Консервативное лечение критическая ишемия нижних конечностей

В научной литературе течение заболевания ассоциируют с прогнозом онкологических больных.

Порядка 25% пациентов с данным диагнозом умирает.
30% лишается конечности в ходе ампутации.
75% погибает от инсульта или инфаркта миокарда в течение нескольких последующих лет.
Лишь 55% больных сохраняют обе конечности при условии своевременного врачебного вмешательства.

Как правило, некрозом поражаются нижние отделы ног, лишаясь кислорода и питательных веществ, транспортируемых током артериальной крови. Развивающаяся гангрена требует срочного оперативного вмешательства, заключающегося в удалении пораженной части конечности. В противном случае, она ведет к скорому летальному исходу.

Причины и факторы риска

Основными причинами критической ишемии нижних конечностей становятся:

Облитерирующий атеросклероз – сосудистые просветы перекрываются холестериновыми (атеросклеротическими) бляшками;
Тромбоз – артерия закупоривается кровяным сгустком (тромбом) в месте его первичного образования или последующего перемещения (эмболия);
Эндартериит – сохраняется воспалительный процесс, провоцирующий спазм сосудов;
Тромбангиит, или болезнь Бюргера – происходит воспаление, поражающее артерии и вены малого и крупного калибра;
Диабетическая ангиопатия (поражение сосудов, вызванное декомпенсированным сахарным диабетом);
Механические травмы крупных артерий.

Этапы развития и клиническая картина

На фоне воспалительных и диабетических поражений сосудов происходит постепенное сужение их просветов и последующая закупорка тромбами или атеросклеротическими бляшками. В связи с этим существенно нарушается питание нижних конечностей.
Сначала организм пытается компенсировать дефицит питательных веществ и кислорода, активируя работу более мелких обходных сосудов. Именно этот процесс влечет за собой развитие первых тревожных симптомов – острых болей в ногах и перемежающейся хромоты при преодолении дистанции не более 30-35 м.
Далее возникают застойные отечные явления, которые еще больше нарушают крово- и лимфоток, сдавливая артерии. Нервные окончания воспаляются, усугубляя и без того выраженный болевой синдром. Теперь он характерен для больного и в состоянии полного покоя, даже сна.
При неминуемом срыве компенсации наступает пик критической ишемии. Если в этот момент не происходит экстренного врачебного вмешательства, начинается некроз (отмирание) тканей. Гангренозную конечность следует ампутировать, в противном случае, летальный исход неминуем.

Симптомы ишемии нижних конечностей достаточно специфичны:

· Острые боли в мышечной ткани ноги в состоянии покоя;

· Перемежающаяся хромота (вынужденная остановка движения ввиду сильной боли в икроножных мышцах);

· Дефицит кровоснабжения ног, сопровождающийся их онемением, охлаждением и покалыванием;

· Формирование трофических язв, преимущественно в области стоп и пальцев ног;

· Наличие некротических (отмерших) тканей;

· Почернение или посинение кожи в местах поражения;

· Признаки разложения тканей пальцев или стоп;

Болевой синдром настолько интенсивен, что не может быть купирован при помощи привычных болеутоляющих средств. Во время активного прогрессирования патологии, больным удается снять боль путем смены положения тела и опущения ног. Некоторые пациенты спят со спущенными с кровати конечностями. При этом нарушается отток венозной крови, она накапливается в тканях и сильнее сдавливает сосуды, что провоцирует ускоренное появление язв и некроза.

Учитывая крайне опасные последствия критической ишемии нижних конечностей, при появлении любого симптома вы должны в неотложном порядке обратиться к ангиологу или флебологу.

Терапевтические меры

Тактика лечения подбирается врачом строго в индивидуальном порядке, в зависимости от степени поражения конечностей и порога развития ишемии.

На ранних стадиях патологии пациенту обязательно назначаются щадящие физические нагрузки, позволяющие добиться улучшения кровоснабжения тканей. Комплекс упражнений для лечебной гимнастики подбирается специалистом, поскольку некорректно организованная зарядка может ухудшить текущее состояние.

Обязателен отказ от курения, т.к. оно является провоцирующим и усугубляющим фактором развития ишемии нижних конечностей.

Если болезнь была вызвана диабетом или другими аутоиммунными расстройствами, назначается профилактическая терапия, направленная на их компенсацию.

Ключевым аспектом лечения патологии является нормализация кровообращения в наиболее удаленных отделах нижних конечностей – голени и стопе. Для раскрытия обходных путей, по которым артериальная кровь могла бы поступать к указанным участкам, применяются консервативные терапевтические методы – физиотерапия и назначение определенных препаратов.

Среди приоритетных направлений медикаментозного лечения выделяют:

Купирование болевого синдрома (в частности, путем введения эпидуральной анестезии);
Нормализация реологии при помощи капельного или внутривенного введения определенных разжижающих средств, профилактика тромбообразования и формирования атеросклеротических отложений;
Заживление трофических язв;
Улучшение оксигенации в кровяной среде;
Терапия смежных сердечных и сердечно-мозговых патологий.

Терапия критической ишемии практически никогда не обходится без реконструктивного хирургического вмешательства. Реваскуляризация является необходимой мерой в достижении благоприятного прогноза без ампутации фрагмента конечности.

Применяются следующие методы:

Баллонная ангиопластика со стенированием – искусственное расширение просвета сосуда с последующей фиксацией его здоровой формы;
Эндартерэктомия – открытое иссечение атеросклеротических бляшек со стенки пораженного сосуда;
Шунтирование (протезирование) – фиксация шунта на определенном участке сосуда, восстанавливающая нормальный кровоток ниже закупоренного участка. При окклюзии бедренной артерии выполняется бедренно-подколенное шунтирование; если при этом поражена и подколенная артерия, показано бедренно-берцовое шунтирование.

Лечебные мероприятия предполагают улучшение качества жизни пациента, регулярный мониторинг состояния его артериального русла путем УЗ-сканирования, включение в режим поддерживающей и общеукрепляющей терапии

Критической ишемией нижних конечностей называют набор проявлений заболеваний, сопровождающихся поражением периферических артерий и связанных с хронической недостаточностью кровоснабжения мягких тканей ног. Такой диагноз может ставиться пациентам с типичными хроническими болями покоя, которые проявляются преимущественно ночью, трофическими язвами, гангреной или перемежающейся хромотой.

Первоначально ишемия ног начинается с того момента, когда артерия сужается из-за спазмирования или полностью закупоривается. И, по данным статистики, в подавляющем большинстве случаев это заболевание выявляется у мужчин старше 45 лет, которые являются зависимыми от курения или алкоголя. Такое нарушение кровотока приводит к последствиям различной степени тяжести, и далее патология может проявляться в острой или хронической форме. При хронической ишемии нижних конечностей нарушение кровообращения протекает в нескольких стадиях, а критическим оно становится в тех случаях, когда нарушение поступления крови к тканям ног достигает определенной тяжести.

Почему возникает это заболевание? Как проявляется? Как можно выявить и лечить критическую ишемию ног? Ответы на эти вопросы вы получите в этой статье.

Причины

Самой распространенной причиной развития критической ишемии ног является атеросклероз. И чаще всего такой недуг провоцируется именно курением пациента.

Кроме этого атеросклероз может развиваться на фоне:

неправильного питания, приводящего к дислипидемии или ожирению;
алкоголизма;
диабетической ангиопатии;
артериальной гипертензии.

В более редких случаях ишемия провоцируется травмами или обморожением.

Стадии хронической ишемии ног

I – до появления болей больной может пройти в привычном ритме до 1 км;
II – расстояние безболезненной ходьбы уменьшается сначала до от 500 до 200 м, а затем – до менее 200 м;
III – боли могут возникать и в покое, а так называемый безболезненный путь составляет не более 20 – 50 м;
IV – недуг сопровождается возникновением трофических язв или развитием гангрены ног.

Начиная с III-IV стадии ишемия ног считается критической, так как именно такие проявления указывают на необратимые последствия недостаточного кровообращения, возможность развития тяжелых осложнений и необходимости начала незамедлительного лечения. Следует отметить, что в идеале терапия такого недуга должна начинаться как можно раньше – с I-II стадии – и тогда, в ряде клинических случаев, пациенту длительное время удается избежать наступления именно критической ишемии. Однако больные нередко обращаются к врачу не вовремя, откладывая лечение на потом или занимаясь самолечением, и первый визит к сосудистому хирургу происходит уже тогда, когда боли и затрудненность ходьбы доставляют значительные страдания и неудобства.

Проявления ишемии

На начальных стадиях (I-II) больной практически не ощущает каких-либо признаков заболевания. Они могут выражаться лишь в ощущениях дискомфорта или непродолжительных болей, появляющихся по неизвестным причинам. Иногда отмечается зябкость нижних конечностей или покалывания.

При развитии критической ишемии, являющейся предвестником начинающейся гангрены, пациент предъявляет следующие жалобы:

интенсивнее боли в ногах, мешающие передвигаться в привычном ритме, длящиеся на протяжении 14 дней, не поддающиеся устранению после приема обезболивающих и возникающие даже в состоянии покоя;
больной сидит в кровати, его лицо имеет страдальческий вид, и он постоянно потирает больную ногу, спущенную с кровати;
перемежающаяся хромота, возникающая уже после преодоления 20 – 50 м;
выраженное снижение артериального давления при его измерении на нижней части голени (менее 50 мм рт. ст.);
слабость и атрофия мышц;
изменения со стороны кожных покровов: бледность, выпадение волос, сложности при заживлении даже мелких травм, снижение тургора и эластичности кожи, панариций (иногда), видимые повреждения в виде трофических язв или признаков гангрены (багрово-синюшный цвет или почернение стопы).

Если критическая ишемия нижних конечностей провоцируется значительной окклюзией брюшного отдела аорты, то у больного обязательно возникают симптомы недостаточного кровоснабжения органов малого таза:

нарушения дефекации;
проблемы с мочеиспусканием;
дисфункции половой системы;
диарея.

Возможные осложнения

При отсутствии своевременного лечения критическая ишемия ног может вызывать следующие осложнения:

гангрена – омертвение тканей стопы;
сепсис – развивается из-за выброса в кровяное русло значительного количества токсинов;
выраженные отеки – возникают из-за нарушения работы почек.

Все вышеописанные состояния способны приводить к развитию шоковых реакций и летальному исходу.

Диагностика

Для выявления критической ишемии ног врач проводит осмотр пациента и анализирует его жалобы. При осмотре нижних конечностей выявляются следующие признаки:

изменения со стороны кожи;
существенное ослабление или полное отсутствие пульсации;
перемежающая хромота.

В качестве физических тестов применяются следующие методики:

лодыжечно-плечевой индекс – устанавливается соотношение значений давления на лодыжке и плече (при сужении сосудов он снижается, а при жесткости сосудистых стенок – повышается);
маршевый тест на беговой дорожке – используется для определения расстояния, после прохождения которого возникают боли.

Для подтверждения диагноза и выяснения степени поражения тканей ног и ухудшения кровообращения проводятся следующие исследования:

УЗ-допплерогарфия – визуализирует состояние сосудистых стенок и качество кровотока;
КТ и МРТ – позволяют с высокой точность устанавливать степень поражения тканей, изучать состояние сосудистых стенок и качества кровотока;
электротермометрия и капиллярная осциллография – дают оценку проходимости сосудов;
артериография и капиллярография – проводятся с целью отслеживания динамики патологии;
анализы крови – проводятся для выявления причин атеросклероза и определения показателей свертывающей системы крови.

Лечение

Лечение критической ишемии ног должно проводиться в отделении ангиохирургии. Его тактика зависит от степени тяжести поражения сосудов и мягких тканей и выбирается в зависимости от возраста и общего состояния здоровья каждого конкретного пациента.

На этапе подготовки к хирургическому лечению больному назначают медикаментозную терапию и советуют полностью отказаться от курения или приема алкоголя. Кроме этого, ему будет необходимо соблюдать осторожность при возможных физических нагрузках.

Цели лечения данной сосудистой патологии направлены на:

устранение мучительных и докучающих болей;
повышение активности больного;
более быстрое заживление повреждений кожных покровов без рецидивов;
повышение качества жизни;
отдаление или устранение такого возможного негативного прогноза как ампутация конечности.

Медикаментозная терапия при критической ишемии ног направлена на предупреждение формирования тромбов. Для этого могут применяться антиагреганты и антикоагулянты (Аспирин, Клопидогрель и др.). Выбор препаратов зависит от показателей анализов крови пациента и проводится только врачом.

Однако более эффективным назначением в таких случаях становится использование аналогов простациклина (Илопрост и др.). Эти средства в большей степени препятствуют формированию тромбов, предупреждая агрегацию тромбоцитов, и дополнительно оказывают сосудорасширяющее действие. Кроме этого, такой терапевтический эффект, получаемый при приеме аналогов простациклина, приводит к улучшению кровообращения и устранению местных воспалительных реакций.

Болевой синдром при ишемии ног купируется нестероидными противовоспалительными средствами. Как правило, для этого применяются такие препараты как Диклоберл (Диклофенак) или Кеторолак. Они могут применяться как в таблетках, так и в виде внутримышечных инъекций.

При необходимости, а именно при повышенном уровне холестерина в крови, медикаментозная терапия дополняется приемом статинов, которые также снижают риск формирования тромбов. Доза таких средств подбирается врачом, а наиболее часто используются такие препараты как Розувостатин или Аторвастатин. После завершения всего курса лечения статины могут назначаться пожизненно.

Кроме таких лекарств, оказывающих влияние на состав крови, в план медикаментозной терапии могут включаться витаминные препараты (витамины группы В и витамин А) и средства для стабилизации периферического кровообращения (Актовегин, Пентоксифилин).

При критической ишемии ног основным этапом лечения можно считать реваскуляризацию пораженного сосуда. Прямая методика этого способа сосудистой хирургии применяется при ограниченных артериальных повреждениях и сохраненном дистальном кровеносном русле. Если ранее подобное ангиохирургическое вмешательство уже было выполнено и оказалось неэффективным или при полисегментарном поражении артериальных сосудов назначаются непрямые реваскуляризирующие операции.

Для лечения больных с критической ишемией могут использоваться следующие методики реваскулярной хирургии:

баллонная ангиопластика с последующим стентированием сосуда;
частичное удаление пораженной артерии с последующим шунтированием;
резекция пораженного участка кровеносного русла с протезированием;
удаление тромба из сосуда.

После завершения операции пациенту назначается медикаментозная терапия, направленная на предупреждение тромбообразования и лечение атеросклероза (при необходимости). Двигательный режим расширяется постепенно. А после выписки рекомендуется постоянное диспансерное наблюдение у сосудистого хирурга.

Прогнозы

Без проведения своевременной операции уже через год после появления первых признаков критической ишемии большинству пациентов проводится ампутация конечности из-за начавшейся гангрены. При проведении эндоваскулярного лечения методом ангиопластики у большинства больных эффект сохраняется на протяжении 6-24 месяцев, и после этого пациенту приходится выполнять повторное вмешательство. Хирургическое лечение критической ишемии методом шунтирования артерий более долгосрочное и эффективное, несмотря на высокий риск послеоперационных осложнений и техническую сложность операции. Как правило, проходимость артерии после такого вмешательства сохраняется на протяжении 3-5 лет, а риск возникновения рецидива критической ишемии ног очень низкий.

К какому врачу обратиться

При появлении сильных и продолжительных болей в ногах, почернении стопы и перемежающейся хромоте, возникающей уже через 20-50 м пройденного расстояния, следует обратиться к сосудистому хирургу. Для подтверждения диагноза врач проведет осмотр, ряд физических тестов и назначит необходимые инструментальные исследования (УЗ-допплерографию, ангиографию, КТ, МРТ или др.).

Критическая ишемия нижних конечностей – всегда опасное состояние сосудистого русла, кровоснабжающего ноги. При таком патологическом состоянии пациенту требуется незамедлительная хирургическая помощь, так как без проведения операции и соответствующей медикаментозной терапии риск развития угрожающих здоровью и жизни осложнений существенно возрастает и в большинстве клинических случаев бывает неминуемым. Особенно часто критическая ишемия приводит к гангрене и необходимости ампутации конечности. Всем больным с такой патологией следует помнить о высоком риске развития инфарктов и инсультов и необходимости проведения диагностики, направленной на исследование состояния коронарных сосудов и сосудов головного мозга.

Эндоваскулярные хирурги говорят об ишемии нижних конечностей:

Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я

Министерство здравоохранения Забайкальского Края

КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038, ,

Главный врач ККБ__________________________

Информационное письмо

Тактика ведения больных

при критической ишемии нижних конечностей

Врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения ККБ В.

Определение

Критическая ишемия нижних конечностей – синдром декомпенсации хронической ишемии нижних конечностей вследствие облитерирующих заболеваний периферических артерий. Критическая ишемия – это хроническая боль в конечности в покое и/или наличие трофических расстройств, обусловленные подтвержденной патологией артерий конечности с существенным снижением локального кровотока с угрозой ее потери в случае неадекватного или неэффективного лечения в течение 6 месяцев.

Наиболее важными с точки зрения распространенности являются атеросклероз (90%) и диабетическая ангиопатия. К другим реже встречающимся нозологиям относят врожденные, дегенеративные поражения артерий, системные васкулиты и заболевания соединительной ткани, болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит), ангиоспастические заболевания (болезнь и синдром Рейно), наследственные аномалии системы гемостаза и др.

Распространенность, естественное течение и прогноз при критической ишемии конечности

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2-3% населения. Среди этой популяции больных старше 50 лет асимптомное течение имеют 30-50%, симптомы перемежающейся хромоты имеют 10-35%, критическая ишемия в 1-2%. В течение 5 лет 70-80% имеют стабильное течение, у 10-25% происходит усугубление ишемии, в 1-2% развивается критическая ишемия. Причем за этот период риск развития нефатальных кардиоваскулярных событий (инфаркт, инсульт) составляет 20%, а риск смерти 10-15%.

Прогноз критической ишемии конечности наиболее драматичен, его сравнивают с исходами тяжелых злокачественных новообразований. Только 50% пациентов с установленным диагнозом критическая ишемия проводится реваскуляризация конечности, 25% пациентов получают консервативное лечение, остальным выполняется первичная ампутация бедра или голени.

Эффективность консервативной терапии невелика, лишь в 40% случаев конечность может быть сохранена в течение первых 6 месяцев, 20% больных ожидает летальный исход, остальным будет выполнена большая ампутация. В итоге к концу первого года после верификации диагноза критическая ишемия лишь 45% больных имеют шанс сохранения конечности, около 30% продолжают жить после ампутации бедра или голени, 25% ожидает летальный исход.

Число больших ампутаций остается высоким, а их исходы крайне тяжелыми. Риск смерти в течение 30 дней после больших ампутаций составляет от 4 до 30%, риск развития осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт или инфекция, от 20 до 37%. В течение первых 2 лет после установления диагноза критической ишемии нижних конечностей риск смерти после большой ампутации почти вдвое выше, чем среди больных, которым удалось сохранить конечность, а 50% порог смертности достигается уже ко второму году после ампутации конечности. Трудности в реабилитации после ампутаций и протезирования у многих пожилых больных отрицательно влияют на отдаленные результаты и качество их жизни.

Основой патогенеза критической ишемии конечности является прогрессирующее поражение артериального русла такой степени выраженности, при которой компенсаторные механизмы (гемодинамические и метаболические) не в состоянии предотвратить вызванное падением перфузионного давления угнетение перфузии и циркуляторную гипоксию тканей дистальных отделов конечности. В условиях критически низкой доставки кислорода и метаболических субстратов, необходимых для ресинтеза АТФ, происходит угнетение не только функционального, но и базального объема потребления АТФ, необходимого для поддержания жизнедеятельности и жизнеспособности клетки.

Классификация хронической ишемии нижних конечностей

В России общепринятой является классификация хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) академика А. В.Покровского:

I степень – боль в мышцах конечности возникает при ходьбе на расстояние больше

1 км в обычном темпе.

IIА степень – боль при ходьбе на расстояние больше 200метров.

IIБ степень – боль при ходьбе на расстояние меньше 200метров.

III степень – боль возникает в покое или ходьбе до 25метров.

IV степень – язвенно-некротические изменения тканей стопы и голени.

ХИНК III - IV ст. соответствует определению критической ишемии.

Клиническая картина

В большинстве случаев имеется ишемический анамнез – наличие хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей или субъективные признаки выявляемые при опросе больного (симптомы перемежающей хромоты в анамнезе, длительное прогрессирующее течение, усугубление ишемии в течение последнего времени). Однако у 15-17% больных критическая ишемия является первым проявлением.

Клинические признаки – боль в конечности в покое, с трофическими изменениями кожи, мягких тканей или без них. Ишемическая боль в покое чаще всего ощущается в ночное время, когда конечность находится в горизонтальном положении. Часто пациенты спят, свесив ишемизированную конечность с кровати, вследствие этого боли уменьшаются. В тяжелых случаях боль сохраняется постоянно в любом положении, что вызывает дальнейшее ухудшение общего физического и психологического состояния многих пациентов. В этих случаях для аналгезии требуются наркотические анальгетики, выполнение перидуральной анестезии.

У некоторых больных с критической ишемией на фоне сахарного диабета вследствие нейропатии поражение мягких тканей возникает без болевых ощущений. У этих больных в результате инфекции и микроангиопатии прогрессирование ишемии наступает гораздо быстрее.

При осмотре находят объективные признаки ишемии – бледность, цианотичный оттенок, прохладность кожных покровов, спавшиеся вены, гипотрофия мышц, отсутствие волосяного покрова в дистальных отделах конечностей. При выраженной ишемии на стопе и голени имеется гиперемия, отек, трофические нарушения в виде язвенно-некротических изменений кожи и мягких тканей, нарушения чувствительности и двигательной активности. Вследствие присоединения инфекции и возникновения системной воспалительной реакции состояние больного ухудшается, преобладают симптомы интоксикации, что существенно увеличивает риск летального исхода.

Во всех случаях обязательно определение локализации поражения артериального русла, для этого необходима пальпация пульсации артерий нижних конечностей (бедренных, подколенных, переднее - и заднебольшеберцовых). Пациенты с критической ишемией и признаками атероэмболии должны быть обследованы на предмет аневризмы брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенной артерий.

Диагностический алгоритм

1. Анамнез, физикальное исследование, обращается особое внимание на коронарную патологию, патологию сонных артерий.

2. Гематологические и биохимические исследования: ОАК, тромбоциты, глюкоза крови, гемоглобин А1С, креатинин, липидный профиль, анализ мочи – глюкозурия, протеинурия.

4. Различного рода визуализация артерий нижних конечностей с целью дальнейшего эндоваскулярного или хирургического лечения: дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (УЗДГ является малоинформативным исследованием), МРТ или МСКТ – ангиография, рентгенконтрастная ангиография.

5. Дуплексное сканирование сонных артерий у пациентов высокого риска.

6. Более детальное изучение коронарного кровотока может быть выполнено в таком же объеме, как если бы симптомы ИБС встречались у больных без критической ишемии (исследование коронарного кровотока не должно влиять на лечение критической ишемии).

Необходимо провести дифференциальный диагноз между ишемическими, венозными и нейропатическими язвами. Артериальные язвы в отсутствии нейропатии весьма болезненны и чувствительны при пальпации, часто имеется местная инфекция. Также важно проведение дифференциальной диагностики с острой ишемией, тактика лечения которой значительно отличается, требуется оперативное лечение в срочном порядке. В подавляющем большинстве случаев тромбозов/эмболий заболевание начинается остро, когда на фоне полного благополучия после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене.

Пример формулировки диагноза: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной, подколенной, берцовых артерий слева. ХИНК III ст., критическая ишемия левой стопы.

Все пациенты с критической ишемией должны быть подвергнуты незамедлительной оценке и лечению факторов, которые повышают риск ампутации. Лечение необходимо проводить в условиях стационара, специализированного сосудистого центра.

Основными задачами лечения критической ишемии нижних конечностей следует считать: сохранение жизни, сохранение конечности.

Оптимальным лечением при подходящей анатомии и отсутствии противопоказаний является эндоваскулярное или хирургическое реконструктивное вмешательство. Решение о выборе тактики лечения принимается только соответствующими специалистами, а также после оценки факторов риска операции.

Однако у более 50% больных невозможно проведение операции, вследствие многоуровневого диффузного или дистального поражения артериального русла, наличия высоких факторов риска, из-за отсутствия специалистов или технической возможности (особенно это актуально в условиях ЦРБ). В данном случае в целях сохранения конечности показано проведение комплексной консервативной терапии, операций непрямой реваскуляризации конечности. Наиболее распространенной схемой является применение простагландинов Е1, в сочетании с поясничной симпатэктомией и реваскуляризирующей остеотрепанацией, позволяющая по некоторым данным в около 70% случаев сохранить конечность в течение 5 лет. При неэффективности консервативного лечения показана ампутация.

Реконструктивное хирургическое лечение:

В настоящее время применяются различные виды реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей, развитие методов имеет 2 направления:

1. Эндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование артерий.

2. Операции прямого или экстраанатомического шунтирования или протезирования артерий с использованием аутовены или сосудистого протеза, прямая и непрямая эндартерэктомия, пластика артерий.

Выбор метода лечения зависит от анатомической особенности поражения артериального русла. Классификация поражений подробно была представлена в документе TASC II. Также немаловажное значение имеет опыт проведения операций, технические возможности, стратификация факторов риска, определение противопоказаний.

Такое лечение должно улучшать кровоток в тканях настолько, чтобы обеспечить нормальный метаболизм в тканях в покое. Такого эффекта можно достигнуть с помощью препаратов, улучшающих гемореологические свойства крови, микроциркуляцию и коллатеральное кровообращение в ишемизированных тканях. Наиболее доказанной группой препаратов, обладающих такими свойствами, являются вазодилатирующие простагландины. В России самым распространенным зарегистрированным препаратом является аналог простагландина Е1 – алпростадил (торговое название Вазапростан фирмы Шварц Фарма АГ, Германия). Наиболее важными механизмами воздействия Вазапростана на звенья патогенеза является вазодилатация и прямое усиление кровотока по артериолам и капилярам, блокада агрегации и адгезии тромбоцитов, ингибирование активности нейтрофилов и высвобождение из них медиаторов воспаления, свободных радикалов, улучшение эластичности и повышение деформируемости эритроцитов, активация фибринолиза, уменьшение вязкости крови, регуляция метаболизма за счет перехода от анаэробного клеточного дыхания к аэробному. Препарат обладает непосредственным клиническим эффектом, заключающимся в уменьшении или исчезновении болей в покое, уменьшении или заживлении трофических язв, увеличении дистанции безболевой ходьбы.

Вазапростан выпускается в виде лиоф. д/р-ра д/инфузий 20 и 60 мкг, обычно проводятся ежедневные в/в инфузии в стандартной дозировке 60 мкг 1 раз в сутки на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида не менее 3 ч, курс 20 дней. Препарат входит в перечень ЖНВЛП и программу государственных гарантий Заб. края.

У большинства пациентов с критической ишемией имеется мультифокальный атеросклероз, сочетанное поражение коронарных артерий. Отрицательным моментом при использовании Вазапростана у больных с ИБС является риск возникновения синдрома обкрадывания с усугублением коронарной недостаточности. Несмотря на это, лечение простагландинами может являться единственной альтернативой ампутации конечности, а риск возникновения инфаркта будет выше при прогрессировании ишемии и развитии гангрены. В таких случаях независимо от функционального класса стенокардии показано проведение ежедневного ЭКГ исследования, при появлении признаков ишемии миокарда дозировка Вазапростана снижается до 40 мкг, при последующем сохранении ишемии миокарда до 20 мкг. Также необходима коррекция антиангинальной терапии кардиологом.

В целом на фоне терапии Вазапростаном удавалось сохранить конечность в большинстве случаев.

Схема консервативного лечения:

1. Улучшение микроциркуляции и коллатерального кровообращения:

а) Вазапростан 60 мкг + NaCl 0,9% в/в инфузия в течение 3 ч, 20 дней.

б) Пентоксифиллин 400 мг внутрь 3 раза в сутки.

в) Аспирин 75-150 мг внутрь 1 раз в сутки.

2. Профилактика тромботических осложнений НМГ (клексан, фраксипарин).

3. Адекватное обезболивание:

а) Продленная перидуральная анестезия.

б) Наркотические анальгетики (промедол, трамадол).

4. Антигипоксическая терапия (актовегин, мексидол, милдронат, цитофлавин, АТФ, витамины В1, В6, С, никотиновая кислота и др.).

5. Коррекция гиповолемии и снижения вязкости крови (инфузионная терапия, реополиглюкин).

6. Лечение при язвенно-некротических изменениях мягких тканей:

а) Антибактериальная терапия (цефалоспорины, защищенные пенициллины,

б) Местное лечение (перевязки с антисептиками, мазями на водорастворимой основе,

использование современных перевязочных средств, в зависимости от стадии

воспалительного процесса), стремиться выполнять первичные ампутации некрозов

пальцев стопы в условиях критической ишемии не следует.

7. Гастропротекция – всем больным без данных ФЭГДС. учитывая высокий риск язвообразования, показано назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол и др.).

8. Больным с сахарным диабетом необходима консультация эндокринолога, коррекция терапии для достижения нормогликемии.

9. Больным с сопутствующей ИБС, АГ, ХСН необходима консультация кардиолога, коррекция терапии для улучшения сердечной деятельности.

10. Дополнительные методы лечения:

б) Спинальная нейростимуляция.

г) Физиотерапия (элетрофорез спазмолитиков, ДДТ, магнитотерапия, лазеротерапия).

Непрямая реваскуляризация конечности:

Операции непрямой реваскуляризации конечности (паллиативные операции), к которым относятся – артериализация венозного кровотока стопы, трансплантация большого сальника, поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация, выполняются при невозможности проведения реконструктивного вмешательства на артериях вследствие диффузного или дистального поражения при соответствующей подготовке специалиста. Обязательное сочетание с комплексной консервативной терапией

Дальнейшие рекомендации пациентам после купирования критической ишемии в условиях неспециализированного стационара:

1. Консультация сосудистым хирургом для решения вопроса о реконструктивной операции.

2. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.

3. Изменение образа жизни:

а) Отказ от курения;

б) Нормализация физической активности и регулярные упражнения на свежем воздухе (минимум 30-60 минут в день);

Читайте также: