Операции по трансплантации нижней челюсти

Батлер получил статус основоположника метода, учредил благотворительный фонд Face Trust для сбора средств на проведение операции и поиск доноров. Вот только перейти от теории и продюсирования пересадки к практике он до сего дня так и не сумел. Первая в мире частичная трансплантация лица состоялась во Франции в 2005 году, а первая полная пересадка – в Испании в 2010-м. С тех пор хирурги из разных стран, включая Россию, начали осваивать эту методику, изучать и оценивать риски подобных вмешательств.

В мировой практике более половины трансплантаций лица – частичные: пациенту приживляют взятые от донора ткани лба, носа, щек, губ, подбородка. Полной принято считать пересадку донорской ткани от макушки или ушей до шеи.

Чаще всего показаниями для трансплантации лица становились серьезные ожоги и огнестрельные ранения. Реже к пересадке прибегали ради того, чтобы нивелировать последствия нейрофиброматоза или травм, появившихся в результате нападения животных – обезьяны или медведя. Проведением этих сложнейших манипуляций, как привило, занимались бригады, состоявшие из пластических, челюстно-лицевых хирургов, трансплантологов и специально подготовленных операционных сестер.

Большинство операций прошли успешно: пациенты практически вернулись к нормальной жизни, не считая необходимости регулярно прибегать к иммуносупрессорной терапии, вызывающей постоянную нагрузку на внутренние органы и иммунную систему в целом. История трансплантации лица знает лишь три случая со смертельным исходом. В Китае первый пациент, которому подобную операцию провели в 2006 году, скончался из-за отмены иммуносупрессоров. Во Франции в апреле 2009 года у больного после одновременной пересадки лица и рук развилась инфекция. Во время второй операции, призванной избавить пациента от заражения, у него случился сердечный приступ с летальным исходом. В том же году в Испании пациенту, перенесшему онкологическое заболевание, лицо трансплантировали вполне успешно, однако позднее состояние реципиента начало ухудшаться, и в результате он умер (по просьбе родных обстоятельства смерти не раскрываются).

По числу проведенных пересадок лица впереди прочих стран – США, где было выполнено девять трансплантаций, за ними следуют Турция (восемь пересадок) и Франция (шесть). Самый свежий опыт применения методики – частичные трансплантации, проведенные в России весной 2015 года и в Финляндии в феврале 2016 года. Провайдеры подобных сложных медицинских мероприятий считают трансплантацию лица весьма затратной по сравнению с реконструктивными вмешательствами. Сотрудники отделения пластической хирургии Brigham and Women's Hospital (Бостон, США) проанализировали расходы больниц на профильные вмешательства, проведенные в период с 2009 по 2011 год, и скалькулировали средние затраты. Стоимость одной трансплантации лица и последующего годового лечения пациента составляет минимум $313 тысяч, тогда как реконструкция сопоставимых дефектов лица собственными тканями обошлась бы в $64,5 тысячи. Потому и финансируются пересадки, как правило, государством или из бюджетов целевых фондов.

Vademecum выделил вехи в мировой практике трансплантации лица.

Первая в мире частичная пересадка лица

Франция, 27 ноября 2005 года

Пациент: Изабель Динуар, 38 лет.

Операция: частичная пересадка лица – щека, губы, нос и подбородок.

Продолжительность манипуляций: 15 часов.

Клиника: Амьенский университет (Амьен).

Руководители трансплантации: пластические хирурги Бернар Девошель и Жан-Мишель Дюбернар.

Участники операции: два пластических хирурга, два челюстно-лицевых хирурга, один хирург, один трансплантолог, один психиатр и другие.

Вторая в мире и первая в Китае частичная пересадка лица

Китай,13 апреля 2006 года

Пациент: Ли Госин, 30 лет.

Причина вмешательства: осенью 2004 года на Ли Госина напал медведь. У пациента были повреждены два трети лица, в основном с правой стороны – не было правой губы, отсутствовала передняя часть носовой пазухи, нос, часть щеки, часть скуловой кости.

Операция: частичная пересадка лица – верхней губы, носа, брови, части левой щеки и более двух третей правой, включая мышцы, кости носа и скулы.

Продолжительность манипуляций: 18 часов.

Клиника: Военный госпиталь Сицзин.

Руководитель трансплантации: пластический хирург Го Шучжун.

Участники операции: 15 врачей, 3 медсестры.

Последствия: Ли Госин пережил три случая отторжения донорских тканей и две корректирующие операции. Через 14 месяцев пациента отправили домой, где он по своей воле перестал принимать иммуносупрессоры, взамен которых в течение трех недель принимал фитопрепараты, в результате чего началось отторжение донорских тканей. Врачи назначили реципиенту повышенную дозу иммуносупрессантов. Впоследствии Госин вновь отказался от назначенных лекарств и в июле 2008 года скончался. Точная причина смерти, тем не менее, не установлена.

Первая частичная пересадка лица, максимально приближенная к полной

США, 9 декабря 2008 года

Пациент: Конни Калп, 45 лет.

Причина вмешательства: в 2004 году муж Калп выстрелил в упор ей в лицо из дробовика. Выстрел повредил верхнюю губу, нос, небо, глаз и обе щеки. Женщина лишилась возможности дышать, чувствовать запахи и вкусы.

Операция: пересадка от донора 80% тканей лица, включая кости, мышцы, лицевой нерв, кожу, кровеносные сосуды. Собственными в лице Конни остались только верхние веки, лоб, нижняя губа и подбородок.

Продолжительность манипуляций: 22 часа.

Клиника: Cleveland Clinic (Кливленд).

Руководитель трансплантации: пластический хирург Мария Семенова.

Участники операции: 8 эстетических и реконструктивных пластических хирургов.

Последствия: в 2010 году Конни Калп перенесла последнюю операцию по регенерации лицевого нерва с целью восстановления чувствительности и мимики лица.

Первая в мире полная пересадка лица

Испания, 27 марта 2010 года

Пациент: Оскар, 30 лет.

Причина вмешательства: мужчина во время охоты случайно выстрелил себе в лицо из ружья. Хирурги девять раз пытались восстановить повреждения реконструктивными методиками, но успеха не достигли. Оскар не мог дышать, глотать и нормально говорить. У него отсутствовал скелет лица, не было носа, сохранившиеся кости и губы были сильно повреждены.

Операция: полная пересадка лица, в том числе всех костей лица и верхней челюсти.

Продолжительность манипуляций: 24 часа.

Клиника: Больница Vall d'Hebron (Барселона).

Руководитель трансплантации: пластический хирург Хуан Пере Баррет.

Участники операции: 10 пластических хирургов, 10 студентов резидентуры, 2 трансплантолога, 2 хирурга-трансплантолога, 2 координатора трансплантации органов, 6 анестезиологов, 1 иммунолог, 6 операционных медсестер, 2 медсестры, специализирующиеся на оказании помощи в процедурах трансплантации, 1 реаниматолог, а также медсестры отделения интенсивной терапии. Всего – 45 человек.

Последствия: через неделю после операции пациенту пришлось побриться, так как у него начала расти борода. Через два месяца после операции он начал говорить, а в конце июля 2010 года – пить и принимать пищу. В течение года после операции у пациента были три случая отторжения тканей, но с ними удалось справиться с помощью повышенных доз иммуносупрессоров. В настоящее время ткани лица приобрели чувствительность, частично восстановилась мимика. По словам Хуана Баррета, пациент выполняет все повседневные действия, ведет нормальную жизнь, вернулся к своей работе.

Первая в Америке полная пересадка лица

США, 14 марта 2011 года

Пациент: Даллас Вейнс, 25 лет.

Причина вмешательства: в ноябре 2008 года Даллас Вейнс красил здание церкви, стоя на автомобиле-вышке, он случайно коснулся головой провода и получил удар током. Пациент не только потерял зрение и ткани лица, но и был парализован. Вопреки прогнозам врачей, начал двигаться и ходить, но по-прежнему не мог дышать через нос, менять выражение лица, у него не шевелились губы. У Вейнса отсутствовали все мягкие ткани лица, веки, левый глаз, нос, губы, зубы, большая часть кожи височно-теменной области с левой стороны.

Операция: полная пересадка лица – от шеи и почти до макушки.

Продолжительность манипуляций: 17 часов.

Клиника: Brigham and Women's Hospital (Бостон).

Руководитель трансплантации: пластический хирург Богдан Помагач.

Участники операции: 30 специалистов.

Последствия: пациент жив, но не может видеть. Продолжает прием иммуносупрессоров. После операции Вейнс смог вернуться к социальной жизни – женился на Джейми Наш в той самой церкви, которую красил, перед тем как получить удар током.

Первая полная пересадка лица в Юго-Западной Азии

Турция, 21 января 2012 года

Пациент: Угур Аджар, 19 лет.

Причина вмешательства: в детстве Угур Аджар стал жертвой пожара, потеряв 90% тканей лица.

Операция: полная пересадка лица.

Продолжительность манипуляций: 9 часов.

Клиника: Akdeniz University Hospital (Анталия).

Руководитель трансплантации: пластический хирург Омер Озкан.

Участники операции: 25 специалистов.

Последствия: нет данных.

Самая обширная в мире полная пересадка лица

США, 14 августа 2015 года

Пациент: Патрик Хардисон, 41 год.

Причина вмешательства: Патрик Хардисон служил пожарным. В 2001 году на Хардисона обвалился горящий потолок, пламя оказалось настолько сильным, что пожарного не спас специальный костюм, а маска стала плавиться. Пострадавший смог снять ее, тем самым сохранив дыхательную систему и глаза, но лицо спасти не удалось – пострадавший потерял уши, губы, нос и веки.

Операция: трансплантация ушей и ушных каналов, костных структур, участков подбородка, щек, носа, губ, век и мигающих механизмов. Для создания контуров и поддержания симметрии пересаженного лица хирурги использовали конструкцию из металлических пластин и винтов.

Продолжительность манипуляций: 26 часов.

Клиника: New York University Langone Medical Center (Нью-Йорк).

Руководитель трансплантации: пластический хирург Эдуардо Родригез.

Участники операции: 150 специалистов.

Последствия: самочувствие пациента стабильное, он продолжает принимать иммуносупрессоры, но уже вернулся к работе.

Первая частичная пересадка лица в Северной Европе

Финляндия, 22 февраля 2016 года

Пациент: нет данных.

Причина вмешательства: вследствие травмы пациент потерял нос, губы и челюсти, соответственно, не мог дышать, разговаривать и принимать пищу.

Операция: частичная пересадка лица с восстановлением носа, губ, реконструкцией верхней и нижней челюстей, зубов и слизистой ткани.

Продолжительность манипуляций: 21 час.

Клиника: Helsinki Hospital (Хельсинки).

Руководитель трансплантации: челюстно-лицевой хирург Юрки Тёрнвалл.

Участники операции: 31 специалист.

Последствия: пациент может глотать, принимать пищу и дышать носом. Он проходит реабилитацию и начал прием иммуносупрессоров.

Восстановление формы и функции нижней челюсти собственными тканями.

Чаще всего реконструкция нижней челюсти выполняется после резекции опухоли нижней челюсти. Намного реже реконструкция связана с травмами или врождёнными аномалиями.

Анатомия нижней челюсти

Нижняя челюсть - единственная подвижная кость черепа, не считая косточек среднего уха.

Нижняя челюсть крепится к черепу с помощью мыщелкового отростка.

Зубы крепятся к нижнему альвеолярному отростку челюсти.

В толще нижней челюсти проходят нижний альвеолярный нерв и кровеносные сосуды через нижнечелюстной канал. Нижний альвеолярный нерв обеспечивает чувствительность зубов, дёсен, кожи подбородка.

Варианты резекции нижней челюсти при раке

Краевая резекция (она же - маргинальная) - удаляется фрагмент нижней челюсти, при этом целостность челюсти сохраняется. Краевая резекция выполняется в тех случаях, когда раковыми клетками поражена только слизистая оболочка, но не сама костная ткань. Краевая резекция не выполняется, если на нижней челюсти отсутствуют зубы. Для закрытия образовавшегося дефекта необходимо одномоментно выполнить реконструктивный этап.

Сегментарная резекция - удаление сегмента нижней челюсти, при котором нарушается целостность челюсти. Для восстановления нормального внешнего вида и закрытия дефекта необходимо выполнить реконструктивный этап. При сегментарой резекции нижний альвеолярный нерв удаляется, чувствительность подбородка и нижней десны с соответствующей стороны теряется.

Реконструкция нижней челюсти

Реконструкция может быть выполнена одновременно с резекцией опухоли нижней челюсти. Реконструктивный этап длится 8 часов.

Суть реконструкции - забираем кожно-костно-мышечный лоскут в одном месте и пересаживаем в другое. При этом возникают две проблемы:

1. Откуда и как забрать лоскут;
2. Как обеспечить питание пересаженного лоскута.

Для реконструкции нижней челюсти используется два вида лоскута:

Реконструкция малоберцовым лоскутом позволяет провести дентальную имплантацию несъёмных зубов.

Без питания пересаженный лоскут отмирает. Чтобы этого избежать питающие сосуды лоскута необходимо вшить в кровеносное русло. Поскольку питающие сосуды очень маленькие и хрупкие (меньше миллиметра в диаметре), то для работы с ними хирург должен обладать микрохирургической техникой - уметь под микроскопом сшивать микроскопические сосуды так, чтобы они не кровоточили и не закупоривались.

Виртуальное планирование реконструкции нижней челюсти

Планирование операции выполняется в специальной программе на компьютере: хирург определяет как правильно выделить лоскут, как удалить опухоль, как имплантировать лоскут.

Если пациент панирует установить дентальные импланты, то к планированию и проведению операции подключается хирург-имплантолог. Удаление опухоли, реконструкция и имплантация могут быть выполнены за одну операцию.

Варианты доступов при реконструкции нижней челюсти

Существует три варианта доступа для выполнения реконструкции нижней челюсти:

1. Классический доступ подразумевает разрез по подбородку и вдоль шейной складки;
2. В большинстве случаев разрез по подбородку можно избежать и выполнить операцию только через "невидимый" разрез в шейной складке;
3. В случае краевой резекции нижней челюсти операция может быть выполнена трансорально - доступ через рот, без внешних разрезов.

Классический вариант уже уходит в прошлое, в редких случаях требуется разрез по подбородку.

Видео одномоментной резекции и реконструкции нижней челюсти

Реконструкция нижней челюсти в России

В России реконструктивными операциями на голове и шее занимаются единицы хирургов. Именно поэтому в России до сих пор для лечения рака нижней челюсти применяется лучевая терапия, которая даёт худший прогноз выживаемости пациента по сравнению с хирургией.

Посмотрите истории пациентов, перенёсших реконструкцию нижней челюсти:

В России пересадка кости для восстановления нижнечелюстной дуги впервые была сделана в 1900 г. В. М. Зыковым.

При восстановительных операциях на лице свободная пересадка кости делается почти исключительно в нижнюю челюсть. Восстановление кости верхней челюсти или скуловых костей почти никогда не производится, так как дефект верхней челюсти с успехом замещается протезом, а повреждение скуловой кости редко влечет за собой значительное нарушение функций и формы. Кроме того, восстановить форму скуловой кости проще хрящом, чем костью.

Наша клиника располагает опытом более 200 пересадок кости, из них только в 3 случаях кость пересаживалась в верхнюю челюсть. Приблизительно такие же данные имеются в клиниках, руководимых А. А. Лимбергом, Г. А. Васильевым, М. В. Мухиным, А. И. Евдокимовым и др.

Условия приживления. Кость как ткань, значительно более дифференцированная по своему строению, чем хрящ, требует для успешного приживления особо хороших условий. Прежде всего кость при помещении ее в новое ложе должна по возможности испытывать ту же функциональную нагрузку, какую она имела, будучи на материнской почве. Например, не рекомендуется пересаживать кость из гребешка большеберцовой кости под кожу спинки носа. Такая кость, поставленная в необычные условия нагрузки, будет постепенно атрофироваться, что нами неоднократно наблюдалось у больных, которым была пересажена кость с голени. Через несколько лет после пересадки мы не находили следов кости или обнаруживали очень небольшие кусочки ее. Опыт Б. Е. Франкенберга полностью подтверждает наши наблюдения.

Ложе, в которое помещается костный трансплантат, должно способствовать его приживлению. Для этого кость должна быть покрыта хорошо выраженным подкожножировым слоем. Кожа должна быть нормального строения, неистонченной. Рубцовые изменения мягких тканей могут неблагоприятно отразиться на приживлении кости из-за недостаточности кровоснабжения. Необходимо, чтобы кожа над трансплантатом лежала без всякого натяжения. Разрез кожи не должен находиться над трансплантатом. Если трансплантат покрывается слизистой оболочкой, то она также должна ложиться без натяжения и не содержать рубцов. Неполноценные мягкие ткани, которые должны покрывать костный трансплантат, необходимо заменить до пересадки другими, взятыми по соседству или со стороны.

Нормальное состояние мягких тканей важно потому, что первичное питание трансплантата идет за счет хорошего кровоснабжения из окружающих трансплантат тканей, за счет обильного прорастания его вновь образующимися капиллярами.

Для приживления трансплантата имеет значение состояние концов отломков челюсти. Они должны содержать больше губчатого вещества и не должны быть склерозированы.

Б. Е. Франкенберг отмечает, что чем раньше начнет функционировать пересаженная кость, тем сильнее в ней будут выражены репаративные процессы.

Большую роль в приживлении играет и строение самого трансплантата: губчатая кость, несомненно, быстрее вступает в связь с окружающими тканями, чем кость, покрытая кортикальным слоем.

При пересадке кости в ложе, ранее подвергавшееся воспалительному процессу, необходимо учесть возможность мобилизации скрытой инфекции. Особенно осторожным следует быть после огнестрельных повреждений.

Внедрившиеся мелкие осколки снарядов, изолированные от окружающих тканей соединительнотканной оболочкой, при операции могут вызвать новую вспышку инфекции. Поэтому если возможно, внедрившиеся инородные тела следует заблаговременно удалить.

Если до Великой Отечественной войны большинство хирургов при необходимости пересадки кости придерживалось длительной выжидательной тактики и приступало к операции лишь через несколько месяцев, а иногда через год после окончания воспалительных явлений в ране из-за боязни инфекции, то опыт военных лет показал, что страх перед возможностью вспышки инфекции несколько преувеличен.

Хирурги одни из первых стали прибегать к ранним пересадкам кости после огнестрельного повреждения, удаления опухолей и т. д. Такие операции производились не только через 1—2 месяца после заживления раны и окончания воспалительных явлений (клинически) в ней, но даже при наличии гранулирующей раны.

Б. Д. Кабаков описал 5 успешных случаев пересадки аутокости в дефект нижней челюсти после секвестрэктомии. Эксперименты, проделанные им на 100 собаках, подтвердили полную возможность применения таких пересадок в клинике.

Примечание. Автором в опытах на собаках была получена модель хронического огнестрельного остеомиелита. Показанием к таким операциям может служить длительное отсутствие срастания кости при ложном суставе после остеомиелита.

В послевоенный период в проблеме свободной пересадки кости был сделан значительный шаг вперед. По предложению Н. И. Бутиковой (1952), пересадку кости при дефекте нижней челюсти стали с успехом производить сразу же после удаления части ее по поводу не только доброкачественной, но и злокачественной опухоли. Такие пересадки к настоящему времени сделаны в различных лечебных учреждениях в значительном количестве (по Н. И. Бутиковой — 96, по Я. Э. Бронштейну — 88 и т. д.).

А. А. Лимберг и Аксгаузен (Axhausen) в 1928. почти одновременно предложили двухмоментный способ пересадки кости.

Операция состоит в том, что трансплантат помещается в первый этап операции не в дефект челюсти, а в мягкие ткани в области дефекта челюсти. Через 2—3 месяца концы трансплантата и концы отломков челюсти освежаются кусачками и кость переносится в дефект, оставаясь в то же время связанной с мягкими тканями, в которые она была помещена в первый этап операции (рис. 92).

Авторы обосновывают свою методику тем, что трансплантат, помещенный в мягкие ткани, начинает резорбироваться и становится более пористым, т. е. процессы разрушения в нем находятся в полном разгаре ко второму моменту операции. Такое состояние его будет способствовать более быстрому наступлению прочной связи с концами отломков челюстей, так как прорастание новыми сосудами проходит легче. Кроме того, А. А. Лимберг считает, что ко второму этапу трансплантат настолько биологически подготовлен, что даже случайное повреждение слизистой во время операции не повредит его приживлению. Это положение он подтвердил несколькими наблюдениями из своей практики.

А. Э. Рауэр считает, что двухмоментный способ показан в случаях, когда, например, можно ожидать вспышки инфекции (ранение дробью). Кроме того, преимущество его в том, что тяжелую для больного операцию делят на два этапа.

Двухмоментная пересадка кости сыграла большую роль. В свое время многие пользовались ею до внедрения в практику антибиотиков. В настоящее время к ней прибегают значительно реже.

Важное значение имеет место взятия трансплантата. Длительное время для пересадки кости в челюсть, нос и другие места хирурги пользовались преимущественно гребешком большеберцовой кости. Однако в настоящее время метод этот всеми оставлен, так как получение трансплантата с голени было связано с рядом трудностей. Взятие кости иногда сопровождалось переломом голени. Наблюдались переломы в послеоперационном периоде, когда больной начинал ходить. Кроме того, больной должен был долгое время лежать в постели. При необходимости заместить значительный участок кости нижней челюсти трудность состояла в том, что прямая форма гребешка голени не соответствовала изогнутости челюсти. Приходилось надпиливать трансплантат в нескольких местах, чтобы придать ему изогнутую форму (рис. 93).

Следует также отметить, что большеберцовая кость очень трудно поддается обработке, потому что обладает большей плотностью.

Предложение Клаппа использовать метатарзальную кость стопы для восстановления ветви нижней челюсти в настоящее время имеет только исторический интерес, ибо при этой операции деформируется стопа и резко нарушается ее функция.

Практически для восстановления нижней челюсти теперь пользуются только двумя видами костного аутотрансплантата: из ребра и гребешка подвздошной кости. Эти виды имеют свои преимущества и недостатки.

Ребро берется легко, и материал из него можно всегда получить в достаточном количестве. Ребро имеет изгиб, напоминающий изгиб нижней челюсти. При необходимости заменить ветвь с суставной головкой можно экзартикулировать головку ребра с костью. Ребро легко расщепляется и хорошо поддается обработке. Из ребра можно взять одну костную его часть или последнюю вместе с хрящевой частью, или один хрящевой трансплантат.

Возможность повреждения плевры при получении ребра почти исключается, если иссекать его только с наружной надкостницей или взять только его наружную пластинку. Однако ограничение экскурсии легких из-за болезненности в послеоперационном периоде иногда может вызвать осложнения со стороны легких. При необходимости взять ребро во всю толщу для предупреждения вскрытия плевры М. П. Жаков предлагает вводить большое количество 0,25% раствора новокаина в клетчатку между плеврой и надкостницей ребра.

Некоторые авторы указывают на недостаточную прочность ребра, тонкость его, особенно если взять его в расщепленном виде. Однако практика показывает, что под влиянием функциональной нагрузки ребро очень быстро утолщается (рис. 94 и 95).

Гребешок подвздошной кости имеет то преимущество, что кривизна его более, чем у ребра, соответствует кривизне челюсти. Кроме того, благодаря губчатому строению, гребешок легко поддается обработке и быстро прорастается сосудами в новом ложе. Взятие гребешка обычно не сопровождается никакими осложнениями и больной вынужден лежать в кровати не более 2—3 дней.

Вопрос о том, чем лучше пользоваться для костного аутотрансплантата — ребром или гребешком,— хотя и не решен, но он не имеет принципиального значения. В каждой клинике его решают по-своему. В нашей клинике применяется почти исключительно гребешок подвздошной кости при пластике нижней челюсти.

Техника взятия ребра. Для обезболивания при получении ребра мы пользуемся местной анестезией 1% раствором новокаина в количестве 50—80 мл. Инъекция производится по ходу межреберных нервов и в клетчатку между плеврой и ребром для отслойки плевры. Разрез ведется по ходу ребра, обычно V, VI или VII. Он должен быть достаточной длины, чтобы создать необходимый простор для работы хирурга. Разрез ведется через все мышцы до надкостницы ребра. Мышцы раздвигают крючками и отделяют их от надкостницы. Последнюю по верхнему и нижнему краям ребра надрезают. При этом необходимо соблюдать осторожность (рис. 96), чтобы нож не поранил межреберные сосуды. Затем изогнутым распатором, введенным по нижнему краю ребра, отслаивают надкостницу с внутренней стороны ребра, следя за тем, чтобы распатор все время касался кости. Когда он выйдет на верхний край ребра, его продвигают вправо и влево и этим заканчивают отслойку надкостницы. Не вынимая распатора. по нему вводят браншу реберных кусачек и пересекают ребро. Затем накладывают на мышцы и фасцию швы из кетгута, а на кожу — из шелка или капрона.

Так поступают, если нужно взять ребро во всю толщу. При необходимости получить только наружную его пластинку после надсечения надкостницы по верхнему и нижнему краю ребра ножом расслаивают ребро на наружную и внутреннюю пластинку, что достигается обычно легко. Поперечные распилы наружной стороны ребра следует сделать ручной или электрической круговой пилой до его расслойки. В настоящее время большинство хирургов пользуется расщепленным ребром, т. е. одной его наружной пластинкой, так как губчатое вещество, имеющееся на одной стороне, легче вступает в связь с окружающими тканями. Взятый кусок ребра должен быть сейчас же перенесен на заранее подготовленное ложе, между моментом получения ребра и помещения его на ложе не должно быть никаких промежуточных стадий (помещение в физиологический раствор, завертывание в марлю и др.).

Техника взятия гребешка подвздошной кости. Для получения гребешка подвздошной кости разрез делают по верхнему краю гребешка от задней ости его до передней, через все ткани сразу до надкостницы. Весь слой мягких тканей от надкостницы до краев гребешка отпрепаровывают ножом, так как сухожильные окончания мышц здесь плотно спаяны с надкостницей. Затем широким распатором с наружной стороны гребешка отслаивают мышцы вниз на 2—3 см. С внутренней стороны осторожно, все время ощущая кость, отслаивают мышцы, чтобы не повредить находящуюся вблизи брюшину. Таким образом, гребешок подвздошной кости оказывается обнаженным с трех сторон. Ассистент крючком разводит края раны, а хирург широким долотом сбивает гребешок, помещая долото сейчас же под широкую часть гребешка. Сбивать надо несильными ударами молотка, постепенно ставя долото сначала с наружной, затем с внутренней стороны. Долото можно заменить пилой Джигли (рис. 97 и 98). Толщина взятого гребешка не должна быть больше 1 см, чтобы он не выстоял под кожей после пересадки. Как и ребро, гребешок должен быть немедленно помещен в заготовленное заранее ложе.

Пересадка гомокости. Попытки пересадить человеку кость от другого человека или от трупа делались давно. Однако они всегда кончались неудачей: кость рассасывалась.

За последние десятилетия эти попытки снова возобновились в связи с применением os purum и os novum [Свант-Орель (Svant-Orell)], а также замороженной или лиофилизированной коети, т. е. замороженной и высушенной.

Опыты с применением указанных трансплантатов показали, что гомокость как таковая не приживает, а рассасывается. Она служит только мощным стимулятором для роста оставшейся костной ткани, а также как бы мостом, по которому перекидывается вновь образованная кость. Поэтому она применяется преимущественно при небольших по длине дефектах (4—8 см). В литературе описываются случаи применения гомокости при более обширных дефектах с хорошим результатом.