Компартмент синдром нижних конечностей

  Компартмент-синдром возникает вследствие повышения давления в закрытом фасциальном или костно-фасциальном пространстве, которое приводит к локальной ишемии тканей. Результатом является нарушение нейромышечной деятельности.

• Механизм и местная патология
• Клинические проявления
• Диагностика
• Лечение

Механизм и местная патология

  При закрытых переломах с повреждением мягких тканей угрозу компартмент-синдрома нельзя недооценивать.

  Он возникает в результате повышения внутримышечного давления в закрытом костно-фасциальном пространстве до уровня, превышающего критическое давление капиллярного кровотока. Причиной может быть экзогенное давление (напр. тугая гипсовая повязка), либо эндогенное давление вследствие увеличения объема в пределах компартмента.

  Последнее может возникать как результат кровотечения, периваскулярньк инфузий или отека, вызываемого анормальной проницаемостью капилляров, которая в свою очередь является следствием длительной ишемии или реперфузии.

  При сохранении нарушении микроциркуляции, вызвагаша повышением тканевого давления, наступает тяжелая и необратимая дисфункция нервно-мышечшлх образований выедсгвие гипоксии с возникновением некроза мышц и аксонотмезиса.

  Ранее считалось, что критическим для возникновения компартмент-синдрома является постоянное внугримышечное давление более 30 мм ртутного столба. Однако в настоящее время выявлено, что ключевым фактором является разница между диасголическим артериальным давлением и внутримышечным давлением. Она определяет среднее давление мышечной перфузии

  При давлении мышечной перфузии менее 30 мм ртутного столба наблюдается ишемия, и происходит анаэробный клеточный метаболизм. Важно отметить, что артериальное давление оказывает непосредственное влияние на давление перфузии.

  Поэтому пациенты с политравмой, сопровождающейся гипотензией и гипоксией, предрасположены к развитию компартмент-синдрома.

  Другими повреждениями с высокой опасностью развития компартмент-синдрома являются:

• повреждения сосудов с периферической ишемией,
• высокоэнергетичная травма,
• тяжелое размозжение мягких тканей и многооскольчатые переломы большеберцовой кости.

  Целью любого лечебного воздействия должна быть немедленная декомпрессия мышечного отсека путем дерматофасциотомии для достижения реперфузии капиллярного ложа.

Клинические проявления

  Компартмент (фасциальный футляр) - это анатомическое пространство, ограниченное со всех сторон костью или глубокой фасцией, в котором находится одно или более мышечное брюшко. Окружающие эпимизий, кожа или сдавливающие повязки также могут создавать такой футляр с ограниченными границами. Относительная неэластичность стенок футляра означает, что при возникновении отека мышечной ткани давление в костно-фасциальном футляре будет повышаться.

  Диагноз компартмент-синдрома у пациента в сознании обычно основывается на клинических проявлениях в виде неослабевающей ишемической мышечной боли, которая не купируется адекватными дозами аналгетиков. Нервы, проходящие через вовлеченный футляр, также испытывают ишемию, что проявляется онемением и пощипыванием в зоне иннервации вовлеченного нерва. Выявление этих симптомов возможно у адекватного и взаимодействующего, находящегося в сознании пациента, чьи ощущения и восприятие не были нарушены тяжелым повреждением, приемом алкоголя или медикаментов.

  При клиническом обследовании будет выявляться напряженный и отечный мышечный футляр, пальпация будет вызывать боль, пассивное натяжение мышц вовлеченного футляра также будет усиливать боль. Этот признак может быть полезен, хотя не всегда специфичен. Дефицит чувсгвительной иннервации проходящего через компартмент нерва наблюдается не всегда. Двигательная слабость является поздним признаком, при компартмент-синдроме пульс всегда сохранен, так как у пациента с нормальным артериальным давлением давление мышечного ложа редко превышает систолический уровень. Персистирующая тахикардия неясного генеза также должна рассматриваться как возможный признак компартмент-синдрома, если другие причины (напр. гиповолемия) исключены.

  Если интерстициальное давление превышает индивидуальную пороговую величину в течение достаточно длительного времени, наступает некроз тканей. У пациентов с нелеченным или невыявленным компартмент-синдромом развивается ишемическая контрактура. Она приводит к контрактурам и нефункциональное™ конечносги. Хирург должен знать, что все повреждения конечностей опасны возможностью развития компартмент-синдрома.

  Синдром чаще встречается при высокоэнергетичных переломах и размозжениях, но также может наблюдаться при просгьк повреждениях и даже без перелома. Опасносгь его развития высока у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и еще более высока у молодых мужчин, возможно, из-за того, что их фасции сравнительно толще и менее эластичны. Компартмент-синдром также может развиваться после реперфузии ишемизированной конечности, что наблюдается у пациентов, которые находились в бессознательном состоянии в течение нескольких часов (напр. наркоманы), а также после воссгановления повреждений артерий. Поэтому у большинства травматологических пациентов после восстановления артерий необходима профилактическая фасциотомия.

Диагностика

  Дифференциальный диагноз проводится с повреждением артерии и периферического нерва. Отсутствие пульса указывает на артериальное повреждение; диагноз периферического повреждения нерва ставится путем исключения. От хирурга требуется повышенное внимание и бдительность, чтобы не пропустить компартмент-синдром, так как его симптомы и признаки бывают слабо выраженными. Медицинский и ухаживающий персонал должны знать, что аналгетики могут оказывать маскирующее действие на симптомы, что представляет проблему при пациент-контролируемой аналгезии (ПКА). При широком применении ПКА следует контролировать возможносгь возникновения компартмент-синдрома.

  Компартмент-синдром можно диагностировать с помощью измерения тканевого давления. Это особенно важно в ситуациях, когда данные клинического осмотра ненадежны, как при черепно-мозговой травме или интоксикации пациента.

  Давление тканей обычно повышается до появления клинических признаков и симптомов, поэтому измерение давления может применяться для диагностики угрозы компартмент-синдрома, а также для мониторинга у пациентов с высоким риском данного осложнения после операций. Измерение давления осущесгвялется различными методами.

  Инфузионный метод прост и стабилен, но может ухудшить течение синдрома и обычно имеет более высокую пороговую величину чувствительности, чем другие методы. Фитильная техника предполагает использование некоторого количества тонкого материала внутри катетера, чтобы он оставался открытым для обеспечения динамического мониторинга. Пункционный метод надежен и достоверен, но требует соответствующего оборудования. В течение последних нескольких лет появились тонкопроволочные внугрифутлярные датчики. Они просты в обращении, надежны и позволяют производить продолжительный мониторинг давления в периоперационном периоде.

Лечение

  Начальное лечение должно включать разрезание всех циркулярных повязок и поднятие конечности до уровня сердца (для достижения максимального давления тканевой перфузии).

• Компартмент-синдром — это неотложное состояние, и методом выбора при его лечении является немедленная фасциотомия.
• При травме подкожная фасциотомия не показана, так как кожа, пока она остается интактной, функционирует как ограничивающая мембрана и может поддерживать компартмент-синдром.

  Компартмент-синдром чаще всего возникает на голени. Необходимо выполнить декомпрессию всех четырех футляров с применением либо метода двух разрезов, предложенного Mubarak, либо парафибулярной дерматофасциотомии по Matsen. Фасциотомия с удалением малоберцовой кости, популяризуемая в сосудистой хирургии, у пациентов с травмой противопоказана.

  Даже если давление повышено только в одном или двух футлярах, обязательным является полная декомпрессия всех. Это одинаково относится ко всем возможным локализациям компартмент-синдрома на верхней или на нижней конечности.

Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Миофасциальный компартмент-синдром – это патологическое состояние, которое провоцируется повышением давления в фасциальном футляре, сопровождается ишемией и некрозом тканей вследствие нарушений кровоснабжения. Проявляется ощущением распирания, интенсивной болью, бледностью кожных покровов, ослаблением пульсации периферических артерий, нарушениями чувствительности и движений в пораженной конечности. Диагностируется на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и измерения подфасциального давления. Лечение включает устранение компрессии, назначение препаратов для улучшения кровообращения и реологических свойств крови. При наличии показаний осуществляют фасциотомию.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение миофасциального компартмент-синдрома
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Миофасциальный компартмент-синдром впервые был подробно описан немецким хирургом Рихардом Фолькманом, который в 1872 году опубликовал статью, посвященную поражению мягких тканей плеча при надмыщелковом переломе плечевой кости с исходом в ишемическую контрактуру Фолькмана). В российской литературе иногда встречается под названием местного гипертензивного ишемического синдрома. Состояние относится к категории полиэтиологических, может диагностироваться при травмах, быстро растущих опухолях, воспалительных процессах. Точная распространенность неизвестна, предполагается, что нерезко выраженные формы синдрома при травматических повреждениях часто остаются нераспознанными.

Причины

Непосредственной причиной миофасциального компартмент-синдрома является сдавление кровеносных сосудов и нарушение кровоснабжения тканей из-за повышения локального давления в замкнутом пространстве фасциального футляра. В силу анатомических особенностей (прочные фасции, ограничение пространства другими структурами) чаще всего поражаются передние мышечно-фасциальные пространства предплечья, глубокие задние и передние пространства голени. Реже страдают мышцы бедра, плеча, ягодицы и спины. Основными этиологическими факторами считаются:

• Травматические повреждения. Занимают первое место по распространенности. Синдром может вызываться крупными посттравматическими гематомами, вывихами и переломами трубчатых костей, циркулярными ожогами, позиционным сдавлением конечности. Иногда провоцирующим фактором становится преждевременная циркуляция гипсовой повязки при нарастающем травматическом отеке, чрезмерное скелетное вытяжение, остеосинтез переломов.
• Синдром поздней реваскуляризации. Ишемический отек развивается вследствие слишком длительного использования жгута при кровотечениях. Аналогичный механизм наблюдается при продолжительных реконструктивных вмешательствах на артериях, сопровождающихся вынужденным выключением определенного сосудистого сегмента из общего кровотока.
• Воспалительные процессы. Компартмент-синдром иногда потенцируется острыми миозитами различной этиологии. Воспаление мышц может обнаруживаться при ОРВИ, гриппе и специфических инфекционных заболеваниях (туберкулезе, сифилисе), становится следствием токсико-аллергических реакций на паразитарные инфекции или проявлением септикопиемии.
• Новообразования. У некоторых больных патология выявляется при быстрорастущих опухолях, расположенных в толще мышцы или поражающих близлежащие анатомические образования. В последнем случае причиной отека является сдавление питающих мышцу сосудов, нарушения лимфооттока, реакция окружающих тканей на рост неоплазии.

В литературе описываются случаи, когда компартмент-синдром, поражающий миофасциальные пространства, развивался после укуса змеи, внутриартериального или внутривенного введения растворов под давлением. Существует также функциональная разновидность патологии – так называемый маршевый синдром, возникающий при продолжительной интенсивной нагрузке на конечность (пеших переходах, занятиях некоторыми видами спорта), особенно при использовании неудобной тесной обуви. При нарушениях функции почек заболевание может потенцироваться почечными отеками.

Патогенез

Установлен единый механизм формирования компартмент-синдрома, не зависящий от вызвавших его причин. Гематомы, ишемический отек тканей, внешнее сдавление и другие факторы провоцируют повышение интерстициального давления в ограниченном миофасциальном пространстве. В норме давление в капиллярах составляет около 8 мм рт. ст. Когда внутрифасциальное давление превышает данный показатель, возникают грубые нарушения циркуляции крови в капиллярном русле, кислород и питательные вещества перестают поступать в ткани.

Нарушения тканевого обмена усугубляют ишемические явления и вызывают дальнейшее нарастание отека при возможном сохранении кровообращения в магистральных сосудах. Формируется порочный круг, давление внутри футляра продолжает увеличиваться. Примерно через 12 часов изменения становятся необратимыми. В подфасциальном пространстве образуются участки некроза, которые в дальнейшем замещаются рубцовой тканью, что становится причиной развития контрактур в отдаленном периоде.

Классификация

В клинической практике компартмент-синдром обычно классифицируют по степени тяжести, определенной с учетом клинических признаков и данных измерений внутрифасциального давления. При наличии информации о времени развития патологии такой подход позволяет произвести достаточно точную предварительную оценку состояния миофасциальных тканей и выбрать оптимальную тактику ведения больного. Различают три степени состояния:

• Легкая. Дистальные отделы конечности теплые, определяется пульсация артерий. Разница между диастолическим давлением и давлением в футляре фасции составляет около 40 мм рт. ст.
• Средняя. Температура кожных покровов на стороне поражения снижена по сравнению со здоровой рукой или ногой. Пульсация сосудов ослаблена. Чувствительность пальцев нарушена или утрачена. Интерстициальное давление соответствует диастолическому.
• Тяжелая. Пульсация магистральных артерий отсутствует, чувствительность дистальных отделов конечности утрачена. Подфасциальное давление превышает диастолическое.

Симптомы

Наблюдаются нарастающие боли и прогрессирующий отек конечности. Интенсивность болевого синдрома не соответствует тяжести основной патологии. Боли не купируются ненаркотическими обезболивающими препаратами, усиливаются при ощупывании и сжимании области повреждения, пассивных движениях в дистальных отделах конечности. Кожа над пораженной зоной натянутая, бледная, в тяжелых случаях – холодная. Миофасциальные ткани уплотненные. В последующем пульсация на периферических артериях ослабляется, а затем исчезает, чувствительность конечности снижается или утрачивается, на коже образуются фликтены.

Диагностика

Обычно пациенты находятся под наблюдением травматолога-ортопеда по поводу основного заболевания, а компартмент-синдром выявляется в процессе динамического наблюдения или диагностируется как осложнение травмы в момент поступления. При сочетанных травматических повреждениях, шоке, бессознательном состоянии больного диагностика может быть затруднена. При сосудистой, воспалительной или иной нетравматической этиологии признаки патологического состояния могут быть обнаружены сосудистым хирургом, флебологом, гнойным хирургом, инфекционистом или другим специалистом. В подобных случаях врач направляет больного в отделение травматологии и ортопедии. Для уточнения диагноза применяются:

• Опрос, осмотр. Обстоятельства развития патологии, как правило, очевидны, поскольку обусловлены травмой, операцией, наличием тугой гипсовой повязки и пр. При позиционном сдавлении, продолжительном наложении жгута и некоторых других причинах требуется уточнение анамнеза. Врач выясняет характер боли, в ходе объективного обследования обнаруживает типичный отек, при тяжелом течении – изменение температуры конечности, ослабление или отсутствие пульсации.
• Измерение субфасциального давления. Является методом, позволяющим подтвердить наличие компартмент-синдрома и исключить другие состояния на основании объективных показателей. Результаты имеют особую ценность, если пациент находится в бессознательном состоянии. Выполняется с использованием специальных приборов или системы, состоящей из шприца и аппарата Рива-Роччи. Измерения осуществляют в определенных точках, сравнивают показатели с диастолическим давлением. Разница в 40 мм рт. ст. и менее свидетельствует о локальном сдавлении тканей.

Лабораторные исследования малоинформативны. Рентгенография имеет вспомогательное значение. При переломах и вывихах рентгенологическое исследование производят для уточнения характера основной патологии, при неясных состояниях – для исключения повреждений костно-мышечной системы. Для дифференциации с флеботромбозом назначают флебографию, по результатам процедуры при компартмент синдроме обнаруживают сужение глубоких вен. Кроме того, дифференциальную диагностику проводят с миозитом клостридиальной и неклостридиальной этиологии.

Лечение миофасциального компартмент-синдрома

Лечение осуществляется в неотложном порядке в условиях отделения травматологии и ортопедии, может быть консервативным или оперативным. Сразу при обращении или выявлении признаков патологии у госпитализированного больного производят мероприятия, направленные на устранение сдавления пораженного сегмента. При чрезмерном вытяжении уменьшают вес груза, при наличии тугой мягкой или гипсовой повязки выполняют ее рассечение. Ногу укладывают в возвышенном положении на шину Беллера. Применяют следующие методы лечения:

• Медикаментозная терапия. Показана на начальных стадиях. Для уменьшения выраженности болевого синдрома вводят наркотические анальгетики. Для восстановления местного кровотока назначают сосудорасширяющие средства и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Для устранения отека используют петлевые диуретики. При составлении плана лекарственной терапии учитывают сниженное поступление медикаментов в ткани из-за нарушений кровоснабжения.
• Декомпрессионная фасциотомия. Рассечение фасции для быстрого снижения давления в тканях может быть лечебным или профилактическим. Профилактическая фасциотомия выполняется до появления признаков болезни при состояниях, закономерно осложняющихся компартмент-синдромом (обычно – при запоздалой васкуляризации). Лечебная фасциотомия осуществляется при неэффективности консервативной терапии.

В послеоперационном периоде сохраняют возвышенное положение конечности, назначают антибиотики, проводят перевязки. При позднем начале лечения из-за образования некротических очагов в мышечной ткани использование медикаментов и органосохраняющие хирургические вмешательства становятся неэффективными, показана некрэктомия, при развитии обширных некротических изменений – ампутация или экзартикуляция конечности.

Прогноз и профилактика

Прогноз миофасциального компартмент-синдрома определяется тяжестью патологии и временем сдавления мышечных тканей. При быстром купировании повышения местного давления функция пораженного сегмента полностью восстанавливается. При длительном сохранении повышенного давления исходом становится контрактура, обусловленная образованием участков некроза и последующим рубцеванием. Формирование обширных некротических очагов, требующее отсечения конечности, наблюдается редко. Профилактические меры включают предупреждение травматизма, ранее начало лечения травм, соблюдение правил наложения гипсовых повязок и оказания первой помощи при кровотечениях, ограничение длительности операций на сосудах.

Острые сосудистые осложнения повреждений ОДА - повреждения магистральных артерий или их тромбоз - при множественной и сочетанной травме наблюдаются значительно чаше, чем при изолированной. При изолированной травме они составляют менее 0,3%, при сочетанной - до 2%. По локализации почти половина повреждений приходится на бедренную и подколенную артерии, около 30% -на подключичную и подкрыльцовую артерии.

Если диагностика изолированных травм относительно легка, так как часто сам больной указывает на ненормальное состояние поврежденной конечности, то при бессознательном состоянии больного, тяжелых полостных повреждениях, шоковой гипотензии повреждение сосудов нередко диагностируют поздно, когда уже упущено время для восстановления кровотока и остается единственный выход — ампутация конечности. Роль травматолога в этой ситуации заключается в максимально ранней диагностике, поскольку каждый час промедления приближает пациента к ампутации. Хотя сшивание сосудов составляет прерогативу ангиохирургов, травматолог активно участвует в этой операции, так как 1-м этапом ее является стабильный остеосинтез.

Мы не обсуждаем повреждения артерий конечностей при ранениях и открытых переломах, когда диагноз в большинстве случаев устанавливает еще врач скорой помощи. Наибольшую трудность представляют сосудистые повреждения при закрытых переломах и вывихах. Повреждения артерий обычно происходят в той области, где они расположены близко от кости или фиксированы мышцами, связками и костями. Последний механизм характерен для повреждений подколенной артерии при вывихах голени. Чем менее развита коллатеральная сеть, тем больше вероятность развития стойкой ишемии конечности и как трагический исход - ампутации конечности.

Закрытые повреждения сосудов бывают 2 видов : повреждение сосудистой стенки на всю глубину в виде полных и частичных разрывов магистральных артерий и сдавление артерий, приводящее к их спазму и затем тромбозу (рис. 3-27).

В последнем случае при внешней целостности сосудистой стенки обычно имеются повреждения интимы. Закрытым повреждениям сосудов способствуют атеросклеротические изменения сосудистой стенки.

Диагностика относительно легка у пострадавших, находящихся в сознании, и представляет большие трудности больных в коме и при шоковой длительной гипотензии. Всегда необходимо соблюдать правило Белера: при каждом переломе или вывихе крупного сегмента конечности должны быть обследованы внешний вид конечности (при ишемии она бледная с мраморными пятнами), наличие быстро увеличивающихся гематом (при разрыве бедренной артерии объем бедра растет буквально на глазах); определены температура дистальных отделов обеих конечностей, пульсация периферических сосудов в типичных точках (лучевая артерия на верхней конечности, тыльная артерия стопы и задняя большеберцовая артерии на нижней конечности), наполняемость вен кисти и стопы, наполняемость капилляров ногтевых лож на кисти и стопе.

Рис. 3-27. Схема повреждений магистральных артерий при закрытых переломах и вывихах, а — тромбоз; б — разрыв интимы; в — отслоение внуутренней оболочки артерии; г — спазм.

Проверяют также тактильную и болевую чувствительность периферических отделов конечностей и возможность движений пальцами кисти или стопы. Если результаты обследования вызывают сомнение, что бывает при низком АД и введении пациенту вазопрессоров, через 0,5-1 ч снова определяют состояние артериального кровотока конечности.

При малейшем подозрении на травму магистральных сосудов необходимы консультация ангиохирурга и дальнейшее обследование, которое включает УЗИ (допплерография) и ангиографию. Операцию по восстановлению кровотока производят совместно ангиохирург и травматолог, поскольку без остеосинтеза выполнить надежную ангиопластику не представляется возможным. В дальнейшем большинство таких пациентов остается в ведении травматолога при активном наблюдении ангиохирурга, поскольку больные нуждаются в антико-агулянтной терапии.

Ишемия конечности характерна также для так называемого компартмент-синдрома, который представляет собой симптомокомплекс, возникающий при повышении тканевого давления в закрытых костно-мышечно-фасциальных пространствах. Ишемия может быть столь сильна, что вызывает некроз мышц, однако в отличие от травм магистральных артерий в целом жизнеспособность периферических отделов конечности сохраняется. Некротизированные мышцы и нервы дегенерируют, утрачивают свои функции, результатом чего являются нарушения движений кисти и стопы и формирование контрактур.

Типичным исходом компартмент-синдрома является описанная еще в XIX веке фолькмановская контрактура кисти у детей.

Компартмент-синдром возникает как от внешних, так и от внутренних причин. К внешним причинам относятся сдавление гипсовыми или бинтовыми повязками, избыточная тракция при переломе. Внешние причины имеют место при плохом наблюдении за больными и могут быть вовремя устранены без отрицательных последствий. Внутренние причины — это кровоизлияние в фасциальное ложе с одновременным нарушением венозного оттока. Кровоизлияние возникает при сдавлении конечности в течение некоторого времени, что нередко наблюдается при внутриавтомобильных травмах. Повреждаются не только мышцы, но и стенки артериол и венул этой области, часть из которых тромбируется. Быстро нарастает отек фасциальных пространств, который увеличивает сдавление вен и артерий и способствует появлению ишемии. Давление в тканях увеличивается в 10—30 раз. Переломы костей в этом сегменте конечности обычно многооскольчатые, при которых повреждены внутрикостные и накостные сосуды и имеется большая гематома.

Клиническая картина компартмент-синдрома, в отличие от повреждения магистральных сосудов, проявляется не сразу, а спустя несколько часов. Нарастает тугой отек поврежденного сегмента и дистального отдела конечности, кожные покровы приобретают синюшно-бледную окраску. Периферическая пульсация определяется, но ослаблена по сравнению с другой конечностью. Подногтевые капилляры после надавливания заполняются с задержкой свыше 2 с. Мышечная функция резко нарушена - движения пальцев стопы или кисти или отсутствуют, или совершаются с малой амплитудой.

Кожная чувствительность стопы или кисти снижена или отсутствует. Допплеровское исследование показывает проходимость магистральных сосудов, наличие внутримышечных гематом, на артериограмме сосуды проходимы, но диаметр их значительно сужен, коллатеральная сеть обеднена. За рубежом предложены приборы для измерения подфасциального давления, но они в нашей стране пока не нашли широкого применения.

Лечение истинного компартмент-синдрома заключается в фасциотомии, опорожнении гематом и дренировании .

Но хирургический метод мы применяем только после проведения ряда консервативных мероприятий. Конечность пострадавшего укладывают на шину Белера, производят пункцию и опорожнение подфасциальных гематом, уменьшают груз на скелетном вытяжении. У подавляющего большинства больных эти мероприятия дают положительный эффект. Если он не наступает в течение 2 ч, то показана фасциотомия. Чаще всего ее выполняют на голени. Техника фасциотомии следующая. В верхней трети голени спереди между больше- и малоберцовыми костями рассекают кожу и фасцию на протяжении 4 см. Обычно из подфасциального пространства сразу выбухают мышцы бледного цвета, практически не кровоточащие. Узкими ножницами подкожно рассекают вдоль и дистально фасцию, у конца ножниц делают такой же разрез, вновь осматривают мышцы и аналогичным образом рассекают фасцию еще дистальнее до нижней трети голени.

Заднее фасциальное пространство вскрывают таким же образом из срединных разрезов по задней поверхности голени. Вблизи перелома зажимом разводят мышечные волокна и выпускают гематому. Обычно мышцы розовеют, начинают кровоточить. Раны сразу не заживают. Кожные швы накладывают через 3 сут, когда полностью восстанавливается кровоток конечности.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Компартмент синдром – симптомокомплекс, при котором наблюдается повышение подфасциального давления, что приводит к ишемии и некрозу содержимого фасциального футляра.

Компартмент синдром встречается в двух формах:

— Миофасциальная форма (местный гипертензивный ишемический синдром)

Компартмент (фасциальный футляр) - это анатомиче­ское пространство, ограниченное со всех сторон костью или глубокой фасцией, в котором находится одно или более мышечное брюшко. Окружающие эпимизий, кожа или сдавливающие повязки также могут создавать такой футляр с ограниченными границами. Относительная не­эластичность стенок футляра означает, что при возникно­вении отека мышечной ткани давление в костно-фасци- альном футляре будет повышаться.

1. Посттравматическая гематома, переломы и вывихи костей
2. Позиционное сдавление
3. Синдром поздней реваскуляризации
4. Реперфузионные повреждения при безуспешных или даже успешных реконструктивных операциях на сосудах.
5. Воспалительный отѐк
6. Растущая опухоль

При закрытых переломах с повреждением мягких тка­ней угрозу компартмент-синдрома нельзя недооценивать. Он возникает в результате повышения внутримышечного давления в закрытом костно-фасциальном пространстве до уровня, превышающего критическое давление капил­лярного кровотока. Причиной может быть экзогенное давление (напр. тугая гипсовая повязка), либо эндогенное давление вследствие увеличения объема в пределах ком- партмента. Последнее может возникать как результат кро­вотечения, периваскулярных инфузий или отека, вызывае­мого анормальной проницаемостью капилляров, которая в свою очередь является следствием длительной ишемии или реперфузии.

При сохранении наруше­ний микроциркуляции, вызванных повышением тканевого давления, наступает тяжелая и необратимая дисфункция нервно-мышечных образований вследствие гипоксии с воз­никновением некроза мышц.

— Средняя степень – температура кожи пораженной конечности меньше, чем на здоровой. Наблюдается гипестезия или анестезия пальцев конечности. Пульс ослаблен. Подфасциальное давление равное диастолическому.

— Тяжелая степень – пульс на магистральных артериях отсутствует. Анестезия пальцев. Уровень подфасциального давления выше уровня диастолического.

Диагноз компартмент-синдрома у пациента в сознании обычно основывается на клинических проявлениях в виде неослабевающей ишемической мышечной боли, которая не купируется адекватными дозами аналгетиков. Нервы, проходящие через вовлеченный футляр, также испыты­вают ишемию, что проявляется онемением и пощипыва­нием в зоне иннервации вовлеченного нерва.

При клиническом обследовании будет выявляться напря­женный и отечный мышечный футляр, пальпация будет вызывать боль, пассивное натяжение мышц вовлеченного футляра также будет усиливать боль. Этот признак может быть полезен, хотя не всегда специфичен. Дефицит чув­ствительной иннервации проходящего через компартмент нерва наблюдается не всегда. Двигательная слабость яв­ляется поздним признаком. При компартмент-синдроме пульс всегда сохранен, так как у пациента с нормальным артериальным давлением давление мышечного ложа ред­ко превышает систолический уровень.

Если интерстициальное давление превышает индивидуаль­ную пороговую величину в течение достаточно длительного времени, наступает некроз тканей. У пациентов с нелеченным или невыявленным компартмент-синдромом развива­ется ишемическая контрактура, описанная Volkmann. Она приводит к контрактурам и нефункциональности конечно­сти.

Клинические проявления компартмент-синдрома типичны:
1. сильная боль в конечности
2. побледнение / синюшность
3. невозможность движений пальцами
4. онемение или парестезия пальцев
5. ослабление пульса
6. боль при растягивании мышечных футляров (пассивные движения)

В англоязычной литературе, она называется синдром 6 P's
-pain
-pallor
-paralysis
-paraesthesiae
-pulse present
-pain on stretch

Синдром чаще встречается при высокоэнергетичных пе­реломах и размозжениях, но также может наблюдаться при простых повреждениях и даже без перелома. Опас­ность его развития высока у пациентов, получающих ан- тикоагуляптную терапию, и еще более высока у молодых мужчин, возможно, из-за того, что их фасции сравнитель­но толще и менее эластичны. Компартмент-синдром также может развиваться после реперфузии ишемизированной конечности, что наблюдается у пациентов, ко­торые находились в бессознательном состоянии в течение нескольких часов (напр. наркоманы), а также после восста­новления повреждений артерий.

Дифференциальный диагноз проводится с повреждени­ем артерии и периферического нерва. Отсутствие пульса указывает на артериальное повреждение; диагноз пери­ферического повреждения нерва ставится путем исклю­чения. Важно знать, что анальгетики могут оказывать маскиру­ющее действие на симптомы.

Магнитно-резонансная томография. Данные ис­следований свидетельствовали о наличии внутритканевого отёка, а следовательно, о повышении внутритканевого давления. При использовании данного метода обследования возможно выявить образование в фасциальном футляре (ге­матома, опухоль), изменение плотности мышечной ткани за счет отека, сме­щение фасциальной перегородки.

Электромиография. В срок до 24 часов, сокращения мышц пред­плечья приводили к появлению высокоча­стотных электрических потенциалов, не­равномерных по высоте. Обнаруживалось достоверное, по сравнению с контрольны­ми значениями, увеличение вольтажа осцилляций.

Сонография мягких тканей повреждён­ной конечности позволяет определить рас­положение, размеры патологического оча­га, состояние артериального и венозного кровотоков, наличие или отсутствие тром­боза глубоких вен.

Давление тканей обычно повышается до появления клини­ческих признаков и симптомов, поэтому измерение давле­ния может применяться для диагностики угрозы компартмент-синдрома, а также для мониторинга у пациентов с высоким риском данного осложнения после операций.

Консервативное лечение
1.Недопущение излишней компрессии (сдавления) на пораженный сегмент. Под этим подразумевается снятие давящих повязок, рассечение гипсовой лонгеты. Данные лечебные мероприятия направлены на предотвращение нарастающей ишемии.
2. Улучшение периферического кровообращения путем снятия спазма сосудов (Циннаризин)
3. Улучшение реологических свойств крови (Реосорбилакт, Реополиглюкин, Пентоксифиллин)
4. Обезболивание (в первые сутки допустимо применение наркотических анальгетиков, в последующем – переход на ненаркотические)
5. Препараты, повышающие толерантность мышечной ткани к ишемии (Актовегин раствор, Актовегин таблетированный)
6. Уменьшение отека пораженной конечности (Маннит, Фуросемид)

В связи с нарушением местного кровообращения, ведущего к ишемии, биодоступность лекарственных препаратов в тканях СНИЖЕНА.

Компартмент-синдром — это неотложное состо­яние, и методом выбора при его лечении является немедленная фасциотомия.

Анализ литературы показал, что нет единого мнения относительно того, при каких значениях внутритканевого давления прибегать к фасциотомии. Большое число исследователей считает, что повышение внутритканевого давления свыше 30 мм рт.ст. является прямым показанием к фас­циотомии.

Большое значение имеет фактор вре­мени при выполнении фасциотомии с момента развития компартмент-синдрома. Ряд авторов оптимальным сроком выпол­нения фасциотомии считают 4-6 часов, другие же утверждают, что данную опера­цию следует производить через 10-12, и даже 24 часа с момента установления ост­рого тканевого гипертензионного синдро­ма. Однако известно, что для мышц предел сохранения жизнеспособности со­ставляет при абсолютной ишемии 6 часов. Вместе с тем, чувствительность отдельных мышц к ишемии неодинакова, в связи с чем возможно развитие изолированных некро­зов отдельных групп мышц, которые могут длительно не диагностироваться, а в по­следствии проявляться миофасциальными болевыми триггерами.

Отрицание необходимости фасциото­мии при компартмент-синдроме так же ошибочно, как и расширение показаний к данному виду оперативного вмешательства.

Даже если давление повышено только в одном или двух футлярах, обя­зательным является полная декомпрессия всех.

Это одина­ково относится ко всем возможным локализациям компар­тмент-синдрома на верхней или на нижней конечности. Компартмент-синдром может также произойти в других участках тела (например, животе).

Рюди Т.П., Бакли Р.Э., Моран К.Г. - AO - Принципы лечения переломов, 2-е издание, 2013