Локальный статус при варикозной болезни нижних конечностей
Паспортные данные:
Фамилия И.О. - больная Е., 57 лет
Род занятий - продавщица в продовольственном магазине
Дата поступления - июль
Жалобы: на боли боли в голенях, больше справа, чувство тяжести и распирания в голенях, усливающихся к вечеру, повышенная утомляемость ног, отек голеней и стоп, больше справа, так же увеличивающихся к вечеру (становится тесной обувь)
История заболевания (anamnesis mordi): считает себя больной на протяжении последних 10 лет, когда заметила повышенную усталость ног, отеки голеней к концу дня, усиливающиеся в жаркую погоду, появление сосудистых звездочек. Около 5 лет тому назад появились варикозные узлы, больше справа, количество которых постепенно увеличивалось и справа рапространилось на всю конечность, от паховой складки до лодыжек. Постепенно правая голень увеличивалась в объеме по сравнению с левой. Кожа в нижней трети голени стала пигментированной, синюшной. Здесь же начали появляться поверхностные эррозии, не склонные к заживлению. Состояние существенно ухудшается в жаркую погоду.
История жизни (anamnesis vitae): ранее не болела. Перенесла 6 беременностей, 4-веро нормальных срочных родов. Подобное состояние, хотя и меньше выраженное, отмечает у своей матери.
Объективный статус (status praesens objektivus): общее состояние удовлетворительное. Удовлетворительного питания, правильного телосложения. Пульс 84 удара в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. А/Д 150/75 мм.рт.ст. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких - везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме.
Локальный статус (status localis): правая нижняя конечность значительно увеличена в объеме по сравнению с левой. По передней поверхности, по ходу большой подкожной вены бедра и вен голени множество варикозно расширенных венозных узлов, мягких, безболезненных. При поднятии ноги вверх варикозные узлы запустевают полностью и, в случае наложения резинового жгута не появляются при вставании. При снятии жгута заполнение варикозных узлов быстрое, в направлении снизу вверх (проба жгута). При хождении с наложенным жгутом заполнения варикозных узлов почти нет, болезненности при ходьбе не возникает (маршевая проба свидетельствующая о проходимости глубоких вен). Кожа голени истончена, блестит. Гиперпигментация кожи циркулярная в нижней трети голени с мелкими, слека могнущими изьязвлениями
Данные дополнительный методов обследования:
Лабораторные исследования общеклинические анализы без особенностей
УЗИ сосудов с допплеровским эффектом: Заключение: подкожные вены нижних конечностей извитые, варикозно расширенные, больше справа. Проходимость их сохранена. Проходимость глубоких вен схранена. Допплеровское исследование: определяется недостаточность перфорантных вен в области голени
Клинический диагноз:Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации справа.
Обоснование диагноза:Наличие варикозно-расширенных вен нижних конечностей, больше справа, подтвержденных УЗИ сосудов конечности, говорит о варикозной болезни. Трофических нарушения в области кожи голени (гиперпигментация кожи, ее истончение, с мелкими эррозиями в центре), увеличение голени в объеме, отечность, усиливающаяся к вечеру и в жаркую погоду свидетельствует о декомпенсации варикозной болезни.
Гопитализирована в плановом порядке для проведения хирургического лечения - операция флебэктомия комбинированным способом.
Общие подходы к лечению варикозной болезни: На главную причину варикозной болезни – прямохождение – влиять мы не можем. Но всегда об этом следует помнить. Для всего процесса лечения очень полезны горизонтальное положение больного с приподнятыми голенями. Возвышенное положение для голеней рекомендуется всегда во время отдыха таких больных. Уже одна эта рекомендация стоит всех медикаментов, применяемых в процессе лечения. Дело в том, что именно в таком положении немедленно восстанавливается обычный кровоток в голени, что активно способствует заживлению трофической язвы. Паллиативные меры: для уменьшения венозного давления используется элластическое бинтование конечности и компрессионный трикотаж разных степеней сдавливания. Подбирать его следует индивидуально. Одевается он утром в постели, когда пациент не вставал и не опускал ноги на пол. Конечность приподнимается вверх, поглаживается от стопы к паху для запустения вен и одевается элластический бинт (по типу спиральной восходящей до паха повязки) или компрессионный трикотаж. Только после этого можно вставать, ходить, на ночь снимать, оставляя ногу в возвышенном положении. Для больных варикозной болезнью вредно стояние на ногах, сидение. А вот в отношении ходьбы этого не скажешь, т.к. при ходьбе включается мышечный насос, который улучшает кровоток в венах нижней конечности. Таким образом, пациенту рекомендуется вместо вредного неподвижного стояния, мелкие потупывания стопами. Противопоказаны физические нагрузки, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Подъем и перенос тяжестей существенно ухудшает состояние пациента. Часто, пусковым моментом к началу болезни или существенному ухудшению состояния является беременность. Это вполне объяснимо в связи с двумя обстоятельствами: у беременных ткани становятся мягкими и податливыми, что создает предпосылки для расширения вен. Кроме того, беременная матка ухудшает условия кровообращения в нижних конечностях за счет сдавливания вен таза. Поэтому беременность оказывает всегда отрицательное влияние на процесс болезни, ее течение утяжеляется и осложняется. Об этом беременная должна знать, что бы применять профилактические меры, вытекающие из этой статьи.
Посттромбофлебитический синдром является следствием тромбоза глубоких вен конечности. При этом кровь от конечности не может двигаться по глубоким венам и через систему перфорантных вен переполняет поверхностные вены, которые находятся в самых плохих условиях функционирования (отсутствие помощи мышечного насоса). В результате, создается и без того избыточное давление в этих венах и они варикозно изменяются. Конечность при этом, особенно голень, увеличивается в размерах. Кожа становится атрофичной (легко берется в тонкую складку) напряженной, блестящей, в средней трети голени (место наиболее выраженных трофических нарушений) она гиперпигментирована. Здесь же чаще всего локализуются и трофические язвы.
О консервативном (медикаментозном) лечении варикозной болезни я не буду даже говорить в силу его паллиативности и ничтожной эффективности. Больные интенсивно ищут чудодейственные пилюли, различные мази, гели, кремы, их охотно выписывают им врачи на приеме, что бы удовлетворить запросы пациента, но на результаты лечения такое положение не влияет никак. Избавиться от варикозной болезни с помощью медикаментов невозможно. Даже облегчения добиться проблематично. Мне жаль финансовых затрат больного на недешевые лекарства, которые заведомо будут бесполезны. Залечить трофическую язву консервативными мероприятиями еще возможно, но только на время, с соблюдением всех профилактических мероприятий и правил ведения гнойной раны.
Основной метод лечения варикозной болезни – хирургический. Он состоит в полном удалении поверхностных вен нижней конечности, от паха до стопы, с перевязкой несостоятельных перфорантных вен. Т.е. удаляется самое слабое венозное звено, приводящее ко всем неприятностям. Глубокая венозная система при этом полностью справляется с компенсацией кровообращения. Только этот, по существу, единственный путь лечения и ведет к выздоровлению.
Дата добавления: 2017-06-13 ; просмотров: 5781 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
Больной жалуется на распирающие боли по ходу варикозно расширенных вен на правой нижней конечности при длительном вертикальном положении, изредка судороги.
Болеет около 30 лет. Возникновение заболевания связывает с наследственностью. В 1986 году была выполнена флебэктомия слева. В последние 2 года стали нарастать боли по ходу варикозно расширенных вен на правой нижней конечности. Госпитализирован в НУЗ ОХБ ХО № 1 в плановом порядке для обследования и оперативного лечения. В 2004 году перенес операцию по поводу разрыва мениска, в 1967 – тонзилэктомия, 1974 – перелом средней трети предплечья. Трансфузий крови не было.
Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: отмечает периодические ОРЗ. Гипертоническая болезнь, принимает эналаприл 10 мг утром. Наличие хронических заболеваний отрицает.
Туберкулез, малярию, венерические заболевания отрицает. Гепатит А с 1966 г. В течение последнего месяца жидкого стула и повышения температуры тела не было.
Отягощена. Мать, отец, сестра – варикозная болезнь.
Общее состояние – удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, контактен, адекватен. Телосложение нормостеническое. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы обычного цвета. Видимые слизистые чистые, обычной окраски. ИМТ – 27.
Грудная клетка нормостенического типа, деформаций и асимметрий не наблюдается, межреберье нормальные, не расширены , не выбухают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный; одышка и удушье не наблюдаются. ЧДД - 18 в мин.
Голосовое дрожание и бронхофония не изменены, при пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны. При перкуссии перкуторный звук ясный легочный. Границы легких:
Экскурсия нижнего края легких:
по среднеключинной линии -4 см
по среднеподмышечной линии -6,5см
При осмотре верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой средино-ключичной линии, сердечный горб отсутствует. При надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы боль не возникает (симптом Мюсси-Георгиевского отрицателен). Пляска каротид, капиллярный пульс Квинке, симптом "червячка"- отрицательные. Набухание яремных вен, ундуляции вен шеи не наблюдаются.
Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, АД 130/80.
При перкуссии: правая граница относительной тупости на 1см кнаружи от правого края грудины, левая граница- на 1см внутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница относительной тупости сердца на III ребре, правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины, левая - на 1,5 см внутри от границы относительной тупости сердца, верхняя на IV ребре.
Дизурические явления отсутствуют, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Напряжения мышц в области мочевого пузыря нет. При глубокой бимануальной пальпации почки не пальпируются. Патологических изменений половых органов нет.
Перкуторно: селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами, размер составляет 4 см.; размер длинника - 6 см. Селезенка не пальпируется.
Перкуторно, размер по Курлову составляет 10:9:8 см. Печень непальпируется.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Функциональных расстройств и нарушений не наблюдается. Ориентация во времени и пространстве не нарушена. Зрение в норме (1.0). Слух, обоняние, осязание и вкус не нарушены.
Костно-суставная система без патологии. Тонус мышц достаточный, при пальпации безболезненные. Движение в позвоночнике в полном объеме. Пальпация по паравертебральным линиям безболезненна. Объем активных и пассивных движений в суставах достаточный. Суставы не деформированы, безболезненны.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нижние конечности – физиологической окраски, стопы – теплые на ощупь. Отеков нет. По медиальной поверхности левой, правой голени конгломераты варикозных узлов в бассейне БПВ. Пульсация артерий определяется отчетливо во всех точках. Правая голень в объеме равна левой. Симптом Хоманса, Мозеса – отрицателен с обеих сторон. Мышцы голеней мягкие, безболезненные.
Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 2 стадии.
ОАК, ОАМ, коагулограмма, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, глюкоза, общий билирубин), исследование групповой и Rh-принадлежности крови, кровь на RW HBsAg, УЗДС вен н/конечностей, ЭКГ, осмотр терапевта.
Оперативное лечение – флебэктомия справа.
П-3, С-56, Лф-25, Мон-13
Эпителиальные клетки плоские- 1-2 в п.з.
Лейкоциты -1-2 в п.з.
Общий белок- 75,9 г/л
Мочевина- 3,74 ммоль/л
Креатинин- 0,068 ммоль/л
Глюкоза -4,7 ммоль/л
Фибриноген В отр
Этаноловый тест отр
Группа крови AB (4), Rh+
Ритм правильный, синусовый, ЧСС- 75 уд. в минуту. Патологий сердечной мышцы не выявлено.
УЗДС вен н/конечностей
Заключение: УЗ-признаки ВБ вен н/конечностей с патологическим сбросом по БПВ, ее притоками, перфорантами голени по МПВ, перфорантай голени слева.
Варикозную болезнь следует дифференцировать от симптоматического расширения поверхностных вен и синдромов, сопряженных с шунтированием артериальной крови через артериовенозные анастомозы. При синдроме Претта - Пиулакса - Видаля - Барраки множественные мелкие артериовенозные анастомозы выявляются преимущественно в области коленного и голеностопного суставов у женщин при первой беременности или у молодых мужчин после индивидуально завышенных и, главное, непривычных для них физических нагрузок.
Синдрому Паркса Вебера, обусловленному нарушением эмбрионального развития, свойственны крупные артериовенозные анастомозы (преобразующиеся иногда в артериовенозные аневризмы), варикозное расширение вен и ангиоматозные пятна с повышением местной температуры в сочетании с гиперплазией костной ткани, а также утолщением и дистрофией мышц пораженной конечности. Клинически близкий к предыдущему, синдром Клиппеля - Треноне характеризуется варикозным расширением поверхностных вен (с возможным развитием в последующем гиперкератоза и трофических изъязвлений), пигментными и сосудистыми пятнами на коже, обилием потовых желез в подкожной клетчатке, гипертрихозом и увеличением длины и объема пораженной нижней конечности.
Врожденные венозные дисплазии
Появляется раньше других признаков у 90 % больных
Появляется через несколько лет после варикозного расширения вен
Может быть с рождения, но нередко присоединяется к другим признакам через различный срок
Преимущественно одновременно и голень, и бедро
Чаще область лодыжек
Любая, но чаще дистальные отделы конечностей
Не исчезает после ночного отдыха или быстро появляется в течение дня
Проходящий к концу дня, после физической работы
Сначала преходящий, затем постоянный
Ощущение распирания в конечности
Быстрая утомляемость
Часто, не проходит во время ходьбы
Редко, выражена при стоянии, проходит во время ходьбы
Варикозное расширение вен:
Около 25% больных
Около 50% больных
После перенесенного острого флеботромбоза на фоне существующего хронического отека
Вместе с отеком или до него
Преимущественно голень и в системе v. saphena magna
Голень и бедро в системе v. saphena magna
Чаще латеральные вены бедра и голени
Единичные узлы по ходу притоков, часто расширение без узлов
Множественные и распространенные варикозные изменения вен
Извитость вен с единичными или множественными узлами по ходу притоков
Трофические расстройства кожи:
Около 70-80% больных
Около 50% больных
Около 10% больных
Через 1-3 года от начала заболевания
Через 5-10 лет от начала заболевания
Более 10 лет от начала заболевания
- временное отношение к варикозному расширению вен:
До или при первых варикозных венах
Через много лет после появления варикозных вен
Через много лет после появления варикозных вен
Быстрое прогрессирование и ранние язвы, иногда без предварительной индурации кожи
Медленное развитие, длительное существование индурации и поздние язвы
Длительное существование пигментации язвы без воспалительных явлений в коже
Любая поверхность голени, нередко циркулярная, обычно медиальная поверхность
Чаще медиальная поверхность голени
Чаще латеральная поверхность голени
На основании жалоб больного (наличие варикозно расширенных вен на правой н/конечности), анамнеза заболевания (Болеет около 30 лет. Возникновение заболевания связывает с наследственностью. В 1986 году была выполнена флебэктомия слева. В последние 2 года стали нарастать боли по ходу варикозно расширенных вен на правой нижней конечности. Госпитализирован в НУЗ ОХБ ХО № 1 в плановом порядке для обследования и оперативного лечения. В 2004 году перенес операцию по поводу разрыва мениска, в 1967 – тонзилэктомия, 1974 – перелом средней трети предплечья. Трансфузий крови не было.), данных физикального обследования (Нижние конечности – физиологической окраски, стопы – теплые на ощупь. Отеков нет. По медиальной поверхности левой, правой голени конгломераты варикозных узлов в бассейне БПВ. Пульсация артерий определяется отчетливо во всех точках. Правая голень в объеме равна левой. Симптом Хоманса, Мозеса – отрицателен с обеих сторон. Мышцы голеней мягкие, безболезненные), данных УЗДС вен н/конечностей поставлен диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН 2 стадии.
Планируется оперативное лечение больного – операция Бебкокка-Нарата справа.
ФИО., 52 года, поступил в отделение хирургии сосудов 31.03.11г., с жалобами на наличие варикозно расширенных вен правой нижней конечности, периодические боли в них.
Установлен диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН 2 стадии.
Наличие у пациента варикозной болезни н/к 2 стадии, проявляющейся вышеописанными жалобами, является показанием к оперативному лечению. Планируется операция флебэктомия по Бебкокку-Нарату справа.
Согласие пациента на операцию получено.
При осмотре терапевтом, анестезиологом абсолютных противопоказаний не выявлено.
Объективный статус: общее состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Шея средняя, полость рта без особенностей. Патология вен нижних конечностей.
Дыхание: ритмичное, везикулярное, прослушивается над всеми легочными полями. ЧД 16 в мин
Органы кровообращения: АД 135/80, ЧСС 78 в мин. Пульс 78 в мин, удовлетворительный. Тоны сердца ритмичные.
Органы брюшной полости: язык влажный. Живот мягкий, безболезненный
Лабораторные данные (патология) глюкоза крови 7,02 ммоль/л
Предполагаемый ход операции плановая
Предполагаемый объем операции флебэктомия
Предполагаемый вид анестезии СМА
Риск анестезии по ASA 2 ст.
Предоперационная подготовка очистка кишечника
Премедикация: накануне операции в 22-00
Сибазон 5 мг per os
За 30 мин до операции
Атропина сульфат 0,1% 0,5 в/м
Под СМА разрез по правой паховой складке 3 см. Выделена БПВ – 7мм. БПВ у устья перевязана с притоками. Разрез у медиальной лодыжки правой голени. Выделена БПВ, перевязана с истоками. В проксимальном направлении проведен зонд Бебкокка по стволу БПВ до раны в паху. Стриппинг БПВ. Из отдельных разрезов по Нарату иссечены конгломераты варикозных узлов по медиальной поверхности голени. Марлевые турунды удалены. Швы на кожу с оставлением резиновых выпускников.
Асептическая повязка, эластическое бинтование.
Под СМА разрез в левой подколенной области 3 см. Выделена МПВ – 5 мм, у устья перевязана с притоками. Фасция ушита. Разрез у латеральной лодыжки левой голени. Выделена МПВ, перевязана с истоками. В проксимальном направлении проведен зонд Бебкокка по стволу МПВ до подколенной ямки. Стриппинг МПВ с оставлением в канале марлевой турунды. Из отдельных разрезов по Нарату иссечены конгломераты варикозных узлов на голени, при этом перевязано по Кокету три коммуниканта, ранее картированные на УЗДС. Марлевые турунды удалены. Швы на кожу с оставлением резиновых выпускников.
Асептическая повязка, эластическое бинтование.
УВЧ - на область правой голени;
Rp.: “Venorutonum” №20
D.S.: по 2 капсулы в сутки.
Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40
D.S.: по 1 таб. 3раза/день.
Жалобы на распирающие боли по ходу варикозно расширенных вен правой нижней конечности.
Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. ЧСС - PS - 72 уд. в мин., АД -135/80 мм.рт.ст., t - 36,60 C .
Жалобы на боли в зоне операции, общую слабость.
Об-но: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. ЧСС - PS - 76 уд. в мин., АД -130/80 мм.рт.ст., t - 36,8 C .
Н/к симметрично теплые. Повязка чистая, сухая. Эластичное бинтование не нарушено. Лечение по листу назначений.
Жалобы на слабые боли в зоне операции.
Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. ЧСС - PS - 70 уд. в мин., АД -130/70 мм.рт.ст., t - 36,6 C .
Перевязка: линии швов без признаков воспаления. Швы состоятельны. Обработка области швов спиртовым раствором хлоргексидина. Асептическая повязка.
Жалобы на умеренную боль в зоне операции.
Об-но: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. ЧСС - PS - 78 уд. в мин., АД -130/80 мм.рт.ст., t - 36,8 C .
Движения и чувствительность в н/к восстановлены полностью.
Повязка промокает серозно-геморрагическим отделяемым.
С целью адекватного обезболивания введено Sol. Tramadoli 5% - 2.0 в/м
Больной ФИО, 52 года поступил в 31.03.11 в ХО № 1 с жалобами на распирающие боли по ходу варикозно расширенных вен на правой нижней конечности при длительном вертикальном положении, изредка судороги. Из анамнеза заболевания больного выяснено: Болеет около 30 лет. Возникновение заболевания связывает с наследственностью. В 1986 году была выполнена флебэктомия слева. В последние 2 года стали нарастать боли по ходу варикозно расширенных вен на правой нижней конечности. Госпитализирован в НУЗ ОХБ ХО № 1 в плановом порядке для обследования и оперативного лечения. В 2004 году перенес операцию по поводу разрыва мениска, в 1967 – тонзилэктомия, 1974 – перелом средней трети предплечья. Трансфузий крови не было. Из анамнеза жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: отмечает периодические ОРЗ. Гипертоническая болезнь, принимает эналаприл 10 мг утром. Наличие хронических заболеваний отрицает.
Объективное исследование: Общее состояние – удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, контактен, адекватен. Телосложение нормостеническое. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы обычного цвета. Видимые слизистые чистые, обычной окраски. ИМТ – 27. Локальный статус: Нижние конечности – физиологической окраски, стопы – теплые на ощупь. Отеков нет. По медиальной поверхности левой, правой голени конгломераты варикозных узлов в бассейне БПВ. Пульсация артерий определяется отчетливо во всех точках. Правая голень в объеме равна левой. Симптом Хоманса, Мозеса – отрицателен с обеих сторон. Мышцы голеней мягкие, безболезненные.
При обследовании в стационаре были проведены лабораторные и инструментальные методы исследования. Выявлено: УЗДС вен н/конечностей
Заключение: УЗ-признаки ВБ вен н/конечностей с патологическим сбросом по БПВ, ее притоками, перфорантами голени по МПВ, перфоранта голени слева.
Поставлен клинический диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН 2 стадии.
Было проведено 2 операции Бебкокка-Нарата, назначено:
УВЧ - на область правой голени;
Rp.: “Venorutonum” №20
D.S.: по 2 капсулы в сутки.
Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40
D.S.: по 1 таб. 3раза/день
Состояние больного улучшилось, в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.
Ограничение физической нагрузки, эластическое бинтование.
-Для жизни - благоприятный.
-Для полного выздоровления - благоприятный.
-Для восстановления трудоспособности - благоприятный.
Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
История болезни: Варикозная болезнь правой нижней конечности. Стадия декомпенсации
Ф.И.О. x
Возраст: 60 лет
Национальность: русский
Адрес: г. Иваново
Место работы: АО Ив. Энерго.
Профессия: электро-слесарь
Дата поступления: 18.03.98
Больной предъявляет жалобы на постоянную тяжесть и отечность правой ноги, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи.
Считает себя больным 15 лет, когда после длительного физического труда стал отмечать ощущение тяжести в ногах; появилось варикозное расширение вен сначала на правой, затем на левой ноге. Около трех лет назад к концу дня стал отмечать пастозность правой ноги. За последний год наблюдалось ухудшение состояния: постоянная тяжесть в ноге, боль и ощуще-ние жжения по ходу вен, судороги икроножных мышц, появилась пигментация кожи нижней трети голени правой ноги. Больной был направлен в хирургическое отделение 1-й гор. боль-ницы.
По словам больного, рос и развивался соответственно возрасту. После окончания школы поступил в летное училище, затем закончил энерготехникум. С 1980 года работает в АО Ив. Энерго. электро-слесарем. Работа связана с длительной физ. нагрузкой на ноги.
В детстве болел нечастыми простудными заболеваниями. С 1993 года отмечает повыше-ние артериального давления (до 140/80). С 1995 года больному был поставлен диагноз желу-дочковая аритмия. В 1975 году у больного был перелом левой ноги в голеностопном суставе. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, желтухи отрицает. Аллергии на пищевые продукты и медикаменты нет. Кровь и кровезаменители не переливались. Привычные инток-сикации: курит с 18 лет, алкоголь употребляет умеренно.
Наследственность: мать и родная сестра страдали сахарным диабетом.
Выводы из анамнеза
На основании данных анамнеза предполагается хроническое поражение венозного аппарата нижних конечностей с рецидивирующим течением. Предрасполагающими факторами могут являться курение и длительная физ. нагрузка на ноги, связанная с профессиональной деятельностью.
Настоящее состояние больного
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кон-ституция - нормостеник. Рост – 185см, вес – 85 кг. Телосложение правильное. Патологиче-ских изменений головы и лица нет.
Кожные покровы и видимые слизистые без изменений, физиологической окраски. Тур-гор и эластичность кожи умеренно снижены. Оволосение по мужскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Наблюдается отек правой ноги. Пальпируются следую-щие группы лимфатических узлов: подчелюстные, подмышечные, паховые. Узлы единичные, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов: затылочные, заушные, подбородочные, шей-ные, над - и подключичные, торокальные, локтевые не пальпируются. Мышечная система раз-вита хорошо. Сила и тонус мышц распределены равномерно. Объем активных и пассивных движений полный. Деформации суставов не наблюдается.
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Деформации гортани не вы-явлено. Грудная клетка нормостеническая. Брюшной тип дыхания. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, частота ды-хания – 18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дро-жание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: вы-сота стояния верхушек легких спереди – верхушка легкого выступает над ключицей на 3 см., сзади – расположена на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.
Нижняя граница:
.
Правая Левая
Окологрудинная линия V межреберье --
Среднеключичная VI ребро --
Переднеподмышечная VII ребро VII ребро
Среднеподмышечная VIII ребро VIII ребро
Заднеподмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка.
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого 6 см.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Болезненно-сти перекардиальной области не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется на 1см. пра-вее левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный, разлитой, слабый. Границы относительной сердечной тупости:
- правая: четвертое межреберье, 1 см. кнаружи от правого края грудины.
- левая: пятое межреберье, 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии
- верхняя: третье ребро, 1,5 см. кнаружи от левой грудинной линии.
При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 80 уд./мин,
АД – 140/80 мм. рт. ст. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях, ритмич-ный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Аппетит не нарушен. Полость рта: язык розовый, влажный. Десна, мягкое и твердое небо розовое, без налетов и язв. Видимые слизистые без изменений. Зубы санированы. Акт жевания и глотания не нарушены. Живот правильной, округлой формы. Асцита нет. Пери-стальтика желудка и кишечника на глаз не видны. При перкуссии: кишечный и желудочный тимпанит одинаковый на симметричных участках. При поверхностной пальпации живот мяг-кий, безболезненный. Диастаза прямых мышц живота нет. Глубокая скользящая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плот-ного тяжа, диаметром 1,5 см. Безболезненная, не урчащая, смещается на 1 см. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластическая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного тяжа, диаметром 2 см., безболезненная, урчащая.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см. ниже нижней границы желудка, на уровне пупка в виде цилиндра, диаметром 2 см., легко смещаемая вверх и вниз, безболезнен-ная, урчащая. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная. Базальная кривизна же-лудка пальпируется на 3 см. выше пупка в виде валика. Поверхность желудка гладкая, безбо-лезненная.
Восходящая и нисходящая ободочная кишки пальпируются в виде цилиндра, диаметром 2,5 см., безболезненные, смещаемые, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, не урчащая.
При аускультации перистальтические шумы выслушиваются по всей поверхности брюшной стенки.
Печень: нижний край печени пальпируется на 0,5 см. ниже реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курловй:
Верхняя: по среднеключичной линии – верхний край шестого ребра
Нижняя: левая окологрудинная линия – нижний край левой реберной дуги;
Размеры: 10, 9, 8.
Селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Пузырные симптомы отрицательные.
Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нейроэндокринная система: нарушений сна, памяти не отмечается. Аномалий тело-сложения, признаков тиреотоксикоза нет.
В области внутренних поверхностей обоих голеней имеются варикозно расширенные вены. Отмечаются отек и гиперпигментация правой ноги.
Предварительный диагноз: варикозная болезнь правой нижней конечности. Стадия декомпен-сации.
План обследования
- общий анализ крови
- общий анализ мочи
- кровь на ВИЧ и РW
- анализ крови на группу крови и резус- фактор
- кровь на сахар
- коагулограмма
- ЭКГ
- Функциональные пробы (маршевая проба Дельбе-Пертеса, трех жгутовая проба Барроу-Купера-Шейниса)
Результаты лабораторных исследований
1. Общий анализ крови от 18.03.98
Эр. 4,4г/л
Нв 166гр/л
ЦП 0,95%
Лей. 4,1%
Н 2%
П 2%
С 67%
Лимф. 26%
Мон. 4%
СОЭ 8мм/ч
Вывод: патологии нет
2. Общий анализ крови от 29.03.98
Эр. 4,7г/л
Нв 149гр/л
ЦП 0,95%
Лей. 7,5%
Б 1%
Э 2%
П 2%
С 70%
Лимф 16%
Мон. 9%
СОЭ 15мм/ч
Тромб 282
Вывод: патологии нет
3. кровь на сахар 4,68 – норма
4. протромбин 94% - норма
время свертываемости крови - 4мин. 5сек.
5. 1 гр. крови, резус-фактор +
6. общий анализ мочи от 18.03.98
цвет – желтый
реакция – кислая
удельный вес – 1010
белок – отр.
Микроосадок: пл. 2,3
Л. 3,4
Вывод: патологии нет
7. ЭКГ от 18.03.98
Ритм синусовый. Ось отклонена влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. Ги-пертрофия левого желудочка.
8. Маршевая проба положительная.
Обоснование клинического диагноза.
На основании - жалоб: постоянная тяжесть и отечность в ногах, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; беспокоят судороги икроножных вен, часто возникаюкающих среди ночи;
- анамнеза заболевания: постепенное прогрессирования заболевания с ухудшением состоя-ния и работоспособности за последний год.
- анамнеза жизни: работа связана с длительной физ. нагрузкой на ноги.
- данных осмотра: в области внутренних поверхностей обоих голеней имеются варикозно расширенные вены. Отмечается отек и гиперпигментация голени правой ноги.
- результатов функциональных проб – маршевая проба положительная
можно поставить клинический диагноз варикозная болезнь правой нижней конечности. Ста-дия декомпенсации. Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, желудочковая аритмия.
У курируемого больного наблюдается первичное варикозное расширение вен нижних конечностей. Дифференциальную диагностику следует проводить со вторичным варикозом, так как они имеют одинаковое клиническое проявление в виде тяжести, боли по ходу вари-козно расширенных вен, наличие отека и трофических расстройств кожи. Но причины, вызы-вающие данные заболевания различны. Вторичный варикоз возникает вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей за-брюшинного пространства, врожденных заболеваний – синдромы Паркса Вебера и Клиппеля-Треноне. Отсутствия гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пуль-сации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить син-дром Паркса Вебера. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании увеличе-ния длины и объема конечности.
Этиология и патогенез.
Выдвинуто большое число теорий, пытающихся объяснить этиологию и патогенез этого заболевания. Следует отметить передачу по наследству двух факторов, один из которых может превалировать: 1. Это нарушение соотношений коллагена и эластина в стенках вен, что обусловливает их плохую сопротивляемость повышениям внутрисосудистого давления. Стенки вен чрезмерно растягиваются, что приводит к развитию относительной недостаточности клапанов и нарушениям кровотока. 2. Это недостаточная оснащенность вен клапанами и их врожденная анатомическая неполноценность. Варикозная болезнь всегда проявляется на нижних конечностях. Поэтому связь заболевания с прямохождением, с ортостатической венозной гипертензией очевидно. Продолжающиеся в условиях гипертензии удары волн ретроградного кровотока по зонам микро циркуляции в области коммуникантных вен приводит к резким нарушениям микро циркуляции и трофическим изменениям мягких тканей.
Существует нейротропная теория: в основе заболевания лежит первичное поражение нервного аппарата вен, что ведет к понижению венозного тонуса.
Теория клапанной недостаточности: в основе заболевания лежит недостаточно развитый кла-пан большой подкожной вены в области ее устья. В результате этого происходит рефлюкс крови из бедренной вены, что приводит к гипертензии в большой подкожной вен.
Большое значение придается сбросу крови из главной венозной системы конечности в поверхностную. Этому способствует также сброс крови из артериальной системы в поверх-ностные вены по артериовенозным коммуникациям. Считается, что в вертикальном положе-нии человека стенки вен подвергаются давлению изнутри, что может приводить к их растяжению. Повышение внутрибрюшного давления, связанного с различными причинами (поднятие тяжестей) также затрудняет периферический отток. В норме давление в бедренной вене около 40 мм. рт. ст. В результате различных воздействий повышается давление до 100мм.рт.ст. Возникает недостаточность клапана в устье большой подкожной вены, следовательно, в ней повышается давление. В дальнейшем поражаются другие клапаны подкожной вены, и развивается ее варикозное расширение. К повышению давления в поверхностной венозной системе может приводить сброс крови по коммуникантным венам из главной венозной системы.
Консервативное и оперативное лечение
Наиболее рациональным способом консервативного лечения варикозной болезни является эластическая компрессия конечности. Эластические повязки уменьшают застойные явления в венах нижних конечностей. Они обеспечивают компрессию варикозно расширенных вен, повышают эффективность насосной функции мышц голени, замедляют развитие трофических изменений мягких тканей голени и обеспечивают улучшение оттока крови и лимфы. Накладывают повязку утром до вставания с постели, когда нет отечности или она незначительна. Необходим полу постельный режим, так как исчезают отеки, ощущение тяжести, боли. Каждому больному, поступающему на стационарное лечение рекомендуется режим, предполагающий чередование ходьбы в эластических бинтах и с пребыванием в постели с возвышенным положением нижних конечностей.
Но данному больному необходимо хирургическое лечение: венэктомия с надфасциаль-ной перевязкой коммуникантов под общей анестезией.
Показания к операции:
1. Наличие варикозной болезни;
2. Выраженный болевой синдром;
3. Утрата работоспособности;
4. Трофические расстройства голени;
5. С косметической целью;
6. Для профилактики осложнений.
Выбор и обоснование метода обезболивания
Был проведен комбинированный масочный наркоз: вводный – кетамин 200мл
- реланиум 2,0
Наркоз: фторотан в потоке N О2 : О2 (3:1)
Гемодинамика стабильна. После операции в палату был доставлен в сознании.
Обоснование: операция была проведена на поверхностных тканях, где нет больших рефлексо-генных зон и понижена болевая чувствительность. Не требовалось введения миорелаксантов.
Операцию начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену (операция Троянова-Тренделенбурга) и ее добавочных ветвей. Пересекают добавочные венозные стволы, несущие кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Удаление большой подкожной вены проводят по методу Бэбкокку. С этой целью дистальный отдел пересеченной большой подкожной вены вводят зонд Бэбкокка. Через небольшой разрез над нижним концом инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Подтягиванием за него удаляют весь венозный ствол. При отсутствии трофических расстройств производят надфасциальную перевязку коммуникантных вен по Коккету. После операции ноге больного придают возвышенное положение.
Послеоперационное ведение больного.
Со второго дня на голень накладывают эластичный бинт и больному разрешают ходить. Швы снимают на седьмые сутки. Эластичный бинт рекомендуют носить в течение 8-12 недель.
Необходимо 1. обезболивание (кеторол, анальгин)
2. введение витаминов (В1, В2, никотиновая кислота)
31.03.98 Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли по ходу вен, отечность правой ноги. Т – 36,8 С , АД – 130/80 мм. рт. ст., П – 80 уд/мин.
Со стороны внутренних органов жалоб нет.
1.04.98 Больному проводилась операция
2.04.98 Состояние удовлетворительное. Жалобы на упорные боли в правой нижней конечно-сти. Со стороны внутренних органов без изменений. Правая нижняя конечность не отечна. Швы без признаков воспаления. Т – 37,0 С0,
АД – 130/80 мм. рт. ст., П – 75уд/мин.
3.04.98 Состояние удовлетворительное. Жалобы на упорные боли в правой нижней конечно-сти. Со стороны внутренних органов без изменений. Правая нижняя конечность не отечна. Швы без признаков воспаления. Т – 36,9 С0,
АД – 140/80 мм. рт. ст., П – 75уд/мин.
6.04.98 Состояние удовлетворительное. Жалобы на упорные боли в правой нижней конечно-сти. Со стороны внутренних органов без изменений. Правая нижняя конечность не отечна. Швы без признаков воспаления. Т – 37,0 С0,
АД – 130/80 мм. рт. ст., П – 75 уд/мин.
7.04.98 Состояние удовлетворительное. Жалобы на упорные боли в правой нижней конечно-сти. Со стороны внутренних органов без изменений. Правая нижняя конечность не отечна. Швы без признаков воспаления. Т – 36,8 С0,
АД – 130/80 мм. рт. ст., П – 80 уд/мин.
8.04.98 Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без изменений. Сняли швы. Конечность не отечна. Признаков воспаления нет. Т – 36,7 С0, АД – 130/80 мм. рт. ст., П – 80 уд/мин.
9.04.98 Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без изменений. Сня-ли швы. Конечность не отечна. Признаков воспаления нет. Т – 36,6 С0, АД – 135/75 мм. рт. ст., П – 75 уд/мин.
Строгое соблюдение лечебно-охранительного режима, снижение избыточной массы те-ла, нормализация деятельности кишечника, ношение эластических повязок, рациональной обуви (каблук не более 4см, устойчивый, подметка гибкая, обувь должна быть хорошо прони-цаема для воздуха). Морские купания, плавание полезны для больных после операции на ве-нах нижних конечностей. Во время выполнения работ, связанных с физ. нагрузкой, длитель-ной ходьбой рекомендуется бинтование стопы и голени хлопчатобумажными бинтами, не об-ладающими активной компрессией.
Суммарная утрата трудоспособности в связи с лечением и осложнений варикозной бо-лезни, а затем и периода времени, затраченного на ее оперативное лечение, исчисляется мно-гими месяцами. Больному необходимо перейти на работу, не связанную с ортостостатическим положением.
Больной x 60 лет поступил в хирургическое отделение 1-й гор. больницы 18.03.98 г. с жалобами на постоянную тяжесть и отечность ног, боли и ощущение жжение по ходу расши-ренных вен. На нижней трети внутренней поверхности правой голени – гиперпигментация. Маршевая проба – положительная. Больному был поставлен диагноз: варикозная болезнь пра-вой нижней конечности. Стадия декомпенсации. Сопутствующие заболевания - гипертониче-ская болезнь, желудочковая аритмия. Больному была проведена операция: венэктомия с надфасциальной перевязкой коммуникантов под общей анестезией. После операции состояние больного удовлетворительное. Прогноз благоприятный.
Читайте также:
