Пирофосфат кальция и подагра

Распространенность

Патогенез

Основным патогенетическим механизмомБКПД является образование и накопление кристаллов пирофосфата кальция . Пирофосфат (дифосфат) кальция диг и д р а т , Са2(Р2О7)2Н2О, представляет собой естественную неорганическую соль кальция, присутствующую в тканях организма. Патогенез БКПД кардинальным образом отличается от патогенеза подагры – другого распространенного заболевания из группы микрокристаллических артритов. Если при подагре образование кристаллов уратов происходит в синовиальной жидкости или во внесуставных тканях (формирование тофусов) на фоне общего повышения уровня мочевой кислоты в тканевой жидкости, то при БКПД первичной зоной кристаллообразования является толща гиалинового или волокнистого хряща при нормальном уровне кальция в других тканях организма. В норме этот процесс наблюдается при физиологической минерализации хрящевой пластинки в период роста кости, но нормальный гиалиновый хрящ не кальцифицируется. В течение последнего времени получены определенные данные, проясняющие патогенез БКПД. Установлено, что образование кристаллов пирофосфата начинается в зоне хряща, прилегающей непосредственно к мембране хондроцитов. Образование и накопление кристаллов пирофосфата могут быть результатом как повышенного локального уровня кальция, так и изменений в перицеллюлярном матриксе (протеогликанах и коллагене), приводящих к перенасыщенности присутствующего здесь пирофосфата кальция или комбинацией этих факторов. Современные достижения в молекулярной патологии и гистохимии определили потенциальные факторы, участвующие в этом процессе.

Типичными морфологическими признаками, предшествующими минерализации хряща в ростовой пластинке кости, являются гипертрофия хондроцитов и их усиленный апоптоз . Эти же признаки наблюдаются в хряще при остеоартрозе (ОА) и описаны, как самые ранние морфологические признаки БКПД.

Состояния, ассоциированные с хондрокальцинозом

В отличие от истинной БКПД существуют состояния, при которых отложение кристаллов пирофосфата кальция в хряще лишь сопровождает основной патологический процесс. К ним относятся травматические поражения суставов, ряд метаболических и эндокринных заболеваний, которые необходимо исключать при постановке диагноза БКПД, особенно при начале клинических проявлений в молодом возрасте. В частности, при обнаружении хондрокальциноза в отдельных суставах у молодых людей необходим тщательный сбор анамнеза, в ряде случаев позволяющий связать этот признак с предшествующей травмой сустава или хирургическим вмешательством на нем. Патогенез посттравматического кальциноза мягкотканых структур суставов (менисков в коленных и треугольного хряща в лучезапястных) идентичен наблюдаемому при естественной инволюции гиалиного хряща. Хондрокальциноз встречается при гемохроматозе – относительно редком заболевании, спектр признаков поражения опорно–двигательного аппарата при котором близок клиническим проявлениям БКПД (псевдоподагра, хондрокальциноз, хроническая артропатия). Влияние накопления железа в тканях организма на патологическую минерализацию также подтверждается обнаружением отложений кристаллов пирофосфата в суставах при гемосидерозе и гемофилической артропатии.

Другие состояния и предрасполагающие факторы

Помимо гемохроматоза, известен ряд других метаболических и эндокринных заболеваний, ассоциированных с отложением кристаллов пирофосфата кальция. Обнаружение рентгенологических и клинических признаков БКПД всегда требует исключения этих состояний, особенно у молодых пациентов (табл. 1). Описаны случаи развития острого суставного воспаления, связанного с кристаллами пирофосфата, после внутрисуставного введения гиалуроната и внутривенного введения памидроната.

Наиболее редко (описаны единичные случаи) БКПД проявляется псевдонейропатической артропатией , обычно коленных суставов, при которой формируется клиническая и рентгенологическая картина артропатии Шарко. В отличие от истинного сустава Шарко (встречающегося при tabes dorsalis и сирингомиелии) эта форма БКПД не сопровождается признаками поражения центральной и периферической нервной системы.

В связи с неясностью до настоящего времени точного механизма, приводящего к формированию и накапливанию кристаллов пирофосфата кальция в гиалиновом хряще, патогенетических методов лечения этого заболевания не существует. При псевдоостеоартрозе применяется тот же комплекс лечебных мероприятий, что и при идиопатическом ОА, включающий разгрузку пораженных суставов, укрепление мыш, стабилизирующих пораженный сустав, симптоматический прием нестероидных противовоспалительных препаратов с учетом переносимости сопутствующей патологии. Принимая во внимание, что патогенез БКПД имеет общие детали с ОА (продукция хондроцитами дефектных протеогликанов), теоретически при БКПД можно ожидать эффект от приема структурно–модифицирующих препаратов, применяемых при ОА (глюкозамин, хондроитин, гиалуроновая кислота). Однако на сегодняшний день результаты подобных исследований не публиковались.

Тактика при развитии острого воспаления, определяющего клинику псевдоподагры заключается, прежде всего, в исключении инфекционного артрита. Методом, позволяющим это сделать, является исследование синовиальной жидкости, включающее бактериологическое (окраска по Граму и посев) исследование и поиск в жидкости кристаллов.

Более достоверным способом обнаружения и идентификации кристаллов является микроскопия в поляризованном свете с применением компенсатора , при которой определяется способность кристаллов пирофосфата к слабому двойному лучепреломлению (рис. 1). Исследование в поляризованном свете позволяет обнаружить кристаллы пирофосфата кальция в 5 раз чаще, чем при обычной микроскопии. Диагноз значительно упрощается при развитии повторных приступов. Собственно, лечение приступа псевдоподагры не отличается от такового при остром приступе подагры. Эффективны традиционные НПВП, применяемые в средних и максимальных дозах. Среди современных комбинированных противовоспалительных средств, эффективных при остром приступе псевдоподагры, хорошо себя зарекомендовал

Амбене – препарат, сочетающий мощную противовоспалительную активность глюкокортикостероида (дексаметазона) и НПВП (фенилбутазона), позволяющих быстро купировать приступ. Амбене выпускается в двух лекарственных формах (готовые шприцы и двойные ампулы) и назначается однократно в сутки, коротким курсом 3 инъекции в неделю ежедневно или через день. При затяжном приступе (длящемся более 3 дней, несмотря на энергичную противовоспалительную терапию) или при противопоказаниях к использованию НПВП методом выбора является введение в сустав адекватной дозы микрокристаллического глюкокортикостероида пролонгированного действия – триамцинолона ацетонида или бетаметазона дипропионата.

1. Бунчук Н.В. Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М. Медицина. 1997. С. 374–379.
2. Fam A. What is new about crystals other then monosodium urate? Current Opinion in Rheumatology. 2000; V.12, N 3, p.229–233.
3. Rosenthal A. Formation of calcium pyrophosphate crystals: biologic implications. Current Opinion in Rheumatology. 2000; V.12, N 3, p.219–222.
4. Masudu I. Calcium cristal deposition diseases. Lessons from histochemistry. Current Opinion in Rheumatology. 2004; V.16, N 3, p. 279–281
5. Disla, E, Infante, R, Fahmy, A, et al. Recurrent acute calcium pyrophosphate dihydrate arthritis following intra–articular
hyaluronate injection. Arthritis Rheum 1999; V. 42:p.1302–1305.
6. Wilkins, E., Dieppe, P, Maddison, P, Evison, G. Osteoarthritis and articular chondrocalcinosis in the elderly. Ann Rheum Dis 1983; V. 42:p.280–286.

(Болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция; острый кальций-пирофосфатный артрит; хондрокальциноз; пирофосфатная артропатия; псевдоподагра)

N. Lawrence Edwards

, MD, Department of Medicine, University of Florida College of Medicine

Last full review/revision April 2018 by N. Lawrence Edwards, MD

• 3D модель (0)
• Аудио (0)
• Боковые панели (0)
• Видео (0)
• Изображения (1)
• Клинический калькулятор (0)
• Лабораторное исследование (0)
• Таблица (0)

Частота отложения кристаллов ДПФК (хондрокальциноз, пирофосфатная артропатия), как симптоматического, так и асимптоматического, с возрастом увеличивается.

Бессимптомный хондрокальциноз наиболее часто обнаруживают в коленных, пястнофаланговых суставах, тазобедренном суставе, запястье, фиброзном кольце межпозвоночных дисков, лобковом симфизе, позвоночнике. Мужчины и женщины подвержены заболеванию практически в равной степени.

Этиология

Причина кальций-пирофосфатного артрита неизвестна. Нередкая ассоциация с такими заболеваниями, как травмы (включая хирургические вмешательства), гипомагниемия, гиперпаратиреоз, подагра, гемохроматоз и пожилой возраст, заставляет предполагать, что отложения кристаллов пирофосфата кальция (ДПФК) являются вторичными по отношению к дегенеративным или метаболическим изменениям в пораженных тканях.

Некоторые случаи имеют семейный характер и обычно наследуются по аутосомно-доминантному типу с полной пенетрантностью к 40 годам.

Последние исследования показывают, что анкириновый белок является основным фактором в процессе синтеза избыточного внеклеточного пирофосфата, который способствует образованию кристаллов ДПФК. Анкириновый белок предположительно транспортирует внутриклеточный пирофосфат во внеклеточное пространство, где образуются кристаллы ДПФК.

Клинические проявления

Может развиться острый, подострый или хронический артрит, обычно поражающий коленные или другие крупные периферические суставы. Таким образом, болезнь отложения кристаллов кальция пирофосфата может имитировать многие другие формы артрита. Острые приступы зачастую схожи с подагрой, но протекают легче. Могут полностью отсутствовать симптомы болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция между приступами или продолжительные слабовыраженные признаки в множественных суставах, как при РА или остеоартрозе. Болезнь имеет тенденцию к хроническому течению.

Диагностика

Исследование синовиальной жидкости

Идентификация кристаллов с помощью микроскопии

Артрит с отложением кристаллов кальция пирофосфата следует следует подозревать у пациентов пожилого возраста с артритом, особенно с инфекционным артритом.

Диагноз болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция устанавливается путем обнаружения ромбовидных или палочкообразных кристаллов в синовиальной жидкости, которые не обладают двойным лучепреломлением или обладают слабоположительным двойным лучепреломлением при микроскопии в поляризованном свете. Синовиальная жидкость при острых приступах имеет типичные признаки воспаления, поэтому схожие по признакам инфекционный артрит и подагра (другие распространенные причины воспаления синовиальной жидкости) также должны быть исключены. Инфекционный артрит исключают с помощью окрашивания по Граму и посева. Подагру лучше всего исключить по отсутствию кристаллов уратов в синовиальной жидкости пораженного сустава. Выявление множественных линейных или точечных кальцинатов в суставном хряще, особенно в волокнистом, подтверждает диагноз, но не исключает наличия подагры или инфекции. Типичные УЗИ-проявления подагры (феномен двойного контура) могут имитировать признаки отложения кристаллов пирофосфата кальция.

Прогноз

Прогноз в случае отдельных приступов острого артрита с отложением кристаллов кальция пирофосфата, как правило, благоприятный. Прогноз отдельного приступа обычно благоприятный, однако возможно развитие хронического артрита и выраженной дегенеративной артропатии, сходной с нейрогенной артропатией Шарко.

Что такое БДПК (псевдоподагра)?

Болезнь депонирования кристаллов пирофосфата кальция (БДПК) является следствием отложения указанных кристаллов в суставах и окружающих тканях. Такое накопление провоцирует воспаление соединения, способное привести к разрушению суставного хряща. Клиническая картина болезни может быть схожей с различными проявлениями артрита : остеоартрит а, хронического воспалительного артрита ревматоидной природы или воспалительного состояния с острыми болями, именуемого псевдо подагрой . Название псевдоподагра связано с тем, что оно относится к патологии, которое напоминает другое острое болезненное состояние – подагру. Главное различие между ними состоит в типе кристаллов, провоцирующих воспаление и дисфункцию.

Причины БДПК (псевдоподагры)

Для большинства случаев заболевания причины депонирования кристаллов пирофосфата кальция не установлены; отложения накапливаются с возрастом. Такие кристаллические отложения имеются почти у половины людей старше 85 лет, но у многих из них процесс депонирования протекает бессимптомно. Поскольку БДПК нередко развивается среди родственников, определенную роль могут играть гены. Другими потенциальными факторами, провоцирующими патологию, являются: гемохроматоз – состояние, обусловленное избытком железа в организме; пониженное содержание магния в крови; паратиреоидная недостаточность или острый тиреоидит.

Симптомы БДПК (псевдоподагры)

Симптомы псевдоподагры проявляются у приблизительно 25% людей с БДПК. Для псевдоподагры характерна эпизодичность или приступы, которые развиваются внезапно и длятся несколько дней или недель. Чаще всего пораженным оказывается колено. При этом в соединении отмечается гиперемия, покраснение, отек и ригидность. Острый приступ может сопровождаться лихорадкой. Приступы, повторяющиеся в течение нескольких лет, способны привести к повреждению сустава.

Приблизительно у 5% пациентов с БДПК развивается схожее с ревматоидным артритом хроническое состояние, при котором суставы оказываются затронутыми по симметричной схеме (пораженными оказываются одинаковые соединения на каждой стороне тела, например, обе кисти или два колена). В отличие от ярко выраженных при псевдо подагре опухания и болезненности, воспаление отличается низкой интенсивностью. Подобно РА, для этого недуга характерны утренняя скованность и утомляемость, при нем так же могут прогрессировать деформации суставов.

У половины пациентов с депонированием пирофосфата кальция наблюдается остео артроз , для которого характерна прогрессирующая дегенерация нескольких суставов. Чаще всего пораженными оказываются колени, за ними следуют запястья, метакарпофаланговые суставы (места крепления пальцев рук), бедра, плечи, локти и голеностопы. Соединения, затронутые недугом, могут со временем деформироваться. Дегенеративные процессы могут быть более выраженными на одной стороне тела.

Диагностика БДПК (псевдоподагры)

Поскольку БДПК схоже с иными формами артрита, его сложно диагностировать, опираясь лишь на физическое обследование. Если имеется подозрение на БДПК, врачи для уточнения диагноза часто прибегают к сочетанию анализа синовиальной жидкости и рентгенографии. Дополнительные тесты помогут исключить вероятность других заболеваний.

Лечение БДПК (псевдоподагры)

Комбинирование методов лечения способно облегчить боль, уменьшить воспаление и повысить функциональность соединений у большинства пациентов с БДПК. Само лечение зависит от различных проявлений заболевания, однако большинству людей с псевдоподагрой назначают такие медикаменты как нестероидные противовоспалительные препараты или кортикостероиды. В случаях острой болезненности и значительной отечности соединений может проводиться лечебная для удаления части синовиальной жидкости с последующим введением местного анестетика и кортикостероида для купирования воспаления.

Методы самостоятельного контроля БДПК (псевдоподагры)

В сочетании с приемом выписанных лекарств, важно обеспечивать покой для болезненных суставов. Холодные компрессы способны уменьшить воспаление, развивающиеся во время кризов или периода обострения воспаления.

Организм человека – сложный саморегулирующийся и саморазвивающийся механизм. Эта система едина и все процессы, протекающие в ней, взаимосвязаны между собой. Поэтому нарушение работы какого-либо одного биологического процесса может привести к серьезным патологическим изменениям во всем организме.

Зачастую именно сбои в обмене веществ приводят к развитию различных заболеваний, в том числе и патологиям опорно-двигательного аппарата (ОДА). Одна из таких болезней — пирофосфатная артропатия. Что это такое, как проявляется и какими способами лечится – обо всем этом далее в статье.

Что такое пирофосфатная артропатия

Пирофосфатная артропатия – суставное заболевание, обусловленное формированием и накоплением в соединительной ткани вещества – пирофосфата кальция.

В большинстве случаев патология поражает организм людей пожилого возраста. Частота возникновения у мужчин и женщин практически одинаковая.

Заболевания разделяется на несколько клинических форм:

• псевдоподагрическая (25% всех случаев) – наблюдаются острые, либо подострые приступы псевдоподагры. Чаще поражаются коленные суставы, но может распространиться и на прочие крупные суставы ног;
• псевдоартрозная (50%) – отличается хроническим течением. Симптомы и результаты диагностики напоминают артроз;
• псевдорематоидная (5%) – симптоматика схожа с течением ревматоидного артрита. Редко поражается один сустав, чаще патология распространяется на соседние крупные и мелкие суставы;
• деструктивная (20%) – прогрессирующее течение патологического процесса, сопровождающееся тяжелыми поражениями костей и околосуставных тканей;
• латентная (точный процент заболеваемости не установлен) – характеризуется бессимптомным течением и выявляется случайно при проведении рентгенографии.

В некоторых случаях может наблюдаться комбинация из вышеперечисленных форм, что значительно усложняет диагностирование и терапию.

Причины появления и механизм развития

Причины возникновения патологии медицине неизвестны. Однако принято разделять ее на две формы: первичную и вторичную.

Первичная форма заболевания связана с наследственной предрасположенностью и диагностируется у нескольких членов семьи. Эта форма наблюдается практически в 90% всех клинических случаев.

Вторичная форма развивается на фоне заболеваний, сопровождающихся нарушением процессов обмена:

• гемохроматоз – генетическое заболевание, характеризующееся ускорением всасывания железа в пищеварительном тракте;
• гипофосфатазия – снижение активности щелочной фосфатазы и минерализация костной ткани;
• первичный гиперпаратиреоз – поражение эндокринной системы, при котором в результате сбоя обменных процессов наблюдается стимуляция выделения кальция из костной ткани в кровь;
• патология Коновалова-Вильсона – наследственная болезнь, характеризующаяся накоплением магния в крови и внутренних органах из-за сбоя в процессе его выведения;
• гипомагнезиемия – снижение уровня магния в крови.

К факторам риска относятся травматические повреждения, повышенные нагрузки, пожилой возраст.

Основа механизма возникновения кроется в нарушении метаболизма кальция.

Справка. Пирофосфат кальция – соль неорганического происхождения, которая присутствует в организме.

Если нарушается процесс выведения этой соли, она начинает скапливаться в тканях гиалинового хряща. Кристаллы объединяются в обширные образования. При их прорастании в ткани хряща происходит растрескивание и формирование остеофитов на костях.

Образованные кристаллы проникают в синовиальную жидкость, где их концентрация непостоянна. Так, перед обострением уровень микрокристаллов во внутрисуставной жидкости резко увеличивается, после чего постепенно снижается.

Симптомы

Пирофосфатная артропатия – хроническая болезнь, при которой периоды обострения сменяются периодами ремиссии.

Справка. Обострение длится от нескольких дней до двух-трех недель.

Симптоматика разнообразна и зависит от формы заболевания.

Общие проявления болезни:

• боль различной выраженности;
• припухлость в зоне больного сустава;
• покраснение кожного покрова;
• слабость;
• озноб, повышение температуры тела;
• ухудшение функционирования пораженной конечности;
• чувство скованности по утрам.

Зачастую происходит поражение суставов кисти, плеч, коленей. Количество пораженных суставов зависит от вида и стадии заболевания.

Методы диагностики

Диагностика болезни – сложный процесс, поскольку пирофосфатная артропатия проявляется приступами, схожими с артритом, артрозом, подагрой.

В ходе обследования применяются следующие диагностические методы:

• опрос и осмотр – определяются визуальные отклонения, характер симптомов, их выраженность, время проявления;
• рентгенография – точный способ диагностирования заболевания. Позволяет определить кальцификацию гиалинового хряща. На снимке это выглядит как узкая линейная тень. Она повторяет контуры суставных поверхностей;
• исследование внутрисуставной жидкости – биологическая жидкость внутри пораженного сустава становится насыщенного желтого цвета. При лабораторном анализе выявляется наличие микрокристаллов кальция пирофосфата;
• общий и биохимический анализ крови – проводится для получения сведений об общем состоянии организма и протекающих в нем процессах;
• МРТ и КТ – назначаются при наличии сопутствующих заболеваний;
• анализы на выявление сывороточного уровня кальция, магния, железа, фосфора, гормонов щитовидной железы – для определения возможного наличия метаболических нарушений.

В некоторых случаях требуется консультация ревматолога, эндокринолога и прочих специалистов.

Методы лечения

Симптомы и лечение пирофосфатной артропатии взаимосвязаны. Только полная клиническая картина позволит назначить адекватную терапию и добиться положительных результатов.

Справка. Цели – снижение болевого синдрома и терапия сопутствующей патологии.

Основа лечения — консервативные методики. Стандартная схема включает следующие терапевтические способы:

1. Снижение нагрузки на пораженные суставы – по возможности ограничить передвижение, не носить тяжести.
   
2. Ортопедический режим – рекомендуется использовать ортезы, бандажи для фиксации и поддержания пораженной области. Модель подбирается врачом.
3. Диета – позволяет в значительной степени уменьшить число периодов обострения заболевания. Рекомендуется питаться дробно четыре-пять раз в день. Пища должна быть приготовленной на пару или в духовке. Запрещено употреблять сдобу, сладкое, бульоны, бобовые, соленья, копченые, острые блюда, алкоголь, чай, кофе. Рекомендуется обогатить рацион постным мясом и рыбой, кисломолочными продуктами, фруктами, овощами, орехами, сухофруктами, вегетарианскими супами, кашами, фруктовыми соками.
4. Снижение массы тела – для предотвращения избыточной нагрузки на суставы.
5. Медикаментозное лечение – назначаются различные препараты, обладающие разносторонним воздействием на организм.
6. Физиотерапия – процедуры назначаются после преодоления острого периода. Способствуют нормализации обменных процессов и кровообращения, снижению выраженности боли и воспаления.
7. Массаж – назначается в период ремиссии. Улучшает кровообращение, питание тканей, нормализует тонус мышц.
8. ЛФК – комплекс упражнений подбирается строго специалистом. Предназначен для улучшения микроциркуляции крови, улучшения функционирования суставов, повышения подвижности, укрепления мышечно-связочного аппарата.

Если пирофосфатная артропатия вызывает тяжелую деформацию сустава с нарушением его функционирования, то назначается хирургическое вмешательство. Основной метод – эндопротезирование (замена пораженного сустава искусственным имплантатом).

Специфических лекарственных средств для лечения данного заболевания не разработано, поскольку полностью не выяснены точные причины и механизм его развития.

Клинические рекомендации для проведения медикаментозной терапии заключаются в применении препаратов различных лекарственных групп, направленных на снятие обострения и улучшение самочувствия больного:

Комбинация необходимых препаратов подбирается специалистом исходя из формы заболевания, тяжести его течения, индивидуальных особенностей организма больного.

Физиотерапевтическое лечение применяется после купирования острой симптоматики и стабилизации состояния.

Назначаются следующие физиотерапевтические процедуры:

• радоновые ванны – воздействие на организм при помощи минеральной воды, обогащенной радоном;
• сероводородные ванны – вид бальнеотерапии, который заключается в применении минеральной воды, насыщенной сероводородом;
• грязелечение – использование лечебных свойств грязей минерального и органического происхождения.

Все эти процедуры способствуют улучшению обмена веществ, нормализации кровообращения, устранению боли, а также обладают рассасывающим эффектом.

Также для предотвращения повторных приступов рекомендуется регулярно проходить лечение в санаторно-курортных учреждениях, специализирующихся на лечении суставных болезней.

Заключение

Лечение пирофосфатной артропатии имеет относительно благоприятный прогноз. Своевременная терапия позволяет остановить развитие патологии. При этом почти в половине клинических случаев происходит существенное улучшение самочувствия пациентов. Однако у многих больных случаются рецидивы. Это связано с тем, что полностью вывести из организма избыток пирофосфата кальция невозможно.