Переломы суставного отростка нижней челюсти у ребенка

Переломы нижней челюсти у детей встречаются достаточно часто. Причем большинство из них — это переломы мыщелкового (суставного) отростка — одного или обоих. Предъявляемые жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти зависят от возраста, локализации перелома, наличия с черепно-мозговой травмы, наличия смещения отломков. Типичные жалобы — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, ограничение открывания рта из-за болезненности, трудности с приемом пищи, боль при смыкании зубов.

Переломы челюсти со смещением возникают при сильном ударе и сопровождаются смещением отломков. Также может отмечаться: наличие гематомы; раны мягких тканей; болезненность при движениях нижней челюсти; кровотечение из под краев десен; отсутствие одного или нескольких зубов; нарушение прикуса, которое зависит от места перелома.

Типичная клиническая картина:

ограничение открывания рта;

наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области;

асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома;

болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок;

смещение средней линии нижней челюсти в больную сторону с нарушением прикуса (перекрестный прикус).

Также один из частых видов переломов нижней челюсти у детей — двусторонний перелом мыщелковых отростков. Возникает при прямом направлении удара в подбородок.

Типичная клиническая картина:

ограничение открывания рта;

наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области с двух сторон;

болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок;

смещение нижней челюсти кзади с нарушением прикуса (открытый или дистальный прикус).

Часто у детей до 7 лет смещение отломков клинически малозначимо. У детей же старшего возраста смещение отломков при переломе более выражено.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинического осмотра и рентгеновских снимков.

Диагностика перелома нижней челюсти часто сопровождается определенными трудностями:

дети не всегда могут точно описать и охарактеризовать свои ощущения;

беспокойное или негативное поведение ребенка может сильно затруднять осмотр и выполнение качественных рентгеновских снимков.

В сложных случаях для постановки окончательного диагноза при отсутствии четких и явных клинических и рентгенологических признаков перелома и при невозможности исключить его полностью на основании этих данных применяется компьютерная томография.

Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста, места перелома, наличия смещения отломков, сопутствующих травм тканей челюстно-лицевой области и т. д. Основной принцип лечения переломов — это репозиция (при смещении) и иммобилизация отломков. Иммобилизация может быть выполнена оперативным или консервативным путем, что, как уже было сказано выше, зависит от возраста, объема и характера травмы.

При небольших смещениях, отсутствии функциональных нарушений (нарушения прикуса и открывания рта) проводится консервативное лечение, которое заключается в иммобилизации фрагментов различными внутриротовыми устройствами и приспособлениями:

1) межчелюстное шинирование:

проволочными назубными лигатурами;

проволочными лигатурами на металлических шинах с зацепными петлями;

шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;

проволочными лигатурами на альвеолярных винтах;

резиновыми тягами на альвеолярных винтах;

2) шинирование нижней челюсти:

проволочными назубными лигатурами;

проволочными лигатурами на гладкой шине-скобе;

или шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;

3) применение различных трейнеров (накусочная шина-каппа из силикона), придающих нижней челюсти правильное положение и разгружающей мыщелковые отростки.

При выраженных смещениях отломков показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Такое лечение заключается в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтезе, т. е. — в обнажении кости в области перелома через разрез на коже или на слизистой в полости рта, сопоставлении и сближении отломков и фиксации их лигатурной проволокой или металлическими пластинами на шурупах.

Показанием для оперативного лечения является выраженное смещение отломков, которое приводит к нарушению прикуса и движениям нижней челюсти, а также переломовывих мыщелкового отростка, даже если прикус не нарушен. Однако тем не менее сохраняются элементы индивидуального подхода к лечению в каждом случае.

Особое внимание необходимо уделять гигиене полости рта в послеоперационном периоде!

При отсутствии лечения при переломе нижней челюсти могут возникать и развиваться воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты); отставание в росте и деформация челюсти; нарушения прикуса; артроз и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава; контрактуры жевательных мышц.

Диагностика, последующее адекватное лечение и реабилитация детей с травмой мыщелкового отростка нижней челюсти является одной из актуальных задач детской челюстно-лицевой хирургии. Об этом свидетельствует высокая частота расхождений первичного диагноза (до 25-30 %), а также большая вероятность возникновения таких тяжелых последствий, как недоразвитие нижней челюсти, вторичный део^ормирующий остеоартроз и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

За период с 1994 по 2003 год наблюдалось 360 детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. У 275 пациентов (76,4 %) было одностороннее повреждение, у 85 (23,6 %) — двустороннее. Таким образом, всего выявлено 488 переломов. 294 ребенка (81,6 %) получили консервативное лечение, остальные 66 (18,4%) — хирургическое (85 оперативных вмешательств). Соотношение частоты травмы у мальчиков и девочек — 1,25 :1. Наибольшая частота приходится на возрастной период 7-12 лет — 51,2 %. Группа детей грудного возраста составляет 1,7 %. Около 40 % обследованных детей имели сопутствующие аномалии прикуса.

При госпитализации ребенка с травмой нижней челюсти или подозрением на нее в приемном отделении проводилось общепринятое рентгенологическое исследование: рентгенография нижней челюсти в боковой проекции с 2-х сторон и в носо-лобной проекции. При дальнейшем обследовании в стационаре выполнялась ортопантомография. При сложных переломах для уточнения характера повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и степени смещения костных фрагментов выполнялась компьютерная томография (КТ). Во всех случаях при КТ получена важная дополнительная информация.

Существенную помощь для получения полного представления о взаимном расположении костных фрагментов, что необходимо для планирования лечения, оказывала объемная реконструкция (ЗБ-реконструкция), получаемая при КТ-изображении. Использовалась программа объемной реконструкции изображения, входящая в программное обеспечение КТ или программа для персонального компьютера Mimics (Бельгия). Получение этих реконструкций не требует проведения дополнительных рентгенологических исследований и поэтому исключает дополнительную лучевую нагрузку на пациента.

Лечение детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти традиционно проводилось консервативными и хирургическими методами. Показаниями к оперативному лечению являлись выраженное нарушение анатомии мыщелкового отростка, приводящее к снижению суставной высоты, значительное нарушение функции нижней челюсти с ограничением амплитуды ее движений, нарушение окклюзии, устойчивое к примененным консервативным мероприятиям.

На 3-4-й день металлическая лигатура заменялась на эластичные тяги. В конце второй недели тяги удалялись, разрешалась легкая функциональная нагрузка. На 7-8-е сутки после снятия швов и окончания курса противовоспалительной терапии больные выписывались из стационара и переводились на диспансерное наблюдение. Осмотр проводился через 7,14 дней, 3-6-12 месяцев после выписки, далее — ежегодно, до достижения ребенком 15-летнего возраста. Проводилось контрольное рентгенологическое исследование, велась фотодокументация.

ЭМГ собственно жевательных, височных мышц и мышц диафрагмы полости рта была проведена группе из 22-х детей возрастом от 6 до 15 лет в сроки 1-3-6 месяцев после проведенного лечения. У всех обследованных детей, перенесших травму мыщелкового отростка нижней челюсти, отмечалось нарушение биоэлектрической активности (БЭА) в собственно жевательных и височных мышцах.

Полученные при ЭМГ данные свидетельствовали о глубоких функциональных изменениях жевательных мышц, что необходимо учитывать на этапе реабилитации. У оперированных детей эти изменения были более выраженными по сравнению с детьми, получившими консервативное лечение.

С целью восстановления и координации функциональной активности мышц использовался вариант гнатотренинга, включающий в себя гимнастику для жевательных мышц и миотренинг с использованием жевательной резинки.

Важным и обязательным этапом реабилитации детей, перенесших травму мыщелкового отростка нижней челюсти на фоне существующих зубо-челюстных аномалий, является ортодонтическое лечение.

Таким образом, выполненное исследование показало необходимость проведения компьютерной томографии детям с травмой мыщелкового отростка нижней челюсти, так как диагностическая ценность данного метода значительно выше традиционной ортопантомографии. Ультразвуковое исследование дополняет рентгенологическое обследование и может применяться в качестве альтернативного метода диагностики. Электромиография жевательных мышц необходима для планирования индивидуальной реабилитационной программы.

Смирнов Д. Ф., Рогинский В. В., Надточий А. Г., Седых А. А., Лакшина Т. А.

Медицинский эксперт статьи

Перелом нижней челюсти чаще наблюдается у мальчиков в возрасте от 7 до 14 лет, т. е. в период особой подвижности и активности, когда рассасываются корни молочных и формируются корни постоянных зубов.

Несколько реже перелом нижней челюсти наблюдается в возрасте от 15 до 16 лет, когда активность мальчиков несколько снижается, постоянный прикус уже сформирован, но зубов мудрости еще нет. Значительно более редко переломы нижней челюсти возникают у мальчиков в возрасте от 3 до 6 лет, когда прорезывание молочных зубов уже закончилось, а постоянных - еще не началось.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Что вызывает перелом нижней челюсти у детей?

Переломы у девочек наблюдаются при случайных травмах одинаково часто во всех возрастных группах.

Причины переломов нижней челюсти следующие: ушибы, удары; падение с деревьев, крыш, лестниц, заборов; попадание под транспорт (автомашины, телеги и т. п.). Наиболее тяжелые переломы у детей возникают при наездах транспорта, спортивных и уличных травмах.

У значительного числа детей с переломами нижней челюсти наблюдаются черепно-мозговые травмы, переломы костей или повреждения мягких тканей конечностей и туловища.

Диагностика и симптомы перелома нижней челюсти у детей

Диагностировать переломы нижней челюсти у детей трудно, так как установить контакт с ребенком не всегда удается. К тому же реакция ребенка на травму неадекватна, но адаптационные особенности детского организма более выражены. Так, дети с переломами нижней челюсти основное внимание обращают на затруднение ее движений, боль при разговоре, глотании. Судить о наличии переломов по внешнему виду трудно, так как у детей быстро нарастает отечность, сглаживающая форму лица, характерную для того или иного вида перелома. Поэтому диагностировать перелом значительно легче в первые часы после травмы, т. е. до развития отека лица (т. к. отечность тканей не позволяет осуществить пальпаторную диагностику костных повреждений), когда легко выявляются все достоверные симптомы перелома нижней челюсти у детей - ненормальная подвижность нижней челюсти, крепитация, смещение фрагментов кости, нарушение прикуса (если уже прорезались зубы), обильное слюнотечение.

При значительной отечности тканей производят рентгенографию. Но при поднадкостничном переломе или трещине, особенно в области угла или ветви челюсти, она может не дать точных сведений. В этих случаях рекомендуется делать рентгенографию в нескольких проекциях. Нужно учитывать, что в зависимости от направления лучей картина расположения отломков в известной степени искажается, а смещение их на рентгенограмме выглядит менее значительным, чем в действительности. Читая рентгенограмму, необходимо обращать внимание на взаимоотношение линий перелома и зачатков постоянных зубов, так как смещение зубных зачатков отломками может впоследствии привести к гибели их или к аномалии прорезывания постоянных зубов.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Где болит?

Классификация перелома нижней челюсти у детей

К. А. Мельников делит перелом нижней челюсти на следующие группы.

I. Переломы тела:

A. Одиночные:
- центрального участка;
- бокового участка;
- области угла.
B. Двойные:
- центрального участка;
- бокового участка;
- центрального, бокового участка илиобласти угла.

II. Переломы ветви:

A. Одиночные:
- собственно ветви;
- мыщелкового отростка;
- венечного отростка.
B. Двойные:
- собственно ветви;
- собственно ветви, мыщелкового или венечного отростка.
С. Двусторонние:
- собственно ветвей;
- шеек нижней челюсти.

III.Сочетанные переломы тела и ветви:

А. Одно- и двусторонние:
- тела и собственно ветви челюсти;
- тела и мыщелкового или венечного отростка.

У детей чаще всего встречаются одиночные переломы тела нижней челюсти (в центральном участке); значительно реже - двойные переломы тела и сочетанные переломы тела и ветви.

[16], [17], [18]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение перелома нижней челюсти у детей

Лечение детей с переломами нижней челюсти нужно начинать с профилактики столбняка, первичной хирургической обработки с одномоментной фиксацией отломков и назначения курса интенсивной терапии антибиотиками широкого спектра действия.

Выбор способа иммобилизации отломков определяется локализацией и характером перелома (линейный, оскольчатый, множественный со смещением отломков и т. д.), возрастом ребенка, наличием устойчивых зубов на отломках челюсти, общим состоянием пострадавшего и т. д.

У детей в возрасте до 3 лет из-за невозможности применения назубных проволочных шин используют шины-каппы, изготовляемые вне-лабораторным и лабораторным путем. Снимать оттиски нужно не гипсом, а слепочной массой.

При отсутствии зубов на челюсти десневую шину сочетают с пращевидной повязкой. У детей в возрасте до года челюсть срастается через 2.5-3 недели. В этот период ребенок носит шину и питается жидкой пищей.

Если на челюсти есть единичные зубы, их используют в качестве опоры; шину-каппу изготавливают (по методике Р. М. Фригофа) из быс-тротвердеющей пластмассы.

При переломах у детей в возрасте от 3 до 7 лет в ряде случаев для межчелюстного вытяжения или одночелюстной фиксации можно использовать металлические шины из тонкой алюминиевой (по методу С. С. Тигерштедта).

Внеротовую фиксацию аппаратами, как и открытый остеосинтез, у детей следует применять лишь при дефектах тела челюсти или в тех случаях, когда невозможно другим путем вправить и фиксировать отломки челюсти. При этом нужно соблюдать максимальную осторожность, манипулируя лишь в области края тела челюсти, чтобы не повредить зубные зачатки и несформиро-вавшиеся корни прорезавшихся зубов.

На основании опыта нашей клиники можно считать, что при переломах мышелковых отростков с укорочением ветви челюсти более 4-5 см показан непрямой (внеочаговый) остеосинтез с помощью устройств для лечения переломов нижней челюсти, позволяющих осуществить листраюшю и фиксацию отломков.

Н. И. Локтев и соавт. (1996) при переломе мыщелкового отростка с вывихом суставной головки производят вертикальную остеотомию ветви челюсти, извлекают из раны ее задний фрагмент и суставную головку, производят <вне операционной раны) интраоссальное скрепление фрагментов спицей, фиксируют реплантат к ветви 1-2 проволочными швами.

Остеосинтез спицами с помощью аппарата АОЧ-3 показан у детей при недостаточном количестве зубов, в период их смены, при двусторонних переломах нижней челюсти, при переломах с интерпозицией мышц между отломками, а также при оскольчатых и неправильно сросшихся переломах. Осложнений после чрескожного остеосинтеза металлическими спицами вдвое меньше, а пребывание детей в клинике менее длительное (в среднем меньше на 8 дней), чем при лечении консервативными методами. Кроме того, применение спиц не влияет на срастание перелома, зоны роста и развитие зубных зачатков.

Отмечено, что регенерация кости в шели перелома происходит быстрее в тех случаях, когда перелом расположен вдали от зубного зачатка; если же в момент вправления отломков целость его нарушена, зачаток инфицируется, и это может привести к образованию кисты или развитию травматического остеомиелита.

Лечение сочетанных переломов челюстей проводят по тем же принципам, что и у взрослых, однако у детей чаще приходится прибегать к наложению костного шва или штифтованию на нижней челюсти, так как накладывать назубные шины трудно из-за небольших размеров коронок зубов.

Верхнюю челюсть следует фиксировать индивидуальной пластмассовой шиной с внеротовы-ми тонкими спицами-усами и зацепными крючками, которые позволяют произвести межчелюстное вытяжение, используя наложенные на нижнюю челюсть пластмассовые шины с крючками (например, по В. К. Пелипасю).

Исходы и осложнения при лечении детей с травмами лица, зубов и челюстей

Если специализированное лечение начато своевременно (в первые 24-48 ч после травмы), а метод его выбран правильно, выздоровление наступает в обычные сроки (от 2.5 до 8 недель в зависимости от сложности перелома).

При несвоевременном и неправильном лечении возникают ранние или поздние осложнения (остеомиелит, нарушения прикуса, деформации контуров челюстей, тугоподвижность нижней челюсти, анкилозы и т. д.). При этом следует помнить, что у детей до года фиксирующие приспособления (шины) необходимо удерживать 2.5-3 недели, у детей от 1 до 3 лет - 3-4 недели, от 3 до 7 лет - 3-5 недель, от 7 до 14 лет - 4-6 недель, в возрасте старше 14 лет - 6-8 недель.

Срок фиксации определяется характером перелома и обшим состоянием ребенка.

Благоприятный исход лечения в ближайшие после перелома сроки не всегда сохраняется в дальнейшем, так как в процессе развития зубов и нижней челюсти ребенка можно выявить задержку прорезывания отдельных зубов, развития части или всей челюсти из-за повреждения зоны роста в момент травмы, остеосинтеза или наступившего воспалительного осложнения (остеомиелит челюсти, артрит, гайморит, зигоматит, флегмона, анкилоз и т. д.). В области травмы могут развиться грубые рубцы, сдерживающие развитие мягких тканей и костей лица.

Все это приводит к нарушению прикуса и контуров лица, требующих ортодонтического или хирургического лечения в сочетании с ортопедической компенсацией утраченных элементов жевательной системы.

Данные наблюдений многих авторов подтверждают преимущество хирургического лечения переломо-вывихов мыщелкового отростка перед консервативным (ортопедическим).

Профилактика осложнений при переломах нижней челюсти у детей

Профилактика осложнений при переломах нижней челюсти у детей должна быть направлена на предупреждение осложнений воспалительного характера, нарушений роста и развития нижней челюсти, нарушений развития и прорезывания зачатков постоянных зубов.

I. Профилактика посттравматических осложнений воспалительного характера включает следующие мероприятия:

Местное обезболивание (проводниковое или инфильтрационное) непосредственно после травмы и временная (транспортная) иммобилизация отломков.
По возможности раннее сопоставление отломков челюсти и фиксация их с помощью повязок, пращи, головной шапочки и других приспособлений при отсроченной (в результате крайне тяжелого общего состояния пострадавшего) постоянной иммобилизации отломков.
Раннее наложение швов на поврежденную десну (по показаниям).
Раннее закрепление отломков нижней челюсти с помощью приспособлений и применения методов, не вызывающих дополнительной травмы нижней челюсти, нарушений кровообращения и иннервации (фиксация с помощью капп, назубных шин, проволочной лигатурной вязи, подбородочной пращи, обвивного шва с назубно-десневой каппой, остеосинтеза без рассечения надкостницы или всех мягких тканей на концах отломков).
Противовоспалительные мероприятия - санация полости рта (удаление из щели перелома временных и постоянных зубов с осложненным кариесом, лечение временных и постоянных зубов с неосложненным кариесом. гигиена полости рта), промывание щели перелома растворами антисептиков, ан-тибиотико-новокаиновые блокады (местно), антибиотики (внутрь, внутримышечно или внутривенно); десенсибилизирующая терапия, физиотерапевтические мероприятия.
Нормализация нарушенного кровообращения и иннервации в зоне повреждения путем медикаментозного лечения (гепарин, прозерин, дибазол, тиамин, пентоксил и другие препараты), применения физиотерапевтических мероприятий (магнитотерапия), лечебной физкультуры, электростимуляции постоянным током или использования метода биоуправляемой электростимуляции.
Диетотерапия.

Выявленные В. П. Коробовым и соавт. (1989) (и перечисленные в 1 главе) биохимические изменения в крови взрослых при переломе нижней челюсти особенно сильно выражены у детей. Поэтому, как указывают авторы, использование (в комплексном лечении детей) коамида особенно полезно, так как способствует ускорению срастания отломков кости. Доза этого препарата, принимаемого ребенком внутрь 3 раза в день, должна определяться весом ребенка. Можно также назначить ферамид, но коамид более интенсивно нормализует биохимические нарушения, чем ферамид.

II. Профилактика посттравматических нарушений роста и развития нижней челюсти предусматривает несколько моментов:

1. Возможно раннее сопоставление отломков нижней челюсти при переломах в области тела и угла с целью восстановления правильной анатомической формы и применение ортодонтических аппаратов для закрепления отломков и сопоставления их в правильном положении при невозможности сопоставить их вручную.

A. После правильной репозиции отломков профилактические осмотры рекомендуется проводить 2 раза в год; при обнаружении отклонений в развитии нижней челюсти и при нарушении прикуса назначают возможно раннее ортодонтическое лечение.
Б. При сращении отломков в неправильном положении ортодонтическое лечение проводят либо после снятия фиксирующих отломки аппаратов и приспособлений, либо осуществляют сразу же после рефрактуры.
B. Длительность ортодонтического лечения определяется характером деформации нижней челюсти и состоянием прикуса: после восстановления молочного прикуса и формы челюсти ортодонтическое лечение прекращают, но диспансерное наблюдение осуществляют до периода формирования постоянного прикуса; вопрос о необходимости повторного курса ортодонтического лечения решают на дальнейших этапах наблюдения сообразно с развитием нижней челюсти и расположением прорезывающихся постоянных зубов.
Г. До сформирования постоянного прикуса необходимо наблюдение 1-2 раза в год до достижения пострадавшими 15 лет.

2. Применение при переломах мыщелкового отростка (без смещения отломков или с незначительным смещением их и частичным вывихом головки нижней челюсти) ортопедических методов фиксации нижней челюсти с ранним ортодонтическим лечением и функциональной нагрузкой.

A. Ортодонтические аппараты накладывают непосредственно после травмы или через 2-3 недели после нее сроком до одного года.
Б. При ортопедической фиксации следует добиваться смещения нижней челюсти кпереди с целью уменьшения нагрузки на формирующуюся суставную головку, удержания ее в правильном положении и активизации процессов энхондрального остеогенеза.
B. Увеличение сроков ортодонтического лечения или назначение повторного курса осуществляется по показаниям в зависимости от эф
фективности мероприятий, проведенных в посттравматическом периоде.
Г. При указанных видах переломов мыщелкового отростка у детей рекомендуется длительное диспансерное наблюдение до достижения ими 12-15 лет с осмотром через каждые 6 месяцев.

3. Применение при переломах мыщелкового отростка с вывихом его головки или оскольчатых переломах головки хирургических методов лечения: остеосинтеза, чрескожного наложения аппарата конструкции М. М Соловьева и соавт. для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза, реплантации головки с ушиванием капсулы сустава и подшиванием латеральной крыловидной мышцы по Н. А. Плотникову, костной пластики мыщелкового отростка с ранним назначением ортодонтического лечения и функциональной нагрузки.

А. Рекомендуется зачелюстной доступ к мыщелковому отростку без отслаивания жевательной и медиальной крыловидной мышц.
Б. Ортодонтическое лечение.

4. Сохранение зачатков зубов при наличии их в области перелома нижней челюсти. Удалять зачатки следует не ранее чем через 3-4 недели после травмы при упорном гнойном воспалении в зоне перелома (в результате некроза зачатка зуба), подтвержденного рентгенологически.

III. Профилактика посттравматических нарушений развития и прорезывания зачатков постоянных зубов предусматривает следующие этапы.

сопоставление отломков челюсти в правильном положении;
противовоспалительную терапию;
диспансерное наблюдение и лечение у ортодонта при нарушении прорезывания и расположения зубов;
реминерализирующую терапию, использование фтористых препаратов внутрь или фтористого лака для обработки зубов;
контроль за развитием нервного аппарата зубов по данным электроодонтодиагностики.

Для реализации рекомендаций по профилактике посттравматических осложнений при переломах нижней челюсти у детей необходимо осуществить следующие мероприятия:

организацию кабинетов реабилитации при детских краевых (областных), городских и межрайонных стоматологических поликлиниках или при детских отделениях стоматологических поликлиник в городах и крупных районных центрах;
изучение разделов по оказанию неотложной помощи детям с повреждениями челюстей и зубов в краевых, областных, городских больницах (курсы специализации по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии);
организацию в городах республиканского, краевого (областного) подчинения стационарных детских челюстно-лицевых отделений для оказания специализированной помощи;
организацию кабинетов по оказанию неотложной хирургической помощи детям при больницах краевого (областного) подчинения, имеющих в своем составе стационарное челюстно-лицевое отделение;
подготовку врачей-стоматологов для работы в стационарном детском челюстно-лицевом отделении в клинической ординатуре кафедр стоматологии детского возраста;
организацию для челюстно-лицевых хирургов государства, области, края выездных циклов специализации по стоматологии детского возраста и ортодонтии.

Перелом нижней челюсти может вызвать у ребенка сильную боль, а у родителя или опекуна крайнее беспокойство. Хотя картина переломов и связанных с ними травм у детей аналогична взрослым, заболеваемость достаточно низкая. Из-за ряда факторов, включая анатомическую сложность развивающейся нижней челюсти у ребенка, лечение таких переломов отличается от лечения у взрослых и может бросить большой вызов детскому стоматологу. Доступны различные методы лечения перелома нижней челюсти, такие как закрытая / открытая каппа с фиксацией вокург нижней челюсти, фиксация дуги и цементировка каппы. В этой статье рассматривается 19 случаев перелома с применением различных методов лечения.

В то время как переломы в области лица у детей составляют менее 15% переломов лица у всего населения, переломы нижней челюсти являются одними из наиболее распространенных у маленьких пациентов. Частота переломов нижней челюсти у детей колеблется от 0,6% до 1,2%. Наиболее типичными причинами перелома у детей были падение (64%), дорожно-транспортные происшествия (22%) и несчастные случаи, связанные со спортом (9%). Переломы нижней челюсти, как правило, вызывают травмы зубов (39,3%). Кроме того, широко распространено мнение о том, что рисунки переломов изменяются с возрастом. McGraw и Cole сообщили, что переломы перемещаются из верхней в нижнюю область лица по мере увеличения возраста.

Переломы нижней челюсти могут быть диагностированы клинически, но должны быть подтверждены рентгенографическими методами. Переломы, возникающие у детей, предоставляют проблемы в достижении и поддержании стабильности, в отличии от таковых у взрослых. Таким образом, составляющие лечения отличаются у детей из-за анатомической сложности развивающейся нижней челюсти, наличия зубных зачатков и прорезывания временных и постоянных зубов. Наиболее распространенное лечение включает в себя колпачковые шины с фиксацией вокруг нижней челюсти, цементировка капы на зубную дугу, и фиксацией зубной дуги по Erichу.

Посредством обсуждения серии случаев, в этой статье представлены различные методы лечения переломов нижней челюсти у детей.

Клинические случаи: отбор пациентов

Девятнадцать пациентов в возрасте от 3 до 12 лет с челюстно-лицевыми повреждениями (рис. 1 и рис. 2) были рассмотрены Отделением детской и превентивной стоматологии в K D Dental College and Hospital, Матхура, Индия.

Рис.2

Были собраны подробные истории болезни, проведены клинические и рентгенографические исследования, такие как ортопантомография, окклюзионная рентгенография и внутриротовая периапикальная рентгенография (рисунок 3 — рисунок 8). После тщательной оценки был поставлен диагноз типа перелома и был составлен план лечения для каждого пациента. Информированное согласие было получено от родителя, и в некоторых случаях лечение проводилось под общей анестезией с письменного согласия, полученного от родителя.

Для каждого пациента были сделаны оттиски альгинатом на верхней и нижней челюстей и подготовлены модели. В случаях перелома со смещением была проведена операция на отлитых моделях (рис. 9 и рис. 10). После препарирования на моделях, их установили в измененное положении, и была получена правильная окклюзия с противоположной верхней челюстью. Обе модели были стабилизированы и установлены в артикулятор. Шина была изготовлена с использованием самотвердеющей акриловой смолы с включением губных и щечных выступов (рис. 11).

У детей, имеющих переломы со смещением, зубная дуга нижней челюсти была вручную уменьшена под общей анестезией с окклюзией в рекомендуемом положении, и была установлена акриловая шина. Пронизывающие надрезы располагались в подчелюстной и субментальной обастях, чтобы облегчить прохождение Kelsey-Fry-шила для нижней челюсти (Kelsey-Fry mandibular bone awl), которое проходила лингвально вдоль тела нижней челюсти через разрез и пронзая слизистую оболочку языка. К шилу подводили 26-калиберную ортодонтическую проволоку. Как только проволока была прикреплена к шилу, она не снималась до тех пор, пока наконечник шила не достиг нижней границы нижней челюсти, а затем проволоку осторожно переместили на щечную борозду вдоль тела нижней челюсти, чтобы предотвратить травму. Проволока был пропущена с каждой стороны, принимая меры предосторожности, чтобы избежать травмы сосудисто-нервного пучка у ментального отверстия. (рис. 12).

Фиксация дуги

Перед постановкой дуги, окклюзия была проверена, чтобы подтвердить полное смещение зубов при их обычном контакте. Заводская дуга была осторожно отрегулирована по форме и длине, чтобы избежать повреждений тканей десны. Дуга была адаптирована вплотную к зубной дуге и помещена между экватором зуба и десной. Дуга была вытянута до последнего зуба с обеих сторон в полости рта. Скобы были расположены симметрично на верхней и нижней челюстях для достижения расчетных (надежных) сил натяжения на обоих дугах для функциональной тренировки с помощью эластичных материалов. Чтобы зафиксировать дугу, на каждой стороне была подготовлена лигатура в области премоляров. Зубная дуга была установлена и закреплена с помощью проволочного твистера. Провод был разрезан фрезой, а концы были отвернуты от десны, чтобы предотвратить их повреждение. Фиксация челюстно-лицевой области выполнялась с помощью эластиков (эластичных тяг) для интраоперационного управления окклюзией (рис. 14).

Каждому пациенту были даны послеоперационные инструкции с последующей мягкой и жидкой диетой и использования антибиотикопрофилактики.

Результаты

У всех пациентов шины и дуги были удалены через 2-4 недели. Послеоперационные рентгенограммы были получены для подтверждения заживления места перелома перед удалением шины (рис. 5 и рис. 8), и все пациенты наблюдались в течение 12 месяцев. Ни у одного из пациентов не было осложнений в послеоперационном периоде, и беспрецедентное заживление и объединение сегментов перелома имели место у всех пациентов. У одного пациента время заживления было увеличено из-за смещения шины, которая была повторно цементирована. Наблюдалось небольшое расхождение в окклюзии у нескольких пациентов, которое было исправлено самостоятельно с течением времени.

Челюстно-лицевые травмы у детей необычны. Распространенность различных участков перелома нижней челюсти, включает мыщелок, альвеолу, тело, симфиз, парасимфиз, угол, ветвь и венечный отросток, по данным Haug и Foss. Из 19 случаев, представленных в этой статье, восемь — это переломы в области симфиза / парасимфиза, четыре в области тела нижней челюсти, четыре в области парасимфиза, и были едининчые случаи с переломом тела и мыщелка, тела и парасимфиза, ветви и симфиза (таблица 1). В данной серии случаев наиболее распространенной этиологией было падение, на долю которого приходилось 80% всех детей. Большинство детей были моложе 6 лет (12 детей), соотношение между мужчинами и женщинами составляло 4: 1.

Лечение переломов нижней челюсти у детей несколько отличается от такового у взрослых, включая анатомические изменения, скорость заживления, степень сотрудничества с пациентом и потенциал изменений в развитии нижней челюсти. Способ лечения переломов у детей на нижней челюсти зависит от возраста и стадии развития зубов. Минимально смещенные переломы можно лечить с помощью мягкой диеты, применения обезболивающих препаратов и профилактики антибиотиков. Однако у очень маленьких детей заживление может быть продлено из-за недостаточного сотрудничества в последующих постоперационных назначениях. В таких случаях для преодоления этих препятствий можно использовать изготовление шины и ее цементировку на зубную дугу.

В настоящей серии клинических случаев шесть пациентов сообщили о неравномерном переломе симфиза / парасимфиза, которые устраняли с помощью акриловых шин, закрепленные на зубной дуге в среднем на 2 недели. Все 19 пациентов показали удовлетворительное заживление в течение 2 — 3 недель без осложнений. Кроме того, уменьшение ротовой щели было одним из общих черт у детей после перелома нижней челюсти, которое со временем улучшалось (рис. 15 и рис. 16). Смещенные переломы должны быть уменьшены и иммобилизованы. Дети демонстрируют больший остеогенный потенциал и более высокие показатели заживления, чем взрослые. Поэтому анатомическое смещение у детей должно быть выполнено раньше, а время иммобилизации должно быть короче (2 недели).

В настоящей серии клинических случаев семь переломов со смещением были уменьшены и иммобилизованы с использованием шин с проводкой вокруг нижней челюсти, два случая были устранены фиксацией дуги (проволоки), а в одном случае была прикреплена шина к зубной дуге. Случай, когда шина была цементирована, показала задержку заживления из-за смещения шины, которая произошла вследствие растворения цемента. Предыдущие исследования показали, что использование фиксации дуги ограничивает нормальное потребление пищи у детей, что приводит к значительному снижению веса. Здесь, в настоящей серии случаев, фиксация челюстно-лицевой области проводилась с использованием эластиков, чтобы можно было начать активную программу упражнений, как только ребенок сможет сотрудничать. Длительные периоды челюстно-лицевой фиксации могут приводить к анкилозу у детей, и их следует избегать. В случаях мышечных переломов неоперационная реабилитация пользуется огромной популярностью, поскольку возникают минимальные осложнения, а результаты хорошие как у взрослых, так и у детей. Кроме того, у детей старшего возраста кость обладает меньшей способностью адаптироваться и реконструироваться, а высота ветви не может быть восстановлена.

В этой серии клинических случаев, перелом мыщелка был ассоциирован с симфизом / парасимфизом, ветвью или телом нижней челюсти. В таких случаях было рекомендовано экстренное применение цилиндрической повязки вместе с мягкой и жидкой диетой, пока челюсть не была иммобилизована шиной. Мышцы показали ремоделирование с течением времени. Открытое смещение с жесткой внутренней фиксацией редко применяетсяя для переломов мыщелка, если только смещенный фрагмент не создает механическое препятствие. Переломы мыщелка чаще встречаются у детей, чем у взрослых (50% переломов нижней челюсти против 30%), потому что обильно васкуляризированый мыщелок и тонкая шея ребенка плохо сопротивляются воздействию ударных сил, возникающих при падениях. У детей моложе 6 лет переломы мыщелка чаще всего внутрикапсулярные, чем экстракапсулярные. У детей старше 6 лет большинство переломов мыщелка обычно возникают из-за травм в области шеи. Хотя консервативный подход предпочтительнее у детей, иногда требуется открытая редукция, а внутренняя фиксация необходима в случаях переломов костей, связанных с переломом симфиза / парасимфиза, для обеспечения стабилизации области симфиза / парасимфиза и для облегчения заживления. Болезненность, обнаруженная сразу после травмы у детей с переломом мыщелка, вызвана мышечным спазмом, который устраняется через 3 — 4 дня без использования челюстно-лицевой фиксации.

Исправление переломов нижней челюсти у детей является проблемой, учитывая возраст и анатомические изменения у ребенка. В этом клиническом случае наиболее часто встречались переломы симфиза / парасимфиза (42%) среди других областей переломов нижней челюсти. Роль детского стоматолога имеет жизненно важное значение для реабилитации детей с такими переломами. Если соблюдаются надлежащие принципы, то можно ожидать у детей удовлетворительные результаты с минимальным дискомфортом.

Читайте также: