Оценка функции голеностопного сустава

Голеностопный сустав является опорной точкой скелета нижней конечности человека. Именно на это сочленение падает вес тела при ходьбе, беге, занятиях спортом. В отличие от коленного сустава, стопа выдерживает нагрузки не движением, а весом, что сказывается на особенностях её анатомии. Строение голеностопа и других отделов стопы играет важную клиническую роль.

Анатомия стопы

Прежде чем говорить о строении различных отделов стопы, следует упомянуть, что в этом отделе ноги органично взаимодействуют кости, связочные структуры и мышечные элементы.

В свою очередь, костный скелет стопы разделен на предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. Кости предплюсны сочленяются с элементами голени в голеностопном суставе.

Одной из самых крупных костей предплюсны является таранная кость. На верхней поверхности имеется выступ, называемый блоком. Этот элемент с каждой стороны соединяется с малоберцовой и большеберцовой костями.

В боковых отделах сочленения имеются костные выросты – лодыжки. Внутренняя является отделом большеберцовой кости, а наружная – малоберцовой. Каждая суставная поверхность костей выстлана гиалиновым хрящом, который выполняет питательную и амортизирующую функции. Сочленение является:

• По строению – сложным (участвуют более двух костей).
• По форме – блоковидным.
• По объему движения – двуосным.

Удержание костных структур между собой, защита, ограничение движений в суставе возможны благодаря наличию связок голеностопного сустава. Описание этих структур стоит начать с того, что они делятся в анатомии на 3 группы. К первой категории относятся волокна, соединяющие кости голени человека между собой:

1. Межкостная связка – нижний отдел мембраны, натянутой по всей длине голени между её костями.
2. Задняя нижняя связка – элемент, препятствующий внутреннему повороту костей голени.
3. Передняя нижняя малоберцовая связка. Волокна этой структуры направляются от большеберцовой кости к наружной лодыжке и позволяют удерживать стопу от наружного поворота.
4. Поперечная связка – небольшой волокнистый элемент, обеспечивающий фиксацию стопы от поворота внутрь.

Кроме перечисленных функций волокон, они обеспечивают надежное прикрепление хрупкой малоберцовой кости к мощной большеберцовой. Второй группой связок являются наружные боковые волокна:

1. Передняя таранно-малоберцовая
2. Задняя таранно-малоберцовая.
3. Пяточно-малоберцовая.

Наконец, третьей группой волокон являются внутренние боковые связки:

1. Большеберцово-ладьевидная.
2. Большеберцово-пяточная.
3. Передняя большеберцово-таранная.
4. Задняя большеберцово-таранная.

Аналогично анатомии предыдущей категории волокон, эти связки начинаются на внутренней лодыжке и удерживают от смещения кости предплюсны.

Движения в сочленении, дополнительная фиксация элементов достигаются посредством мышечных элементов, окружающих голеностоп. Каждая мышца имеет определенную точку крепления на стопе и собственное назначение, однако объединить структуры в группы можно по преобладающей функции.

К мышцам, участвующим в сгибании, относятся задняя большеберцовая, подошвенная, трехглавая, длинные сгибатели большого пальца и других пальцев стопы. За разгибание отвечают передняя большеберцовая, длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель других пальцев.

Третьей группой мышц являются пронаторы – эти волокна вращают голеностоп внутрь к средней линии. Ими являются короткая и длинная малоберцовые мышцы. Их антагонисты (супинаторы): длинный разгибатель большого пальца, передняя малоберцовая мышца.

Голеностопный сустав в заднем отделе укрепляется самым крупным в организме человека ахилловым сухожилием. Образование формируется при слиянии икроножной и камбаловидной мышц в нижнем отделе голени.

Натянутое между мышечными брюшками и пяточным бугром мощное сухожилие играет важнейшую роль при движениях.

Важным клиническим моментом является возможность разрывов и растяжений этой структуры. В этом случае врач травматолог должен проводить комплексное лечение для восстановления функции.

Работа мышц, восстановление элементов после нагрузки и травмы, обмен веществ в суставе возможен благодаря особенной анатомии кровеносной сети, окружающей соединение. Устройство артерий голеностопа подобно схеме кровоснабжения коленного сочленения.

Передние и задние большеберцовые и малоберцовые артерии разветвляются в области наружной и внутренней лодыжек и охватывают сустав со всех сторон. Благодаря такому устройству артериальной сети возможно полноценное функционирование анатомической области.

Венозная кровь оттекает от этой области по внутренней и наружной сетям, которые формируют важные образования: подкожные и большеберцовые внутренние вены.

Голеностопный сустав объединяет кости стопы с голенью, но между собой небольшие фрагменты нижнего отдела конечности также соединены небольшими сочленениями:

1. Пяточная и таранная кости человека участвуют в формировании подтаранного сустава. Вместе с таранно-пяточно-ладьевидным сочленением он объединяет кости предплюсны – заднего отдела стопы. Благодаря этим элементам объем вращения увеличивается до 50 градусов.
2. Кости предплюсны соединяются со средней частью скелета стопы предплюсне-плюсневыми суставами. Эти элементы укреплены длинной подошвенной связкой – важнейшей волокнистой структурой, которая формирует продольный свод и препятствует развитию плоскостопия.
3. Пять плюсневых косточек и основания базальных фаланг пальцев соединяются плюсне-фаланговыми суставами. А внутри каждого пальца имеется два межфаланговых сустава, объединяющих небольшие кости между собой. Каждый из них укреплен по бокам коллатеральными связками.

Эта непростая анатомия стопы человека позволяет ей сохранять баланс между подвижностью и функцией опоры, что очень важно для прямохождения человека.

Функции

Строение голеностопного сустава прежде всего направлено на достижение нужной для ходьбы подвижности. Благодаря слаженной работе мышц в суставе возможны движения в двух плоскостях. Во фронтальной оси голеностоп человека совершает сгибание и разгибание. В вертикальной плоскости возможно вращение: внутрь и в небольшом объеме наружу.

Кроме двигательной функции голеностопный сустав имеет опорное значение.

Кроме того, благодаря мягким тканям этой области осуществляется амортизация движений, сохраняющая костные структуры в целости.

Диагностика

В таком сложном элементе опорно-двигательного аппарата, как голеностоп могут происходить различные патологические процессы. Чтобы обнаружить дефект, визуализировать его, правильно поставить достоверный диагноз, существуют различные методы диагностики:

1. Рентгенография. Самый экономичный и доступный способ исследования. В нескольких проекциях делаются снимки голеностопа, на которых можно обнаружить перелом, вывих, опухоль и другие процессы.
2. УЗИ. На современном этапе диагностики используется редко, так как в отличие от коленного сустава, полость голеностопа небольшая. Однако метод хорош экономичностью, быстротой проведения, отсутствием вредного воздействия на ткани. Можно обнаружить скопление крови и отек в суставной сумке, инородные тела, визуализировать связки. Описание хода процедуры, увиденных результатов даёт врач функциональной диагностики.
3. Компьютерная томография. КТ применяется для оценки состояния костной системы сустава. При переломах, новообразованиях, артрозе эта методика является наиболее ценной в диагностическом плане.
4. Магнитно-резонансная томография. Как и при исследовании коленного сустава, эта процедура лучше любой другой укажет на состояние суставных хрящей, связок, ахиллова сухожилия. Методика дорогостоящая, но максимально информативная.
5. Атроскопия. Малоинвазивная, низкотравматичная процедура, которая включает введение в капсулу камеры. Врач может своими глазами осмотреть внутреннюю поверхность сумки и определить очаг патологии.

Инструментальные методы дополняются результатами врачебного осмотра и лабораторных анализов, на основании совокупности данных специалист выносит диагноз.

Патология голеностопного сочленения

К сожалению, даже такой прочный элемент, как голеностопный сустав склонен к развитию болезней и травматизации. Самыми частыми заболеваниями голеностопа являются:

• Остеоартроз.
• Артрит.
• Травмы.
• Разрывы ахиллова сухожилия.

Как заподозрить заболевания? Что делать в первую очередь и какому специалисту нужно обращаться? Нужно разобраться в каждой из перечисленных болезней.

Голеностопный сустав часто подвергается развитию деформирующего артроза. При этой патологии из-за частого напряжения, травматизации, недостатка кальция возникает дистрофия костей и хрящевых структур. Со временем на костях начинают формироваться выросты – остеофиты, которые нарушают объем движений.

Патология проявляется болями механического характера. Это значит, что симптомы нарастают к вечеру, усиливаются после нагрузки и ослабевают в покое. Утренняя скованность кратковременная или отсутствует. Наблюдается постепенное снижение подвижности в голеностопном суставе.

С такими симптомами нужно обращаться к врачу терапевту. При необходимости, развитии осложнений врач назначит консультацию с другим специалистом.

После диагностики пациенту будет порекомендована медикаментозная коррекция, физиопроцедуры, лечебные упражнения. Важно соблюдать требования врача, чтобы не допустить деформаций, требующих оперативного вмешательства.

Воспаление сочленения может встречаться при попадании в полость инфекции или развитии ревматоидного артрита. Голеностопный сустав может воспаляться также вследствие отложения солей мочевой кислоты при подагре. Это бывает даже чаще, чем подагрическая атака коленного сустава.

Патология проявляет себя болями в суставе во второй половине ночи и утром. От движения боль ослабевает. Симптомы купируются приемом противовоспалительных средств (Ибупрофен, Найз, Диклофенак), а также после использования мазей и гелей на область голеностопа. Также можно заподозрить болезнь по одновременному поражению коленного сустава и сочленений кисти.

Заболеваниями занимаются врачи ревматологи, которые назначают базисные средства для устранения причины болезни. При каждом заболевании имеются свои препараты, которые призваны остановить прогрессирование воспаления.

Для устранения симптомов назначается терапия, сходная с лечением артроза. Она включает спектр физиометодик и медикаментозных средств.

Важно отличить от других причин инфекционный артрит. Обычно он проявляется яркой симптоматикой с интенсивными болями и отечным синдромом. В полости сочленения скапливается гной. Лечение проводится антибиотиками, необходим постельный режим, часто требуется госпитализация пациента.

При прямой травматизации голеностопного сустава в спорте, при дорожно-транспортных происшествиях, на производстве могут повреждаться различные ткани сочленения. Повреждение вызывает перелом костей, разрыв связок, нарушение целостности сухожилий.

Общими симптомами будут: боль после получения травмы, отек, снижение подвижности, невозможность встать на поврежденную конечность.

После получения травмы голеностопа нужно приложить к месту травмы лёд, обеспечить покой для конечности, затем обратиться в травмпункт. Врач травматолог после осмотра и проведения диагностических исследований назначит комплекс лечебных мероприятий.

Терапия чаще всего включает иммобилизацию (обездвиживание конечности ниже коленного сустава), назначение противовоспалительных, обезболивающих средств. Иногда для устранения патологии требуется оперативное вмешательство, которое может выполняться классическим путем или с помощью артроскопии.

Во время спортивных нагрузок, при падении на ногу, прямом ударе по задней поверхности голеностопа может произойти полный разрыв ахиллова сухожилия. В этом случае пациент не может встать на носки, разогнуть стопу. В области повреждения формируется отек, скапливается кровь. Движения в суставе крайне болезненны для пострадавшего человека.

Врач-травматолог с большой вероятностью порекомендует оперативное лечение. Консервативная терапия возможна, однако при полном разрыве сухожилия малоэффективна.

Функциональные тесты

Оценивает степень выворачивания стопы наружу (плоскостопия).

Методика. После пассивной дорсифлексии пальцев стопы врач своими пальцами надавливает с подошвенной стороны на головки плюсневых костей пациента, вызывая компрессию в плюснефаланговых суставах.

Оценка. Этот тест соответствует нагрузкам, которые возникают во время ходьбы в плюснефаланговых суставах, и вызывает болевые ощущения в пораженном пальце. При валыусной стопе это часто болезненно, в то время как одна лишь подошвенная компрессия не вызывает болевых ощущений.

Провокационный тест для оценки метатарзалгии.

Методика. Пациент располагается на столе так, что его стопы свисают над краем стола. Плотно сжав первыми и вторыми пальцами своих рук первые пальцы стоп пациента, и обхватив также остальные пальцы стоп пациента, врач выполняет максимальное подошвенное сгибание в плюснефаланговых суставах.

Оценка. При имеющейся хронической патологии плюснефалангового сустава с метатарзалгией этот тест значительно увеличивает симптомы в результате увеличения давления на плюснефаланговые суставы. При последующей пальпации плюснефаланговых суставов можно идентифицировать пораженный сустав.

Применяется для оценки нестабильности плюснефаланговых суставов.

Методика. Фиксируя среднюю часть переднего отдела стопы одной рукой, врач охватывает дистальный отдел проксимальной фаланги другой рукой и смещает ее попеременно кзади и в подошвенном на¬правлении относительно головки плюсневой кости.

Оценка. Болевые ощущения при движении в плюснефаланговом суставе, сопровождающиеся симптомами нестабильности, подтверждают нарастающую деформацию пальца, приводящую к функциональной когтеобразной деформации пальца во время ходьбы с нагрузкой. Прогрессирование этой нестабильности ведет к постоянной когтеобразной деформации пальца, при которой плюснефаланговый сустав фиксирован в положении дорзифлексии.

Если имеется вывих в плюснефаланговом суставе, то устранить его в этом тесте невозможно. Результатом является метатарзалгия с развитием подошвенных мозолей.

Применяется для диагностики межпальцевой невромы (неврома Morton).

Оценка. При наличии межпальцевой невромы возникает боль и иногда парестезия, иррадиирующая в смежные пальцы. Иногда можно пропальпировать небольшое фибромоподобное плотное образование между пальцами, которое может смещаться, иногда со слышимым щелчком во время сжатия переднего отдела стопы. Неврома Morton имеет форму веретенообразной луковицы и развивается в подошвенном нерве. Болезненные межпальцевые невромы обычно развиваются во втором или третьем межпальцевом промежутках; невромы в пер¬вом или четвертом промежутках встречаются редко.

Позволяет оценить боли в переднем отделе стопы.

Провокационный тест для определения метатарзалгии

Методика. Пациент лежит на спине, стопы свисают над краем стола. Врач слегка переразгибает пальцы стопы пациента одной рукой и постукивает по головкам плюсневых костей или плюснефаланговым суставам неврологическим молоточком другой рукой.

Оценка. У пациентов с метатарзалгией вследствие хронического раздражения плюснефаланговых суставов поколачивание вызывает усиление симптомов метатарзалгии. Боль во время поколачивания, которая появляется между головками плюсневых костей (прежде всего, третьей и четвертой, с острой болью, иррадиирующей в соседние пальцы), характерна для невромы Morton (см. тест щелчка Mulder)

Ахиллово сухожилие

Методика. Пациент лежит на животе. Его стопы свисают с края стола. Врач охватывает мышцы верхней трети пораженной голени одной рукой и сильно их сжимает.

Оценка. В норме компрессия мышц голени вызывает быстрое пассивное подошвенное сгибание стопы. Отсутствие такого подошвенного сгибания свидетельствует о разрыве ахиллова сухожилия. У пациентов с частичным разрывом ахиллова сухожилия этот тест не всегда убедителен и зависит от степени разрыва. Пациенты с разорванным ахилловым сухожилием не могут стоять на кончиках пальцев, особенно на поврежденной конечности, и ахиллов рефлекс будет отсутствовать.

Примечание. Этот тест может также выполняться у пациента, лежащего на животе с ногой, согнутой до 90° в коленном суставе. В этом положении врач охватывает мускулатуру верхней трети голени обеими руками и сильно ее сжимает. Потеря подошвенного сгибания является симптомом разрыва ахиллова сухожилия (тест Simmond).

Позволяет диагностировать застарелый разрыв ахиллова сухожилия.

Методика. Пациент лежит на животе, стопы свисают над краем стола. Врач пассивно выполняет тыльное сгибание (дорзифлексию) обеих стоп.

Оценка. При наличии застарелого разрыва ахиллова сухожилия натяжение последнего уменьшается, и пораженная стопа может достигнуть большего тыльного сгибания по сравнению со здоровой. Затем пациенту предлагают встать на кончики пальцев, попеременно на каждой ноге. На конечности, где имеется разрыв ахиллова сухожилия, пациент встать, как предложено, не сможет.

Позволяет диагностировать разрыв ахиллова сухожилия.

Методика. Пациент лежит на животе с ногами, согнутыми до 90° в коленных суставах. Врач постукивает неврологическим молоточком по ахиллову сухожилию в дистальной его трети.

Оценка. Увеличение боли и уменьшение подошвенного сгибания (ахиллов рефлекс) является симптомом разрыва ахиллова сухожилия. При отсутствии ахиллова рефлекса необходимо провести дифференциальный диагноз с неврологическими изменениями.

Оценивает ригидность или эластичность стойкой плоско-валыусной деформации (косолапости).

Методика. Для плосковальгусной деформации (косолапости) характерно увеличение вальгусного положения пятки и уплощение медиальной продольной арки (плоскостопие или плоская стопа — pes planus). Стопы осматриваются сбоку и сзади у пациентов, стоящих в нормальном положении, а затем на кончиках пальцев.

Оценка. При наличии ригидной плосковальгусной деформации вальгусное положение пятки и уплощение медиальной продольной оси сохраняются при стоянии пациента на кончиках пальцев. При эластичной плосковальгусной деформации стояние на пальцах приводит к варусу пятки, компенсируя тем самым вальгусную деформацию, и вновь появляется медиальная продольная арка.

Применяется для оценки и дифференциального диагноза ригидности и эластичности приведения стопы.

Методика. Ребенок лежит на спине. Врач охватывает стопу пораженной конечности одной рукой и пытается устранить приведение стопы, надавливая на медиальный край переднего отдела стопы первым пальцем другой руки.

Оценка. Если эта манипуляция легко устраняет приведение стопы, то деформация может исправиться самопроизвольно. Деформация, которая не исправляется, является ригидной.

Врожденная деформация, которая корригируется руками, требует тщательного своевременного лечения с использованием корригирующих гипсовых повязок.

Голеностопный сустав

Позволяет оценить повреждение боковых связок голеностопного сустава.

Методика. Пациент лежит на спине. Врач одной рукой фиксирует нижнюю конечность позади лодыжек. Другой рукой он охватывает латеральную часть среднего отдела стопы и выполняет супинацию, пытаясь расширить суставную щель голеностопного сустава с латеральной стороны. Для оценки медиальных связок врач охватывает средний отдел стопы с медиальной стороны и выполняет пронацию, пытаясь расширить медиальную суставную щель.

Оценка. Повреждение одной из этих связок приводит к нестабильности и увеличению раскрытия медиальной или латеральной суставной щели. Увеличение супинации может быть следствием травмы передней таранномалоберцовой и пяточномалоберцовой связок. Увеличение пронации может возникнуть при повреждении дельтовидной связки. Ротационная травма в супинации — наиболее частый механизм повреждений голеностопного сустава и почти неизменно включает переднюю таранно-малоберцовую связку. У детей обычно наблюдается больший объем движений в голеностопном суставе, и это не должно ошибочно оцениваться как повреждение связок.

Сравнение обеих стоп при осмотре является обязательным. Рентгенограммы с нагрузкой необходимы для документального подтверждения повреждения связок, особенно в голеностопном суставе.

Используется для оценки стабильности голеностопного сустава.

Методика. Пациент лежит на спине. Врач фиксирует голень пациента одной рукой сзади и охватывает средний отдел стопы другой рукой. Врач смещает стопу кзади в голеностопном суставе, против усилия руки, фиксирующей голень. Вторым этапом врач охватывает голень спереди, а пятку сзади. Затем стопа смещается кпереди против усилия руки, фиксирующей голень.

Оценка. Выполняется сравнительное обследование обеих конечностей. Разрыв латеральной коллатеральной связки голеностопного сустава приводит к увеличению подвижности стопы в голеностопном суставе; разрыв передних связок приводит к увеличению передней подвижности, а разрыв задних — к заднему смещению.

Указывает на наличие усталостного перелома пяточной кости.

Методика. Врач выполняет симметричную компрессию пятки пациента между тенарами своих ладоней.

Оценка. При наличии усталостного (стрессового) перелома пациент испытывает интенсивную боль в пятке. Усталостные переломы, в основном, встречаются у пациентов с выраженным остеопорозом. Пациенты с такими переломами вырабатывают из-за болей определенную походку, часто передвигаясь без нагрузки на пятку вообще. Сама пяточная область может быть отечна и болезненна при пальпации. Компрессия пятки редко причиняет выраженную боль пациентам с другой патологией, например, с подпяточным бурситом.

Указывает на наличие синдрома тарзального канала.

Методика. Пациент лежит на животе, нога согнута до 90° в коленным суставе. Врач выполняет перкуссию неврологическим молоточком позади внутренней лодыжки в проекции большеберцового нерва.

Оценка. Боль и дискомфорт в подошвенной части стопы подтверждают синдром тарзального канала. Это заболевание представляет собой хроническую нейропатию с локализацией позади внутренней лодыжки под удерживателем сухожилий мышц-сгибателей. Нерв можно пропальпировать позади внутренней лодыжки, пальпация обычно вызывает боль. Прогрессирование нейропатии приводит к нарушениям чувствительности в зоне иннервации подошвенного нерва и атрофии подошвенных мышц.

Указывает на наличие синдрома тарзального канала.

Методика. Пациент лежит на спине. Выше лодыжек накладывается манжета аппарата для измерения артериального давления, в которой создается давление выше систолического давления пациента.

Оценка. Боль и дискомфорт в подошвенной области стопы, возникающие после минуты компрессии манжетой, указывают на наличие нейропатии большеберцового нерва в области внутренней лодыжки.

Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH

Site Navigation[Skip]

АНКЕТЫ И ШКАЛЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

М. ЦЗЯНЬЛИЮАНЬ, Н. В. РИГИН, Д. С. БОБРОВ, Л. Ю. СЛИНЯКОВ

Первы й Московски й государственны й медицински й университет им. И.М.Сеченова, Москва ГКБ им. С.П. Боткина, Москва

Информация об авторах:

Мо Цзяньлиюань – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, ординатор; e-mail: mo.bear@yandex.ru

Ригин Николай Владимирович – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, аспирант; e-mail: nikolarigin@mail.ru

Бобров Дмитрий Сергеевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, кандидат медицинских наук, доцент; e-mail: dsbmed@mail.ru

Слиняков Леонид Юрьевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, доктор медицинских наук, профессор; e-mail: slinyakovleonid@mail.ru

Оценка уровня качества жизни и функции стопы у пациентов до и после оперативного лечения ортопедических заболеваний – это важный инструмент для анализа результатов, необходимый для выработки и коррекции алгоритмов хирургических вмешательств. В настоящее время существует большое количество тестов и шкал для оценки качества жизни пациента, болевого синдрома, специализированных тестов для определения степени сохранности определенной функции.

Для получения полноценных результатов целесообразно комбинировать опросники для пациентов (субъективные результаты) с данными полученными при клиническом обследовании пациентов (объективные результаты).

Перспективным представляется использование различных вариантов визуальной аналоговой шкалы, которая исключает различные трактовки вариантов ответа и нивелирует сложности перевода.

Ключевые слова: стопа и голеностопный сустав, оценка отдаленных результатов, шкалы, анкеты, опросники.

Введение

Выбор способа оценки функционального состояния стоп и здоровья пациента в целом является трудной задачей. В работе проведен сравнительный анализ существующих оценочных тестов с целью найти наиболее удобное средство для количественной оценки состояния пациента на первичном приеме и после проведенного лечения.

Важными характеристиками оценочных тестов являются их достоверность (надежность), чувствительность и специфичность. Необходимо, чтобы оценочные тесты обладали высокой чувствительностью к изменениям в таких параметрах, как боль, деятельность и повседневная активность, но при этом учитывалась бы точная локализация и степень деформации.

Определение достоверности и обоснованности применения существующих и новых систем анализа результатов лечения является самостоятельной научной проблемой.

Для подтверждения достоверности и обоснованности использования новых анкет используются специальные типы исследований, в которых производится сравнение результатов анкетирования с применением нескольких существующих шкал и опросников с тестируемыми новыми вариантами оценочных систем.

Идеальная тестовая система должна соответствовать следующим критериям:

1. Быть удобной в использовании пациентом и медицинским персоналом.

2. Работа с опросником занимает непродолжительное время.

3. Вопросы составлены кратко, точно, понятно. Исключена неоднозначность трактовки вопросов и ответов.

4. Иметь целостность содержания, конструкции и критериев оценки без избыточности, однако включать все необходимые для правильного анализа результатов критерии.

5. Обладать внутренней последовательностью.

6. Не требовать большого количества времени на обучение медицинского персонала и пациентов работе с анкетой (объяснение пациенту, заполнение, анализ).

7. Иметь воспроизводимые результаты при повторном тестировании.

8.Отвечать критериям специфичности (необходима уверенность в том, что именно исследуемая патология ограничивает функциональные возможности пациента).

9. Быть чувствительной к изменениям в состоянии здоровья пациента.

В настоящее время существует большое разнообразие вариантов оценки функционального состояния голеностопного сустава и стопы.

Для определения частоты использования различных шкал в публикациях произведен поиск в англоязычной текстовой базе данных медицинских и биологических статей MEDLINE.

Для выборки публикации произведен поиск по ключевым словам названия опросника или шкалы, затем проводился поиск статей, в которых опросники применялись относительно патологии стопы (foot) и переднего отдела стопы (forefoot).

Краткая форма оценки качества жизни пациента для исследования результатов лечения ( e Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey (SF-36))

По результатам проведенного исследования выявлено, что наиболее популярной системой оценки качества жизни в медицинских публикация является шкала SF-36 ( e Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey) [1]. Данная система оценки состоянии здоровья пациента используется в различных исследованиях, в том числе для оценки качества жизни пациентов с заболеванями стопы и голеностопного сустава.

Система оценки состоит из 36 вопросов, которые определяют физическое функционирование, ролевую деятельность, болевой синдром, общее физическое здоровье, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. По результатам опроса делается заключение о качестве жизни пациента исходя из психического и физического компонентов.

Основным недостатком данного метода оценки является неспецифичность.

При анализе результатов тестирования, нет способа оценить насколько те или иные страдания пациента связаны с патологией стопы и голеностопного сустава.

Визуальная аналоговая шкала (Visual Analogue Scale) – общее название шкал, в которых происходит градация признака от 0 до 10 или от 0 до 100. Опрашиваемый отмечает на линии наиболее подходящую точку, которой соответствует определенное количество баллов. Положительными сторонами данного метода является наглядность, простота в использовании, чувствительность метода.

Наиболее часто данный метод используется для оценки болевого синдрома определенной локализации.

Шкала клинической оценки заболеваний стопы и голеностопного сустава Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностопного Сустава (AOFAS)

Золотым стандартом оценки функции стопы и болевого синдрома принято считать шкалу клинической оценки заболеваний стопы и голеностопного сустава Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностопного Сустава (AOFAS). Шкала предложена H. Kitaoka с соавторами в 1994 году [2].

К похожему выводу приходят авторы статьи, в которой сравнивались шкалы FFI и AOFAS score. В заключении статьи делается вывод, что хотя шкала и является надежным методом оценки функционального состояния стопы, обоснованность ее использования остается под сомнением [7].

Визуальная аналоговая шкала оценки функционального состояния стопы и голеностопного сустава (Visual Analogue Scale Foot and Ankle (VAS FA)) [3].

Тестовая система предложена в 2006 году. Анкета заполняется пациентом, состоит из 20 вопросов, основана на визуальной аналоговой шкале. Проеден анализ достоверности и обоснованности использования данной ситсемы анкетирования путем сравнения с SF-36 и анкетой Ганновер (Hannover Questionnaire). По результатам сравнения сделан вывод, что данная система тестирования пациентов достоверна и надежна. При использовании компьютерного модуля, позволяет быстрее оценить результаты по сравнению с аналогами.

Положительные стороны: наглядность, удобство и быстрота заполнения. Возможность использования автоматизированного компьютерного варианта заполнения теста и анализа результатов.

Отрицательные стороны: VAS FA, в свою очередь, слишком субъективна [3], но обладает высокой чувствительностью к изменениям таких параметров, как боль и нарушение повседневной активности. Не обладает высокой специфичностью. Нет четких указаний на локализацию патологических изменения, что затрудняет использование шкалы при сравнении разных подходов к оперативному лечению определенного заболевания.

Опросный лист для оценки состояния МанчестерОксфорд (Manchester-oxford foot questionnaire (MOXFQ)) [8, 9]

Положительные стороны: была разработана специально для оценки результатов оперативного лечения ортопедических заболеваний стоп и, в связи с этим, обладает большей чувствительностью, чем неспецифические тесты, оценивающие данные параметры в нижней конечности в целом [8, 9].

Проведены сравнительные исследования данной системы оценки со шкалами AOFAS и SF-36. Система анкетирования является достоверной и надежной.

Показатель нарушения функции стопы и голеностопного сустава (Foot and Ankle Disability Index (FADI)) [10]

FADI предназначен для оценки функций и ограничений, связанных с заболеваниями стопы и голеностопного сустава. Тест представляет собой опросный лист, заполняемый самостоятельно пациентом.

Отрицательные стороны: чувствительность теста не высока8 и способна лишь отделить больных от здоровых без точной локализации проблемы. Опросник, представленный в онлайн форме, существует только на английском языке, что исключает возможность его использования большинством соотечественников без адаптации на русский язык. В опроснике нет указания на то, в каком конкретно отделе стопы или голеностопного сустава локализованы патологические изменения, что, в свою очередь, затрудняет соотношение полученных баллов до и после оперативного лечения.

Анкета для оценки состояния стопы (Foot Health Status Questionnaire (FHSQ))

Положительные стороны: краткость вопросов, удобство заполнения. Есть вопросы, оценивающие такие сопутствующие параметры, как заболевание сахарным диабетом, ревматоидным артритом, прием гормональной заместительной терапии, курение и уровень образования, обладает высокой чувствительностью в таких параметрах, как боль и изменения повседневной активности [11].

Отрицательные стороны: в основном вопросы подразумевают лишь субъективные ответы, нет объективных критериев оценки, нет вопросов, указывающих на локализацию патологического процесса.

Выводы

Несмотря на наличие информации по ограничениям использования, шкала AOFAS в настоящее время остается наиболее распространенной формой для оценки функционального состояния стопы и голеностопного сустава, позволяющей проводить сравнения данных различных исследований.

Наиболее частыми ограничительными факторами использования анкет являются их субъективность, сложность в заполнении пунктов теста самим пациентом (неоднозначность вопросов, ответов), отсутствие четких объективных критериев, связывающих воедино клиническую картину, жалобы пациентов и предполагаемый объем оперативного лечения.

Для получения полноценных результатов целесообразно комбинировать опросники для пациентов (субъективные результаты) с данными полученными при клиническом обследовании пациентов (объективные результаты). Использование тестовых систем, включающих одновременное использование субъективных и объективных критериев оценки, создает сложности в анализе каждого из компонентов.

Перспективным представляется использование различных вариантов визуальной аналоговой шкалы при составлении дизайна систем для оценки результатов лечения пациентов. Данный вариант является наглядным и исключает различные трактовки вариантов ответа и нивелирует сложности перевода.

Создание универсальной системы оценки функционального состояния стопы и голеностопного сустава позволит сопоставлять результаты, полученные в различных исследованиях, и проводить метаанализ.

Список литературы

1. Ware, J.E., Jr. and C.D. Sherbourne, e MOS 36-item shortform health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection// Med Care, 1992. 30(6): с. 473-83.

2. Kitaoka, H.B., et al., Clinical rating systems for the anklehindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes//Foot Ankle Int, 1994. 15(7): с. 349-53.

3. Richter, M., et al., A new foot and ankle outcome score: Questionnaire based, subjective, Visual-Analogue-Scale, validated and computerized//Foot and Ankle Surgery, 2006. 12(4): с. 191-199.

4. Madeley, N.J., et al., Responsiveness and validity of the SF-36, Ankle Osteoarthritis Scale, AOFAS Ankle Hindfoot Score, and Foot Function Index in end stage ankle arthritis//Foot Ankle Int, 2012. 33(1): с. 57-63.

5. Guyton, G. С., eoretical limitations of the AOFAS scoring systems: an analysis using Monte Carlo modeling//Foot Ankle Int, 2001. 22(10): с. 779-87.

6. Pinsker, E. and T.R. Daniels, AOFAS Position Statement Regarding the Future of the AOFAS Clinical Rating Systems//Foot & Ankle International, 2011. 32(09): с. 841-842.

7. Baumhauer, J.F., et al., Reliability and validity of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society Clinical Rating Scale: a pilot study for the hallux and lesser toes//Foot Ankle Int, 2006. 27(12): с. 1014-9.

8. Dawson, J., et al., A patient-based questionnaire to assess outcomes of foot surgery: validation in the context of surgery for hallux valgus//Qual Life Res, 2006. 15(7): с. 1211-22.

9. Dawson, J., et al., Responsiveness and minimally important change for the Manchester-Oxford foot questionnaire (MOXFQ) compared with AOFAS and SF-36 assessments following surgery for hallux valgus//Osteoarthritis Cartilage, 2007. 15(8): с. 918-31.

10. Hale, S.A. and J. Hertel, Reliability and Sensitivity of the Foot and Ankle Disability Index in Subjects With Chronic Ankle Instability//J Athl Train, 2005. 40(1): с. 35-40.

11. Landorf, K.B. and A.M. Keenan, An evaluation of two footspeci c, health-related quality-of-life measuring instruments //Foot Ankle Int, 2002. 23(6): с. 538-46.

OUTCOME RATING SCALES FOR CLINICAL EVALUATION OF FOOT AND ANKLE

Information about authors:

M. JIANLIYUAN, N. V. RIGIN, D. S. BOBROV, L. YU. SLINYAKOV

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Mo Jianliyuan – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery, medical resident; e-mail:mo.bear@yandex.ru

Rigin Nikolay Vladimirovich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery, graduate student, e-mail: nikolarigin@mail.ru

Bobrov Dmitry Sergeevich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery. PhD, Assistant Professor of the Department; e-mail: dsbmed@mail.ru

Slinyakov Leonid Yurievich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery. Doctor of Medical Sciences, Professor; e-mail: slinyakovleonid@mail.ru

Evaluation of quality of life and foot function in patients before and a er surgical treatment of orthopedic diseases it is an important tool for the analysis of the results necessary for the development and correction surgery algorithms. Currently, there are a large number of tests and scales to assess the patient's quality of life, pain, specialized tests to determine the level of safety de ned function.

For full results it is advisable to combine the questionnaire to patients (subjective results) with the data obtained in the clinical examination of patients (objective results).

Promising is the use of di erent variants of a visual analog scale, which excludes di erent interpretations of options and complexity of translation. Key words: foot and ankle outcome score, validity, sensivity, SF-36, AOFAS score