Неогнестрельный перелом нижней челюсти

Все огнестрельные переломы нижней челюсти, по классификации Б.Д. Кабакова и соавт. (1973) можно сгруппировать на следующие основные виды:

— переломы типа линейных;

— оскольчатые (мелко- и крупнооскольчатые) с нарушением непрерывности челюсти;

— краевые переломы (различные по характеру) с сохранением непрерывности челюсти;

— переломы с сегментарным дефектом челюсти;

— отрыв значительных участков челюсти;

— сочетание указанных видов переломов.

На рис.19.3.1 представлены возможные варианты огнестрельных повреждений нижней челюсти по Б.Д. Кабакову и соавт. (1973).

Рис.19.3.1. Возможные варианты огнестрельных переломов нижней челюсти (по Б.Д. Кабакову).1 -линейный перелому основания мыщелкового отростка;

2, 3, 4 - краевые переломы; 5 - дырчатый перелом; 6 - продольный перелом ветви;

7, 8, 9 - крупнооскольчатые переломы; 10, 11 - переломы с дефектом кости; 12 - отстрел подбородка.

19,3. Особенности огнестрельных переломов нижней челюсти

Тяжесть повреждения раненого находится в зависимости не только от вида перелома нижней челюсти, но и от характера (проникающие или непроникающие) и степени повреждения окружающих мягких тканей и органов челюстно-лицевой области (зрения, слуха и т.д.), осложнений раневого процесса, а также от своевременности и полноценности оказания пострадавшему квалифицированной медицинской помощи.

Особенностью огнестрельных переломов нижней челюсти является большое разнообразие и изменчивость клинической картины.

Клиническая симптоматика огнестрельных повреждений изменяется в зависимости от времени, которое прошло от момента получения ранения. Внешний вид таких раненых типичен: рот полуоткрыт, повреждение мягких тканей (с дефектом или без дефекта тканей); изо рта вытекает кровь и слюна; растерянное и беспомощное выражение лица; свисающие и подвижные кожно-мышечные лоскуты усиливают обезображивание; видны обнажённые участки кости (челюсти). У пострадавших имеются обширные повреждения мягких тканей дна полости рта, языка, шеи с выраженными кровоизлияниями. Нарушено жевание, глотание, речь, дыхание. При двусторонних переломах нижней челюсти, сопровождающихся повреждением мягких тканей дна полости рта и языка, в связи с возникновением дислокационной асфиксии раненые принимают вынужденное положение (лицо обращено вниз, лежат на животе).

Через несколько часов после ранения отек, окружающих нижнюю челюсть мягких тканей нарастает, а спустя 1-2 суток- рана инфицируется (покрывается некротическим налётом и т.д.), общее состояние больного значительно ухудшается (повышается температура тела, озноб, невозможность глотания и т.д.).

Рис.19.3.2. Рентгенограмма нижней челюсти больного с огнестрельным ранением (имеется дефект костной

Ткани).

Огнестрельные повреждения тканей челюстно-лицевой области имеет следующие особенности:

• невозможность использования индивидуальных средств защиты (противогаза);

• косметическое обезображивание лица, что следует учитывать проводя щадящую хирургическую обработку раны;

• хорошая васкуляризация и обильная иннервация челюстно-лицевой области, что содной стороны способствует более быстрому заживлению раны, а с другой - ранения сопровождаются обильными кровотечениями, сильной болью и т.д.

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

• близость верхних дыхательных путей способствует возникновению асфиксии или дыхательной недостаточности;

• близость мозга вызывает развитие сочетанной черепно-лицевой травмы;

• особенности ухода и питания за челюстно-лицевыми ранеными.

Хирургическая обработка обширных ран мягких тканей и костей лицевого скелета должна проводиться под общим обезболиванием (эндотрахеальный или внутривенный наркоз). При проведении хирургической обработки огнестрельных ран необходимо соблюдать следующие требования:

• рассечение ран мягких тканей должно быть умеренным;

• иссечение тканей щадящее (иссекаются только нежизнеспособные и размозжённые ткани);

• проводится окончательная остановка кровоточащих сосудов;

• удаление из раны сгустков крови, обрывков мягких тканей, инородных тел и свободнолежащих костных осколков (оставляют только крупные костные осколки, которые сохранили связь с мягкими тканями);

• щадящая резекция выступающих острых костных краёв и покрытие отломков мягкими тканями;

• при повреждении альвеолярных отростков челюстей, следует удалить разрушенные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома;

• при ревизии повреждённой верхнечелюстной кости обращают внимание на наличие сообщения с верхнечелюстной пазухой; удаляют из неё инородные тела, костные осколки, повреждённые участки слизистой оболочки, сгустки крови;

• при повреждении костей скулового комплекса нужно их вправить, чтобы в дальнейшем не возникали деформации лицевого скелета;

• репонируются кости носа и фиксируются в правильном положении с помощью йодоформных тампонов;

• при имеющемся смещении (опущении) глазного яблока его поднимают и удерживают йодоформным тампоном, введённым в верхнечелюстную пазуху и выведенным через риностому;

• при ранении околоушной железы или её главного выводного протока необходимо сшить капсулу большой слюнной железы и восстановить целостность выводного протока, а если этого сделать не удаётся, нужно создать ложный проток (внутренний слюнной свищ);

• следует устранить сообщение между полостью рта и верхнечелюстной пазухой, полостью рта и полостью носа, а также изолировать наружную рану от ротовой полости (при необходимости провести местную пластику);

• при больших сквозных дефектах мягких тканей нужно сшить края кожи со слизистой оболочкой полости рта, т.е. провести так называемое обшивание раны;

• проводится закрепление отломков челюстей назубными шинами (см. раздел 18.4 данного руководства);

• для профилактики развития воспалительных осложнений раненому назначается антибактериальное и общеукрепляющее лечение.

Если, по каким-либо причинам, после хирургической раны швы на неё не были наложены, то следует прибегнуть к наложению отсроченных или ранних вторичных швов.

Человек получает различные травмы на протяжении всей его жизни. Массовое использование автомобилей, плохое психоэмоциональное состояние многих жителей на фоне алкоголизма и нехватки рабочих мест, доступность использовать огнестрельное и холодное оружие, которые имеют высокую разрушительную способность. Все эти факторы привели в итоге к резкому повышению количества получения травм у жителей нашего государства и соседних стран. Всё чаще в травмпункт поступают люди с неогнестрельным переломом верхней челюсти. Их осмотр проводят следующим образом. Во время осмотра больного с травмой используют два метода обследования:

• Медицинский (общий осмотр).
• Инструментальный (с использованием дополнительных параметров).

Второй метод используется для того, чтобы уточнить диагноз, поставленный лечащим врачом.

Классификация неогнестрельных переломов челюстей

Период филогенеза, напрямую зависит с крепостью некоторых мест нижней и верхней области челюсти. Места с окостенением обусловлены высокой стойкостью, а вот места промежуточной линии более слабой. Вдоль шва расположены участки с пониженной плотностью, так как это является местом, где челюсть соединяется с другими лицевыми костями.

Эти места в первую очередь подвержены неогнестрельному повреждению. Факт объясняется тем что, перелом происходит не совсем по анатомической линии верхней или нижней части, он наоборот смещается на ближайшие к челюсти кости. Врач Le Fort в 1901 году классифицировал методом эксперимента челюстно-лицевых переломов. Он условно поделил их на три вида.

• Переломы верхней части.
• Переломы верхней части (средний тип).
• Неогнестрельные переломы нижней челюсти.

В. Ю. Курляндский заявил, что создать классификацию, которая бы включила все нюансы перелома по всем локализациям невозможно. Она будет слишком громадной и врачи откажутся использовать ее в клинической практике.

Чаще всего используется следующая рабочая топографическая классификация:

1. Переломы тела челюсти:

• с наличием зубов или 1 зуба по линии перелома
• при отсутствии зубов или 1 зуба по линии перелома

2. Переломы ветви челюсти:

• СВ – собственно ветви
• ВО – венечного отростка
• Мыщелкового отростка (основания челюсти- “ом”, шейки нижней челюсти- “шч”, головки отростка- “сг”)

• без смещения отломков кости челюсти
• со смещением отломков кости челюсти

• линейные;
• оскольчатые

Неогнестрельные переломы верхней челюсти

Этот вид перелома образуется на месте, где челюсть соединяется с лобно видной костью, так называемой решетчатой вырезкой. Это место соединения с носовой перегородкой находящиеся, ближе к задней части лобного стебля, имеют ячейки, которые скрепляясь, образуют защищающее полотно.

Дальше перелом идет во внутреннюю стенку глазницы, это является местом соединения нижней и верхней части глазничных щелей. Потом линии направляются в области скуловых швов. При таких видах перелома ломается сама челюсть, и ещё диафрагма внутри носа, также ещё возрастает риск возможности получить трещину виска и скуловых костей. Неоднократно было установлено, что во время переломов находящиеся внутри челюсти, возрастает риск у верхней части отсоединяются от человеческой головы.

В основном травма задевает ближайшие кости и швы, которые присоединены к ним. Также во время этого процесса образуется черепная ямка, это сводится к травме, и ещё ко всему к последующему перелому черепного основания. Отталкиваясь от этого, нельзя забывать и про анатомическую особенность взаимоотношений челюсти и лобной кости, которые были описаны выше. Если пострадавший всё сохранил сознание и примерное понятие происходящего, то он может жаловаться на:

• Носовое кровотечение.
• Раздваивание в глазах в положении стоя.
• Потеря остроты зрения.
• Невозможность глотания.
• Неспособность полностью открыть рот.
• Потеря правильного прикуса.
• Присутствие ощущения чего-то инородного в трахеи.
• Чувство, подташнивать.
• Сильное ощущение рвоты.

Возможно, это не имеет отношение к перелому. Часто такой дискомфорт вызваны сильным возбуждением слизистой оболочки.

Излом (среднего типа) верхней части челюсти

Такой переломный период часто можно наблюдать на месте связывания верхней области челюсти и лобного стебля, а ещё перед костью в носовой глазнице и её обратной части. Далее перелом направлен к стене находящийся ниже глазницы, и до упора в кость под глазами.

Возможно, что вектор направится во вверх скуловых швов или близь его. При таком изломе ломается также носовая перегородка с горизонтальной точки, и травму получает нерв под глазами. Если излом заденет скулу, то избежать повреждения скулового нервного отростка будет невозможно. Во время фазиса верхняя часть откалывается от скул, из-за этого в большей степени страдают лобная, небная и кости слезной формы. Вследствие, можно с уверенностью сказать, что неизбежно повреждение основания головы, из-за многочисленных повреждений, прилегающих кверху челюстной фаланги.

Неогнестрельный перелом нижней челюсти

Излом начинается вблизи от грушеобразного прохода, немного выше низа верхнечелюстной пазухи. Проходит сквозь скуловой гребень, и пересекает верхний бугор и разрушительно действует на треть нижнего крыловидного отростка и кости клиновидной формы. Эта травма вызывает следующие проблемы:

• Неправильный зубной прикус.
• Невозможность дышать через нос.
• Иногда редкие ощущения на рвоту.

Компьютерная томография: неогнестрельные переломы нижней челюсти

Впоследствии при смыкании челюсти, у носовой перегородки, можно заметить небольшую складку из кожи. В верхней части у начала рта образуется кровяное отхаркивание, по всей зубной полости. Затем всё это распространяется на область щек и верхнюю часть губы. В итоге из-за нарушенного прикуса и смещения обломков челюсти.

Прикус может быть:

• открытым.
• прямым.

Бывает, что прикус и вовсе может не меняться, вдруг отломки не сместятся. Но когда перелом односторонний, нёбо с виду становится более длинным, а грушевидный язычок прикасается к корню языка.

Лечение неогнестрельных переломов нижней челюсти

Человеку с травмой нижней челюсти, специалист подбирается индивидуально, перед предварительной диагностикой, всё зависит от тяжести перелома.

• Для начала оказывается самая необходимая первая помощь.
• Врач, поврежденную поверхность первым делом должен обработать антисептиком, в редких случаях потребуется зажать крупные кровоточащие сосуды.
• Пациенту устанавливают в трахею катетер, цель которого облегчить функцию дыхания.
• Затем больного везут в больницу, и там вводят дозу местной анестезии, всё делается индивидуально.
• Когда анестезия подействует врач делает репозицию отломков.
• Во время операции хирург собирает обломки челюсти, в правильном анатомическом порядке, и специальными инструментами фиксирует их.
• Фиксация делается с целью защиты от повторного костяного смещения. Обычно для фиксации используют медицинские скобы, пластины или вне ротовой конструкции.
• Редко в более сложных медицинских случаях, может потребоваться пластическая операция и протезы.
• Затем также нужно произвести операцию по восстановлению зубного ряда, для защиты в период реабилитации.
• Проводить шинирование челюсти нужно обязательно, если место имеет смещение.

Оперирование пациента с неогнестрельным переломом нижней челюсти

Больным врачи также настоятельно рекомендуют медикаментозный курс терапии, который имеет место использованию обезболивающих и препаратов против воспаления. С целью как можно быстро провести курс восстановления, назначают:

• препараты, содержащие повышенную дозу кальция.
• Витамины Д группы и иммуномодулятор.

Курс восстановления напрямую зависит от тяжести полученной травмы, но примерно процесс может затянуться от тридцати до ста пятидесяти дней.

Соблюдение диеты

Любые неогнестрельные переломы челюстей влекут за собой проблемы с глотанием и жеванием пищи. Во время курса реабилитации пациенту нужно придерживаться необходимой диеты. На самых ранних стадиях лечения пациентов кормят при помощи зонда и соломинку. Однако после выписки, в повседневный рацион пострадавшего от неогнестрельного перелома нижней челюсти, должны быть введены следующие возможные блюда:

• Мясные бульоны.
• Соки из овощей и разных фруктов.
• Молочные продукты (йогурты, кефир и так далее).
• Домашние компоты из свежих фруктов.

Всю еду необходимо есть в жидком или пюре образном виде. Вводить пюре из овощей и фруктов, молочные каши, супы нужно будет постепенно вводить в рацион. Но при этом очень целесообразно будет, включить в рацион все блюда по немного, чтобы в организм поступали абсолютно все нужные ему для восстановления вещества и витамины. В негативном случае, при несоблюдении рекомендаций врачей, возможно усложнении реабилитационного курса и процесса выздоровления в целом.

Период реабилитации после неогнестрельного перелома нижней челюсти

Этот процесс очень важен для правильного сращивания костей и восстановления прикуса. Для начала на первое время нужно полностью отказаться от:

• Сильных нагрузок.
• Драк.
• Продолжительных разговоров.

После операции, через пару дней начнутся физиотерапии, которые включат в себя:

1. Электрофорез с применением препаратов из кальция.
2. Использование инфракрасного облучения.
3. Терапия-УВЧ.
4. Терапия с использованием магнита.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

В предыдущих разделах указывалось, что из всех костей лицевого скелета нижняя челюсть вследствие ряда причин подвергается огнестрельной и неогнестрельной травме наиболее часто. При огнестрельных ранениях осколки и пули, обладающие большой силой, часто повреждают всю нижнюю челюсть одновременно в нескольких местах, вызывая обычно мелко- и крупно-оскольчатые переломы (до 70% всех переломов). Если попытаться сгруппировать различные варианты огнестрельных повреждений нижней челюсти, то можно выделить следующие основные виды: 1) переломы типа линейных; 2) оскольчатые (мелко- и крупнооскольчатые) с нарушением непрерывности челюсти; 3) краевые переломы (различные по характеру) с сохранением непрерывности челюсти; 4) дырчатые переломы; 5) переломы с сегментарным дефектом челюсти; 6) отрывы значительных участков челюсти; 7) сочетания указанных видов переломов.

Следует подчеркнуть, что тяжесть наносимого повреждения зависит не только, а в ряде случаев и не столько от самого характера перелома челюсти, но и от характера и степени повреждения окружающих мягких тканей и органов лица. Ранящий снаряд в соответствии с формой, размерами, силой, углом и направлением попадания может вызвать самые разнообразные повреждения окружающих тканей. Они могут быть незначительными, а могут сопровождаться образованием кожных, кожно-мышечных лоскутов, обширными дефектами покровов, совершенно обнажающих кость. При таких ранениях чаще всего обнаруживаются повреждения тканей дна полости рта, шеи, языка и др. с выраженными кровоподтеками. При этом нарушаются физиологические функции: жевание, глотание, речь, дыхание. Поэтому при любых видах огнестрельных ранений лица необходимо изучать всю рану в целом.

Рассматриваемые повреждения нижней челюсти, если они сопровождаются нарушением непрерывности вследствие качественных особенностей огнестрельной травмы, всегда сопровождаются смещением отломков в направлении мышечной тяги. И только в случаях выраженного повреждения жевательной мускулатуры отломки могут смещаться в направлении удара ранящего агента. Осколки кости, особенно мелкие, смещаются, как правило, беспорядочно. Смещение отломков нижней челюсти является фактором, который сам по себе может утяжелять состояние раненого, а при потере сознания — угрожать жизни. Это относится в особенности к двусторонним переломам, отрывам подбородочного отдела челюсти и т. п., когда создаются условия к западению языка, в результате чего может наступить дислокационная асфиксия.

Для того чтобы получить полное представление о состоянии раненого с повреждением нижней челюсти и самой раны, обследование необходимо производить последовательно. В первую очередь оценивают общее состояние пострадавшего на основе известных приемов и методов изучения общего статуса с обязательным заключением (предварительным) о степени кровопотери. Результаты клинического обследования раненого позволяют быстро выявить некоторые общие нарушения функций организма (падение артериального давления, бледность кожных покровов, поверхностное дыхание и др.) и предпринять соответствующие лечебные меры. При выявлении нарастающих признаков асфиксии возникают показания к срочной трахеотомии с последующим отсасыванием из трахеи слизи и, возможно, попавшей крови.

Внешний осмотр раны или ран с разведением лоскутов мягких тканей (если они имеются), осмотр полости рта с помощью двух шпателей или лопаток Буяльского, определение характера прикуса, осторожная проба на подвижность отломков и возможность их установления в прикус при смещении, сопоставление входного и выходного отверстий при сквозных ранениях — все это дает специалисту возможность составить правильное представление о характере ранения. Если к тому же удается узнать у пострадавшего о времени и обстоятельствах ранения, то необходимые сведения будут более полными.

Для уточнения характеристики перелома необходимо произвести рентгенографическое обследование. Для этого делают передний обзорный снимок костей лица и снимки обеих половин нижней челюсти.

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ И ЛИЦЕВЫХ КОСТЕЙ

Переломы нижней челюсти делятся по локализации на переломы альвеолярного отростка, тела челюсти и восходящей ветви. Линии перелома альвеолярного отростка обычно проходят вдоль отростка на уровне верхушки зубов и кончаются у одного из них. Зубы сами могут быть также переломлены, но нередки случаи нарушения целости только альвеолярного отростка. В таких случаях линия перелома, проицируясь на корень зуба, может симулировать перелом его; при этом поперек зуба идет полоса посветления, подозрительная на перелом. Для выяснения следует ее проследить: если она продолжается за границы корня зуба, то это говорит за повреждение только альвеолярного отростка и против перелома корня. Кроме того, следует проследить боковые границы корня: непрерывность их говорит о переломе альвеолярного отростка челюсти, а не зуба. Для перелома зуба обычно характерно смещение его отломков; боковой край корня при этом образует ступенчатость, а линия пери-цемента прерывается. Встречаются, конечно, случаи переломов корней зубов без одновременного нарушения целости альвеолярного отростка.

Переломы тела нижней челюсти бывают поперечными, косыми, продольными. Каждый из них может быть оскольчатым. Полный или неполный перелом получается в результате насилия в виде сжатия, сгибания, сдвига. Как известно, нижняя челюсть имеет форму дуги. При резком механическом воздействии, превышающем эластическую возможность челюсти, наступает надлом или перелом ее. Место приложения силы, конечно, может быть различно, но перелом происходит не всегда в этом месте. Он произойдет в точке наименьшего сопротивления кости. Сопротивление челюсти зависит от точек опоры, т. е. суставов и мест прикрепления мышц.

Большинство переломов проходит через луночки зубов и продолжается затем на тело челюсти либо но направлению оси альвеолы, либо под небольшим углом к ней. Это, по-видимому, происходит потому, что в месте расположения альвеолы крепость челюсти понижена. Чаще линия перелома проходит через ячейку клыка, который, как известно, обладает самым длинным корнем. Сам клык при этом выпал. Интересно отметить, что если нет клыка, и луночка его заросла, то линия перелома идет чаще через соседние зубы. На снимке 145 линия перелома идет поперек челюсти через луночку премоляра. На снимке 143 линия перелома идет от угла челюсти наклонно кверху к луночке моляра. Сам моляр сломан. Если в луночке, через которую идет линия перелома, находился зуб, то он после перелома или выпадает, или внедряется в место разлома и остается там вклиненным. При этом зуб либо ломается поперечно, либо остается целым. Все это должно быть отмечено в заключении рентгенолога.

Линий перелома в челюсти после удара может быть одновременно несколько, причем все они могут оказаться вне точки приложения силы. Переломы не в месте приложения силы носят название непрямых.

Среди значительного разнообразия линий перелома можно наметить типичные и более частые. Знание их необходимо, так как это поможет сразу искать переломы в наиболее вероятных местах. При сдавлении челюсти с осевых сторон на одном уровне, например, в областях моляров, челюсть ломается в области подбородка. Если силы сжатия приложены несимметрично, например, одна в области левых премоляров, другая— в области правого клыка, то может получиться три перелома: в области левого клыка, левого резца и шейки правого суставного отростка.

Удар в область резцов с направлением по средней линии дуги челюсти вызывает прямой перелом в месте удара и непрямые переломы одной или обеих шеек суставных отростков (рис. 51).

Если удар в области подбородка был направлен снизу вверх, то челюсть сгибается в области угла и может дать перелом в этом месте. Кроме того, в таких случаях часто ломается суставной отросток на этой же стороне. При сильном ударе в область пре-моляров происходит прямой перелом в месте удара; одновременно часто ломается шейка суставного отростка с противоположной стороны (рис. 52).

При ударах в области угла челюсти снизу вверх происходит сжатие восходящей ветви и перелом ее со смещением нижнего отломка кверху. Направление линии перелома зависит от положения челюсти во время удара, фиксации ее и направления удара. В зависимости от всего этого перелом будет поперечным или продольным. Линия перелома может идти через всю восходящую ветвь или только через основание суставного отростка.

Глоссалгия при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава

Переломы лицевых костей не всегда ясно определяются рентгеновскими снимками и вопрос решается другими клиническими приемами. Вызывается это тем, что иногда невозможно выделить лицевые кости, отделить их тени от теней других костей или от изображений полостей, содержащих воздух. Нарушения целости стенок полости обычно скрываются за общим ее затемнением, которое может зависеть от скопления в ней крови и гноя при наличии старого воспалительного заболевания. Затемнение может появиться вскоре после травмы, когда еще гноя быть не может, а имеется только уменьшение накопления воздуха в результате набухания слизистой или кровоизлияния после травмы. Затемнение полостей часто отмечается при крупных гематомах наружных мягких частей, прикрывающих своей тенью придаточные полости носа. Из-за разных затемнений полости обычно не видны находящиеся в ней осколки костей. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев рентгенограмма дает весьма ценные указания травматических изменений костей лица. Кроме констатирования самого наличия переломов лицевых костей, снимки дают возможность судить о распространении повреждения, величине его, наличии осколков и т. д.

Степень повреждения наружных мягких тканей не всегда соответствует внутренним изменениям. Иногда при незначительных наружных повреждениях встречаются тяжелые внутренние переломы, и наоборот. Отеки, гематомы и, особенно, повреждения целости наружных покровов значительно затрудняют обычные исследования. В таких случаях рентгенография является единственным достоверным методом. Необходимо помнить, что наружные повреждения такого рода обычно сопровождаются сотрясением мозга, и потому нужно быть крайне осторожным в назначении снимков черепа, которые сопряжены с добавочными переносками и укладыванием больных. Всякая же лишняя, даже легкая травма только ухудшает прогноз. Если состояние больного позволяет, то лучше отложить снимки черепа на 1—2 дня.

Переломы тела верхней челюсти наступают после грубого насилия извне: удар поленом, прикладом ружья, копытом, крупным осколком снаряда и т. д. Размеры повреждения определяются силой удара и величиной тела, наносящего удар. Одновременно с верхней челюстью может быть сломана скуловая дуга, носовые кости, нижняя челюсть и т. д. Переломы могут быть линейными, двойными, оскольчатыми.

Среди множества возможных переломов выделен ряд сравнительно часто повторяющихся, типичных переломов. Согласно наиболее распространенной классификации, различают три типа переломов верхней челюсти (рис. 53).

При первом типе линия перелома проходит наклонно по телу челюсти над сводом твердого неба через дно гайморовой полости. При этом ломается и носовая перегородка. Если перелом полный, то весь отломок верхней челюсти вместе с небом легко смещается книзу.

Указать какую-либо универсальную проекцию, при которой можно было бы получить хорошо видимую на рентгенограмме линию перелома, конечно, не представляется возможным, так как двух полностью одинаковых переломов не бывает. Все же при переломах такого типа больше всего дает снимок при направлении лучей сзади наперед, когда подбородок и нос лежат на кассете. Первый снимок должен быть симметричным. При необходимости выяснить детали на какой-либо одной стороне следует сделать снимок, прикладывая к кассете интересующий участок. Здесь также помогают аксиальные снимки.

Наиболее частая ошибка при чтении рентгенограммы та, что за перелом принимают межпозвонковые щели, проецирующиеся на верхнюю челюсть. Кроме того, нередко перелом скуловой дуги принимают за перелом венечного отростка.

При втором типе линия перелома верхней челюсти проходит через скуловой отросток к нижнему краю глазницы, затем направляется к нижнеглазничной щели, а от нее —по внутренней стенке глазницы — к корню носа, выше носового отверстия. Одновременно ломаются перегородка носа и крыловидные отростки, в результате чего вся верхняя челюсть становится подвижной.

Этот тип перелома лучше всего выявляется на задне-переднем симметричном снимке. На пластинке лежит кончик носа и лоб. Помогают также аксиальные снимки. Иногда же линии перелома лучше видны на боковых снимках.

При третьем типе линия перелома идет по корню носа к нижнеглазничной щели, аналогично ходу ее при втором типе. Отсюда она направляется к наружному краю орбиты и затем идет через скуловую кость и крыловидный отросток. Характерным признаком перелома третьего типа служит движение глазных яблок вслед за движением верхней челюсти. Метод снимка тот же, что и при переломах второго типа.

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти происходят либо при ударе непосредственно по отростку, либо когда удар нанесен по нижней челюсти и передается верхней. В первом случае получаются поперечные переломы, часто продолжающиеся за альвеолярный отросток на тело верхней челюсти. Их хорошо видно на внутриротовых снимках. Во втором случае, например, при падении на подбородок или при ударе по нижней челюсти при закрытом рте, нередки переломы по средней линии альвеолярного отростка верхней челюсти до носового отверстия и затем вправо или влево по горизонтальной линии, — это так называемые сагиттальные переломы. При таких переломах становится подвижной соответствующая половина альвеолярного отростка и части тела верхней челюсти. Если расхождение отломков значительное, то перелом будет виден на задне-переднем снимке головы, когда к кассете прижат подбородок и кончик носа. При малом расхождении отломков линия перелома будет лучше видна на внутриротовых снимках при почти отвесном ходе лучей сверху вниз. Изображения зубов при этом будут уменьшенными, но зато на снимке получится сравнительно большой участок челюсти. Не следует забывать о возможности переломов Зубов одновременно с переломом челюстей.