Осложнения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей

Используйте навигацию по текущей странице

• Подробно
• Заболевания

Операции у пациентов с критической ишемией, к сожалению, не являются абсолютно безопасными. Эти пациенты, как правило, страдают множеством сопутствующих заболеваний, несущих угрозу их жизни. Эти заболевания могут обостряться при проведении сосудистых операций и привести к тяжелым осложнениям. Кроме того, сами операции на артериях несут определенный риск. Нашей клиникой проводится активная профилактика осложнений, однако полностью избежать их невозможно.

Мировая статистика

Летальность при реконструктивных сосудистых операциях составляет около 5%, от 1 до 10% при различных видах операций.

Летальность при первичной ампутации бедра составляет более 25%

Летальность при ампутации голени 10%

В течение года после ампутации бедра умирает еще 30%, после ампутации голени 10%

Протезом бедра пользуются лишь 16% пациентов, протезом голени около 70%.

Частота тромбоза артериальных микрохирургических сосудистых реконструкций составляет около 10%.

Основные осложнения хирургических операций на сосудах

Инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Развивается у больных с тяжелой ишемической болезнью сердца (ИБС), больных с пороками сердца и исходной сердечной недостаточностью. Мы берем таких пациентов на операции, производя наиболее щадящие методы вмешательств. В послеоперационном периоде больные находятся в палате интенсивной терапии, где проводится мониторирование сердечной деятельности и коррекция нарушений гемодинамики. Летальность при развившемся инфаркте составляет 30%

Интоксикация (отравление) организма продуктами распада. После восстановления кровотока после операции по поводу гангрены иногда развивается "синдром включения кровообращения". Продукты распада всасываются в кровь и могут приводить к расстройствам организма. Чаще всего страдают почки - уменьшается выделение мочи, может развиться отек легких. Наиболее часто этот синдром развивается у больных с исходной почечной недостаточностью. Основной метод предупреждения - раннее удаление омертвевших тканей. Обычно мы это делаем сразу после восстановления кровотока. При развившемся синдроме интоксикации мы применяем методы "очистки крови" - плазмаферез, гемодиализ. Все это привело к значительному снижению летальности при данном осложнении, она составляет около 1%.

Ишемический инсульт головного мозга. Развивается у пациентов, имеющих большие атеросклеротические бляшки в сонных артериях. Пережатие крупных сосудов во время операции и, особенно, восстановление кровотока в больные ноги приводит к уменьшению кровотока по сонным артериям. При больших бляшках в сонных артериях может развиться тромбоз и инсульт. Чтобы снизить его риск, мы в первую очередь проводим операцию на сонных артериях и удаляем эти бляшки, а затем вторым этапом делаем операцию на артериях ног. Такая тактика привела к тому, что за последние 4 года у наших больных инсульт после операций не развивался.

Кровотечение во время операции. Сосудистые операции несут риск острой кровопотери. Чаще всего этот риск связан с техническими сложностями операции, особенно при повторных вмешательствах после операций в других клиниках. Нами разработаны мероприятия по уменьшению риска кровотечения, отработана техника повторных операций. Несмотря на это, мы берем на каждую операцию запас крови, для восполнения кровопотери и пользуемся методами возврата крови (cell sever). Летальных исходов от кровотечения в нашей клинике не было.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Очень опасное осложнение, связанной с отрывом тромба из вен и закупоркой легочной артерии. Летальность при большой тромбоэмболии составляет 20%. С целью профилактики ТЭЛА, нами проводятся обязательные обследования венозной системы до операции и применяются современные антитромботические препараты (арикстра). Если ТЭЛА развивается мы применяем растворение тромба (тромболизис) с помощью препарата актилизе. За 4 года у нас было 3 случая ТЭЛА, умер один больной.

Желудочное кровотечение - развивается у больных на фоне язвы желудка. Язвы часто развиваются у больных с критической ишемией, так как они принимают много обезболивающих таблеток. При операциях на сосудах вводятся препараты гепарина, которые могут спровоцировать кровотечение из язвы. Для предупреждения этого осложнения всем больным проводится гастроскопия до операции. При выявлении язвы желудка операция откладывается и проводится противоязвенная терапия в течение 2-х недель с повторной гастроскопией. Летальных исходов от язвенных кровотечений в нашей клинике не было.

Тромбоз артериального шунта. Причиной данного осложнения являются технические ошибки, отсутствие кровеносных сосудов ниже шунта, повышение свертывания крови, придавливание шунта пациентом (случайно). После шунтирования критическими являются 3 дня, если шунт проработал это время и кровообращение в ноге восстановилось, то он будет работать долго. От технических ошибок хирургов страхует опыт, свертываемость крови уменьшается специальными препаратами. Другие причины являются форс-мажором. В случае тромбоза шунта кровообращение в ноге ухудшается и иногда приходится выполнять ампутацию. Ранние тромбозы больших шунтов в нашей практике не встречались, микрохирургические шунты тромбируются в 10% случаев. При раннем тромбозе шунта выполняется повторная операция, чтобы найти возможные технические ошибки, либо устранить форс-мажорные факторы. Повторная операция решает проблему в 80% случаев тромбоза. Однако иногда хирургия оказывается бессильной.

Послеоперационный отек ноги. Встречается в 40% случаев и связан с резким восстановлением кровотока. Сам по себе проблемой не является, но может сдавливать микрошунты. Лечится консервативно и обычно проходит в течение месяца.

Лимфоррея. Истечение лимфатической жидкости из послеоперационных ран. Появляется у 10% больных, однако не несет большого риска. Лечится настойчивыми перевязками и проходит с течением времени.

Нарушения чувствительности кожи. Это следствие повреждения мелких нервов во время операции. Создает дискомфорт некоторым пациентам, с течением времени проходит самостоятельно.

Постишемический неврит. После восстановления кровотока происходит перестройка пострадавших от критической ишемии тканей. До 30% мышц и нервов пораженной ноги при критической ишемии находятся в состоянии парабиоза (полумертвые). Разумеется приток крови приводит их в чувство, но требуется достаточное время для восстановления. Проявлением неврита могут быть сильные стреляющие и жгучие боли, которые однако носят другой характер, чем до операции. Применение лекарств уменьшает эти явления, которые заметно уменьшаются с течением времени.

Послеоперационная летальность у больных с критической ишемией в нашей клинике составляет около 2%. Основная причина смерти - инфаркт миокарда.

История реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий сравнительно невелика. В 1947 г. португальский хирург Дос Сантос сообщил о первой выполненной им эндартерэктомии из бедренной артерии. В настоящее время оперативные вмешательства при облитерируютих заболеваниях артериальных стволов получили распространение почти во всех странах мира. Операции на сосудах отличаются определенным своеобразием и специфичностью. Для их выполнения требуются специальные инструменты и различного размера атравматические иглы. Шовным материалом является пластмассовая нить, составляющая одно целое с иглой.

Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций:
1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атероскле-ротической бляшки вместе с патологически измененной ннтнмой сосуда;
2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Выбор реконструктивной операции при окклюзионных поражениях сосудов зависит от многих факторов. Основными из них являются: локализация и распространенность закупорки, травматичность и длительность операции, общее состояние больного, а также опыт оперирующего хирурга в выполнении того или иного вмешательства. При выборе операции обязательно учитывают этиологию окклюзионного заболевания. Так, при эндартериите (артериите) методом выбора всегда является протезирование или шунтирование, так как результаты эндартерэктомии при этой форме патологии весьма неблагоприятны.

Во Всесоюзном научном центре хирургии разработан и впервые применен в клинической практике метод ультразвуковой эндартерэктомии. Сущность метода заключается в том, что эндартерэктомию производят с помощью специальных волноводов с рабочей частью в виде колец или лопаточек, на которые подаются ультразвуковые колебания, значительно облегчающие удаление патологически измененной интимы. Наиболее радикальным является эверсионный вариант эндартерэктомни, при котором всю измененную интиму под контролем зрения удаляют при выворачивании резецированного сосуда (рис. 1С7).

Наиболее травматичной при распространенных окклюзиях, а в техническом отношении наиболее простой операцией считается шунтирование. Проксимальный и дистальиый анастомозы используемого для шунтирования трансплантата накладывают с артериальной магистралью конец в бок. Принципиально важное значение имеет тот факт, что при этой операции сохраняется кровоток в системе коллатералей пораженных сосудов, в обход которых накладывают шунт.

Операция протезирования по сравнению с эндартерэктомией и шунтированием получила более ограниченное распространение. Это вмешательство наиболее оправдано при небольших по протяжению (5—7 см) закупорках сосудов на почве эндартериита (артериита) или при гипоплазии окклюзированных сосудов. При операциях шунтирования н протезирования в настоящее время в качестве трансплантатов используют в основном синтетические протезы или аутовены. Сосудистые протезы из полимеров вполне себя оправдывают при пластике артериальных стволов диаметром более 7—8 мм (аорта, подвздошные артерии, плечеголов-ной ствол, сонные и подключичные артерии). За рубежом, в частности в США, чаще используют вязаные дакроновые трансплантаты, в СССР-отечественные тканые или плетеные протезы из лавсана или фторлон-лавсана. Основные требования к протезам заключаются в следующем: материал пластмассы по отношению к тканям организма должен быть интактным, стенки протеза должны быть достаточно пористыми, а протез — гофрированным, эластичным и неперегибающимся.

Кроме лавсановых протезов, во Всесоюзном научном центре хирургии используются и другие виды оригинальных отечественных синтетических трансплантатов, в частности полубиологические. Преимущество таких комбинированных протезов заключается в том, что после имплантации пропитывающий стенку крупнопористого трансплантата коллаген рассасывается. По мере его рассасывания окружающие ткани быстро прорастают протез через освобождающиеся поры. Это обеспечивает сравнительно высокую скорость образования неоинтимы трансплантата.

Синтетические протезы непригодны для замещения сосудов диаметром менее 6—7 мм. В этих случаях, как правило, быстро наступает тромбоз. Лучшим пластическим материалом в подобной ситуации является аутовена — большая подкожная вена бедра. Применяемые для протезирования артерий конечностей отдельными хирургами лнофилизированные артерии, взятые у трупа, себя не оправдали, а использование специально обработанных с целью ликвидации антигенных свойств ксенотрансплантатов (гетероартернн) еще не вышло за рамки клинического эксперимента и не может быть рекомендовано для широкого использования.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сабодаш В. Б., Андреев В. В., Исаулов О. В., Мельников М. В., Зелинский В. А.

Проведен анализ результатов 290 реконструктивно-пластических оперативных вмешательств на аорте и артериях нижних конечностей, выполненных у больных периферическим атеросклерозом. Все пациенты были разделены на 3 возрастные группы: в I (n = 91) включены больные моложе 50 лет; во II (п = 95) в возрасте 50-59 лет; III группу (п = 104) составили лица от 60 лет и старше. Отмечено, что частота ранних послеоперационных тромбозов у больных в возрасте до 50 лет существенно выше, чем у пациентов более старших возрастных групп. Системные осложнения оперативных вмешательств последовали у 72 больных (24,8 %), их частота прогрессивно нарастала по мере увеличения возраста больных. В 1 группе больных уровень общих осложнений был идентичен как при проксимальных реконструкциях, так и вмешательствах на артериях ниже паховой связки (5,9 % и 4,3 % соответственно). Во II и III группах системные осложнения чаще развивались после более травматичных открытых операций на аорто-подвздошном, чем на инфра-ингвинальном сегменте. На госпитальном этапе из общего числа оперированных больных умерло 6 пациентов, летальность 2,1 %. В I группе умер 1 больной (1,1 %), летальность во II и III группах соответственно составила 2,1 % и 2,9 %. Отдаленные результаты хирургического лечения были прослежены в сроки от 1 до 5 лет (в среднем 48,3 мес.) у 111 (91,0 %) больных, в различные сроки умерло 18 пациентов (16,2 %). Пятилетняя выживаемость зависела от возраста: 85,0±9,8 % в I группе, во II и III группах 78,1±14,6% и 72,1±15,8%, соответственно. Основной причиной смерти во всех группах были кардиальные и церебральные осложнения атеросклероза. Первичная пятилетняя проходимость зоны реконструкции сосудов у больных I группы значительно ниже, нежели у пациентов пожилого возраста (61,9±14,4% в I группе против 81,7±15,0% во II и 92,1±11,0% в III группах, р

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сабодаш В. Б., Андреев В. В., Исаулов О. В., Мельников М. В., Зелинский В. А.

Age-related complications in patients with reconstructive aortic and low limb arteries surgery

A total of 290 patients with peripheral arterial disease have undergone reconstructive aortic and low limb arteries interventions. According to age , patients were divided into three groups: I group (n = 91) included patients younger 50 years; II group (n = 95) at the age of 50-59 year; III group (n = 104) included patients over 60 years old. The rate of yearly thrombotic events was higher in patients younger 50 years compare with patients older age groups. Systematic complications have observed in 72 patients (24,8 %). The rate of systematic complications has dramatically increased with age . We have not found any statistically differences between complication rates in young and old patients follow suprainguinal and infrainguinal interventions (5,9 % vs. 4,3 %, consequently). Systematic complications were more frequent after aorto-iliac reconstruction than infrainguinal in patients of II and III groups. The average rate in-hospital mortality was 2.1 % (in hospital mortality of I, II and III group was 1,1 %, 2,1 % and 2,9 %, consequently). Long-term outcomes of 111 patients have been assessed (the median follow-up period was 48,3 months). Age-related 5-year survival rate for operated individuals in I, II andIII group was 85,0±9,8 %, 78,1±14,6% и 72,1±15,8 %, consequently. The leading reasons for death in each group were cerebral and coronary catastrophes. The primary 5-year patency rate in patients of I group was lower than in more elderly patients (61,9±14,4 % for I group vs. 81,7±15,0 % and 92,1±11,0 % in patients of II and III group, consequently (p

Осложнения реконструктивных операций на абдоминальной аорте и артериях нижних конечностей в возрастном аспекте

В. Б. Сабодаш, В. В. Андреев, О. В. Исаулов, М. В. Мельников, В. А. Зелинский

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Проведен анализ результатов 290 реконструктивно-пластических оперативных вмешательств на аорте и артериях нижних конечностей, выполненных у больных периферическим атеросклерозом. Все пациенты были разделены на 3 возрастные группы: в I (п = 91) включены больные моложе 50 лет; во II (п = 95) - в возрасте50-59лет; III группу (п = 104) составили лица от 60 лет и старше. Отмечено, что частота ранних послеоперационных тромбозов у больных в возрасте до 50 лет существенно выше, чем у пациентов более старших возрастных групп. Системные осложнения оперативных вмешательств последовали у 72 больных (24,8 %), их частота прогрессивно нарастала по мере увеличения возраста больных. В 1 группе больных уровень общих осложнений был идентичен как при проксимальных реконструкциях, так и вмешательствах на артериях ниже паховой связки (5,9 % и 4,3 % соответственно). Во II и III группах системные осложнения чаще развивались после более травматичных открытых операций на аорто-подвздошном, чем на инфра-ингвинальном сегменте. На госпитальном этапе из общего числа оперированных больных умерло 6 пациентов, летальность - 2,1 %. ВI группе умер 1 больной (1,1 %), летальность во II и III группах соответственно составила 2,1 % и 2,9 %. Отдаленные результаты хирургического лечения были прослежены в сроки от 1 до 5 лет (в среднем 48,3 мес.) у 111 (91,0 %) больных, в различные сроки умерло 18 пациентов (16,2 %). Пятилетняя выживаемость зависела от возраста: 85,0±9,8 % в I группе, воIIиIIIгруппах - 78,1+14,6% и 72,1+15,8%, соответственно. Основной причиной смерти во всех группах были кардиальные и церебральные осложнения атеросклероза. Первичная пятилетняя проходимость зоны реконструкции сосудов у больных I группы значительно ниже, нежели у пациентов пожилого возраста (61,9+14,4% вI группе против 81,7+15,0% воII и 92,1+11,0% в III группах, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Всего 68 42 46 156

Примечания: АББШ - аорто-бедренное бифуркационное шунтирование; АБШ - аорто-бедренное шунтирование; ПБШ - подвздошнобедренное шунтирование; э/э - эндартерэктомия.

Таблица 2. Общая характеристика оперативных вмешательств на инфраингвинальном сегменте.

Варианты реконструкции Группы больных, абс. число Итого

Профундопластика 0 3 2 5

БПШ выше суставной щели 8 26 18 52

БПШ ниже суставной щели 8 11 17 36

Бедренно-берцовое шунтирование 5 8 19 32

Эндартерэктомия полузакрытая 2 5 2 9

Всего 23 53 58 134

Примечание: БПШ - бедренно-подколенное шунтирование.

ции (эндартерэктомия из общей и/или глубокой бедренной артерии, профундопластика) у 11,8 % оперированных в I группе и у почти каждого второго из числа больных II и III групп.

Коррекция кровотока на бедренно-подколенноберцовом сегменте предпринята у 23 (25,3 %) пациентов основной группы, 53 (55,7 %) - второй и 58 (55,8 %) третьей группы.

При обработке материала использовались пакеты статистических программ БТАТ^СА 6.0 с применением методов параметрической и непараметрического анализа, в зависимости от характера распределения данных. Описательная статистика включала количество наблюдений (п), среднее значение (М), стандартное отклонение №), проценты. Для сравнения групп по параметрам распределений признака рассчитывался уровень статистической значимости (р), различия групп считали статистически значимыми при р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Реконструктивные вмешательства на инфраингвинальном сегменте

m 2 n - 5 (21,7)* 4 (17,4) 5 (21,7) 1 (4,3)*

II, (n = 53) - 5 (9,4) 8 (15,1) 10 (18,8) 9 (17,0)

III, (n = 58) 1 (1,7) 3 (5,1) 10 (17,2) 14 (24,1) 18 (31,0)

Примечание: * - статистически достоверное различие (р

Частота тромбозов и рестенозов магистральных артерий колеблется в пределах 6-42% и возрастает с увеличением длительности наблюдения за пациентами [1, 4]. Правильная и полная оценка показателей функционального состояния артериального бассейна нижних конечностей имеет огромное значение при выборе тактики и оценке прогноза хирургического лечения у больных с рецидивом облитерирующего поражения артерий конечностей [2,3,5]. В настоящее время нет единого мнения относительно чувствительности и специфичности различных лучевых методов при диагностике повторных окклюзирующих поражений сосудов конечностей после реконструктивных вмешательств.

Цель исследования: оценить степень информативности инструментальных методов исследования в диагностике облитерирующих осложнений реконструктивных операций.

Материал и методы исследования

За период с 1991 по 2010 год на базе отделения сосудистой хирургии ГБУЗ ЯО ОКБ выполнены операции по поводу хронической ишемии, обусловленной атеросклерозом артерий нижних конечностей 1682 пациентам.

Из группы первично оперированных больных 365-ти пациентам выполнены повторные реваскуляризирующие вмешательства по поводу облитерирующих осложнений в отдалённом периоде (от 3-х месяцев до 12 лет). Эта группа пациентов явилась основной в нашем исследовании. Средний возраст повторно оперированных составил 64,1±7,5 года. Совокупная длительность заболевания на момент госпитализации достигала 20 лет, а в среднем составила 5,5±0,8 лет.

Основной причиной повторных вмешательств явилось нарушение проходимости в аорто-подвздошно-бедренном сегменте (197 случаев), несколько реже (190 случаев) в инфраингвинальной зоне.

Помимо сбора клинических данных, больным проводились инструментальные методы обследования: ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), селективная рентгеноконтрастная ангиография (РКА), спиральная и мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография (СКТА и МСКТА), магнитно-резонансная ангиография (МРА).

Длительность исследования без контраста колебалась от 30 до 45 минут и в среднем составила 38 мин. При использовании контраста время исследования составило 45 мин. (от 35 до 48 мин.). Ограничением для исследования служило наличие в организме металлических конструкций и аппаратов (ЭКС, хирургические стенты, скрепки и т.д.). Необходимость длительного нахождения пациента в неподвижном состоянии не всегда позволяла выполнить исследование в случаях наличия разрыва, болевого или геморрагического шока.

Для более точного определения возможностей и целесообразности применения каждого из методов мы изучили Se и Sp в отношении наиболее важных для хирурга критериев поражения зоны предшествовавшего вмешательства: наличие самой окклюзии; наличие пристеночных тромботических масс в просвете; гемодинамически значимое сужение просвета отводящих артерий и возможное расширение зоны анастомоза в виде формирования ложной аневризмы.

Рис.1. УЗ-картина плотной и ригидной стенки артерии с рестенозом

Рис.2. Стеноз проксимальной порции аутовенозного бедренно-подколенного шунта in situ справа

Рис.3. МСКТА. Функционирующий подвздошно-бедренным протезом слева

Рис.4. МРА зоны дистального анастомоза после АБШ

Результаты

Для более точного определения возможностей и целесообразности применения каждого из методов определялись чувствительность (Se) и специфичность (Sp) не только для выявления гемодинамически значимых рестенозов и реокклюзий, но и для диагностики различных сопутствующих осложнений (ложные аневризмы анастомоза, пристеночные тромбы) с учётом количества истинноположительных (ИПР), истинноотрицательных (ИОР), ложноположительных (ЛПР) и ложноотрицательных (ЛОР) результатов.

Первым этапом определяли Se и Sp каждой методики для выявления облитерирующего осложнения в аорто-подвздошном сегменте. Референсным тестом служили интраоперационные находки или совокупные данные всех остальных методов исследования.

При выявлении повторной окклюзии все методы показали высокие значения информативности, однако была отмечена несколько сниженная специфичность у МРА (93,3%), что можно объяснить отсутствием прокрашивания некоторых участков артерии из-за турбуленции. Наиболее сложными для диагностики явились пристеночные тромбы. Высокую Se и Sp при диагностике данной проблемы показала МРА (97% и 100% соответственно) и МСКТА (93,8% и 94,4%). ДСА вообще не позволяет дифференцировать слои сосудистой стенки, и тем более тромботические наложения. Наиболее высокую Se и Sp при определении значимости рестеноза в артериях большого диаметра показали ДСА и КТА (от 97,1% до 100%). При диагностике аневризм анастомозов все методы показали высокую информативность.

При диагностике поражений артерий среднего и малого диаметра КТА показала низкую информативность в выявлении пристеночных внутрипросветных образований (Sp=91,5; Se=81,8%), тогда как УЗАС и МРА демонстрировали высокие значения Sp и Se в диагностике данной патологии. С другой стороны, МРА показала самую низкую специфичность при диагностике рестенозов и реокклюзий сосудов среднего и малого диаметров, что может быть обусловлено выпадением участков прокрашивания при турбулентном кровотоке.

ДСА и КТА показали максимальные значения чувствительности при диагностике рестенозов и реокклюзий. Погрешности расчёта степени рестеноза при выполнении УЗДС обусловлены, по нашему мнению, невозможностью дифференцировки слоёв стенки дезоблитерированного сосуда. При этом, основные показатели чувствительности и специфичности не опускаются ниже 90% как при исследовании аорто-подвздошного сегмента, так и бедренно-берцового, что говорит о возможности его многократного и частого использования с достаточной степенью информативности. Наиболее высокую информативность в диагностике рестенозов артерий среднего и малого диаметров показал метод ДСА (то 97,4% до 100%). Эти значения были даже лучше, чем при диагностике аорты и подвздошных артерий. Данные результаты приведены в таблице 1 и 2.

Чувствительность и специфичность лучевых методов в выявлении облитерирующих осложнений в аорто-подвздошном сегменте в отдалённом периоде

Изучаемый критерий в зоне первичного вмешательства

Облитерирующие поражения аорты и магистральних сосудов, занимая доминирующее место в структуре сосудистых заболеваний, не имеют тенденции к уменьшению. По данным различних авторов, несмотря на разработку эффективных антиатеросклеротических и противоваспалительних препаратов, пока еще не удается приостановить прогресирование процесса при указанных системных заболеваниях, которые являются основной причиной развития нарушения кровообращения и ампутации конечности. В зависимости от уровня поражения артериального русла различние авторы выделяют две группы пациентов с хронической ишемией: проксимальную, когда уровень локализуется в артериях выше паховой складки, и дистальную- поражение артерий ниже инфраингвинального сегмента. На долю последней группы приходится до 50-75% больних. Реконструктивные хирургические методы лечения дают возможность сохранить конечность при критической ишемии нижних конечностей у 45-55% пациентов в течении 5-8 лет после операции [1,2,3.]. Прямая реваскуляризация избавляет от угрозы ампутации и симптомов инвалидизирующей перемежающей хромоты, улучшает качество жизни больных.Эффективность операций зависит от состояния путей, как притока, так и оттока, а также от использованного пластического материала. Результаты восстановительных сосудистых операций впечетляют, однако проблема послеоперационных осложнений продолжает оставаться актуальной. Принято выделить ранние и поздние послеоперационные осложнения. К ранним послеоперационным осложнениям относятся тромбозы, возникшие в первые 6 месяцев после операции. В совокупности причины ранних и поздних послеоперационных осложнений (тромбозы, ложные аневризмы анастомозов) делятся на основные и сопуствующие. К основным причинам относятся хирургические погрешности (технические погрешности в выполнении анастомозов, избыток или натяжение шунта, его перекрут) и несостоятельность дистального русла. К сопуствующим – нарушения свертывающей сис-темы крови и общие гемодинамические нарушения. Проблема стенотических реокклюзий после оперативных вмешательств на аорте и артериях нижних конечностей в настоящее время представляется одной из наиболее значимых в сосудистой хирургии. Некоторые авторы оценивают частоту рестенотического поражения в пределах 40-60% от общего числа вмешательств, что служить причиной повторных операций. Неудачи восстановительных и реконструктивных операций на артериях в отдаленном периоде во многом обусловлены рестенотическом процессом с последующим тромбозом зоны анастомозов. В механизме формирования реокклюзий основная роль принадлежит развитию атеросклероза. Так по данным Ю.Э. Восканяна и соавт. (2002), наиболее высокий риск реокклюзии на поздних сроках был отмечен при наличии атероматозного утолщения, кальциноза, дезоблитера-ции артериальной стенки в области дистального и, в меньшей степени, проксималного анастомозов. Ведущая роль в развитии рестеноза в зоне операции, по оценкам различных авторов, принадлежит дисфункции эндотелия, пролиферации гладкомишечных клеток, воспалительным реакциям сосудистой стенки [4,5].

Говоря о причинах развития осложнений после реконструктивных операций на аорте и магистральних артериях, большинство авторов отмечают, что прогресирование основного процесса - ведущий фактор их развития. Динамическое наблюдение за оперированными больными показалo, что в разные сроки после сосудистых операций, в ряде случаев развиваются специфические осложнения, которые приводят к рецидиву ишемии или ставят под угрозу жизнеспособность конечности и даже, жизнь больного.

Наибольшее количество местных осложнений после реконструктивных вмешатеьств на магистральних артериях составляют тромбозы, по данным различных авторов, от 60 до 90% всех поздних осложнений [6,7]. Частота тромботических осложнений после аорто-бедренной реконструкций колебляется от 42 до 59% в зависимости от длительности наблюдения за пациентами [8,9].

Иногда тромбозы возникают на фоне уже имеющихся стенозов анастомозов, которые авторы считают вторым по частоте осложнением артериальных реконструкций после тромбозов.

Частота появления стенозов анастомозов, варьирует в широком диапазоне и колеблется от 1,5 до 21%.

Ложные аневризмы, образующиеся после реконструктивных операций на магистральных артериях, относят к группе поздних послеоперационных осложнений. Наиболее часто они обнаруживаются в течении первых 5 лет после операции. Обычно они наблюдаются после операции шунтирования или протезирования по поводу атеросклеротических поражений в аорто-бедренном сегменте ( АБС).

Ложные аневризмы преимущественно (60-70%) локализуются в зоне дистального анастомоза протеза с бедренной артерией, когда восстановление кровотока в нижную конечность проводилось через систему глубокой бедренной артерии (ГБА) или реконструкция сочеталась с эндартерэктомией.

Морфологические исследования показывают, что образование ложных аневризм, как правило сопровождается прогрессированием атеросклеротического процесса в зоне проведенной реконструкции. Наиболее частыми осложнениями ложных аневризм являются разрыв с внутренным кровотечением и образованием массивных гематом, тромбоз аневризмы и соответствующей бранши протеза, эмболия дистального русла, инфицирование аневризмы и протеза [10]. Развитие ложных аневризм дистальних анастомозов колебляется в пределах от 3,2 до 13%.

Ложние аневризмы проксимального анастомоза встречаются реже, частота их варьирует от 2,7 до 4,9%. Сроки возникновения ложных аневризм различны и колеблются от 6 месяцев до 20 лет после операции [11,12,13]. Ложние аневризмы дистальных анастомозов являются причиной около 6% всех поздних тромботических осложнений.

При несомненных успехах сосудистой хирургии остается актуальной проблема послеоперационных инфекционных осложнений. В любой области хирургии эти осложнения могут быть причиной неудач оперативного лечения и летального исхода,однако для такой дорогостоящей и высокоспецифичной области, как сердечно-сосудистая хирургия, проблема инфекции имеет особо важное медицинское и экономическое значение.

Как показывает анализ литературы, общая летальность при инфекции сосудистых протезов достигает 34-90%, а количество ампутаций 20-40% [14, 15,16]. Наиболее употребимым термином для определения гнойних осложнений после имплантации искуственных материалов по мнению некоторых авторов [17,18] является термин “парапротезная инфекция” (ППИ), понимая под ним патологическое состояние, обусловленное персистированием микроорганизмов на поверхности ксеноматериала и проявляющееся реакцией острого или хронического воспаления окружающих тканей.

Особенностями инфекционного процесса вокруг синтетического мате-риала являются склонность к хронизации воспаления, толерантность к проводимому консервативному лечению и отсуствие тенденции к самостоя-тельному купированию воспаления.

Значительную роль в патогенезе ППИ играют структура и поверхность имплантата. Известно что протезы из PTFE демонстрируют лучшую резистентност к инфекции, чем плетеные.

Частота бактеремии при нагноении вокруг протезов Gore-Tex составила 18,8%, а при наличии плетеных протезов (Север, Bard) - 29,2% [19,20].

Ведущим путем первичного инфицирования протезов является интраоперационное обсеменение во время имплантации. Нарушение жестких правил асептики приводит к попаданию микроорганизмов в рану с рук хирургов, в результате нарушения стерильности протеза. Источниками инфекции могут служить кожа, лимфатические узлы, патологически измененная артериальная стенка. Вторичное инфицирование протеза происходит на фоне таких после-операционных осложнений, как поверхностное нагноение раны, краевой некроз кожи, пара-протезная гематома, скопление серозной жидкости или лимфорея. Вторичное инфицирование обьединяет все случаи распостранения воспалительного процесса с окружающих тканей на протез.

Классификации инфекционных осложнений посвящены работы ряда зарубежных авторов.

Согласно классификации гнойние осложнения подразделяются на: нагноение в пределах кожи, распостранение в подкожние ткани, инфекция протеза и сосуда.

Bunt (1983) делит инфекцию сосудистых трансплантатов на четыре категории-инфекция трансплантата, трансплантат-тонкокишечный пролежень, трансплантат тонкокишечний свищ, аортальний сепсис [21].

Нагноение послеоперационных ран обусловлено ослаблением адаптационных возможностей организма, снижением регенерационной способности тканей и их устойчивости к инфекции, наличием хронических трофических расстройств у значительной части пациентов в связи с длительним анамнезом заболевания. Частота таких осложнений варьирует от 4 до 21%, а после операции у больних с IV стадией артериальной недостаточности процент гнойно-септических осложнений колеблется от 56,9 до 64,7% и не зависит от общесистемной антибиотикопрофилактики [22,23]. Частота инфекционных осложнений достигает 85% у больних с хронической критической ишемией нижних конечностей, почти у 20% больных с глубоким нагноением ран развивается аррозивное кровотечение.

В основе профилактики этих осложнений лежит бережное отношение к тканям, тщательний гемостаз, уменьшение времени операции, дренированые раны, приненение бактериорезис тентных пластических материалов при реконструктивних операциях [24,25].

Хирургические вмешательства при разрывах аневризм брюшной аорты отмечаются более высокой частотой инфицирования аортальних трансплантатов. Частота инфицирования протеза после экстренных операциий по поводу разрывов аневризм составила 7,5% по сравнению с 1,6% после планового протезирования аорты. Oтдельним фактором риска инфицирования аортального протеза являются бактерии ложа аневризмы, которые могут загрязнать протез во время операции [26].

При обследовании больных с тромбозами и гнойными осложнениями после рекоструктивных операций по поводу окклюзионных поражений аорты и магистральных артерий применяют весь комплекс современных методов исследования сосудистой системы.

Ультразвуковая доплерография у ранне оперированных на артериях больных –приоретная методика скрининговой амбулаторной диагностики ранних изменений кровотока в реконструированных артериях и шунтах. Выявление значительных изменений кровотока служит показанием для более тщательного обследования больного с помощью более информативных методов исследования.

Дуплексное сканирование позволяет обнаружить развитие рестеноза, определить локализацию и протяженность поражения, проследить редукцию просвета сосудистых анастомозов. В совокупности, комплексное ультразву-ковое обследование позволяет обьективно судить о функциональном состоянии сосудистых протезов и в соотвествии с обнаруженними изменениями определять хирургическую тактику [27].

Компьютерная томография оказывается особенно полезной в диагностике ложных аневризм анастомозов сосудистых протезов с аортой или подвздошными артериями. При этом на томо-граммах получается изображение аневризмы в виде тени округлой формы с неровными контурами, расположенной кпереди от позвоночника. Компьютерная томография информативна также при диагностике инфицирования сосудистых протезов. Одним из признаков инфицирования протеза при томографии служит скопление вокруг него жидкости или газовых пузырьков [28].

Морфологические методы-большое значение в понимании процессов, происходящих в эксплантатах и оперированных артериях, принадлежит морфологическим исследованиям, так как только с их помощью можно установить причины развития прежде всего, тромбозов эксплантатов.

Лимфатические осложнения после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей составляют от 2 до 8%. Послеоперационная лимфорея подразделяется в следующие стадии: острая (первые 7 суток после операции), подострая (до 3 недель) и хроническая с формированием собственно лимфоцеле, основным отличием которой является наличие лим-фатической полости с соединительнотканной капсулой.

Причиной развития таких осложнений являются повреждение лим-фоузлов во время выделения артерий. Усовершествование оперативной техники при доступе в 1/3 бедра (латеральный подход к бедренным артериям, тщательное лигирование лимфоузлов в зоне доступа) достоверно не снижают их частоту [29].

Для лечения лимфореи предложены самые разнообразные методики – иммобилизация, давящие повязки, повторные пункции содержимого полости, дренирование, склеротерапия, рентгенотерапия. Несмотря на это, в совокупности эти методики не только не востановливают нормальний лимфодренаж, но и приводят к развитию вторичного лимфоотека.

А необходимость как можно более быстрого купирования лимфореи не вызывает сомнений в силу большого риска возникновения инфекционных осложнений со стороны артериальной реконструкции, что реально увеличивает риск потери конечности. Наиболее часто используемым вариантом вмешательства в данной ситуации, это ревизия раны с лигированием лимфатических коллекторов.