Нодулярный теносиновит коленного сустава это

Что это такое – теносиновит?
Каковы причины теносиновита синовиальной оболочки сухожилия?
Симптомы и признаки
Теносиновит у ребенка
Теносиновит у взрослых
Диагностика
Лечение
Как еще лечат теносиновит?
Диета
Прогноз жизни

Многие знакомы с таким понятием, как растяжение мышц или связок. Но рядом с этими анатомическими элементами находятся сухожилия, которые тоже могут растягиваться, разрываться, повреждаться. Часто повреждение связок или мышц сопровождается одновременным повреждением и сухожилий. Но каждая болезнь носит свое название. Сегодня все будет обсуждаться о теносиновите на vospalenia.ru.

Что это такое – теносиновит?

Существует два понятия: тендовагинит и теносиновит. Иногда их не различают, поскольку речь идет о воспалении синовиальной оболочки сухожилий, которая состоит из соединительных тканей. Почему придумано два названия на одну и ту же болезнь? Потому что речь идет о воспалении различных слоев синовиальной оболочки. Тендовагинит – это воспаление синовиальной оболочки сухожилия изнутри. Что же такое теносиновит? Это воспаление паратендона, то есть синовиальной оболочки сухожилия снаружи.

Теносиновит имеет такие виды:

По форме он бывает:
- Острым;
- Хроническим.
По причинам развития:
- Асептический – неврологические нарушения, травмы, аллергия, эндокринные расстройства. Делится на виды:

Травматический;
Диабетический;
Аллергический;
Иммунодефицитный;
Эндокринный и т. д.

Инфекционный – протекает в гнойной форме. Бывает видов:

Бактериальный;
Вирусный;
Грибковый;
Специфический;
Неспецифический.

Общие виды воспаления сухожилий:

Стенозирующий – поражение определенного сустава:
- Разгибатель большого пальца руки.
- Длинной головки бицепса (двуглавой мышцы);
- Голеностопный;
- Коленный;
- Локтевой;
- Кисти;
- Тазобедренный;
- Лучезапястный (теносиновит де Кервена).
Туберкулезный – относится к группе специфических теносиновитов, которые развиваются на фоне туберкулеза.
Воспалительный хронический – развивается в результате ревматических болезней.

По выраженности:

Минимальный;
Умеренный;
Выраженный.

перейти наверх

Каковы причины теносиновита синовиальной оболочки сухожилия?

Какие выделяются основные причины и факторы развития теносиновита синовиальной оболочки сухожилия?

Ранения и травмы сухожилия. Если протекает без проникновения инфекции внутрь травмы, тогда рана быстрее зарастает и болезнь легко проходит. Если внутрь проникает инфекция, тогда она затягивает процесс излечения, требуя медикаментозного лечения. На время человек теряет возможность полностью двигать, как раньше, больной конечностью. Но если выздороветь, то функциональность вернется.
Ревматические болезни.
Низкий иммунитет, который не смог побороть инфекцию, проникшую в синовиальную оболочку.
Дегенерация суставов. Болезнь, вроде бурсита, часто затрагивает сухожилия.
Генетическая предрасположенность.
Другие инфекционные болезни, например, туберкулез, ВИЧ, сифилис, герпес и т. д. Здесь инфекция разносится по организму через кровь.
Пожилой возраст, который знаменуется тем, что питание суставов с возрастом становится худшим.
Нагрузка и переутомление сухожилия. Обычно в профессиональной деятельности человек должен совершать одни и те же действия, то есть нагружать конкретную группу мышц, в то время как остальные мало задействованы. Отсутствие разнообразия в движениях дает большую нагрузку, что и развивает теносиновит. Это касается не только активно ведущих жизнь людей, но и тех, кто имеет сидячую работу.

Симптомы и признаки

Общие симптомы и признаки теносиновита развиваются постепенно. Все начинается с легкого дискомфорта в конкретном суставе. Взрослые люди обычно не обращают на это внимания, поскольку полагают, что это временно. И действительно: острый теносиновит вскоре перейдет в хронический, что является всего лишь вопросом времени. Поэтому при первых подобных признаках обращайтесь к ревматологу за помощью:

Боль острая, тупая, ноющая, длительная или какая-либо еще.
Опухание, которое можно увидеть и пощупать.
Некоторая обездвиженность сустава, нет возможности свободно двигаться.
Покраснение в районе пораженного сухожилия.
Боль усиливается при движениях.

Рассмотрим симптоматику по месту воспаления:

Голеностопный сустав:
- Скопление жидкости;
- Боли по всей или лишь в одной части стопы;
- Боль усиливает при длительной ходьбе или стоянии, как при артрите;
- Вынужденное изменение походки.
Коленный сустав:

Опухание колена, увеличивается в размерах;
Тупая боль;
Невозможность двигать пораженным коленом;
Острая боль при обострении.
1. Длинная головка бицепса:
Боль в бицепсе, которая может перейти к плечевому поясу.
1. Теносиновит де Кервена:
Боль у края большого пальца или лучевого запястья;
Боль может распространяться до локтя или до плеча;
Боль имеет ноющий характер, обретающий острую форму при движениях.

перейти наверх

Теносиновит у ребенка

Возможно ли развитие теносиновита у ребенка? Возможно, но зачастую по причине проникающего ранения, в которое занеслась инфекция. Прочие причины, которые были рассмотрены в данной статье, больше присущи взрослым людям.

Теносиновит у взрослых

У взрослых часто наблюдается теносиновит. Инфекционные виды проявляются в любом возрасте, как травматический или аллергический. Однако выделяют особый вид теносиновитов, которые развиваются у мужчин и у женщин в пожилом возрасте по причине потери эластичности, натяженности и силы.

Диагностика

Диагностика теносиновита проводится путем общего осмотра, анализа крови, а также рентгеновских снимков, которые исключают остеомиелит, бурсит или артрит.

Лечение

Лечение теносиновита проводится в трех направлениях: медикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое. Рассмотрим их более детально.

Чем лечить теносиновит? Первоначально, при помощи приема лекарств:

Противовоспалительные лекарства;
Антибиотики при инфекционной природе болезни: клиндамицин, цефотетам, пенициллин;
Иммунные препараты для усиления иммунитета;
Лекарства, нормализующие обмен веществ;
Анальгетики;
Нестероидные противовоспалительные медикаменты;
Обезболивающие препараты;
Колхицин и НСПВС при развитии болезни в результате подагры.

перейти наверх

Как еще лечат теносиновит?

Благодаря физиотерапевтическим процедурам:

Магнитотерапия;
Лазерная терапия;
Ультразвук;
Электрофорез;
Холодные и тепловые аппликации;
Ультрафиолет;
Лечебный массаж пораженного сустава.

Хирургическое лечение включает пункцию сустава, который иными способами не выздоравливает. Врач удаляет скопившуюся в суставе жидкость, а также экссудат воспалительного процесса. Вводит гормональные препараты для снятия воспаления.

Все сопровождается обездвиживанием пораженной части тела, чтобы не провоцировать болевые ощущения. Фиксируется конечность гипсом, бинтами или шинами. Также используются костыли, чтобы не давать дополнительных нагрузок на сухожилия.

На этапе выздоровления снимаются обездвиживающие повязки, чтобы назначить курс лечебной физкультуры, которую больной может совершать уже в домашних условиях. Само лечение проводится только в стационарном режиме. Выздоравливать можно в домашних условиях. Здесь разрешается применять народные средства, которые помогают прогревать и охлаждать пораженную область. Любые народные методы следует согласовывать с врачом.

Диета

Следует ли придерживаться особой диеты? Здесь нет жестких рекомендаций. Можно лишь усилить прием продуктов, которые богаты витаминами и белками, что будет укреплять иммунитет и помогать зарастать сухожилиям.

Прогноз жизни

Теносиновит дает благоприятный прогноз жизни в случае своевременного лечения. Больные выздоравливают за месяц. Сколько живут без лечения? На продолжительность жизни болезнь не влияет, но может сделать человека инвалидом, если он не лечится. Вскоре атрофируются мышцы пораженного участка, делая конечность недееспособной (нефункциональной).

Травмы и растяжения, сопровождающиеся повреждением сухожилий, часто приводят к развитию острых и хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Одним из таких нарушений является теносиновит – воспаление синовиального влагалища сухожилия вблизи пораженного сустава. Рассмотрим основные причины развития, методы диагностики и лечения патологии.

Механизм и причины возникновения

Часть сухожилий, окружающих костные сочленения, защищены особыми влагалищами, аналогичными по свойствам и функциям синовиальным оболочкам суставов. Сухожилия свободно передвигаются внутри влагалищ благодаря достаточному количеству жидкости, играющей роль смазки.

При травмах или некоторых патологиях в пораженной области развивается воспалительный процесс, приводящий к сужению защитной оболочки и уменьшению количества синовиальной жидкости. За счет возрастающего трения во время движения происходит взаимное повреждение тканей влагалища. Воспаление его внутренней оболочки называется теновагинитом, а внешней – теносиновитом сухожилия. Синовит представляет собой воспаление внутренней (синовиальной) оболочки сустава с образованием выпота.

К основным причинам развития заболевания относят:

Травмы связок, чаще всего растяжения и ушибы,
Регулярная высокая нагрузка на сухожилие,
Патологии опорно-двигательного аппарата (бурситы, артриты, дегенеративно-дистрофические изменения),
Некоторые острые и хронические инфекционные заболевания (туберкулез, герпес, сифилис),
Ослабленный иммунитет,
Эндокринные нарушения,
Склонность к аллергическим реакциям,
Пожилой возраст.

Классификация

В соответствии с классификацией по МКБ-10 код теносиновита М65. Неуточненные синовиты и теносиновиты имеют код М65.9.

Выделяют несколько видов заболевания. По форме протекания:

Острый – развивается в течение короткого времени после повреждения сухожилия, диагностируется в 90% случаев,
Хронический – характеризуется чередованием периодов благополучия и обострений, обычно возникает в результате погрешностей при лечении острой патологии.

По причинам развития:

Асептический – возникает вследствие травм, иммунодефицита, эндокринных расстройств,
Инфекционный – вызывается патогенными микроорганизмами (вирусами, бактериями, грибками или их комбинациями), обычно протекает в гнойной форме.

По виду воспаления:

Стенозирующий – локализуется чаще всего в крупных сочленениях и сопровождается значительным ограничением подвижности (сюда относится теносиновит сухожилия длинной головки бицепса, кистей, коленного, тазового, голеностопного суставов),
Туберкулезный – развивается в результате поражения сухожильных влагалищ туберкулезной палочкой, обычно локализуется в суставах кистей рук,
Хронический воспалительный – возникает на фоне ревматических заболеваний.

Врачи диагностируют неуточненный теносиновит сухожилия, если его точные причины не удалось выяснить.

Симптомы патологии

К общим признакам теносиновита относятся:

Болевой синдром различной интенсивности, усиливающийся во время активной работы мышц,
Появление болезненного при пальпации уплотнения,
Опухание и покраснение кожных покровов в пораженной области,
Затруднение движения больной конечности.

Примерно у 30% пациентов заболевание развивается постепенно и на начальной стадии сопровождается только незначительным дискомфортом. При появлении любых подозрений на теносиновит необходимо обратиться к специалисту, так как игнорирование его проявлений может приводить к тяжелым осложнениям и инвалидности.

Более точная клиническая картина зависит от места локализации воспалительного процесса.

Теносиновит трехглавой мышцы чаще всего поражает спортсменов, вынужденных часто с усилием заводить руки вбок и за голову. Патология локализуется в верхней трети бицепса, иногда распространяется на область локтевого сустава. Любые движения верхними конечностями сопровождаются резкой болью, в состоянии покоя дискомфорт отсутствует.

При теносиновите коленного сустава отмечается резкое увеличение пораженного колена в размере. Заболевание характеризуется тупой ноющей болью, усиливающейся при сгибании и разгибании ноги. Значительно ограничивается подвижность конечности, появляется хромота.

Поражение голеностопа сопровождается острой болью в переднем или заднем отделах стопы, усиливающейся при длительном стоянии или ходьбе. Сухожилия не изменяются в размерах, но в пораженных тканях скапливается значительное количество жидкости. Изменяется походка, появляются проблемы с подбором обуви. Так, при остром теносиновите латеральной группы правого голеностопного сустава пациенты вынуждены опираться только на левую ногу, и наоборот.

Патологический процесс при нодулярном теносиновите приводит к формированию доброкачественных новообразований в области сухожилий на пальцах рук и ног. Одиночные или множественные уплотнения диаметром до 4-5 см болезненны при пальпации, кожа над ними часто отекает и изменяет цвет. Главным отличительным признаком патологии является появление хруста при сгибании и разгибании пальцев.

При травмах медиальной лодыжки часто развивается теносиновит сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. Патология сопровождается острой болью в переднем отделе ступни и ограничением ее подвижности (невозможно согнуть или развести в стороны пальцы ноги). Крайне редко в результате прямого удара может развиваться теносиновит ахиллова сухожилия. При таком повреждении во время ходьбы возникает боль разной интенсивности, локализующаяся в пяточной области.

Диагностика

Разобравшись с вопросом, что такое теносиновит сухожилия, рассмотрим основные способы его диагностики. При первых признаках патологии следует обратиться к ревматологу или ортопеду хирургу. Для постановки диагноза на основании жалоб пациента врач назначает ряд обследований:

УЗИ для определения размеров, характера и локализации пораженных участков сухожилия,
МРТ для точной оценки изменений суставов и окружающих их тканей,
Общий анализ крови для выявления показателей воспаления,
Пункция сустава для определения возбудителя инфекции.

Рентген и другие инструментальные исследования чаще всего проводятся при хроническом теносиновите, который приводит к деформации костей сустава. Дополнительно может потребоваться консультация узких специалистов (эндокринолога, аллерголога, иммунолога).

Лечение патологии

Рассмотрим основные способы лечения теносиновита сухожилия на примере поражения крупных сочленений нижних конечностей (коленного, голеностопного). К основным методам консервативной терапии относятся дозированная нагрузка на сустав и прием медикаментов.

Распределение нагрузки на сустав. В острый период пациентам показана иммобилизация пораженной конечности. Для купирования боли и воспаления рекомендуется делать теплые и холодные компрессы. После снятия основных симптомов теносиновита проводится лечебная гимнастика, включающая в себя упражнения на сгибание, разгибание и вращение сустава в медленном динамическом режиме. Тип и продолжительность занятий определяются врачом индивидуально на основании клинической картины и состояния больного.

Медикаментозное лечение с помощью следующих групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные средства для приема внутрь и местного применения (Индометацин, Румакар),
Анальгетики (Кетарол, Кетанов, Дексалгин),
Глюкокортикоиды для инъекций в полость сухожильного влагалища при тяжелом течении патологии (Бетаметазон, Метилпреднизолон),
Антибиотики при подтверждении инфекционной составляющей воспаления (подбираются индивидуально на основании результатов бакпосева),
Колхицин при подтверждении подагры,
Прочие препараты для нормализации функций и питания хрящевой ткани (хондропротекторы, гиалуроновая кислота в виде внутрисуставных инъекций, витамины).

Физиопроцедуры (электрофорез, магнитотерапия, биоптрон, грязелечение),
Массаж и мануальная терапия для предотвращения атрофии мышц и связок, нормализации местного кровообращения.

Хронический теносиновит сухожилия в стадии обострения лечится аналогичным образом. Всем пациентам показано ежегодное санаторно-курортное лечение и проведение курсов профилактических мероприятий (массаж, ЛФК, физиотерапия).

При игнорировании симптомов теносиновита сухожилия воспалительный процесс переходит в хроническую форму, сопровождающуюся деформацией костей, потерей подвижности с последующей инвалидностью.

В качестве дополнительного способа терапии теносиновита сухожилия допускается применение рецептов народной медицины:

Массаж со льдом (3 раза в день по 10-15 минут на протяжении 2 недель),
Солевые повязки (крепким раствором морской соли пропитать марлю, охладить, наложить на больную ногу на 20-30 минут),
Растирки масляной смесью (к одной столовой ложке любого растительного масла добавить по 2 капли пихтового и лавандового эфирных масел, полученную смесь втирать в пораженные участки тела дважды в день),
Употребление в пищу куркумы, настойки грецкого ореха и полыни.

Наиболее эффективным способом лечения сухожилия коленного сустава являются компрессы. Прохладный спиртовой компресс при теносиновите помогает облегчить общее состояние во время острой фазы заболевания, снять боль и отек. Для его приготовления медицинский спирт следует развести чистой водой в соотношении 1:3, полученной смесью пропитать сложенную в несколько слоев марлю и обернуть ей больное колено. Процедуру проводят ежедневно на протяжении 7-10 суток.

Для лечения теносиновита голеностопного сустава рекомендуются сосновые ванночки. Эмалированную кастрюлю заполнить на две трети свежими сосновыми веточками, залить доверху водой, проварить в течение получаса и настоять 3-4 часа. Время принятия ванночки составляет 15-20 минут, курс лечения 2 недели.

При отсутствии стойкого результата после проведенной консервативной терапии пациентам назначается операция. Наиболее часто хирургическое вмешательство требуется при тяжело протекающем теносиновите подколенной мышцы. Процедура включает в себя частичное иссечение пораженных тканей в области сухожилия, удаление рубцов и нагноений с последующим ушиванием. В тяжелых случаях показано эндопротезирование.

Теносиновит сухожилий суставов является частым посттравматическим нарушением. Комплексное консервативное лечение помогает полностью избавиться от симптомов болезни и предотвратить развитие осложнений. В случае неэффективности медикаментозной терапии показано хирургическое вмешательство.

Нодулярный теносиновит. Признаки нодулярного теносиновита.

Нодулярный теносиновит (доброкачественная гнгантоклеточная синовиома, по G. Geiler) впервые был описан Chossignac (1852). На протяжении всех последующих лет сущность этого процесса была предметом дискуссии. Высказывались соображения о его метаболической, гранулематозной и бластоматозной природе, что выразилось в большом количестве синонимов ксантома сухожилия, ксантоматозная гигантома, миелоксантома сухожилия, гигантоклеточная саркома, гигантома сухожилия, гнгантоклеточная опухоль сухожильного влагалища, фиброэндотелиома сустава, синовиэндотелиома, вариант фиброзной гистиоцитомы. Различное определение процесса ие дает возможности судить о его истинной частоте. По Schajowicz (1981), нодулярный теносиновит был обнаружен в 151 случае среди 305 псевдоопухолей суставов.

В 15% процесс возникает в области синовиальной оболочки суставов, в 80% — в сухожильных влагалищах, в 5% — в слизистых сумках.

Нодулярный теносиновит представляет собой узловатое новообразование, которое локализуется главным образом на пальцах кистей, реже — стол, еще реже — в области крупных суставов. Излюбленным местом локализации являются области межфаланговых суставов. Почти всегда удается установить связь с сухожильным влагалищем, капсулой сустава или слизистой сумкой Чаше наблюдается у женщин, преимущественно в возрасте 30 -60 лет. Средняя длительность заболевания от 1 года до 4 лет. но нередко 10 и даже 20 лет. При длительном существовании может вызвать атрофию окружающих тканей, в том числе соседней кости. Процесс склонен к рецидивам, большая часть которых объясняется неполным удалением.

В выстилке этих пространств принимают участие и гигантские клетки. В периферических отделах, реже в глубине узла, встречаются поля ксантомных клеток, гемосидерофагов. Зерна гемосидернна располагаются и внеклеточно. Иногда ксантоматоз выражен столь резко, что предлагают выделять ксантоматозную форму процесса. Строма узла представлена аргирофильными и коллагеновыми волокнами, местами с явлениями склероза и гиалиноза, иногда достигающих высокой степени.

К этому описанию, приведенному нами в прошлых изданиях, следует добавить некоторые детали из работ G. Geiler. По его мнению, узел построен на основе принципа синовиальных структур и имеет бифазный клеточный состав, причем эпителиоидиая фаза выражена нерезко, но во всех случаях при детальном исследовании может быть обнаружена. Узел большей частью окружен коллагеновой капсулой, от которой в его толщу вступают фиброзные пучки, делящие его на отдельные поля.

Отложение липидов — результат некроза клеток при травме, кровоизлияниях, часто отмечают лимфостаз, который, возможно, и является причиной прогрессирующего гиалиноза стромы.

Липиды и гемосидерин располагаются преимущественно внутриклеточно, как результат фагоцитарной активности клеток, свойственной синовиальной оболочке и в норме. Следует отметить неравномерное распределение в узле щелевидных пространств, из-за которого встречаются значительные участки ткани, в которых щели отсутствуют, кроме щелей, можно встретить и тубуляр-ные образования, иногда разветвленные и с сосочковыми выростами. Опухолевая природа процесса четкими фактами не подтверждена.

В литературе имеются указания на доброкачественные опухоли менисков. Описанные опухоли микроскопически были липомы, одна у 29-летнего пациента рецидивировала, располагаясь в толще мениска, но была четко отграничена, локализовалась дорсально от изначально удаленной опухоли. Имеется сообщение о фиброхоидроме коленного сустава (у 14-летней больной). Опухоль исходила из наружной области мениска или из переходной к связкам зоны. Микроскопически гнезда пролиферации хондроцнтов с фиброзной трансформацией. Подозрение на малигнизацию не возникло. Опухоль была удалена, 2 года — без нарушения функции и рецидива.

1. Злокачественная гемангиоэндотелиома. Гемангиоэндотелиома детей.

2. Ангиосаркома. Характеристика ангиосаркомы.

3. Внутрисосудистый ангиоматоз. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома.

4. Ангиосаркома при лимфостазе. Внутрисосудистая эндотелиома.

5. Опухоли суставов. Опухоли синовиальной ткани.

6. Синовиальная саркома. Формы синовиальной саркомы.

7. Гистология синовиальной саркомы. Доброкачественная синовиома.

8. Нодулярный теносиновит. Признаки нодулярного теносиновита.

9. Мезотелиома. Злокачественная мезотелиома.

10. Нейрофиброма. Опухоли переферических нервов.

Бюджетное учреждение здравоохранения

Информация о порядках оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи
Контакты контролирующих организаций
Сестринская служба
- О сестринской службе
- Повышаем квалификацию
- Аттестация
  - Перечень необходимых документов
Телемедицина
Стажировка и обучение
Вакансии
Выездная работа специалистов
- ПЛАН-ГРАФИК выездов специалистов БУЗ ВО ВОКБ №1 в районы области
Публикации
- СБОРНИК ПУБЛИКАЦИЙ БУЗ ВО ВОКБ №1
- Методические письма за 2017 год
- Нодулярный теносиновит пальцев кисти Методические рекомендации для хирургов, ортопедов-травматологов и слушателей ИДПО
- Автоматизация и стандартизация окраски мазков крови в практической деятельности клинико-диагностических лабораторий
- Алгоритмы ведения отдельных критических состояний в неонатальном периоде
- Апластическая анемия
- Применение физических методов в терапии гипертензионного синдрома при хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите
- Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей
- Выпотные жидкости: получение и обработка материала для цитологического исследования
- Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП
- Исследование крови на стерильность на современном этапе
- АЛГОРИТМ ПРЕНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА 1 ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ НА ХРОМОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ ПЛОДА В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
- КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ЭПИДУРАЛЬНЫХ И СУБДУРАЛЬНЫХ ЭМПИЕМ
- Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях. (методические рекомендации)
- МИОМЭКТОМИЯ И СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ (предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация)
- Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни
- МАСТОПАТИЯ
- УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА С ЭЛАСТОГРАФИЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Полезные ресурсы
Образовательные онлайн-мероприятия

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ
ЗАДАТЬ ВОПРОС
ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ

Главная
Специалистам
Публикации

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Нодулярный теносиновит

пальцев кисти

Методические рекомендации для хирургов,

ортопедов-травматологов и слушателей ИДПО

Составители:

Заведующий отделением микрохирургии БУЗ ВО ВОКБ № 1

д.м.н. Ходорковский М.А.

Врач отделения микрохирургии БУЗ ВО ВОКБ № 1

к.м.н. Скорынин О.С.

Воронеж – 2015

Введение

Рис. 1. Эдуард Шассеньяк (1804 – 1879)

Заболевание обычно возникает у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, несколько чаще у женщин (64%). Частота встречаемости в популяции: 1 случай на 50 000. Несмотря на доброкачественный характер новообразования, частота местных рецидивов после хирургического лечения достигает 47%.

Этиология и патогенез

Такое количество наименований у одного заболевания свидетельствует об отсутствии единого взгляда на его этиопатогенез. Предполагалось, что эта патология возникает вследствие метаболических нарушений или воспалительного процесса. В дальнейшем, анализ ДНК и иммуногистохимические исследования показали наличие в очагах нодулярного теносиновита клеточных популяций, имеющих некоторые опухолевые характеристики. Однако принадлежность нодулярного теносиновита к доброкачественным или злокачественным новообразованиям соединительной ткани долгое время была предметом дискуссий. В настоящее время доказано, что, несмотря на высокую частоту местных рецидивов, нодулярный теносиновит не является злокачественным новообразованием и не метастазирует. Большинство специалистов считают, что причиной возникновения нодулярного теносиновита является реактивная или регенеративная гиперплазия, связанная с воспалительным процессом. Вместе с тем, фактор воспаления, запускающий этот механизм, до настоящего времени не идентифицирован ни клинически, ни экспериментально.

Клиника

Нодулярный теносиновит клинически проявляется как медленно растущее опухолевидное образование, располагающееся под кожей пальцев и кисти, вблизи сухожилий или суставов. Опухолевые узлы могут быть одиночными и множественными (рис. 2). Типичная локализация опухолей при нодулярном теносиновите – проксимальные фаланги II, III и IV пальцев кисти (рис. 3). Тыльная поверхность фаланг поражается в 57%, волярная – в 37%, обе поверхности – в 6% случаев. Размер опухоли в среднем составляет 1,6±0,6 см, и, как правило, не превышает 4 см. Большие опухоли могут охватывать фалангу циркулярно. Взаимосвязи между размером опухоли, ее локализацией, полом и возрастом пациентов не обнаружено. В 15% - 28% случаев растущая опухоль может вызвать деструкцию костной ткани фаланги без признаков инфильтративного роста. Болевой синдром при нодулярном теносиновите не характерен. Обычно пациенты обращаются с жалобами на деформацию пальца.

Рис. 2. Нодулярный теносиновит дистальной фаланги II пальца.

Рис. 3. Частота поражения различных отделов кисти при нодулярном теносиновите.

Патологическая анатомия

Макроскопически нодулярный теносиновит выглядит как один или несколько опухолевых узлов белого или серого цвета с желтыми участками в местах скопления ксантомных клеток и гемосидерина. Опухоль часто имеет дольчатое строение в виде узла с сателлитами, покрыта более или менее выраженной псевдокапсулой (рис. 4, 5).

Рис. 4. Опухолевый узел в псевдокапсуле

Рис. 5. Опухолевый узел на разрезе

Микроскопически при нодулярном теносиновите обнаруживаются перемычки из плотной фиброзной ткани, придающие опухоли узловатый вид. Характерно наличие нескольких типов клеток:

- маленькие круглые или продолговатые, часто с почковидными или расщепленными ядрами, иногда с заметными ядрышками;

- продолговатые, часто веретенообразной формы;

- гигантские клетки, имеющие 8-10 однотипных ядер и ксантомные клетки с редкими митозами (рис. 6).

Митотическая активность - низкая (3-5 митозов на 10 полей зрения). Изредка наблюдаются зоны некроза.

Рис. 6. Микроскопическая картина нодулярного теносиновита - в поле зрения видны гигантские клетки и макрофаги, содержащие гемосидерин.

Классификация нодулярного теносиновита пальцев кисти

Многие авторы выделяют два типа нодулярного теносиновита – ограниченный и диффузный (встречается редко). В настоящее время общепринятой является классификация, предложенная в 2001 году пластическим хирургом из Саудовской Аравии Mohammad M. Al-Qattan. (таб. 1).

(вся опухоль окружена одной псевдокапсулой)

Одиночный узел в толстой белесоватой капсуле

Одиночный узел в тонкой капсуле

Несколько узлов в общей псевдокапсуле

(вся опухоль не окружена одной псевдокапсулой)

Один главный узел (с псевдокапсулой) и несколько сателлитных узлов в пределах одной анатомической зоны

Диффузный тип в виде множества гранулоподобных образований без псевдокапсулы

Мультицентрический тип в виде нескольких отдельных самостоятельных узлов в пределах одного пальца

Частота встречаемости различных типов нодулярного теносиновита представлена на диаграмме (рис. 7).

Рис. 7. Частота встречаемости различных типов нодулярного теносиновита кисти

Диагностика нодулярного теносиновита

Учитывая поверхностное расположение новообразований при нодулярном теносиновите, начинать диагностику следует с ультразвукового исследования (УЗИ) мягких тканей. Для этого используют ультразвуковые сканеры высокого разрешения с высокочастотным линейным датчиком (7,5 – 13 МГц) и функцией цветового допплеровского картирования (ЦДК). С помощью УЗИ можно визуализировать опухолевые узлы и их положение по отношению к сухожильным влагалищам и суставам, уточнить размеры, эхогенность, наличие зон костной деструкции (рис. 9). Степень васкуляризации опухоли оценивают с помощью ЦДК. Как правило, нодулярный теносиновит при УЗИ выглядит как гипоэхогенное новообразование, имеющее гомогенную структуру и всегда контактирующее с сухожильным влагалищем или суставной капсулой (рис. 8). При ЦДК в половине случаев выявляется периферический тип кровоснабжения опухоли, в остальных наблюдениях – сочетание периферического и центрального типов. Менее чем в половине наблюдений отмечается гиперваскуляризация опухоли (рис. 10).

Рис. 8. Продольная сонограмма ладонной поверхности IV пальца. На уровне пястно-фалангового сустава имеется солидное, гомогенное, гипоэхогенное новообразование (отмечено крестиками), непосредственно контактирующее с сухожилием сгибателя (обозначено буквой Т).

Рис. 9. Продольная сонограмма ладонной поверхности I пальца. На уровне проксимальной фаланги имеется солидное, гомогенное, гипоэхогенное новообразование (отмечено крестиками), непосредственно контактирующее с сухожилием сгибателя (обозначено буквой Т). Стрелками отмечена зона костной деструкции.

Рис. 10. Поперечная сонограмма II пальца. А - На уровне проксимальной фаланги имеется солидное, гомогенное, гипоэхогенное новообразование (отмечено крестиками), циркулярно охватывающеес сухожилие сгибателя (обозначено буквой Т). Б – при ЦДК обнаружен центральный и периферический кровоток.

Стандартная рентгенография кисти малоинформативна для диагностики нодулярного теносиновита, но позволяет выявить очаги костной деструкции. Основные причины возникновения костной патологии при нодулярном теносиновите представлены на схеме (рис. 11). На рис. 12 представлена рентгенографическая картина типичных вариантов костной деструкции при нодулярном теносиновите.

Рис. 11. Причины возникновения костной деструкции при нодулярном теносиновите.

Рис. 12. Рентгенограммы пальцев кисти при нодулярном теносиновите: А – мягкотканная опухоль в области дистального межфалангового сустава; Б – деструкция дистального межфалангового сустава; В – компрессионная атрофия кортикального слоя средней фаланги; Г – деструкция кости в месте вхождения питающих сосудов.

Методом выбора в диагностике нодулярного теносиновита является магнитно-резонансная томография (МРТ). Типичный для этой патологии результат МРТ – наличие четко отграниченного узлового образования, дающего изоинтенсивный к мышечной ткани сигнал в режиме Т₁-взвешенных изображений. В режиме Т₂-взвешенных изображений сигнал слабый или умеренный (рис. 13 - 15). Может наблюдаться градиентный отраженный сигнал при наличии отложений гемосидерина и повышение интенсивности при контрастировании (рис. 16).

Рис. 13. Осевая магнитно-резонансная томограмма пальцев кисти в режиме Т₁-взвешенных изображений

Рис. 14. Осевая магнитно-резонансная томограмма пальцев кисти в режиме Т₂-взвешенных изображений

Рис. 15. Сагиттальная магнитно-резонансная томограмма пальца в режиме Т₁-взвешенных изображений

Рис. 16. Осевая магнитно-резонансная томограмма кисти в режиме Т₁-взвешенных изображений с контрастным усилением

Тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли с цитологическим исследованием материала может оказаться полезной для дифференциальной диагностики нодулярного теносиновита с другими новообразованиями мягких тканей пальцев кисти (рис. 17).

Рис. 17. Цитологическая картина материала, полученного с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии при нодулярном теносиновите. Обнаруживаются разрозненные скопления макрофагов, единичные гигантские клетки (отмечены стрелкой).

Дифференциальный диагноз

Перечень новообразований мягких тканей пальцев кисти, с которыми необходимо дифференцировать нодулярный теносиновит, представлен в таблице 2. Вышеперечисленные методы инструментальной диагностики позволяют успешно решить эту задачу.

Новообразования, с которыми необходимо дифференцировать нодулярный теносиновит

НОВООБРАЗОВАНИЯ

Сосудистые

Костные

Периферических нервов

Кожи

Мягких тканей

Лечение нодулярного теносиновита пальцев кисти

Общепринятым методом лечения нодулярного теносиновита является хирургическое удаление опухолевых узлов с капсулой. Рекомендуется использовать для этого деликатные инструменты и средства оптического увеличения. Вместе с опухолью следует удалять скомпрометированные участки сухожильного влагалища, суставной капсулы, надкостницы, связочного аппарата и даже сухожилия. Операция может быть выполнена под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту или по Брауну-Усольцевой. Необходимо использовать местные анестетики длительного действия, так как после радикального удаления опухоли может потребоваться пластика сухожилий, связок и даже артропластика. При локализации опухоли на уровне пястно-фаланговых суставов или проксимальнее, показана проводниковая блокада плечевого сплетения. При небольших одиночных узлах разрез кожи производят в косом или поперечном по отношению к оси пальца направлении.

При больших и множественных новообразованиях разрезы должны быть Z-образными или зигзагообразными. Прямых продольных разрезов следует избегать. Определенные трудности возникают при распространенном процессе, захватывающем и волярную и тыльную поверхности пальца. В таких случаях, при планировании и осуществлении доступа следует сохранять сосудисто-нервные пучки пальца. Опухоли, имеющие выраженную капсулу, удаляются достаточно просто. Для отделения опухоли от окружающих тканей рекомендуется использовать периостальный элеватор-распатор типа Freer, применяемый в стоматологии и оториноларингологии (рис. 18).

Рис. 18. Периостальный элеватор-распатор типа Freer

Рис. 19. Мобилизация опухолевого узла с помощью элеватора.

Тщательному удалению сателлитных узлов и отрогов следует уделить особое внимание, поскольку очень мелкие фрагменты опухоли плохо дифференцируются от окружающих тканей и могут стать причиной рецидива. При наличии очагов костной деструкции выполняют их кюретаж. В ряде случаев, вместе с опухолью удаляются фрагменты сухожилий или кольцевидных связок, что является показанием к их первичной реконструкции (рис. 20).

В послеоперационном периоде могут наблюдаться следующие осложнения: потеря чувствительности пальца (6%), ограничение подвижности в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах (6%), формирование болезненного рубца (11%). Гнойно-некротические осложнения наблюдаются в 1% случаев.

Рис. 20. А - нодулярный теносиновит, локализующийся в области кольцевидной связки А1. Б - Опухоль удалена вместе с кольцевидной связкой. Стрелкой отмечен участок диффузного поражения связки опухолью.

Профилактика рецидивов нодулярного теносиновита

Характерной особенностью нодулярного теносиновита пальцев кисти является высокая частота местных рецидивов (до 47%). По мнению большинства специалистов, чаще всего рецидивируют опухоли II типа. К факторам риска возникновения рецидива нодулярного теносиновита относятся:

Локализация в области дистального межфалангового сустава.
Нерадикальная операция.
Наличие костной деструкции.
Высокая митотическая активность при гистологическом исследовании.
Локализация опухоли вблизи сустава, пораженного артритом.
Отсутствие в ДНК опухолевых клеток гена-супрессора nm 23.
Опухоли II типа.

С целью профилактики рецидива нодулярного теносиновита рекомендуется послеоперационная лучевая терапия (ежедневная доза 1,5 – 2 Gy, суммарная очаговая доза 15 – 25 Gy). Показаниями к назначению лучевой терапии являются:

Нерадикальное удаление опухоли.
Высокая митотическая активность клеток.
Костная деструкция.

По данным разных авторов, послеоперационная лучевая терапия снижает частоту рецидивов до 0% - 4%.

Рецидивирование нодулярного теносиновита является показанием к повторному оперативному вмешательству.

Читайте также: