Остеоперфорация коленного сустава что это

Сайт про суставы

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и ортопедии. Осуществляют эндоскопически-ассистированное нанесение трансхондральных остеоперфораций в зоне патологически измененного хряща. Остеоперфорации осуществляют спицей, имеющей диаметр 2 мм, на которую нанесена метрическая шкала. Остеоперфорации наносят в количестве 5-6. После появления ощущения сопротивления здоровых тканей продолжают остеоперфорацию на расстояние 5 мм и более по метрической шкале. Способ позволяет добиться усиления репаративной регенерации тканей.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и ортопедии.

Болезнь Кенига или рассекающий остеохондрит- это заболевание, характеризующееся ограниченным субхондральным некрозом суставной поверхности дистального отдела бедренной кости с образованием костно-хрящевого фрагмента и дальнейшей его миграцией в полости сустава. Развитие заболевания в возрасте до 14 лет рассматривается как ювенильная форма болезни Кенига (ювенильный рассекающий остеохондрит). Заболевание относят к остеохондропатиям.

В настоящее время болезнь Кенига считается мультифакториальным заболеванием. Этиология данной патологии включает микротравматизацию, генетические факторы, эндокринные расстройства, нарушение оссификации, спазм сосудов, жировую эмболию, инфекционный тромбоз и другие причины.

Частота встречаемости болезни Кенига составляет от 15 до 30 случаев на 100000 населения [3, 4]. Средний возраст пациентов составляет от 10 до 20 лет, описаны случаи и у детей 5-летнего возраста. В нашей практике самому младшему пациенту было 8 лет. Мальчики заболевают в три-четыре раза чаще девочек. В 85% случаев наблюдается поражение медиального, в 15% случаев — латерального и в 20-30% — двустороннее поражение мыщелков бедренной кости [5]

В настоящий момент одной из используемых классификаций болезни Кенига является комбинированная классификация, включающая в себя как рентгенологические, так и артроскопические критерии [5]. В соответствии с данной классификацией в течение болезни могут быть выделены следующие стадии:

1-я — участок суставного хряща пролабирует в полость сустава, размягчен (дорентгенологическая);

2-я — участок суставного хряща над зоной остеонекроза размягчен, матовый, пролабирует в полость сустава; на рентгенограмме определяется участок уплотнения в субхондральной зоне эпифиза кости в форме клина, отделенного от материнской зоны полосой просветления;

3-я — различной степени выраженности хондромаляция, разволокнение хряща, пролабирование его в полость сустава; имеется отрыв хрящевой пластинки с подлежащим субхондральным участком кости с ограниченной подвижностью; на рентгенограмме очаг поражения четко отделен от соседних отделов полосой просветления, которая в зависимости от давности заболевания и степени резорбции костной ткани имеет разную форму и ширину; вокруг секвестра имеется склеротическая кайма. В полости сустава обнаруживается костно-хрящевой фрагмент и раневая поверхность на мыщелке бедренной кости с подлежащей субхондральной костью.

Для диагностики болезни Кенига могут быть использованы следующие методы:

рентгенологический — позволяет достаточно точно поставить диагноз на 3-4 стадии заболевания, но на начальных стадиях неинформативен;

компьютерной томографии — во многом аналогичен рентгенологическому методу, но обладает большей информативностью на ранних стадиях позволяет распознавать заболевание со 2-3 стадии;

магнитно-резонансной томографии — относится к высокоинформативным методам, чувствительность данного метода достигает 97% при 3-4 стадии [6]. Данный метод позволяет оценить степень повреждения покровного хряща и проводить оценку состояния последнего в динамике лечения [7]. Однако незначительные повреждения суставного хряща на 1-2 стадиях могут не диагностироваться;

ультразвукового исследования — в последнее время стал более широко использоваться, чувствительность данного метода составляет 92,2% [8];

радиоизотопного исследования — высоко чувствителен, позволяет диагностировать болезнь Кенига на ранних стадиях, однако при использовании данного метода невозможно установить стадию заболевания [9];

артроскопической диагностики — самый информативный (информативность данного метода принимается за 100% при определении информативности других методов) и достоверный метод из всех предложенных, позволяет определить заболевание на всех стадиях, оценить состояние суставного хряща, что важно в выборе лечения, и при необходимости одномоментно провести лечебные мероприятия.

В зависимости от стадии заболевания и изменений суставного хряща проводят консервативное либо оперативное лечение. Ранее предложенное консервативное лечение при 1-2 стадии заключается в ускорении процессов регенерации, для чего до недавнего времени использовалась электромагнитная стимуляция в сочетании с разгрузкой сустава [9]. Длительность консервативной терапии при этом составляет от 10 до 18 месяцев. В течение этого периода полностью исключаются занятия спортом. Сроком до двух месяцев назначается разгрузка сустава, больному необходимо ходить на костылях, не наступая на больную ногу. При уменьшении болевого синдрома в комплекс консервативной терапии подключается курс лечебной физкультуры, включающий несиловые изометрические упражнения. При неэффективности консервативного лечения показано использование хирургических методов.

В связи с длительностью консервативного лечения и сложностью в соблюдении режима физической активности у детей, что ведет к неадекватной разгрузке сустава и прогрессированию процесса с дальнейшим переходом к оперативным методам, некоторые авторы предлагают более активную тактику ведения данных больных с использованием оперативных методик в более ранние сроки [5]. Данная тактика позволяет добиться регрессии патологического процесса на ранних стадиях, что позволяет сократить сроки лечения до 1,5-2 месяцев и значительно снизить процент осложнений (блокады, прогрессирующая хондромаляция, развитие деформирующего артроза коленного сустава).

При 2-й стадии заболевания в лечении может быть использован метод биологической стимуляции зоны рассекающего остеохондрита, который заключается в туннелизации зоны асептического некроза с последующим погружением в них костных гомоштифтов. Однако показания к проведению такого лечения ограничены не только стадией заболевания, но и размерами очага, а также степенью хондромаляции, а именно: очаг более 1/3 высоты эпифиза, выраженная хондромаляция суставного хряща мыщелка бедра. Кроме того, данный метод может быть использован преимущественно в старшем подростковом и взрослом возрасте.

В связи с этим, нами предложен новый способ лечения болезни Кенига у детей и подростков, заключающийся в следующем.

Осуществляют эндоскопически-ассистированное нанесение трансхондральных остеоперфораций в зоне патологически измененного хряща. При этом остеоперфорации осуществляют спицей, имеющей диаметр 2 мм, на которую нанесена метрическая шкала. Остеоперфорации наносят в количестве 5-6. После появления ощущения сопротивления здоровых тканей продолжают остеоперфорацию на расстояние 5 мм и более по метрической шкале.

Предложенный нами способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример №1. Больная Д. Марина, 12 лет, поступила в ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова с диагнозом: Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка левой бедренной кости. Из анамнеза известно: больна в течение 3,5 лет, когда получила травму (ушиб и растяжение связок) коленного сустава. После устранения физической нагрузки (хореография) боли исчезли. 1 год назад в связи с возобновлением боли выполнена рентгенография: выявлена болезнь Кенига слева. Проводилось физиотерапевтическое лечение с периодическим положительным результатом. В настоящее время ребенка вновь беспокоят боли в суставе ноющего характера, появляющиеся после длительной ходьбы. При осмотре коленный сустав обычной формы и размеров. Ограничено максимальное сгибание в суставе. Пальпация умеренно болезненна в проекции медиального мыщелка бедренной кости. Рентгенологически в области проекции медиального мыщелка бедренной кости определяется бесструктурная гомогенная тень, отграниченная от нормальной костной ткани зоной просветления. Выполнена лечебно-диагностическая артроскопия: после пункции отделяемого не получено; при осмотре суставной хрящ медиального мыщелка над зоной асептического некроза размягчен, пролабирует в полость коленного сустава, но целостность его сохранена. Под контролем артроскопа на область патологически измененного суставного хряща спицей, имеющей диаметр 2 мм, с нанесенной на спицу метрической шкалой, нанесено 5 трансхондральных остеоперфораций, при этом после появления ощущения сопротивления здоровых тканей спица проведена далее в кость на глубину 5 мм. Наложены шов на место введения артроскопа и давящая повязка. Со 2 суток начато физиотерапевтическое лечение. Выписана домой на 3-й сутки на амбулаторное лечение. Нагрузка на конечность разрешена на 15 сутки.

Пример №2. Больной Ф. Евгений, 14 лет, поступил в ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова с диагнозом: Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости с обеих сторон. Из анамнеза известно, что ребенок в течение многих лет наблюдался хирургом по поводу периодических болей в коленном суставе. Находился на лечении в ДКБ №3 без диагноза. В январе 1994 года осмотрен в ДКБ №19 и направлен на госпитализацию в нашу больницу с диагнозом: Хондромаляция надколенника. При осмотре: область коленных суставов визуально не изменена. При приседании и перкуссии в области медиальных мыщелков определяется значительная болезненность. При рентгенологическом исследовании: в медиальных мыщелках обоих бедренных костях отмечаются очаги деструкции, справа с костным фрагментом 1,0×1,0 см, с выраженным окружающим склерозом. При КТ выявлено полное отделение костного фрагмента справа от своего ложа. При артроскопии выявлены патологические изменения суставного хряща. Слева эндоскопически произведены 6 остеоперфораций зоны асептического некроза спицей 2 мм с нанесенной метрической шкалой, глубины прохождения в кость после появления ощущений сопротивления здоровых тканей 6 мм; справа — артротомия с биологической стимуляцией зоны асептического некроза костными гомоштифтами. После купирования воспалительного процесса ребенок выписан домой для амбулаторного лечения. В течение 1 мес ребенку не разрешалась нагрузка на правую конечность, с последующей постепенной опорой на обе конечности. Через месяц после операции был проведен курс (12 сеансов) электромагнитной стимуляции на оба коленных сустава. Через год после операции слева жалоб не предъявляет. Справа отмечаются боли в коленном суставе при физических нагрузках, рентгенологически завершается процесс восстановления структуры костной ткани. Проведен повторный курс ЭМС.

Пример №3. Больная Щ. Ольга, 11 лет, поступила в ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова с диагнозом: Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка левой бедренной кости. Из анамнеза известно: больна в течение 1,5 лет, когда впервые пожаловалась на боли в области правого коленного сустава при физических нагрузках (теннис), лечения не получала. Через 6 месяцев боли усилились, выполнена рентгенография, выявлена болезнь Кенига слева. Проводилось физиотерапевтическое лечение с периодическим положительным результатом. В настоящее время ребенка беспокоят боли в суставе ноющего характера, появляющиеся при ходьбе. При осмотре коленный сустав обычной формы и размеров. Несколько ограничено сгибание в суставе. Пальпация умеренно болезненна в проекции медиального мыщелка бедренной кости. Рентгенологически в области проекции медиального мыщелка бедренной кости определяется бесструктурная гомогенная тень, нерезко отграниченная от нормальной костной ткани зоной просветления. При артроскопии: после пункции отделяемого нет, при осмотре суставной хрящ медиального мыщелка над зоной асептического некроза размягчен, пролабирует в полость коленного сустава. Под контролем артроскопа на область патологически измененного суставного хряща спицей, имеющей диаметр 2 мм с нанесенной на нее метрической шкалой, нанесено 5 остеоперфораций, после появления ощущения сопротивления здоровых тканей пройдено по метрической шкале 10 мм. Наложены шов на место введения артроскопа и давящая повязка. Физиотерапевтическое лечение с двух послеоперационных суток. Выписана под амбулаторное наблюдение на 3-и сутки. Нагрузка на конечность разрешена на 15 сутки. Через 6 месяцев — жалоб нет.

Таким образом, предложенный способ позволяет гарантировано добиться усиления репаративной регенерации тканей за счет использованной нами совокупности приемов.

1. Jacobs, В. Knee Osteochondritis Dissecans. J Bone Joint Surg [Am] 1992. 66: 1242-5.

2. Aichroth, P.A. Osteochondritis dissecans of the knee. A clinical survey. J Bone Joint Surg [Br] 1971; 53: 440-7.

3. Hughston, J.С., Hergenroeder, P.Т., Courtenay, B.G. Osteochondritis dissecans of the femoral condyles. J Bone Joint Surg [Am] 1984; 66: 1340-8.

4. Obedian, R.S., Grelsamer, R.P. Osteochondritis dissecans of the distal femur and patella. Clin Sports Med 1997; 16: 157-74.

5. Герасименко М.А., Белецкий А.В., Жук Е.В. Болезнь Кенига коленного сустава у детей: клиника, диагностика и лечение. БМЖ, 2007, 2 (20). — прототип.

6. De Smet, A.A., Ilahi, O.A., Graf, В.К. Reassessment of the MR criteria for stability of osteochondritis dissecans in the knee and ankle. Skeletal Radiol 1996; 25: 159-63.

7. Антипов А.В. Артроскопическое замещение дефектов суставной поверхности костно-хрящевыми трансплантатами при рассекающем остеохондрите коленного сустава. Курган, 2003. — 20 с.

8. Ермак Е. М. Ультразвуковые критерии оценки структуры суставного хряща и субхондральной кости. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2005; №5: 102-114.

9. Выборнов Д.Ю. Остеохондропатии области коленного сустава у детей. — 1993. — 20 с.

Способ лечения болезни Кенига у детей и подростков, включающий эндоскопически-ассистированное осуществление трансхондральных остеоперфорации в зоне патологически измененного хряща, отличающийся тем, что остеоперфорации осуществляют спицей, имеющей диаметр 2 мм, на которую нанесена метрическая шкала, остеоперфорации наносят в количестве 5-6, при этом после появления ощущения сопротивления здоровых тканей продолжают остеоперфорацию на расстояние 5 мм и более по метрической шкале.

Остеохондропатия колена наиболее часто встречается в детском и подростковом возрасте. Частой причиной заболевания является высокая механическая нагрузка на коленный сустав и травмы, возникающие в результате активной деятельности. Ранняя диагностика и лечение болезни, позволяют добиться высоких результатов и минимизировать рецидив заболевания в будущем.

Разновидности остеохондропатии коленного сустава

Остеохондропатия коленного сустава включает в себя несколько заболеваний в области колена. Каждое из них имеет свои симптомы и поражает определенный участок колена. Конкретно в области коленного сустава можно встретить 3 разновидности заболевания:

1. Болезнь Кёнига (Konig) — остеохондропатия пателло-феморального сустава и поверхности коленного сустава.
2. Болезнь Осгуда-Шлаттера (Osgood-Schlatter) — заболевание бугристости большеберцовой кости.
3. Болезнь Синдинга-Ларсена-Иогансона (Sinding-Larsen-Johansson) — остеохондропатия верхнего либо нижнего надколенник.

Давайте более подробно рассмотрим каждое заболевание в отдельности.

Болезнь Кёнига или рассекающий остеохондрит — характеризуется нейрозом поверхности кости с образованием на ней костно-хрящевого фрагмента. При осложнении заболевания происходит дальнейшее его проникновение в полость сустава.

Хотя первое описание заболевания было сделано в 1870 году, впервые термин рассекающий остеохондрит был предложен Францом Кенигом в 1887 году.

В среднем рассекающий остеохондрит встречается в 30 случаях из 100 000 человек. Средний возраст пациентов страдающих заболеванием Кёнига колеблется от 10 до 20 лет. Следует отметить, что мальчики подвергаются заболеванию в 3 раза чаще, чем девочки. Почти в 30% случаев возможно двухстороннее поражение суставов колена.

В отличие от Болезни Кёнига, являющейся внутрисуставным поражением, заболевания Осгуда-Шлаттера и Синдинга-Ларсена-Иогансона рассматриваются медиками как апофизы.

Болезнь Осгуда-Шлаттера характеризуется поражением бугристости большеберцовой кости. Средний возраст пациентов составляет от 8 до 15 лет, причем у девочек максимальный возрастной порог не превышает 13 лет. Как и в случае с болезнью Кёнига большинством пациентов являются мальчики. Это в первую очередь связано с их большей активностью.

Единая причина болезни неизвестна, но существует ряд факторов, которые могут привести к поражению бугристости большеберцовой кости. Это могут быть как структурные изменения в области надколенника, так некроз и нарушение работы эндокринных желез. Сейчас наиболее признанной теорией является повторная микротравмация большеберцовой кости.

Болезнь Синдинга-Ларсена-Иогансона или остеохондропатия надколенника сопровождается болью в области коленного сустава и выявляется с помощью рентгена фрагментацией верхнего либо нижнего наколенника. Патология чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 10 до 15 лет.

Патологический процесс при болезнях Осгуда-Шлаттера и Синдинга-Ларсена-Иогансона

Причины остеохондропатии надколенника до конца неизвестны, но выявлено, что они схожи с причинами болезни Осгуда-Шлаттера. Повышенная функция четырехглавой мышцы может привести к разрыву и отделению участка костной ткани от надколенника, что и приводит к возникновению некроза.

Следует отметить, что все вышеописанные болезни чаще всего возникают у подростков мужского пола, занимающихся спортом. Болезни Синдинга-Ларсена-Иогансона и Осгуда-Шлаттера наблюдаются преимущественно в подростковом возрасте в период полового созревания.

Помимо вышеперечисленных разновидностей остеохондропатии, существует остеохондропатия пяточной кости у детей. Ее симптомы и способы лечения очень схожи с другими разновидностями болезни.

Клиническая картина

Следует отметить, что остеохондропатия коленного сустава на начальных стадиях отличается отсутствием явных симптомов. Первичные проявления всех трех типов заболеваний сопровождаются болевым синдромом. На первых этапах развития остеохондропатии, болевой синдром наблюдается при интенсивных физических нагрузках на колено. В то же время в состоянии покоя боль полностью отсутствует.

Со временем боль становится более ощутимой и локализованной. При болезни Кёнига наиболее часто боль проявляется в области медиального мыщелка. Постоянная боль в передней области колена характерна для болезни Синдинга-Ларсена-Иогансона.

Локализация болевой точки. Болезнь Осгуда-Шлаттера (слева) и Синдинга-Ларсена-Иогансона (справа).

Если вовремя не принять меры, то боль в колене может принять постоянный характер. С течением времени у пациентов проявляется хромота и ограниченное движение коленного сустава. Осложнения остеохондропатии могут привести к прогрессированию гипертрофии четырехглавой мышцы. К характерным особенностям болезней Синдинга-Ларсена-Иогансона и Осгуда-Шлаттера можно отнести появление боли в моменты сокращения четырехглавой мышцы.

При осмотре пациента с болезнью Кёнига наблюдается увеличении пораженного сустава из-за развития синовита. Увеличение в объеме сустава может также наблюдаться при бугристости большеберцовой кости и остеохондропатии надколенника. Но в этом случае, причина припухлости обусловлена локальными изменениями, такими как гиперемия, и развитие бурсита.

Диагностика

Диагностировать остеохондропатию коленного сустава можно несколькими способами. В зависимости от симптомов болезни и сложности заболевания разделяют такие виды диагностики:

УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет с высокой вероятностью диагностировать остеохондропатию коленного сустава. Так как у врача появляется возможность оценить состояние рентгенативных структур. Однако этот метод диагностики может быть эффективен только при наличии специалиста высокой квалификации.

Сцинтиграфия. Не менее эффективный метод для диагностики остеохондропатии, который позволяет диагностировать заболевание на разных стадиях. Но этот метод в педиатрии применяется крайне редко.

Магнитно-резонансная томография. Данный метод диагностики наиболее информативен при болезни Кёнига. Он позволяет выявить заболевание еще на начальных стадиях, и дать оценку текущего состояния суставов колена. При диагностировании бугристости большеберцовой кости и остеохондропатии надколенника магнитно-резонансная томография позволяет легко выявить анатомию и патологию болезней.

Дифференциальная диагностика. Этот тип диагностики наиболее актуален для выявления болезни на начальных стадиях.

Артроскопия. Применяется для диагностики болезни Кёнига, и обладает высокой эффективностью практически на всех стадиях болезни. Главная особенность артроскопии заключается в том, что она позволяет максимально точно оценить состояние коленного сустава, что очень важно при выборе тактики дальнейшего лечения. Также Артроскопия позволяет объединить в себе диагностические и лечебные мероприятия.

Лечение

При лечении остеохондропатии коленного сустава существуют консервативные и хирургические методы. Какой метод уместней применять зависит от стадии, в которой протекает заболевание и наличие осложнений.

Особенностью консервативного лечения является уменьшение нагрузки на колено, путем его фиксации. При исчезновении симптомов болезни со временем можно немного увеличивать нагрузку на сустав. Если же положительная динамика отсутствует в период от 3 месяцев, в этом случае применяются хирургические методы лечения.

Хирургические методы лечения осуществляются с применением артроскопической аппаратуры, и несут в себе такие процедуры: удаление хрящевого тела с последующей хондропластикой, а также микрофрактуринг и остеоперфорацию.

Лечение заболеваний Синдинга-Ларсена-Иогансона и Осгуда-Шлаттера схожи между собой и практически всегда ограничивается консервативными методами. Главная цель консервативного лечения максимально снизить активность в колене и исключить все движения, вызывающие боль в суставе. Для снятия болевого синдрома используют анальгетики и противовоспалительные препараты.

Хирургическое лечения вышеописанных заболеваний может быть приписано пациенту в случае постоянных обострений болезни, и отрывах апофеозов. В редких случаях хирургические методы применяются для удаления отсоединившегося костного фрагмента и в косметических целях.

Прогноз

Прогноз напрямую зависит от стадии остеохондропатии коленного сустава. У пациентов подросткового возраста при своевременном выявлении и лечении болезни наблюдается полное выздоровление. На поздних стадиях болезни Книга может развиться гонартроз.

При заболевании бугристости большеберцовой кости и остеохондропатии надколенника, полное восстановление коленного сустава происходит в течение одного года. В некоторых случаях дискомфорт в области колена может наблюдаться в период от 1 до 3 лет. В целом, чем моложе пациент, тем легче и быстрее протекает его лечение.

Владельцы патента RU 2385682:

Изобретение относится к медицине, а именно к артрологии. Пункцию выполняют с типично наружного доступа с одновременным введением артроскопа и с типично внутреннего доступа с одновременным введением шейвера, через которые осуществляют отмывание и очищение сустава от патологических внутрисуставных включений с последующим заполнением его полости физиологическим раствором. Остеоперфорацию проксимального эпифиза большеберцовой кости проводят после удаления оставшейся в суставе жидкости и зашивания пункционных ран посредством прокалывания переднего кортикального слоя кости стилетом, направленным строго перпендикулярно этому слою на глубину 4 см в четырех точках, расположенных в горизонтальной плоскости на расстоянии от центральной оси большеберцовой кости. Первая точка расположена на 6 см кнаружи, вторая - на 4 см кнаружи, третья - на 4 см кнутри, четвертая - на 6 см кнутри. При каждом проколе нарушают губчатую часть кости путем отклонения стилета кнутри и кнаружи на 10° в каждую сторону, после чего стилет удаляют и раны зашивают. Способ имитирует перелом без нарушения наружного кортикального слоя и обеспечивает усиление кровотока в данной зоне, что способствует увеличению кровоснабжения суставного хряща и сустава в целом. Остеоперфорация предлагаемым способом позволяет осуществлять операционное лечение без использования в послеоперационном периоде иммиобилизации, специальной лечебной гимнастики, физиопроцедур. Восстановление двигательной активности для бытовых нагрузок наступает через 3-4 недели, а для усиленных нагрузок - через 2,5-3 месяца. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно ортопедии, и может быть использовано у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава II-III стадии.

Известен способ лечения остеоартроза коленного сустава по заявке РФ № 96100999, А61В 17/56, опубл. 1998 г., включающий туннелизацию суставных концов бедренной и большеберцовой костей в расходящихся направлениях с захватом всей зоны патологической перестройки костной ткани измененных мыщелков и повторяют ее после восстановления поврежденных участков губчатого отдела костей.

Однако данный способ весьма травматичен, поскольку травмируется как бедренная, так и большеберцовая кости. Кроме того, он не обеспечивает возможности осуществления редрессации сустава, а также не позволяет удалить из полости сустава свободные хондроматозные тела и другие патологические внутрисуставные включения. Способ требует проведения через определенный промежуток времени повторной остеоперфорации, что удлиняет срок лечения.

Известен способ лечения остеоартроза коленного сустава по патенту РФ № 2270629, А61В 17/56, опубл. 2006, включающий декомпрессионную туннелизацию суставных концов, введение конюлированного винта-фиксатора и измерение внутрикостного давления (ВДК) через винт-фиксатор. Далее осуществляют нагнетание в полость сустава жидкости и проводят его пассивную редрессацию. После чего выполняют эпиметафизарные тунелизации спицей во фронтальной плоскости с двух сторон (не менее 5 с каждой стороны) на уровне перехода губчатой кости в трубчатую, при этом каналы направляют веерно в виде конуса до субхондрального слоя и располагают их равномерно вдоль суставных поверхностей. Затем производят дополнительную сквозную туннелизацию с формированием не менее 10 параллельных между собой туннелей в плоскости поперечного сечения фронтально и перпендикулярно продольной оси кости, при этом туннели располагают на равноудаленном расстоянии в проекции костномозговой плоскости большеберцовой кости.

Измерение внутрикостного давления (ВДК) через винт-фиксатор и нагнетание в полость сустава жидкости с пассивной редрессацией сустава повторяют ежедневно в течение не менее пяти дней после операции.

Этот способ требует установки винта-фиксатора на продолжительное время, что создает риск инфицирования кости. Не проводится очищение полости сустава от патологических внутрисуставных включений. Способ требует стационарного наблюдения на весь срок использования винта-фиксатора, что значительно удорожает лечение и увеличивает его сроки.

Известен способ лечения болевого синдрома при гонартрозе по патенту РФ № 2288658, А61В 17/56, опубл. 2006, включающий декомпрессионную субхондральную туннелизацию суставных концов и надколенника, перфорацию картикального слоя, выполняемую перпендикулярно площадке большеберцовой кости, центрально, отступая дистальнее на 1,5-2 см от бугристости. Далее осуществляют введение конюлированного винта-фиксатора и измерение внутрикостного давления (ВДК) через винт-фиксатор, а также введение в костномозговую полость большеберцовой кости, при гипертензии, лекарственных средств последовательно: анестетик и курантил.

Измерение ВДК и введение лекарственных средств повторяют ежедневно в течение не менее пяти дней после операции. Эффект лечения оценивают по снижению ВДК.

Однако данный способ не предусматривает очищения полости сустава от патологических внутрисуставных включений. Наличие введенного винта-фиксатора и многократное измерение ВДК ведет к повышенному риску инфицирования кости и требует создания стерильных условий.

Наиболее близким по технической сущности является способ лечения деформирующего артроза коленного сустава по патенту РФ № 2193363, А61В 17/56, опубл. 2002 г., включающий нагнетание в полость сустава жидкости с редрессацией коленного сустава. Выполняют частичную двустороннюю лигатентотомию поперечных поддерживающих связок надколенника и крыловидной связки веерным движением, затем у верхненаружного, верхневнутреннего и нижненаружного краев надколенника выполняют пункцию сустава и отмывают сустав последовательно физиологическим раствором и новокаином до чистых вод. После эвакуации жидкости из полости сустава убирают иглы. Затем в проекции эпифизов бедренной и большеберцовой костей осуществляют субхондральную остеоперфорацию сверлом и туннелизацию спицей фронтально во взаимокосых направлениях, формируют в надколеннике не менее трех сквозных туннелей. Вводят пункционную иглу в костномозговой канал большеберцовой кости на 4-5 дней. Далее осуществляют коррегирующую остеотомию берцовых костей в верхней трети голени, фиксацию фрагментов и последующую коррекцию оси конечности с помощью чрескостного аппарата до сращения костных фрагментов. Операцию завершают наложением швов и асептических повязок на раны вокруг спиц.

Однако в данном способе не производится очищение сустава от патологических внутрисуставных включений. Наносятся дополнительные травмы капсульно-связочному аппарату надколенника и самого надколенника, что удлиняет послеоперационный период. Установка пункционной иглы в костномозговой канал большеберцовой кости, на 4-5 дней, резко увеличивает риск инфицирования кости и требует особых условий стерильности. Остеотомия большеберцовой кости с последующей фиксацией фрагментов аппаратом Илизарова является еще одной дополнительной травмой, что утяжеляет и увеличивает срок восстановительного лечения, включающего постоянное наблюдение и проведение действий по снятию аппарата после заживления зоны остеотомии.

Задачей настоящего изобретения является создание минимально травматичного способа операционного лечения деформирующего остеоартроза путем снижения количества операционных травм, с пониженным риском инфицирования кости, исключения открытых ран после окончания операции, обеспечивающим более легкий и короткий послеоперационный период до восстановления функций коленного сустава.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения деформирующего остеоартроза, при котором осуществляют пункцию, отмывают сустав с одновременной его редрессацией, заполняют полость сустава жидкостью, отмывают сустав, затем проводят субхондральную остеоперфорацию суставного конца большеберцовой кости, согласно изобретению пункцию выполняют с типично наружного доступа с одновременным введением артроскопа и с типично внутреннего доступа с одновременным введением шейвера, через которые осуществляют отмывание и очищение сустава от патологических внутрисуставных включений, с последующим заполнением его полости физиологическим раствором через артроскоп под видеоконтролем, а остеоперфорацию проксимального эпифиза большеберцовой кости проводят после удаления оставшейся в суставе жидкости и зашивания пункционных ран, посредством прокалывания через кожу переднего кортикального слоя кости стилетом, направленным строго перпендикулярно этому слою на глубину 4 см в четырех точках, расположенных в горизонтальной плоскости на расстоянии от центральной оси большеберцовой кости: первая - на 6 см кнаружи, вторая - на 4 см кнаружи, третья - на 4 см кнутри, четвертая - на 6 см кнутри и при каждом проколе нарушают губчатую часть кости путем отклонения стилета к нутрии и кнаружи на 10° в каждую сторону, после чего стилет удаляют и раны зашивают.

Разрушение губчато-костной части кости имитирует перелом без нарушения наружного кортикального слоя и обеспечивает усиление кровотока в данной зоне, что способствует увеличению кровоснабжения суставного хряща и сустава в целом. Использование предлагаемого способа остеоперфорации позволяет осуществлять операционное лечение без использования в послеоперационном периоде иммобилизации, специальной лечебной гимнастики, физиопроцедур. Восстановление двигательной активности для бытовых нагрузок наступает через 3-4 недели, а для усиленных нагрузок - через 2,5 -3 месяца.

На фиг.1 приведена схема расположения проколов при остеоперфорации проксимального эпифиза большеберцовой кости. На фиг.2 - пути перемещения инструмента при остеоперфорации.

Способ осуществляют следующим образом.

Оперативное лечение проводят под спинномозговой анестезией. После обработки нижней конечности антисептиком осуществляют пункцию с типично наружного доступа - на 2 см ниже нижнего полюса надколенника и на 2 см кнаружи, с одновременным введением через пункционное отверстие артроскопа. Через артроскоп заполняют полость сустава физиологическим раствором, не менее 100 мл. Так же осуществляют пункцию с типичного внутреннего доступа - на 2 см кнутри от нижнего полюса надколенника и на 2 см ниже нижнего полюса надколенника с введением через пункционное отверстие внутреннего доступа в полость сустава шейвера. Отмывают сустав через артроскоп и очищают от свободных хондротозных тел, которые выводят из полости сустава через шейвер. Далее сустав заполняют не менее чем 100 мл физиологического раствора и производят редрессацию сустава путем многократного сгибания и разгибания сустава. Производят окончательное отмывание полости сустава. Жидкость из сустава удаляют через артроскоп. Артроскоп и шейвер удаляют и пункционные отверстия зашивают. Далее осуществляют остеоперфорацию проксимального эпифиза большой берцовой кости на 2 см ниже суставной поверхности большеберцовой кости. Остеоперфорацию осуществляют посредством прокалывания на глубину 4 см переднего кортикального слоя кости острым стилетом диаметром 4 мм, направленным строго перпендикулярно к кортикальному слою. Прокалывание осуществляют в 4-х точках на расстоянии от центральной оси большеберцовой кости: первая точка - на 6 см кнаружи; вторая - на 4 см кнаружи; третья - на 4 см кнутри; четвертая - на 6 см кнутри. При введении стилета на глубину 4 см, его последовательно отклоняют в плоскости сустава кнутри и кнаружи на 10° в каждую сторону для разрушения губчатой части кости. Затем стилет удаляют и операцию завершают наложением швов и антисептических повязок на кожные раны.

Пример осуществления способа

Заключение: Рентген-признаки деформирующего остеоартроза правого коленного сустава 2-3 ст.

Пациенту проводилось консервативное лечение в течение 6 месяцев с применением внутрисуставных блокад дипроспаном без выраженного эффекта.

По предложенному способу пациенту проведена санационная артроскопия с реваскуляризирующей остеотрепанацией, а именно пункция с типичного наружного доступа - на 2 см ниже нижнего полюса надколенника и на 2 см кнаружи, с одновременным введением через пункционное отверстие артроскопа. Через артроскоп заполнена полость сустава физиологическим раствором, не менее 100 мл. Проведена пункция с типичного внутреннего доступа - на 2 см кнутри от нижнего полюса надколенника и на 2 см ниже нижнего полюса надколенника, с введением через пункционное отверстие внутреннего доступа в полость сустава шейвера. Сустав отмыт через артроскоп и очищен от свободных хондротозных тел, которые были выведены из полости сустава через шейвер. Далее сустав был заполнен не менее чем 100 мл физиологического раствора и произведена редрессация сустава путем многократного сгибания и разгибания сустава. Произведено окончательное отмывание полости сустава. Жидкость из сустава удалена через артроскоп. После этого артроскоп и шейвер удалены и пункционные отверстия зашиты. Далее осуществлялась остеоперфорация проксимального эпифиза большой берцовой кости на 2 см ниже суставной поверхности большеберцовой кости посредством прокалывания на глубину 4 см переднего кортикального слоя кости острым стилетом диаметром 4 мм, направленным строго перпендикулярно к кортикальному слою. Прокалывание осуществлялось в четырех точках на расстоянии от центральной оси большеберцовой кости: первая точка - на 6 см кнаружи; вторая - на 4 см кнаружи; третья - на 4 см кнутри; четвертая - на 6 см кнутри. При введении стилета на глубину 4 см его последовательно отклоняли в плоскости сустава кнутри и кнаружи на 10° в каждую сторону для разрушения губчатой части кости. Затем стилет удаляли и операцию завершали наложением швов и антисептических повязок на кожные раны.

Болевой синдром купирован на вторые сутки после операции. Пациент выписан из стационара через сутки после операции. Швы сняты через 7 дней в поликлинике. Полная битовая нагрузка на ногу - на четвертые сутки после операции. К труду пациент вернулся через 2 недели после операции. Спортивные нагрузки восстановлены (катание на горных лыжах) через 3 месяца с момента операции. При контрольном осмотре через 7 месяцев - функция коленного сустава удовлетворительная, болей в покое и при физической нагрузке нет.

Способ лечения деформирующего остеоартроза, при котором осуществляют пункцию, отмывают сустав с одновременной его редрессацией, заполняют полость сустава жидкостью, отмывают сустав, затем проводят субхондральную остеоперфорацию суставных концов, отличающийся тем, что пункцию выполняют с типично наружного доступа с одновременным введением артроскопа и с типично внутреннего доступа с одновременным введением шейвера, через которые осуществляют отмывание и очищение сустава через шейвер от патологических внутрисуставных включений, с последующим заполнением его полости физиологическим раствором через артроскоп, а остеоперфорацию проксимального эпифиза большеберцовой кости проводят после удаления оставшейся в суставе жидкости и зашивания пункционных ран, посредством прокалывания через кожу переднего кортикального слоя кости стилетом, направленным строго перпендикулярно этому слою на глубину 4 см в четырех точках, расположенных в горизонтальной плоскости на расстоянии от центральной оси большеберцовой кости: первая - на 6 см кнаружи, вторая - на 4 см кнаружи, третья - на 4 см кнутри, четвертая - на 6 см кнутри и при каждом проколе нарушают губчатую часть кости путем отклонения стилета кнутри и кнаружи на 10° в каждую сторону, после чего стилет удаляют и раны зашивают.