась ходьба с помощью костылей. С 3 дня в ортезе начинали сгибать голень в коленном суставе, ежедневно прибавляя по 100. Таким образом, постепенно доводили угол сгибания до 900 и переходили на короткий ортез. Через 2,5 недели начинали программу на укрепление 4-х главой мышцы бедра. С 3 недели пациент переходил на трость. Через 6 - 7 недель после операции разрешалась полная нагрузка на конечность и отказ от ортеза. В сроки от 2 до 4 месяцев после операции проводилась программа на укрепление мышц бедра и в промежутке от 4 до 6 месяцев после операции пациенты приступали к определенным спортивным нагрузкам.

Оценка результатов лечения пациентов проводилась по 100 бальной шкале Lysholm [15] и шкалы IKDC.

Пациентам проводилось стандартное исследование обоих коленных суставов. Тестирование стабильности коленного сустава проводилось с помощью тестов: Lachman, pivot-shift и артрометра KT-1000 (Medmetric, Сан-Диего, США).

Сравнительные рентгенограммы выполнялись всем пациентам в стандартных прямой и боковой проекциях, а для уточнения степени дегенеративных изменений выполнялись еще и в проекции Rosenberg (заднепередняя проекция).

Оценка результатов лечения осуществлялась с использованием истории болезни, мануального исследования, рентгенографии и измерениями на артрометре KT-1000. В результате исследования было установлено, что у 56 пациентов было достигнуто полное восстановление функции коленного сустава, и все они возвратились к прежнему уровню физической нагрузки.

Средний возраст пациентов - 38 мужчин и 22 женщины - составил 27 лет. Обе группы были сравнимы по полу, возрасту, давности травмы, уровню физической активности, характеру патологии коленного сустава.

Методы исследования включали субъективную (тест Lachman, pivot - shift) и объективную (артрометр КТ-1000) оценку капсульно-связочного аппарата, которую осуществляли в сроки от 8 месяцев до 2 лет после операции. При артрометрии коленные суставы находились в положении сгибания на 30°, прилагаемая сила составляла 134 N.

Средний срок между травмой и оперативным лечением в остром периоде составил 7 дней (от 2 до 14 дней) у 15 из 60 пациентов и в хроническом периоде 6 месяцев (от 2 до 12 месяцев) у оставшихся 45 пациентов. Частичная менискэктомия внутреннего мениска была выполнена 23 пациентам, частичная наружная менискэктомия у 7 пациентов и частичная менискэктомия обоих менисков у 20 пациентов. Полученные результаты по шкале Lysholm приведены в Таблице 1.

Таблица 1. Результаты лечения по 100 -бальной шкале Lysholm до и после операции.

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов оперированных в остром и хроническом периодах не было обнаружено никаких различий. Никакой разницы не было найдено в функциональных показателях между пациентами с менискэктомией и без менискэктомии, с внесуставной стабилизацией и без, а также при сравнении мужчин и женщин.

99% пациентов в группе I и 92% пациента в группе II набрали от 85 до 100 баллов по шкале Lysholm. Различия не были статистически достоверными.

При анализе параметров объема движений согласно оценочным критериям IKDC отставание в разгибании оперированного коленного сустава выявлено у 3 пациентов из группы 2.

У 28 (93,4%) пациентов в группе I и у 25 пациентов группы II (83,4%) объем сгибания в оперированном коленном суставе отличался от объема сгибания в контралатеральном суставе менее, чем на 5°. Недостаточность сгибания в оперированном суставе, по сравнению с противоположным, составила 5-15° у 2 пациентов (13%) в группе I и у 5 пациентов (5%) в группе II.

В группе I 29 пациент (96,7%) отнесен, согласно критериям IKDC, к категории А (нормальная функция), 1 (3,3%) пациент - к категории В (минимальные нарушения функции), ни одного больного не оказалось в категории С (нарушенная функция) и D. В группе II 22 (73,4%) пациента отнесены к категории А, 4 (13,3%) - к категории В, 4 (13,3 %) - к категории С, к категории D не было отнесено ни одного пациента. Таблица 2.

Таблица 2. Оценка результатов лечения пациентов I и II группы по критериям IKDC.

При обследовании пациентов с использованием аппарата KT - 1000 до операции разница в смещении голени со здоровым коленным суставом составила 9 мм. При обследовании на аппарате KT-1000 через 2 года после операции максимальная разница в смещении голени кпереди у пациентов 1 группы составила 3 мм, а у 2 группы 5,5 мм (диапазон 0-8 мм). Полученные данные приведены в Таблице 3.

Таблица 3. Степень смещения голени через 2 года после операции.

Двадцать восемь (93,3 %) пациентов 1 группы имели разницу 1-2 мм, 2 (6,7 %) - 3-5 мм, 0 - более 5 мм. Во 2 группе аналогичные показатели составляли 17 (56,7 %), 9 (30%), 4 (13,4%), соответственно. Pivot-shift тест был отрицательным в I и II группе в 54 (90,1%) наблюдениях, слабоположительным - у 2 (3,3%) больных из II группы, выраженным - у 4 (6,6%) больных из II группы.

При сравнительной оценки результатов никакой разницы в измерениях при артрометрии не было у пациентов, оперированных в остром и хроническом периоде, с менискэктомией или без, и у пациентов с или без внесуставной стабилизацией.

После проведенного лечения 54 пациента (90%) не отмечали неустойчивости оперированного сустава и были удовлетворены его результатами.

При оценке данных, полученных с помощью рентгенографии, мы выявили тенденцию к дегенеративным изменениям в суставном хряще у пациентов, которым выполнялась менискэктомия. Практически у всех пациентов после забора связки надколенника с костными блоками был обнаружен артроз в пателло-феморальном сочленении 2-3 ст. Результаты рентгенографической оценки приведены в итоговой Таблице 4.

Таблица 4. Результаты рентгенографии после оперативного вмешательства.

Фиксация трансплантата с использованием системы Ridfix и BioIntrafix позволило нам добиться не только прочной фиксации трансплантата во внутрикостных каналах, по сравнению с другими методами фиксации, но и получить прочную стабильность коленного сустава. При исследовании обоих коленных суставах на артрометре KT-1000 пациентов, у которых для пластики передней крестообразной связки был выбран трансплантат из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, смещение голени составляло менее 3 мм у 95% пациентов. Эффективность этой техники подтверждена также отсутствием симптомов. Все пациенты были удовлетворены результатом лечения, никто из них не предъявлял жалоб на боль или неустойчивость в коленном суставе даже во время тяжелых физических нагрузок. Однако, у пациентов, которым для пластики передней крестообразной связки использовался трансплантат из связки надколенника, отмечен более длительный болевой синдром при разработке движений (до 6 недель после операции). В отдаленном послеоперационном периоде эти пациенты предъявляли жалобы на боли в коленном суставе, усиливающиеся при приседаниях, хруст под надколенником при движениях суставе.

Правильное расположение трансплантата является одним из важных факторов для успешной пластики передней крестообразной связки. Для определения места выхода большеберцового канала мы использовали стандартный тибиальный направитель с углом сгибания 550, размещая его на 5-7 мм кпереди от ЗКС. Для размещения бедренного канала некоторые авторы предлагают использовать большеберцовый канал или переднемедиальный артроскопический доступ. Мы предпочитаем использовать большеберцовый канал, располагая бедренный канал кзади, приближаясь к анатомическому его расположению, при этом мы не добиваемся расположения большеберцового и бедренного канала строго на одной линии.

Развитие деформирующего артроза после пластики передней крестообразной связки наблюдается при всех видах оперативных вмешательств. Объяснить это трудно, возможно это связано с неанатомическим расположением трансплантата, повреждением хряща во время операции, чрезмерным натяжением трансплантата, повреждения менисков и личный опыт хирурга. По данным литературы развитие дегенеративных изменений в коленном суставе колеблется в пределах от 12 до 78 % [7].

Исследования по анатомии и биомеханике показали тесную взаимосвязь между передней крестообразной связки и боковыми связками в контролировании ротационной стабильности коленного сустава. При разрывах передней крестообразной связки травмы боковых связок встречаются довольно часто [8, 9]. Степень причастности боковых связок может объяснить различие в степени ротации голени, определяемой при разрывах передней крестообразной связки, в настоящее время оцениваемых с помощью теста pivot - shift. Недавно, несколько авторов пересмотрели роль поврежденных боковых связок в ротационной неустойчивости и стали дополнять внутрисуставную пластику внесуставной [1, 10, 12]. Роль и эффективность внесуставной стабилизации, выполненной одновременно с пластикой передней крестообразной связки, не были изучены [14]. В то время как некоторые авторы были убеждены, что на послеоперационную стабильность коленного сустава не влияет ни одно из дополнительных вмешательств [2], другие сообщили о лучших результатах, когда внесуставной тенодез малоберцовой связки был выполнен вместе с пластикой передней крестообразной связки, особенно если использовался трансплантат из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц [6, 17]. In vitro анализ, выполненный Engebretsen L. и др. [5], показал, что внесуставная пластика, используемая в комбинации с внутрисуставной, уменьшает негативное влияние на трансплантат приблизительно на 43 %. Кроме того некоторые биомеханические исследования in vitro [11, 13] показывают, что внесуставная пластика уменьшает внутреннюю ротацию большеберцовой кости с уменьшением риска вращения. Позже, роль внесуставной стабилизации в уменьшении внутренней ротации большеберцовой кости была также показана in vivo с использованием компьютерной техники [13].

Шов ВБС или НБС применяемый нами при лечении тяжелой хронической ротационной нестабильности (3 + pivot-shift тест) у 11 пациентов; при наблюдении результаты лечения этих пациентов были оценены как хорошие, с признаками и без дегенеративных изменений, по сравнению с пациентами которым была выполнена только внутрисуставная стабилизация. У этих пациентов получены удовлетворительные результаты лечения, которые показывают, что с клинической точки зрения комбинация внутри и внесуставных вмешательств во время пластики передней крестообразной связки - правильный выбор и подтверждает роль внесуставной стабилизации в восстановлении ротационной стабильности при внутренней ротации голени в отдаленном периоде, особенно при тяжелой степени нестабильности.

В последние время стало общепринятым использование ускоренной программы реабилитации у пациентов после пластики передней крестообразной связки. Однако, известно, что для приживления сухожилия к кости требуется, по крайней мере, 12 недель. Поэтому, ускоренная программа реабилитации, приводящая к микроподвижности трансплантата в костных каналах, может поставить под угрозу приживление сухожилия к кости, что в конечном итоге приведет к плохой биологической фиксации [4, 16]. Несмотря на то, что для пластики передней крестообразной связки используются сухожилия полусухожильной и тонкой мышцы, фиксаторы, обеспечивающие прочную и жесткую фиксацию, мы полагаем, что программа реабилитации должна быть рассчитана на 6 месяцев. Почти все наши пациенты I группы 29 из 30 (97,6%) смогли возвратиться к их дооперационному уровню физической нагрузки и активности в течение 6 месяцев после операции.

Клиническая оценка показала хорошие и отличные субъективные результаты у пациентов I и II группы со стабильным коленным суставом и разницей при смещении голени со здоровой стороной при измерении на KT-1000 меньше чем 5 мм у 57 из 60 пациентах (93,3%). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при пластике передней крестообразной связки объективные результаты оказались лучше при использовании сухожилий полусухожильной и тонкой мышцы, чем при использовании аутотрансплантат из связки надколенника с костными блоками. Заключение

Таким образом, пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц наиболее технологическая и физиологически оправданная операция, позволяет проведение более ранней реабилитации и приводит к полному восстановлению функции и стабильности коленного сустава в кратчайшие сроки.

Информация: реконструкция крестообразной связки

• Длительность пребывания в клинике: 3 дня
• Амбулаторная реабилитация: в течение 4 недель
• Самое раннее время отлета домой: 10 дней после операции
• Рекомендуемое время отлета домой: 14 дней после операции
• Принятие душа возможно: через 7 дней
• Продолжительность нетрудоспособности: 6 недель (в зависимости от рода деятельности)
• Удаление швов: 7-12 дней
• Езда за рулем автомобиля возможна: через 6 недель

При разрыве крестообразной связки не обязательно сразу проведения трансплантации крестообразной связки. Часто удается сшить (реконструировать) частично надорванную крестообразную связку. Так крестообразные связки, оторванные от кости в местах крепления в бедренной кости или голени, могут быть заново зафиксированы.

Для нас очень важно, в зависимости от механизма повреждения, предложить пациенту подходящий метод лечения разрыва крестообразной связки.

Принцип пластики крестообразной связки

Многочисленные исследования показали, что наилучшие результаты по пластике крестообразной связки достигаются при трансплантации собственных аутологичных имплантатов.

Реконструкция крестообразной связки по методу ACL

В настоящее время этот метод применяется как стандартная процедура лечения, если разрыв передней крестообразной связки составляет свыше 50% её диаметра.

Есть несколько вариантов этого метода. Но принцип везде один и тот же: при пластике как задней так и передней крестообразной связки собственное сухожилие пациента является аутологичным трансплантатом, заменяющим разорванную крестообразную связку.

Сухожилие протягивается через туннель, просверленный в бедре и голени. После этого трансплантат крестообразной связки фиксируется в туннеле.

Различие вариантов состоит в следующем:

1. Выбор трансплантата- сухожилие полусухожильной мышцы/ Gracilis сухожилие, или сухожилия связки надколенника (Patelladrittelsehne)

2. Выбор материала для закрепления имплантата (нити, винты, полиэтиленовые штифты).

Какой метод будет использоваться- решается индивидуально, до начала операции.

Откуда берется трансплантат крестообразной связки?

Если используется сухожилие полусухожильной мышцы/ Gracilis сухожилие, то оно изымаются длиной около 25 см через короткий разрез на внутренней стороне голени. Во время послеоперационного периода оставшиеся части сухожилия заживают, так что не наблюдается существенной потери прочности.

Если используется одна треть сухожилия надколенника, то через короткий разрез на передней части колена ниже коленной чашечки изымается треть средней части сухожилия надколенника на краях с небольшими фрагментами кости из надколенника и большеберцовой костей.

Для проведения пластики крестообразной связки малоинвазивным методом мы обычно используем треть сухожилия из передней части коленного сустава, т.к по сравнению с другими методами (например, пластики с Hamstring сухожилием), пациент испытывает меньшую боль.

Особенно использование трети сухожилия надколенника имеет явные преимущества. Трансплантат изымается с небольшим фрагментом кости из коленной чашечки, который значительно облегчает закрепление трансплантата в колене. Эти фрагменты кости вростают в местах крепления трансплантата и стабилизируют трансплантат крестообразной связки. Трансплантат из трети сухожилия надколенника выдерживает нагрузки до 1800-2000 кг, что ненамного ниже максимально возможной нагрузки 2400 кг у природной крестообразной связки. поэтому это сухожилие очень приближается по своим свойствам к естественной крестообразной связке.

При использовании подколенного сухожилия для реконструкции крестообразной связки наблюдаются меньшие послеоперационные боли. Но для заживления требуется больше времени, так как подколенное сухожилие не может быть изъято с фрагментами кости. Длина подколенного сухожилия позволяет сложить его вчетверо, что значительно увеличивает его прочность. Трансплантат выдерживает 2400 кг нагрузки, и таким образом соответствует прочности и жесткости естественной крестообразной связки.

Подготовка трансплантата для реконструкции крестообразной связки

Подготовка коленного сустава для пластики крестообразной связки

Одновременно к трансплантации подготавливается и колено. Имплантат крестообразной связки должен быть, как и естественная крестообразная связка, прочно закреплен в бедре и голени. С этой целью в обеих костях просверливаются анатомически соответствующие каналы. В этих каналах концы трансплантата надежно закрепляются. В местах крепления в течение нескольких месяцев происходит врастание имплатата в кость.

Лечение сопутствующих травм колена

Успешное проведения операции по пластике крестообразной связки включает в себя лечение сопутствующих повреждений в повреждений. При повороте (кручении) коленного сустава могут быть повреждены другие структуры в колене. Опытный хирург-ортопед во время операции на крестообразной связке всегда проверяет колено на разрыв мениска и повреждение хряща. После того, как лечение завершено, имплантат крестообразной связки вводится через артроскопически (минимально-инвазивно) подготовленный канал в колено. Закрепление имплантата крестообразной связки, его положение, а также функции проверяются несколько раз в прямой видимости.

Фиксация имплантата крестообразной связки

Для стабильности трансплантат фиксируется в туннеле специальными винтами. Эти винты изготовлены из саморассасывающегося материала и растворяются примерно через 2 года. Только в случаях плохого качества кости используются винты из титана. При других методах реконструкции крестообразной связки для фиксации используются петли, которые с одной стороны крепятся в туннеле, а с другой к трансплантату.

В голени ноги, где удаление фиксационного материала легкодоступно, можно также альтернативно использовать титановые винты или титановые скобки.

Благодаря артроскопической технике операции травмирование колена, по сравнению с открытой операцией, является незначительным, что влияет положительно как на послеоперационное восстановление так и на косметический результат.

Побочные эффекты и боль после извлечения трансплантата (Entnahmepathologie)

При использовании имплантата из сухожилия надколенника в течение первых нескольких месяцев может наблюдаться в месте забора боль. В это время невозможно обычно ставать на колени.

При выборе полусухожильного сухожилия может трансплантат растянуться, так что, несмотря на реконструкцию крестообразной связки, возможна небольшая неустойчивость сустава. Стабильность трансплантата из надколенного сухожилия выше.

Возможные осложнения после реконструкции крестообразных связок

Расширение туннеля после пластики крестообразной связки

Большой диаметр туннеля является фактором риска, особенно во время ревизионной операции, например, после повторного разрыва крестообразной связки. Точная причина чрезмерного расширения туннеля не установлена. Расширение туннеля может происходить независимо от типа имплантата и метода крепления трансплантата крестообразной связки.

Ограничения подвижности и жесткость коленного сустава

Причиной ограничения подвижности как правило является артрофиброзис (arthrofibrosis). Это ограничение подвижности сустава из-за образования рубцовой ткани, что приводит к дефициту при разгибе коленного сустава. Часто инфекционные заболевания являются причиной образования этого типа рубцов после пластики крестообразных связок, но точная причина остается спорной. Есть основания предполагать, что слишком раннее начало наращивания мускулатуры после пластики крестообразной связки способствует началу arthrofibrosis.

Инфекции после пластики крестообразной связки

После операции по пластике крестообразных связки послеоперационная инфекция наблюдается редко. Если она возникает, то может иметь катастрофические последствия, вплоть до развития остеоартрита у молодых пациентов. Особенно длительность операции способствует возникновению инфекции, поэтому трансплантат должен быть обработан стерильно и как можно быстро.

После пластики крестообразной связки: восстановление и нагрузки

Когда возможна нагрузка на ногу?

При нормальном течении процесса заживления полная нагрузка на ногу возможна уже через два дня после операции. По сравнению с другими методами операций по реконструкции крестообразной связки, метод ACL имеет большое преимущество, т.к. обеспечивает быстрое восстановление подвижности. Например, при полной иммобилизации в течение 7-10 дней теряется 50% мышечной массы в оперированного колена. Восстановление мышц в таком масштабе может занять до 1,5 лет. Часто, сбалансированное восстановление мышц после односторонней деградации мышц так и не достигается.

В период после операции основное внимание уделяется снятию отека коленного сустава.

Впоследствии много внимания уделяется сохранению и увеличению диапазона подвижности сустава. На третьем этапе, который начинается примерно через 3-4 недели после операции, начинается более интенсивное наращивания мускулатуры. На этой стадии реабилитации необходимо активное участие пациента и аккуратное выполнение им дома необходимых упражнений.

Когда возможно занятие спортом

Так как после операции трансплантат вначале теряет прочность, возобновление занятий спортом разрешено не ранее чем через 6 месяцев. До этого времени трансплантату надо время, чтобы стабильно врости в сустав. После того, как врач дает разрешение на нагрузки коленного сустава, можно возобновить занятие всеми видами. После 1 года мы исходим из того, что прочность имплантата крестообразной связки достигает прочности естественной связки. Тем не менее, следует отметить, что коленный сустав в будущем обычно более подвержен травмам из-за немного более низкой способности координации сустава. Это особенно видно в контактных видах спорта на высоких скоростях (футбол, гандбол).

Плаванием и ездой на велосипеде можно начать заниматься через четыре недели после операции. В зависимости от вида спорта и интенсивности, начало занятия спортом следует обсудить с врачом.

Когда возможно возобновить работу?

Сидячими видами деятельности можно начинать заниматься, как правило, через 10-14 дней. Работой на ногах или с нагрузками на колено примерно через 4-6 недели. Хотя нагрузки на ногу разрешены практически сразу, в повседневной жизни следует аккуратно нагружать ногу до полного заживления раны.