Контрактура голеностопного сустава история болезни

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. А.А.Богомольца

зав. кафедрой профессор

История болезни

I. Паспортные данные.

ФИО., 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу:

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

III. Anamnesis morbi

Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице. Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах.

Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении 2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей, глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени, когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную снова обратиться к врачу.

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела - 36,8 о С, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения, периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом, нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70).

Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный звук ясный, не измененный.

Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в брюшной полости. Стул нерегулярный.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная, подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение нормальное. Сон ровный.

Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное отклонение правой голени до 0 . Варусная деформация левого коленного сустава. Выраженная сгибательная контрактура правого коленного сустава - 0 , сгибание болезненно. Выражена атрофия мышц голени и бедра ноги, надколенник справа неподвижен. В левом коленном суставе движения от 0 до острого угла, движения болезненны, боль острая, колющая.

Кистовидная перестройка эпифизов справа, больная предъявляет жалобы на постоянные боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой, ограничение движений и нарушение функции в правом коленном суставе, беспокоящее чувство мышечной слабости.

Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Anamnesis vitae

Родилась в 1944 году в срок, третьим ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошла в 8 лет. Больная вспоминает, что приблизительно в это время получила травму конечностей, какую именно уже не помнит. Училась хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставала. Из профессиональных вредностей отмечает частые физические перегрузки. Спиртным не злоупотребляет, не курит.

15 лет назад больной был поставлен диагноз хронический гепатит.

Замужем, имеет троих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает.

VI. Status ortopedicus

Кожные покровы бледноватого цвета. Кожа сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна.

Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево.

Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под 0 . Отмечается вальгусная деформация справа, варусная – слева.

Осмотр позвоночника – физиологические изгибы сглажены. Болезненность при пальпации оститых отростков и паравертебральных точек в шейном и поясничном отделах, отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Объем движений ограничен в этих отделах на 1/3.

Осмотр верхних конечностей – оси правильные, область суставов асимметрична, отмечается умеренная дефигурация суставов кистей обеих рук.

При осмотре нижних конечностей – вальгусное отклонение оси справа под 0 , варусная деформация слева под 0 . Контуры коленных суставав дефигурированы, болезненны при пальпации - болезненность по ходу суставной щели, более выраженная в медиальных отделах, ощущение “хруста” при движении в суставе. Повышения кожной температуры не наблюдается. Объем движений справа: 0/20/90 0 , слева 0/0/120 0 .

VII. Описание рентгенограммы:

рентгенологически определяется, что суставная щель почти полностью отсутствует, суставные поверхности четкие, резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Выражены краевые остеофиты мыщелков. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные кистовидные просветления. Видны “суставные мыши” и обызвестление параартикулярной ткани.

VIIІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Предположительный диагноз:двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов.

IX. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

X. Лабораторные исследования

Общий анализ крови :

Тромбоциты 286*10 9 1/л

Лейкоциты 12,5 * 10 9 1/л

Нейтр.: ю. - 3, п. 7, с. 50

Свертываемость крови 2’50”

Коагулограмма:

Протромбиновый индекс - 80%

Биохимия крови:

Общий белок: 61 г/л

Сахар крови 5.5 ммоль\л,

Холестерин 8.5 ммоль\л,

АлТ 0,4 ммоль\л , АсТ 0,3 ммоль\л.

Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.

Мочевина 5.55 ммоль/л

Остаточный азот 23.4 мг%

Креатинин 68.4 мкмоль/л

Общий анализ мочи :к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), м\скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в п\з, эр. (-), лейк. 6-8 в п\з.

ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин

Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.

XI. Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов (прежде всего артритами) учитывают возраст больных, характер боли в суставах (боль “механического” характера с усилением к концу рабочего дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию процесса (пястно-фаланговые и лучезапястные суставы характерны для ревматоидного артрита, межфаланговые суставы кистей — при деформирующем остеоартрозе), отсутствие признаков сакроилеита (при дфииеренциальной диагностике со спондилоартритами), меньшую выраженность воспалительных изменений (лишь при присоединении реактивного синовиита), характерыне рентгенологические признаки: сужение суставной щели из-за разрушения хряща, субхондральный остеосклероз, остеофиты, кистовидную перестройку эпифизов, очень редко — узурацию суставных поверхностей, а также результаты клинико-биохимических исследований крови (незначительное повышение показателей воспалительного процесса).

Диагноз деформирующего остеоартроза верифицируют данными исследования синовиальной жидкости (плотный муциновый сгусток, высокая вязкость, нормальный цитоз), биопсией синовиальной оболочки (атрофия ворсин, малое число сосудов, поля фиброза или жирового перерождения)

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева.

Диагноз поставлен на основе анамнестических данных, свидетельствующих о постепенном прогрессировании заболевания, начавшегося 15 лет назад; жалоб больной на боли в нижних конечностях после нагрузки, ограничение сгибания и разгибаний в коленном суставе правой и левой нижних конечностей, наличие “стартовых” болей; объективного исследования, показавшего наличие щадящей хромоты, искривления позвоночника, вальгусной деформации справа (угол 20 0 ), варусной - слева (угол 15 0 ), наличие сгибательной контрактуры правой конечности в коленном суставе (угол 160 0 ), дефигурации как правого, так и левого коленных суставов.

XIІІ. План лечения

Рекомендуется разгрузка пораженных суставов - не носить тяжестей, избегать длительной ходьбы, стояния, пользоваться опорой при ходьбе.

Назначение физ. процедур, массажа, ЛФК.

Рекомендуется использование корсетов, супинаторов.

Медикаментозное лечение: биогенные стимуляторы (алоэ, гумизоль, стекловидное тело); сосудистые препараты (компламин, никошпан); хондропротекторы (румалон и артепарон).

Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол) препаратов гиалуроновой кислоты, поливинилпироллидона.

При выраженном нарушении функции сустава (в данном случае это двусторонний гонартроз) показана хирургическая коррекция.

Внешние признаки воспаления определил уже древнеримский писатель Авл Корнелий Цельс :

• ✔ rubor ("краснота", покраснение, эритема),
• ✔ tumor ("опухоль", в данном случае припухлость, т.е. отёк),
• ✔ calor ("жар", гипертермия - повышение местной температуры),
• ✔ dolor ("боль").
• ✔ Дополнил Клавдий Гален (130—200 гг. н. э.), добавив functio laesa (нарушение функции).

Общими для целого ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата признаками являются боль и ограниченная подвижность. При хронических заболеваниях боль, как правило, имеет персистирующий характер. Некоторые заболевания при отсутствии своевременной диагностики и лечения могут привести к деформации суставов.

Артроз (ДОА) левого коленного сустава. R-гр 3 ст. НФС 1 ст. Комбинированная контрактура левого коленного сустава 1 ст. Стойкий болевой синдром (МКБ-10: М17.0)

При осмотре: левый коленный сустав умеренно увеличен в объёме вследствие умеренного периартикулярного отека. Симптом баллотирования надколенника отрицателен. Умеренная гипотрофия мыщц бедра слева (особенно m. recti) при умеренном гипертонусе по пластическому типу больше выраженному слева. При движениях хруст в коленном суставе. Умеренная варусная установка коленного сустава. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Пальпация сустава болезненна по ходу суставной щели и в проекции полюсов надколенника. Варус и вальгус тесты отрицательны. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Движения в левом коленном суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 90/180. Ходит без средств дополнительной опоры. Хромает на левую нижнюю конечность.

Двухсторонний крузартроз 3 ст. R-гр 3 ст. НФС 1 ст. Остеоартроз подтаранных суставов 3 Ст. Двухстороннее плоскостопие. Ассептическией некроз таранных костей. Комбинированная контрактура левого голеностопного сустава 1 ст. (МКБ-10: M19.1)

При осмотре, левый голеностопный сустав умеренно увеличен в объёме вследствие периартикулярного отека. Увеличение голени в окружности за счёт подкожно-жировой клетчатки. При движениях хруст в голеностопных суставах. Умеренная вальгусная установка голеностопного сустава. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Пальпация сустава болезненна по ходу суставной щели. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Движения в суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 5/15. Ходьба с тростью. Хромота на левую нижнюю конечность. R-гр. На рентгенограммах голеностопных суставов - деформирующий остеоартроз 3 ст.

Контрактура Дюпюитрена IV пальца правой кисти (МКБ-10: М72.0)

При осмотре в области IV пальца правой кисти определяется уплотнение и тяж по ладонной поверхности, – больше в области пястно-фалангового сустава IV пальца. Сосудисто-неврологических нарушений дистальнее нет. Ограничение активных и пассивных движений. Угол разгибания 90°

Болезнь Нотта 1 пальца правой кисти (МКБ-10: М65.3)

При осмотре в области 1п. правой кисти определяется отек и припухлость мягких тканей, при движении палец защелкивает, боль усиливается. При пальпации пальпируется узел подкожно, который смещается при движении пальцем. Сосудисто-неврологических нарушений дистальнее на момент осмотра не выявлено.

Остеома задненаружной поверхности большеберцовой кости справа (МКБ-10: D16.2)

При осмотре, правый коленный сустав без видимой патологии. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. При пальпации сустава дискомфорт в подколенной ямке справа. В области задненаружной поверхности большеберцовой кости пальпируется образование, плотное, не смещаемое. Нейровазальных нарушений не выявлено. Движения в суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 90/180. Ходьба без средств дополнительной опоры. R-гр. На рентгенограммах коленного сустава - образование по задней поверхности верхней трети большеберцовой кости справа.

Хронический посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости в верхней трети свищевая форма, латентное течение (МКБ-10: M86.6)

При осмотре, пациент передвигается самостоятельно без дополнительной опоры. Определяется деформация в/3 годени в виде бугристости, неровности костных фрагментов в/3 левой голени, дефект мягких тканей в с/З-в/3 левой голени, отек мягких тканей левой голени незначительный, отмечается незначительная гиперемия в в/3 левой голени в проекции дренируемого свища. При пальпации болезненность в/3 голени. Нейровазальных расстройств нет. На перевязке: дренируемый свищ в/3 левой голени по передней поверхности со скудным отделяемым гнойного характера, повязка пропитана гнойным отделяемым незначительно. Ангионеврологических нарушений в конечности нет.

Закрытый, консолидированный в неправильном положении перелом дистального метаэпифиза лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости правого предплечья. Закрытый консолидированный в неправильном положении перелом н/3 правой плечевой кости. Нейропатия лучевого нерва справа. Последствие травмы правой верхней конечности. Посттравматическая варусная деформация правого плеча в н\3. Варусная деформация лучевой кости в н\3. (МКБ-10: T94.1)

При осмотре, правая верхняя конечность фиксирована эластичной повязкой. При осмотре ось правой верхней конечности нарушена за счёт деформации в области локтевого сустава. Верхняя конечность находится в положении вынужденного сгибания в локтевом суставе. Объем движений 145/120 градусов. Деформация в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости правого предплечья. Сгибание/разгибание правого лучезапятсного сустава резко болезненно, ограничено; 160/140 градусов. Симптом "висячей кисти" положительный. Мышечный тонус правой кисти резко снижен. Функция хвата нарушена.

Патологическая параартикулярная оссификация мышц тазобедренных суставов. Внесуставной анкилоз правого тазобедренного сустава в порочном положении, ригидность левого тазобедренного сустава. Сгибательные контрактуры коленных суставов. Последствия тяжелой ОЧМТ. Нейропатия седалищных нервов с двух сторон. Нижний парапарез. Последствие компрессионно-ишемической нейропатия седалищных нервов с двух сторон. (МКБ-10: М95.8; G57.0)

St.localis: Объем движении в стопах отсутствуют. Передвигается на коляске. Движения в правом тазобедренном суставе пассивно: разгибание 140, сгибание 120, отведение 10, приведение 20, внутренняя ротация 5, наружная ротация 25. Движения в коленном суставе 150 -130.
St.nevralis: В сознании, контакт сохранен, ориентация в месте и времени сохранена. Зрачки D=S фотореакция сохранена, нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Глазные щели D = S, носогубные складки D = S. Язык по средней линии, девиации нет. Дизартрии нет, афазии нет. В позе Ромберга устойчивость сохранена. ПНП и КПП выполняет точно. Менингеальных знаков нет. Движения в в/конечностях в полном объеме. Сух.реф. D=S живые. Тонус в руках не изменен. Сила мышц сохранена до 5 баллов. Гипотрофии нет. Движения в н/конечностях в полном объеме, кроме правой стопы. Сухожильные рефлексы коленные D=S живые, ахилловы D= S-abs. Тонус в ногах не изменен. Сила мышц нижних конечностей справа, слева в бедре до 5 баллов, голень до 4,5 баллов, стопа подошвенное сгибание 1,0 балла, тыльная флексия стопы - 1 балла. Гипотрофии нет. Патологических стопных знаков нет. Мышечно-суставное чувство сохранено. Брюшные рефлексы сохранены. С-м натяжения отрицательный с 2-х сторон. Гипестезия в зоне иннервации в проекции малоберцового нерва.

Застарелый вывих в эндопротезе правого тазобедренного сустава. Комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава 3 ст. Относительное укорочение правой нижней конечности 7см. Стойкий болевой синдром. Нарушение стато-динамической функции. (МКБ-10: Z96.6)

При осмотре определяется умеренная гипотрофия мыщц бедра справа. Область тазобедренного сустава справа деформирована. Определяется выраженное укорочение правой нижней конечности более 7 см. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены, пассивные движения вызывают боль. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Ходит на ходунках без нагрузки на поврежденную конечность. R-гр. На рентгенограммах правого тазобедренного сустава - Вывих эндропротеза

Описание локальных статусов по травматологии

Status localis при травмах (переломах, вывихах, повреждениях связок). Перелом – это нарушение целостности кости. Кость может сломаться от механического повреждения или чрезмерной физической нагрузки, непропорциональной прочности костной ткани.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

ФИО:
Возраст: 25 лет (24.06.1981)
Место жительства:
Профессия: не работает
Дата поступления: 19.02.2007 940
Дата курации: с 1.03.2007-12.03.2007

Жалобы.
Жалобы при поступлении: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.
Жалобы на момент курации: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.

Anamnesis morbi.
После полученной бытовой травмы (упала дома) 23 мая 2006 года была доставлена в ЦРБ. Поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков малоберцовой кости. Произведена репозиция костных отломков в аппарате Илизарова. Профилактической гимнастикой пациентка не занималась. После снятия аппарата выявлено ограничение движений в правом голеностопном суставе. Госпитализирована для лечения в РОКБ.

Anamnesis vitae.
Родилась в Рязанской области г. Ряжск. Росла и развивалась нормально. Образование среднее.
Бытовой анамнез: условия проживания удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: не работает
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, ОРЗ
Гинекологический анамнез: Время наступления полового созревания соответствует физиологическим нормам. Менструации с 13 лет по 4 дня через 28 дней, не обильные, установились сразу. Цервицит (15.02.2007). Медицинский аборт в 2002 г.
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: Болезни обмена, злокачественные новообразования, психические и венерические заболевания, гипертоническую болезнь, сахарный диабет у близких родственников больная отрицает.

Status praesens.
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Кожные покровы: розовой окраски, высыпания отсутствуют. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Ограничение активных движений в правом голеностопном и коленном суставе. В остальных суставах движения в полном объеме, безболезненны.
Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

Status localis.
Область голеностопных и коленных суставов без особенностей. Кожа обычной окраски, температуры, влажности. Чувствительность не нарушена. При пальпации суставы безболезненны.
Движения в коленном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 180°/0°/90° 180°/0°/45°

Движение в голеностопном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 15°/0°/20° 25°/0°/45°
Супинация 10° 45°
Пронация 0° 25°

Справа Слева
Объем голени 35 см 35 см

Система органов дыхания.
Приступов удушья нет. Боли и кровохарканья нет, мокроты нет.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована.
Соотношение вдох/выдох не изменено. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует.
Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков не увеличена.
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 15. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание не ослаблено.
При перкуссии отмечается легочный звук с обеих сторон.
Границы легких:

Верхняя
высота стояния спер.
высота стояния сзади
справа
3см
VII шейный
слева
3см
VIIшейный

шир. полей Кренига
8см
8 см
Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не определ.
по среднеключичной 7 ребро не определ.
по переднеподмышечной 8 ребро 8ребро
по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребро
по заднеподмышечной 10 ребро 10 ребро
по лопаточной 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
по среднеподмышечной 8см 8см
При аускультации: дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов и патологических шумов не выслушивается.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Кариеса нет, зубы не шатаются. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, не обложен, сосочки сохранены.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Безболезненная.

Мочевыделительная система.
Мочеиспускание безболезненно, количество мочи в норме.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервно-психический статус.
Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся

Предварительный диагноз
На основании жалоб больной: на ограничение движений в правом голеностопном суставе
На основании анамнеза заболевания: После полученной бытовой травмы (упала дома) 23 мая 2006 года была доставлена в ЦРБ. Поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков малоберцовой кости. Произведена репозиция костных отломков в аппарате Илизарова. Профилактической гимнастикой пациентка не занималась. После снятия аппарата выявлено ограничение движений в правом голеностопном суставе.
На основании данных объективного обследования:
Ограничение активных движений в правом голеностопном и коленном суставе.
Область голеностопных и коленных суставов без особенностей. Кожа обычной окраски, температуры, влажности. При пальпации суставы безболезненны.
Движение в голеностопном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 15°/0°/20° 25°/0°/45°
Супинация 10° 45°
Пронация 0° 25°
Движения в коленном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 180°/0°/90° 180°/0°/45°

Можно поставить предварительный диагноз:
Основной диагноз:
Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин (общий, прямой, непрямой) АСТ, АЛТ, мочевина, остаточный азот, креатинин.
3. Исследование крови на RW
4. Глюкоза крови.
5. Анализ крови на группу и резус-фактор
6. Общий анализ мочи
7. Кал на яйца глист
8. Рентгенограмма грудной клетки
9. Рентгенограмма голени, голеностопного сустава.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.

Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
х109/л Эозино-филы,
% П/я,
% С/я,
% Лимфо-циты,
% Моно-циты, % СОЭ
20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27
24.02.2007 4,3 136 0,41
1.03.2007 4,4 128 0,39

Общий анализ мочи
Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з
20.02.2007 1018 кислая Желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1
27.02.2007 1015 кислая С/желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1

27.02.2007 Анализ крови на RW
Заключение: RW отрицательная

20.02.2007 Глюкоза крови
Заключение: 4,6 ммоль/л

20.02.2007 Биохимический анализ крови
Белок: 76 г/л
Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л
прямой – 2,4 мкмоль/л
непрямой – 10,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
АСТ: 1,40 мкмоль/л
АЛТ: 1,37 мкмоль/л
Остаточный азот: 17,4 ммоль/л
Креатинин: 0,05 мкмоль/л

19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433
На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.

Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной, на основании анамнеза заболевания, на основании данных объективного обследования,
а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433
На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.
Можно поставить окончательный диагноз:
Основной диагноз:
Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.

План лечения
Медикаментозное лечение:
- Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.
- Трентал 2,0 №10 в/в капельно
- Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день
Физиолечение:
- Лечебная гимнастика
- Диадинамические токи на пораженные суставы
- Озокерит на пораженные суставы

Дневники:
2.03.2007
Жалоб нет. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. 5.03.2007
Жалоб нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 72 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
7.03.2007
Жалоб нет. АД 120/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Проведено лечение:
Медикаментозное:
- Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.
- Трентал 2,0 №10 в/в капельно
- Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день
Физиолечение:
- Лечебная гимнастика
- Диадинамические токи на пораженные суставы
- Озокерит на пораженные суставы

На фоне проводимого лечение отмена положительная динамика.
Планируется продолжать назначенное консервативное лечение.

Рекомендации
Проведение ЛФК без нагрузки.
Массаж, физиолечение, санаторно-курортное лечение.

Прогноз заболевания.
Прогноз на выздоровление - благоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный
Прогноз на трудоспособность – благоприятный