Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей клинические рекомендации

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Актуальность В настоящее время хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (перемежающейся хромотой) страдает 2–3% населения, среди этих больных облитерирующий атеросклероз (ОА) артерий – у 80–90% [1]. Из всех пациентов, страдающих указанным заболеванием, каждый второй умирает в течение 10 лет от появления первых симптомов, если не начато лечение. Ежегодно это заболевание становится причиной ампутации ноги на уровне бедра у 35 тыс. пациентов. Заболевание приводит к стойкой инвалидизации больных (нередко трудоспособного возраста), а потеря конечности на уровне бедра, кроме этого, заканчивается смертельным исходом у 50% больных в течение первого года после ампутации [2].

В настоящее время хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (перемежающейся хромотой) страдает 2–3% населения, среди этих больных облитерирующий атеросклероз (ОА) артерий – у 80–90% [1]. Из всех пациентов, страдающих указанным заболеванием, каждый второй умирает в течение 10 лет от появления первых симптомов, если не начато лечение. Ежегодно это заболевание становится причиной ампутации ноги на уровне бедра у 35 тыс. пациентов. Заболевание приводит к стойкой инвалидизации больных (нередко трудоспособного возраста), а потеря конечности на уровне бедра, кроме этого, заканчивается смертельным исходом у 50% больных в течение первого года после ампутации [2].

При этом патогенетически ОА артерий нижних конечностей является частным проявлением системного патологического процесса – атеросклероза и отличается от других его форм (ишемическая болезнь сердца, хроническая ишемия головного мозга, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения и др.) лишь органом-мишенью. Для данного заболевания характерно поражение крупных артерий эластического и мышечно-эластического типа – терминального отдела аорты, подвздошных, бедренных, реже – подколенных артерий и артерий голеней [3].

Клиническая картина
Для клинической картины ОА нижних конечностей (перемежающейся хромоты) характерны боли, судороги, усталость, чаще всего в икроножных мышцах, возникающие при физической нагрузке. Как правило, больной может пройти 100 м, после чего у него появляются боли в икроножных мышцах ноги, которые вынуждают его остановиться. Кратковременный отдых уменьшает или купирует боли, и человек может продолжать свой путь. При прогрессировании атеросклеротического поражения, сопровождающего усилением окклюзии сосудов и возникновением критической ишемии, боль становится постоянной, беспокоит больного даже в состоянии покоя, усиливается в ночное время и в горизонтальном положении. Боль может быть локализована в дистальных отделах конечности или в области трофической язвы. С целью уменьшения болевого синдрома пациент вынужден опускать ногу с кровати, перевод ноги обратно в горизонтальное положение вновь усиливает боль. Для купирования болевого синдрома, как правило, требуются большие дозы анальгетиков, нередко наркотических. Некротические изменения тканей нижней конечности и трофические язвы располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области или межпальцевых промежутках.

Диагностика
При сборе анамнеза у больных ОА нижних конечностей, сопровождающемся перемежающейся хромотой, следует выяснить наличие факторов риска, проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий, характер и локализацию болевого синдрома, факторы, ослабляющие боль, ДБХ [5].
К признакам, характерным для данного заболевания, относятся: гипотрофия конечности как за счет мышц, так и за счет подкожно-жировой клетчатки, уменьшение волосяного покрова, снижение температуры, бледность и сухость кожных покровов, деформация ногтевых пластин, гиперкератоз, снижение или полное отсутствие пульсации (в зависимости от локализации и степени атеросклеротического поражения) артерий стопы, подколенной и бедренной артерий, наличие систолического шума над магистральными артериями конечности.
В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сбора анамнеза и физикального обследования; для его верификации необходимы проведение тредмил-теста и определение лодыжечно-плечевого индекса при ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей. Это исследование позволяет не только подтвердить наличие поражения артерий, но и выявить примерный уровень окклюзионно-стенотических изменений [3, 4].
Среди дополнительных инструментальных методов исследований применяются транскутанное определение напряжения кислорода и углекислого газа в тканях, инвазивная рентген-контрастная ангиография и цифровая субтракционная ангиография, мультиспиральная компьютерная томография-ангиография, магнитно-резонансная томография сосудов, радионуклидные методики (сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография), интраваскулярная ультрасонография, лазерная флоуметрия, плетизмография; в ряде случаев необходимы холтеровское мониторирование и мониторинг артериального давления.
В связи с часто встречающимся полифокальным поражением различных артериальных бассейнов у больных ОА, что обусловлено системностью атеросклеротического процесса, неотъемлемым условием их инструментальной диагностики служит исследование экстракраниальных и коронарных артерий. Выявление в них патологии может повлечь за собой изменение тактики лечения или очередности выполнения хирургических вмешательств [5]. Также для наиболее правильной постановки клинического диагноза пациент должен быть проконсультирован терапевтом, кардиологом, эндокринологом, сосудистым хирургом, неврологом, а также профпатологом для исключения признаков профессиональных поражений, могущих имитировать клинику ОА нижних конечностей.

Дифференциальный диагноз
Заболевания, с которыми следует дифференцировать ОА, можно разделить на 2 группы: заболевания артерий, не связанные с атеросклерозом, и заболевания, не связанные с патологией артерий (табл. 2).
К 1-й группе относят фиброзно-мышечную дисплазию, облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера) и другие артерииты, артериальные туннельные синдромы (вызванные сдавлением артерий икроножными мышцами), профессиональные вибрационные или холодовые поражения, экстраваскулярные компрессионные повреждения, адвентициальные кисты, опухоли, последствия тромбоэмболий. Ко 2-й группе относятся неврологические проблемы вследствие стеноза позвоночного канала или сдавления седалищного нерва (при пояснично-крестцовой радикулопатии, другой патологии опорно-двигательного аппарата), венозная хромота при венозной гипертензии конечности, затрудняющая поступление артериальной крови в ткани, патологические изменения при наследственной ферментопатии МакАрдля [3, 6–8].

Оперативная тактика
Сугубо консервативное лечение показано больным с хронической артериальной недостаточностью 1-й степени и 2А; у пациентов со стадией 2Б и критической ишемией с развитием язвенно-некротических поражений встает вопрос о необходимости восстановления магистрального кровообращения. Проведение реконструктивных оперативных вмешательств в большом проценте случаев является единственным вариантом сохранить конечность даже при тяжелых формах хронической артериальной недостаточности, связанной с ОА нижних конечностей. При высокой окклюзии аорты, двустороннем поражении артерий конечностей в зависимости от тяжести состояния больного выполняют операции от аортобедренного бифуркационного или линейного шунтирования до подмышечно- или подключично-бедренного бифуркационного шунтирования. Если критическая ишемия имеется только с одной стороны, то при поражении подвздошной и бедренной артерии на контралатеральной конечности выполняется одностороннее перекрестное подвздошно-бедренное, подмышечно- или подключично-бедренное шунтирование. Использование метода комбинированных операций, включающих баллонную ангиопластику в сочетании с открытой операцией под перидуральным или местным обезболиванием, позволяет значительно сократить объем вмешательства и отказаться от сложной хирургической реконструкции на нескольких сегментах. В последние годы появилось много работ о применении баллонной ангиопластики у пациентов с различной локализацией окклюзионно-стенотических поражений артерий таза и нижних конечностей. Однако не во всех случаях удается применить баллонную пластику вследствие окклюзии аорты или распространенных окклюзий артерий. Попытки реканализации в этих случаях опасны развитием тромбоза магистральных артерий (нередко с тромбозом периферического русла), что ведет к ампутации конечности в 60% случаев, а нередко и к летальным исходам.

Оптимизация лечебных мероприятий и особенности фармакотерапии
При установлении диагноза ОА нижних конечностей необходима коррекция факторов риска: отказ от курения, нормализация артериального давления, приведение в норму уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина. В терапии перемежающейся хромоты могут быть использованы гипербарическая оксигенация (увеличение оксигенации артериальной крови), магнитотерапия (сосудорасширяющий, обезболивающий, противоотечный и седативный эффекты), озонотерапия (бактерицидный и бактериостатический эффекты, усиление микроциркуляции), ультрафиолетовое и лазерное облучение крови (активация фибринолиза, повышение содержания свободного гепарина, стимуляции фагоцитоза). Важное место в общем арсенале лечебных мероприятий у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей занимает дозированная ходьба (не менее 30 мин в день) – терренкур, которая способствует развитию коллатерального кровообращения [9].
Доказано, что коррекция гиперлипидемии при перемежающейся хромоте не только положительно влияет на снижение риска сердечно-сосудистой смерти, но и увеличивает ДБХ, которая общепризнанно является критерием оценки выраженности ишемических нарушений при ОА нижних конечностей, а ее изменения – критерием оценки проводимой фармакотерапии [10]. Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин), другие средства (никотиновая кислота).
С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты – ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота и ее производные, клопидогрел, пентоксифиллин, простагландины Е1, тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики [11, 12].

Особенности клинической фармакологии препарата пентоксифиллин (Вазонит)
Фармакологическое действие Вазонита – ангиопротективное, антиагрегационное, сосудорасширяющее. Его действующее вещество пентоксифиллин, являясь производным метилксантина, представляет собой вазоактивное соединение, улучшающее реологические свойства крови и оказывающее легкое фибринолитическое действие, обладает выраженным венотонизирующим действием, высоким лимфодренирующим эффектом, а также предотвращает миграцию, адгезию и активацию лейкоцитов – важного звена патогенеза трофических расстройств [13]. Помимо умеренного влияния на тромбоцитарный гемостаз Вазонит способствует снижению агрегации эритроцитов и повышению их пластических свойств, увеличивает содержание в тканях цАМФ, обладает простациклинстимулирующей активностью. Препарат ингибирует противовоспалительный эффект различных цитокинов (интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-α), а также супероксидную продукцию, что крайне важно для лечения тяжелых стадий артериальной недостаточности. Улучшает снабжение тканей кислородом: в наибольшей степени – в конечностях и ЦНС, в меньшей степени – в почках. Незначительно расширяет коронарные сосуды [13].

Результаты вышеперечисленных работ позволили российским экспертам включить пентоксифиллин в дозировке 1200 мг/сут в состав комплексной терапии пациентов с перемежающейся хромотой [25]. Пентоксифиллин позволяет увеличить расстояние ходьбы в 1,5 раза от исходного, если использовать его в максимальной дозировке 1200 мг/сут. С этой точки зрения, удобнее применять ретардированные формы пентоксифиллина – Вазонит (600 мг 2 р./сут). В РФ в настоящее время это единственный пентоксифиллин в такой дозировке. В единственной опубликованной работе об использовании Вазонита у больных с перемежающейся хромотой (373 пациента, 1200 мг в течение 2 мес.) сообщается о его хорошей переносимости и эффективности [26]. В случае плохой переносимости дозу препарата можно увеличивать постепенно до целевой 1200 мг/сут. Лечение может быть начато малыми дозами у пациентов с низким артериальным давлением, а также у пациентов, находящихся в группе риска ввиду возможного снижения артериального давления (пациенты с тяжелой формой ишемической болезни сердца или с гемодинамически значимыми стенозами сосудов головного мозга). В этих случаях дозу можно увеличивать только постепенно.

Доказанная эффективность и профиль безопасности препарата Вазонит обусловливают достаточно широкие показания к его назначению при различных сосудистых нарушениях. Вазонит используется при нарушениях периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия, болезнь Рейно), мозгового кровообращения ишемического типа (ишемический церебральный инсульт), атеросклеротической и дисциркуляторной энцефалопатии, ангионейропатии, трофических изменениях тканей вследствие нарушения артериальной или венозной микроциркуляции (посттромбофлебитический синдром, варикозное расширение вен, трофические язвы, гангрена, отморожения). Также препарат может быть использован при сосудистой патологии органов зрения и слуха.
Противопоказаниями к использованию препарата Вазонит являются повышенная чувствительность к его действующему веществу пентоксифиллину и другим производным метилксантина (кофеин, теофиллин, теобромин), острый инфаркт миокарда, острый геморрагический инсульт, массивное кровотечение, кровоизлияние в сетчатку глаза.

Заключение
Таким образом, проведенные исследования, накопленные научные данные позволяют сегодня достаточно четко определить роль и значение в терапии перемежающейся хромоты современных препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию. Препаратом выбора является Вазонит (пентоксифиллин), обладающий оптимальным соотношением стоимость/эффективность, что немаловажно в условиях совершенствования медицинского обеспечения населения, повышения доступности медицинской помощи. Применение пентоксифиллина (Вазонита), несомненно, поможет увеличить ДБХ при перемежающейся хромоте, уменьшить выраженность клинической симптоматики, улучшить клинический прогноз и качество жизни пациентов с данным заболеванием.

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — контрастная ангиография

КВ — контрастное вещество

КИ — критическая ишемия

КИК — критическая ишемия конечности

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

КС — коленный сустав

КТ — компьютерная томография

КТА — компьютерная томография артерий

ЛАД — лодыжечное артериальное давление

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛФК — лечебная физкультура

МПД — максимально проходимая дистанция

МРА — магнитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОА — облитерирующий атеросклероз

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОХ — общий холестерин

ППИ — пальце-плечевой индекс

ПХ — перемежающая хромота

СД — сахарный диабет

СРБ — С-реактивный белок

ТИА — транзиторная ишемическая атака

УЗ ДС — ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей

ХПН — хроническая почечная недостаточность

1. 2016 Клинические рекомендации "Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей" (Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Ассоциация флебологов России, Всероссийское научное общество кардиологов, Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов).

Определение

Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей – это системное обменное заболевание с преимущественным поражением стенки аорты и артерий крупного и среднего калибра и являющееся наиболее распространенной причиной заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК), сопровождающихся постепенной закупоркой артерий и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей.

Терминология

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Проводена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная визуализирующая диагностика для верификации анатомии поражения артерий конечностей и выбора тактики лечения

Проводена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях - брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и тибиальные артерии

Проводено измерение индекса лодыжечного давления, лодыжечно-плечевого индекса и посегментарное исследование индекса артериального давления для определения степени нарушения кровообращения и ишемии нижних конечностей

Проводено определение показателей транскутанного напряжения кислорода для подтверждения критической ишемии нижних конечностей, в случаях получения необъективных данных при измерении индекса лодыжечного давления (например, при сахарном диабете, выраженном кальцинозе артерий и т.п. состояниях)

Проводено определение показателей азотистого обмена (мочевины, креатинина и его клиренса, скорости клубочковой фильтрации) перед проведением рентгенконтрастных исследований у пациентов с почечной дисфункцией различного генеза

Этап консервативного и хирургического лечения

Проведена терапия с использованием n-ацетилцистеина

Проведено интраоперационно контрольные ультразвуковое дуплексное сканирование или ангиография при отсутствии убедительных данных о восстановлении адекватного кровообращения в артериях конечностей

Проводена терапия с использованием групп липидоснижающих препаратов

Проводена терапия с использованием группы вазоактивных препаратов таких как цилостазол 50-100мг х 2 раза в сутки (пока не зарегистрирован в РФ) или пентоксифиллин 400мг х 3 раза в сутки

Проводена терапия с использованием группы антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов

Выполено аортобедренное шунтирование при наличии симптомов перемежающейся хромоты и гемодинамически значимого поражения подвздошных артерий

Выполнена шунтирующая операция или ангипластика с целью купирования критической ишемии конечности

Выполнена первичная реваскуляризация (шунтирование или стентирование) аорто-подвздошного сегмента при сочетанном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-дистальных сегментов

Выполнена первичная ампутация при необратимых проявлениях ишемии и поражении дистальных сегментов артериального русла

Выполнена реваскуляризация при симптомах перемежающейся хромоты и значительными нарушениями профессиональной и повседневной активности

Выполнена одномоментная хирургическая и/или эндоваскулярная коррекция путей притока и оттока при критической ишемии нижних конечностей и комбинированном поражении путей притока и оттока

Этап послеоперационного контроля

Проводен ультразвуковой контроль места пункции после ангиографии на 1-3 сутки в раннем периоде и через 2 недели в отдаленном периоде наблюдения

Проводена оценка биохимических показателей через 4-5 дней после рентгенконтрастного визуализирующего исследования

Уровень убедительности рекомендаций

Описание

Процедура или лечение являются полезными/эффективными, они должны быть выполнены/назначены.

Процедура или лечение с большой долей вероятности являются полезными/эффективными, их разумно было бы выполнить/назначить.

Противоречивые доказательства о пользе/эффективности процедуры или лечения, их выполнение/назначение может быть рассмотрено.

Процедура или лечение являются вредными/неэффективными, они не должны выполняться/назначаться.

Уровень достоверности доказательств

Описание

Мета-анализы, систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Ассоциация флебологов России
Всероссийское научное общество кардиологов
Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов
Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

1. Краткая информация

Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей – системное обменное заболевание с постепенной закупоркой артерий, вызывающее синдром хронической ишемии нижних конечностей.

Основные причины и факторы риска:

Пол

ЗАНК мужчин немного выше, особенно в молодом возрасте.
Соотношение числа мужчин и женщин с перемежающейся хромотой (ПХ) 1-2 :
При хронической критической ишемии конечности соотношение полов 3 : 1 и более.

Возраст

Курение

Способствует развитию ЗАНК в 2-3 раза чаще, чем коронарной патологии.
Повышает риск ЗАНК в 2-6 раз, ПХ - в 3-10 раз.

Сахарный диабет (СД)

Повышает риск развития атеросклероза в 2-4 раза.
Диагностирован у 12-20% пациентов с патологией периферических артерий.
По данным Фрамингемского исследования повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин.
Ухудшает отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности.

Нарушения липидного обмена

При увеличении ОХ на 10 мг/дл риск ЗАНК повышается на 5-10%.
Взаимосвязь гипертриглицеридемии с атеросклерозом и ЗАНК точно не выяснена.

Артериальная гипертензия (АГ)

Коррелирует с ЗАНК.
По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 у мужчин и 4 раза у женщин.

Повышенный уровень гомоцистеина

Увеличивает риск развития атеросклероза и ЗАНК в 2-3 раза.
Более 12,1 мкмоль/л гомоцистеина натощак связано с 2-кратным повышением риска развития атеросклероза.
Гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗАНК, однако, этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной.

Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ)

Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния

Хроническая почечная недостаточность

Распространенность асимптомных заболеваний периферических артерий:

После 55 лет – 19.1%, где 16.9 % мужчины и 20.5% женщины, о симптомах ПХ сообщают всего 1.6% (Роттердамское исследование)
При аутопсии взрослых без симптомов у 15% мужчин и у 5% женщин находят стеноз артерий нижней конечности более 50%.
10% - 50% больных с ПХ никогда не обращались к врачу.

Распространенность перемежающейся хромоты от 0.9 до 7.0 %.

Распространенность критической ишемии конечности (КИНК) от 50 до 100 на каждые 100 тыс. у населения Европейских стран и США.

I70.0 –Атеросклероз аорты

I70.2 –Атеросклероз артерий конечностей

В большинстве западноевропейских стран используется классификация Фонтейна:

асимптомная,
ПХ легкая,
ПХ умеренная,
ПХ выраженная,
боль в покое,
начальные небольшие трофические нарушения,
язва или гангрена.

Североамериканская классификация Рутерфорда наиболее сложная.

Принятая в России классификация А.В. Покровского разделяет заболевание на стадии I, IIa и IIb, III.

Для хирургического и эндоваскулярного лечения Трансатлантическим консенсусом (TASC) предложена усовершенствованная классификация с морфологическими характеристиками:

2. Диагностика

Асимптомные ЗАНК - доклиническая стадия хронического поражения артерий.

Перемежающаяся хромота - синдром преходящей хронической ишемии конечности, проявляющейся недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах при физической нагрузке.

Локализация стеноза может отражаться на симптоматике:

терминальный отдел аорты, подвздошные артерии - боль в ягодицах, бедре, икре;
бедренно-подколенный сегмент - боли в икре;
артерии голени - боль в икре, стопе, там же изменение кожной чувствительности.

У больных 50 лет и старше с факторами риска атеросклероза и у всех после 60 лет выясняют симптомы нарушения ходьбы в анамнезе, наличие боли в покое, незаживающих трофических язв.

Ключевые симптомы сосудистой артериальной патологии:

1. изменения в мышцах, слабость их при ходьбе, болезненность, онемение;
2. дискомфорт в покое или при напряжении;
3. плохое заживление ран;
4. боль в ногах и/или стопах в покое, стоя, лежа;
5. провоцируемые приемом пищи боли в животе, недавнее изменение веса тела;
6. родственники первой линии с аневризмой брюшной аорты;
7. АГ с высоким САД;
8. преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе.

Индивидуальный риск сосудистой артериальной патологии:

моложе 50 лет при сахарном диабете и одном из ФР атеросклероза (курение, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия);
50-69 лет и сахарный диабет или курение;
70 лет и старше;
ишемические боли в ногах;
патологические изменения пульса на нижних конечностях;
диагностированное атеросклеротическое поражение коронарных, сонных или почечных артерий

Критическая ишемия конечности - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие ЗАНК.

Основные клинические признаки КИНК:

боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками;
язвенно-некротический процесс стопы;
ЛАД 50-70 мм рт.ст. (или ЛПИ меньше 0.4);
пальцевое АД 30-50 мм рт.ст.;
транскутанное напряжение кислорода 30-50 мм рт.ст.

Ключевые моменты осмотра:

измерение АД на обеих руках, аускультация подключичных артерий (шум);
пальпация пульса и аускультация сонных артерий (шум);
аускультация проекции аорты и отхождения почечных артерий и чревного ствола;
пальпация живота для оценки пульсации аорты и ее диаметра;
пульсация плечевых, лучевых, локтевых, бедренных, подколенных, большеберцовых артерий и артерий стопы; Allen’s тест на руках;
аускультация бедренных артерий (шум);
оценка пульса по критериям: 0 - нет; 1 - снижен; 2 - нормальный; 3 - пограничный;
осмотр стоп, их температура и целостность кожи, повреждения, изъязвления;
дополнительные симптомы: отсутствие (выпадение) волос, трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей.

Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) при нагрузке.

Визуализация артерий не показана больным с нормальным постнагрузочным ЛПИ, если не заподозрена другая причина поражения: синдром длительного сдавления, изолированная окклюзия внутренней подвздошной артерии.

У больных без признаков атеросклероза, но с высоким риском его развития и ЛПИ более 1.30 определяют пальце-плечевой индекс.

Измерение ЛПИ в покое рекомендуется:

при установлении диагноза;
у симптомных больных при подозрении на ЗАНК атеросклеротического генеза.

Лодыжечно-плечевой индекс измеряется на обеих ногах.

У здоровых людей давление на лодыжках на 10-15 мм рт.ст. выше, чем на плечевых артериях, и нормальный ЛПИ систолического давления более 1.00.

Результаты ЛПИ записываются с сотыми долями.

больше 1.30 – кальцинированная артерия;
ненормально менее 0,90;
41-0.90 соответствует умеренно или слабо выраженным изменениям;
равен или меньше 0.40 – тяжелые поражения.

ЛПИ менее 0.50 предупреждает о развитии критической ишемии в течение ближайших 6.5 лет.

Пальце-плечевой индекс рекомендуется:

для выявления атеросклеротических ЗАНК;
при подозрении на ЗАНК и невозможности выполнения ЛПИ.

Не компрессируемые из-за кальциноза артерии влияют на точность ЛПИ или УЗДГ, в таком случае измеряется систолическое давление на пальце и пальце-плечевой индекс.

Пальце-плечевой индекс менее 7 - основание для постановки ЗАНК.

Для определения анатомической локализация атеросклеротического поражения при ЗАНК рекомендуется сегментарное измерение давления.

Измерение показателей транскутанного напряжения кислорода рекомендуется для подтверждения КИНК при невозможности или неинформативности лодыжечного артериального давления (ЛАД), ЛПИ, пальцевого АД.

Ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ - эффективный метод оценки локализации атеросклеротического поражения, тяжести и течения ЗАНК, контроля после реваскуляризации.

Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование - эффективный метод оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла.

Основные параметры, используемые для диагностики степени стеноза артерий нижних конечностей:

тип кровотока,
пиковая систолическая скорость кровотока,
бляшки на серошкальном или цветовом изображении.

Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография) устанавливает локализацию поражения артерий.

Мультидетекторная КТ-ангиография обладает преимуществами перед рентгенконтрастной.

КТ-ангиография - альтернатива при противопоказаниях к МРА.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) выявляет локализации и степень стенозов артерий, чувствительность и специфичность 90-100%.

МРА рекомендуется проводить с контрастным усилением, наибольшую точность даёт гадолиний.

МРА применяется для отбора больных на эндоваскулярное или хирургическое лечение.

Цифровая субтракционная ангиография позволяет повышенную четкость при изображении сосудистого русла – метод лучшей визуализации в сравнении с традиционной контрастной ангиографией.

Перед контрастной ангиографией проводится полное неинвазивной исследование сосудистой системы.

Во время контрастной ангиографии селективное или суперселективное позиционирование катетера улучшает визуализацию при уменьшении дозы контраста, повышает чувствительность и специфичность процедуры.

Рекомендуется УЗ-контроль места пункции через 2 часа после ангиографии.

После контрастной ангиографии пациента наблюдают 2 недели, включая физикальный осмотр и измерение почечной функции для выявления поздних осложнений: атероэмболия, почечные осложнения, ложная аневризма, артериовенозная фистула.

Перед реваскуляризирующим вмешательством рекомендовано обследование коронарного кровообращения вплоть до коронарографии.

Для выработки индивидуальной диагностической стратегии рекомендуются неинвазивные методы визуализации, включая МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование.