История болезни по травматологии коленный сустав

Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра общей хирургии

Клинический диагноз:Посттравматический гемартроз левого коленного сустава.

Куратор студент 3 курса 333 группы

1. Паспортная часть

Постоянное место жительства – город Москва.

Дата поступления - 4.04.2000

Дата курации – 11.04.2000

Больная предъявляет жалобы на отек и боли в области левого коленного сустава.

Со слов больного: 2.04.2000 г. был избит неизвестными на платформе Бирюлево. Сознание не терял, получил ушибы лица, левой ноги.4.04 обратилась в поликлинику. Был госпитализирован в хирургическое отделение б-цы ЗИЛ .

4. Anamnesis vitae.

Родился в 1948 г. в городе Москве, в семье рабочего. Рос и развивался нормально. Образование среднее. В настоящее время работает уборщиком мусора.

Жилищные и санитарно – гигиенические условия удовлетворительные. Проживает в отдельной благоустроенной квартире.

Питание – регулярное, достаточно калорийное.

Вредные привычки: курит до 5 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет, наркоманию и токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции (корь, краснуха), ОРВИ. Венерические заболевания, туберкулез, желтуху отрицает. В 1999г. лечился в травматологическом отделении МСЧ N 1 по поводу бурсита левого коленного сустава, дважды проводилась пункция сустава.

Аллергологический анамнез: Непереносимости пищевых продуктов, медикоментов, вакцин и сывороток нет. Аллергические реакции не наблюдались.

5. Наследственность.

Наследственность не отягощена.

6. Status preasent.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Положение больного: ограниченно – активное.

Телосложение нормостенического типа.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Кожа сухая. Тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые влажные, без высыпаний. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с кожей. Мышцы развиты удовлетворительно, атрофии нет, тонус сохранен. Кости обычной формы, деформаций, болезненности при ощупывании нет.

Система органов дыхания.

Со стороны органов дыхания больной жалоб не предъявляет.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание с обеих сторон над всей поверхностью грудной клетки проводится равномерно.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук ясный легочный.

При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

Со стороны органов кровообращения больной жалоб не предъявляет.

При осмотре выпячивания области сердца, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипическая пульсация в области сердца отсутсвует.

При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не усиленный, ограниченный (2 см).

При перкуссии границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая на 1,5 см кнутри от левой срединно – ключичной линии, верхняя на уровне III ребра.

При аускультации сердечные сокращения ритмичные с частотой 72 в минуту.

Первый тон громкий, продолжительный, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Второй тон громкий, продолжительный, не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Система органов пищеварения.

Со стороны органов пищеварения больной жалоб не предъявляет.

При осмотре язык розовый, влажный, чистый

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании.

При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Признаков наличия свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

При пальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не определяется.

При аускультации выслушивается нормальная перестальтика кишечника. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические явления, желтуху больной не предъявляет.

При перкуссии границы печени по Курлову. Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии- по верхнему краю 6 ребра. Нижняя граница: по правой срединно-ключичной линии- по нижнему краю правой реберной дуги; по передней срединной линии- на 4 см ниже мечевидного отростка; по левой реберной дуге- на уровне 7 ребра.

Поколачивание по реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.

При пальпации край печени острый, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии- 9см, по передней срединной линии- 8см, по левой реберной дуге- 7см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера и френикус- симптом отрицательные.

При аускультации шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Жалоб на боли в левом подреберье больной не предъявляет.

При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдаются.

При перкуссии продольный размер селезенки 7 см, поперечный-6 см.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения.

Жалоб на боли в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников, нарушения мочеиспускания, отеки больной не предявляет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без примесей крови.

При осмотре - гиперемия кожи, припухлость, сглаживание контуров поясничной области, набухание в надлобковой области не определяются.

При перкуссии симптом Пастернацкого отрицателен. Над лобком определяется тимпанический перкуторный звук.

При пальпации болезненности в реберно – позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

Система половых органов.

Жалоб на боли внизу живота, в паху, в пояснице, в кресце, в области наружных половых органов больной не предъявляет. Половая функция нормальная.

Эндокринная система.

При осмотре и пальпации нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии не обнаружена. При пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек щитовидной железы в виде эластичного тяжа, шириной 0,5 см.

Нервная система и органы чувств.

Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановки, месте и времени. Интеллект сохранен. Грубый неврологической симптоматики не наблюдается. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчив. Чувствительность сохранена.

Левый коленный сустав отечен, кожные покровы в области сустава несколько цианотичны, блестящие, отмечается местное гипертермия. Пульсация периферических артерий не нарушено.

Предварительный деагноз.

Посттравматический гемартроз левого коленного сустава.

План обследования.

1.Общий анализ крови.

2.Биохимический анализ крови.

3.Общий анализ мочи.

5.Анализ крови на группу, RH, ВИЧ.

6.Рентгенография левого коленного сустава.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Общий анализ крови.

Эритроциты - 4,9* 10 \ л

Гемоглобин - 140 г\л

Лейкоциты - 8*10 \л

2.Биохимический анализ крови.

Общий белок - 85,0

3.Общий анализ мочи.

Цвет - соломенно – желтый.

Лейкоциты - 1 – 2 в п.з.

Эритроциты - 1 –2 в п.з.

Ритм синусовой, правильный. ЧСС – 74 в 1 мин. Положение электрической оси горизонтально. Острой очаговой патологии не вывлено.

5.Рентгенография.

Определяется свободная жидкость в области левого коленного сустава.

Клиничнский диагноз.

Ушиб левого коленного сустава. Гемартроз.

2.Пункционное дренирование верхнего заворота левого коленного сустава.

3.Соллюкс на область левого коленного сустава- 10 сеансов, ежедневно.

4. ЛФК и массаж левого коленного сустава.

Больной предъявляет жалобы на незначительные боли в области левого коленного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Отмечается незначительная отечность в области левого коленного сустава. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 80 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины не выявленно. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул в норме. Мочеиспускание в норме.

Больной продолжает получать назначенное лечение.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 80 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины не выявленно. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул в норме. Мочеиспускание в норме.

Больной продолжает получать назначенное лечение.

ФИО:
Возраст: 25 лет (24.06.1981)
Место жительства:
Профессия: не работает
Дата поступления: 19.02.2007 940
Дата курации: с 1.03.2007-12.03.2007

Жалобы.
Жалобы при поступлении: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.
Жалобы на момент курации: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.

Anamnesis morbi.
После полученной бытовой травмы (упала дома) 23 мая 2006 года была доставлена в ЦРБ. Поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков малоберцовой кости. Произведена репозиция костных отломков в аппарате Илизарова. Профилактической гимнастикой пациентка не занималась. После снятия аппарата выявлено ограничение движений в правом голеностопном суставе. Госпитализирована для лечения в РОКБ.

Anamnesis vitae.
Родилась в Рязанской области г. Ряжск. Росла и развивалась нормально. Образование среднее.
Бытовой анамнез: условия проживания удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: не работает
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, ОРЗ
Гинекологический анамнез: Время наступления полового созревания соответствует физиологическим нормам. Менструации с 13 лет по 4 дня через 28 дней, не обильные, установились сразу. Цервицит (15.02.2007). Медицинский аборт в 2002 г.
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: Болезни обмена, злокачественные новообразования, психические и венерические заболевания, гипертоническую болезнь, сахарный диабет у близких родственников больная отрицает.

Status praesens.
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Кожные покровы: розовой окраски, высыпания отсутствуют. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Ограничение активных движений в правом голеностопном и коленном суставе. В остальных суставах движения в полном объеме, безболезненны.
Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

Status localis.
Область голеностопных и коленных суставов без особенностей. Кожа обычной окраски, температуры, влажности. Чувствительность не нарушена. При пальпации суставы безболезненны.
Движения в коленном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 180°/0°/90° 180°/0°/45°

Движение в голеностопном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 15°/0°/20° 25°/0°/45°
Супинация 10° 45°
Пронация 0° 25°

Справа Слева
Объем голени 35 см 35 см

Система органов дыхания.
Приступов удушья нет. Боли и кровохарканья нет, мокроты нет.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована.
Соотношение вдох/выдох не изменено. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует.
Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков не увеличена.
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 15. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание не ослаблено.
При перкуссии отмечается легочный звук с обеих сторон.
Границы легких:

Верхняя
высота стояния спер.
высота стояния сзади
справа
3см
VII шейный
слева
3см
VIIшейный

шир. полей Кренига
8см
8 см
Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не определ.
по среднеключичной 7 ребро не определ.
по переднеподмышечной 8 ребро 8ребро
по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребро
по заднеподмышечной 10 ребро 10 ребро
по лопаточной 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
по среднеподмышечной 8см 8см
При аускультации: дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов и патологических шумов не выслушивается.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Кариеса нет, зубы не шатаются. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, не обложен, сосочки сохранены.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Безболезненная.

Мочевыделительная система.
Мочеиспускание безболезненно, количество мочи в норме.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервно-психический статус.
Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся

Предварительный диагноз
На основании жалоб больной: на ограничение движений в правом голеностопном суставе
На основании анамнеза заболевания: После полученной бытовой травмы (упала дома) 23 мая 2006 года была доставлена в ЦРБ. Поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков малоберцовой кости. Произведена репозиция костных отломков в аппарате Илизарова. Профилактической гимнастикой пациентка не занималась. После снятия аппарата выявлено ограничение движений в правом голеностопном суставе.
На основании данных объективного обследования:
Ограничение активных движений в правом голеностопном и коленном суставе.
Область голеностопных и коленных суставов без особенностей. Кожа обычной окраски, температуры, влажности. При пальпации суставы безболезненны.
Движение в голеностопном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 15°/0°/20° 25°/0°/45°
Супинация 10° 45°
Пронация 0° 25°
Движения в коленном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 180°/0°/90° 180°/0°/45°

Можно поставить предварительный диагноз:
Основной диагноз:
Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин (общий, прямой, непрямой) АСТ, АЛТ, мочевина, остаточный азот, креатинин.
3. Исследование крови на RW
4. Глюкоза крови.
5. Анализ крови на группу и резус-фактор
6. Общий анализ мочи
7. Кал на яйца глист
8. Рентгенограмма грудной клетки
9. Рентгенограмма голени, голеностопного сустава.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.

Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
х109/л Эозино-филы,
% П/я,
% С/я,
% Лимфо-циты,
% Моно-циты, % СОЭ
20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27
24.02.2007 4,3 136 0,41
1.03.2007 4,4 128 0,39

Общий анализ мочи
Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з
20.02.2007 1018 кислая Желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1
27.02.2007 1015 кислая С/желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1

27.02.2007 Анализ крови на RW
Заключение: RW отрицательная

20.02.2007 Глюкоза крови
Заключение: 4,6 ммоль/л

20.02.2007 Биохимический анализ крови
Белок: 76 г/л
Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л
прямой – 2,4 мкмоль/л
непрямой – 10,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
АСТ: 1,40 мкмоль/л
АЛТ: 1,37 мкмоль/л
Остаточный азот: 17,4 ммоль/л
Креатинин: 0,05 мкмоль/л

19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433
На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.

Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной, на основании анамнеза заболевания, на основании данных объективного обследования,
а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433
На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.
Можно поставить окончательный диагноз:
Основной диагноз:
Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.

План лечения
Медикаментозное лечение:
- Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.
- Трентал 2,0 №10 в/в капельно
- Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день
Физиолечение:
- Лечебная гимнастика
- Диадинамические токи на пораженные суставы
- Озокерит на пораженные суставы

Дневники:
2.03.2007
Жалоб нет. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. 5.03.2007
Жалоб нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 72 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
7.03.2007
Жалоб нет. АД 120/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Проведено лечение:
Медикаментозное:
- Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.
- Трентал 2,0 №10 в/в капельно
- Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день
Физиолечение:
- Лечебная гимнастика
- Диадинамические токи на пораженные суставы
- Озокерит на пораженные суставы

На фоне проводимого лечение отмена положительная динамика.
Планируется продолжать назначенное консервативное лечение.

Рекомендации
Проведение ЛФК без нагрузки.
Массаж, физиолечение, санаторно-курортное лечение.

Прогноз заболевания.
Прогноз на выздоровление - благоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный
Прогноз на трудоспособность – благоприятный

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Закрытый перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава

1.Ф.И.О.
2.Возраст:.
3.Пол: жен.
4.Национальность:.
5.Место учебы:
6.Место жительства: г.
7.Дата и час получения травмы: 24.09.05г. 11:00.
8.Дата и час поступления в клинику: 25.09.05г., 19:20.
9.Предварительный диагноз: закрытый перелом надколенника со смещением.
10.Клинико-рентгенологический диагноз: закрытый перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
11.Сопутствующие заболевания: отсутствуют
12.Осложнения в течение заболевания: отсутствуют.
13.Операция: 29.09.05г. открытая репозиция отломков левого надколенника; обезболивание – эпидуральная анастезия.
14.Постоперационный диагноз: закрытый поперечный перелом левого надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
15.Постоперационные осложнения: отсутствуют
16.Исход: полное клиническое выздоровление.

Жалобы больного.
При поступлении: резкая болезненность левого коленного сустава, усиливающаяся при движении, отечность левого коленного сустава.
На первый день курации: жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания
Со слов больной 24.09.05г. в 11:00 на улице упала на левую ногу (механизм травмы прямой), позже почувствовала вышеуказанные симптомы. Обратилась в травмпункт ЦК МСЧ где была осмотрена врачом, произведена RH, сделана в/м инъекция анальгетика. 25.09.05г. 19:20 обратилась в приемное отделение БСМП с жалобами на боль в левом коленном суставе. После осмотра травматологом была госпитализирована в травматологическое отделение БСМП где было назначено:
- ОАК;
- ОАМ;
- кровь на ЭДС;
- группа крови и Rh;
- ЭКГ.
Получила лечение: открытая репозиция отломков левого надколенника; обезболивание – эпидуральная анастезия. Лечебная иммобилизация.
Протокол операции. 29.09.05г. 11:05 – 12:10. проведена открытая репозиция отломков левого надколенника, под эпидуральной анастезией. Наложена глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки .
В постоперационном периоде получала следующее лечение:
25.09.05г.
- стол №15
- режим палатный
- Sol. Analgini 50%-2ml; в\м 3 р\день. до 6.10.05г.
- Sol. Dimedroli 1%-1ml; в\м 3 р\день. до 6.10.05г.
29.09.05г.
- Sol. Promedoli 2%-1ml; п\к в 15:00; 22:00. до 2.10.05г.
- Sol. Cefazalini 1ml в\в 2 р\д. до 2.10.05г.

Анамнез жизни
Родилась
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, грипп, ангина.
Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе не нуждается.

Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.

Сердечно-сосудистая система.
Осмотр.
Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация.
Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
- правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины;
- верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae;
- левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
- правая по левому краю грудины;
- верхняя на уровне 4-го ребра;
- левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 130\85 мм. рт. ст.

Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД – 16 в минуту.

Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.

Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.

Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 158см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободные, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.
Локальный статус
На момент поступления.
Осмотр.
Положение больного свободное, поврежденная конечность в вынужденном положении – слегка согнута в коленном суставе. Определяется отечность в месте перелома, увеличение сустава в объеме, сглаженность контуров сустава, при сгибании голени – выбухание по бокам от связки надколенника, кожа гиперемированна, напряжена, лосниться.
Пальпация.
Определяется местная гипертермия, болезненность, резко усиливающаяся в месте перелома. Патологическая подвижность, крепитация костных отломков в месте перелома. Функция сустава резко нарушена.
На момент осмотра.
Осмотр.
На поврежденную конечность наложена задняя глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки до лодыжек. Конечность находится в разогнутом положении. На п\о рану наложена повязка; рана чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Пальпация.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Пальцы стопы теплые, чувствительность сохранена.

Измерение длинны верхней и нижней конечностей.
Таблица №1.
Стороны измерения Относительная длинна в\к Абсолютная длинна Относительная длинна н\к Абсолютная длинна
плечо предплечье бедро голень
Правая 62 32 40 85 34 34
Левая 62 32 40 - - -
Разница 0 0 0 - - -

Измерение окружности сегментов конечностей.
Таблица №2.
Стороны измерения плечо предплечье бедро голень
в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3
Правая 24 25 23 26 20 16 45 43 42 35 34 24
Левая 24 25 23 26 20 16 - - - - - -
Разница 0 0 0 0 0 0 - - - - - -

Измерение объема движений в суставах конечностей.
Таблица №3.
Стороны измерения Плеч. сустав Локтевой
сустав Кистевой
сустав Т\бедр.
сустав Коленный
сустав Г\стоп.
сустав
сгиб. разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб.
Правая 90 40 45 180 40 50 60 180 90 180 60 40
Левая 90 40 45 180 40 50 50 180 - - 60 40
Разница 0 0 0 0 0 0 10 0 - - 0 0

Предварительный диагноз
Закрытый перелом надколенника со смещением.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови 26.09.05г.

Показатель Результаты исследования
Интерпретация
в норме у больного
Er муж. 4,0 – 5,0 х 1012
жен. 3,7 – 4,7 х 1012 4,56 х 1012 норма
Hb муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 140 г/л норма
ЦП 0,8 - 1,1 0,9 норма
Лейкоциты 4,9 - 9,0 х 109 5,8х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1 % норма
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 1 – 4% 3% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 66% норма
Лимфоциты 18 – 40% 26% норма
Моноциты 6 – 8% 4% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 - 12 мм/ч 23 мм/ч выше нормы

Биохимический анализ крови 27.09.05г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Билирубин 1,71 – 21,34 мкмоль/л 11,97 Норма
AST 0 – 45 ед/л 0,58 Норма
ALT 0 – 68 ед/л 1,14 Норма
Мочевина 2,5 – 8,3 ммоль/л 6,8 Норма
Креатинин муж. - 53–106 мкМ/л
жен. - 44–97 мкМ/л 84,0 Норма
Холестерин 3,64 – 5,2 ммоль/л 5,16 ммоль/л Норма
Протромбин 95 - 105 98 Норма

Общий анализ мочи 26.09.05г.

Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Количество 120 мл норма
Удельный вес 1.010 - 1.025 1,029 норма
Цвет соломенно-желтый желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Белок отр. отр. норма
Реакция кислая
Эпителий 1 – 2 в п/зр. 4-6 выше нормы
Lei муж. до 3 в п/зр
жен. до 5 в п/зр 25-28 выше нормы

ЭКГ 27.09.05г.
Ритм синусовый, ЧСС 76 уд. в мин., отклонение ЭОС влево.

Клинический диагноз и его обоснование
Закрытый поперечный перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
Обоснование:
На основании жалоб на боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при движениях, отечность сустава и на основании анамнеза заболевания - прямой механизм травмы при падении на левое колено предполагается перелом надколенника.
На основании данных локального статуса – деформация надколенника, патологическая подвижность, крепитация костных отломков в месте перелома, что является абсолютными симптомами перелома; увеличение сустава в объеме, сглаженность контуров сустава, при сгибании голени – выбухание по бокам от связки надколенника.
На основании данных лабораторных исследований и рентгенографии левого коленного сустава верифицирован диагноз: закрытый поперечный перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.

Лечение
1.Стол №15
2.Режим палатный
3.Открытая репозиция отломков левого надколенника, под эпидуральной анастезией.
4.Лечебная иммобилизация – глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки до лодыжек с последующим доведением до циркулярной после снятия швов с п\о раны.
5. Антибиотикотерапия:
Rp.: Cefazalin 1.0
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д развести в 5 ml физ. раствора.
6.Аальгетики :
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
7. Профилактика ТЭО:
- эластическая компрессия нижних конечностей перед во время и после операции.
- подъем и активная ходьба в первые сутки после операции.
- обеспечение максимальной активности мышц нижних конечностей.
Rp.: Sol. Geparini 5ml(5000 ед)
D.t.d. № 15
S.: п\к 5ml 3 р\д .
8. ЛФК.
Возможные осложнения
Во время операции
1. Повреждение сосудов и нервов.
2. ТЭО.
После операции
1. Сращение со смещением отломков.
2. Замедленное сращение.
3. Ложный сустав.
4. Остеомиелит.

Дневники
3.10.05г.
Жалобы на умеренные боли в области, левого коленного сустава.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,7С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области п\о раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Назначено: перевязка, Ro-графия.

5.10.05г.
Жалобы на умеренные боли в области, левого коленного сустава.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/85 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области п\о раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Результаты обследования:
Контрольная Ro-графия левого коленного сустава в 2-х проекциях.
Заключение: стояние костных отломков удовлетворительное.
Назначено: перевязка.

7.10.05г.
Жалобы на незначительные боли в области, левого коленного сустава.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области п\о раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Назначено: перевязка.

10.10.05г.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области п\о раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Назначено: перевязки отменить.
Отменить Cefazalin
Отменить Analgini
Отменить Dimedroli
Рекомендовано: после снятия п\о швов выписать на амбулаторное лечение.

13.10.05г.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области п\о раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Рекомендовано:выписать на амбулаторное лечение.

Больная 25.09.05г. 19:20 обратилась в приемное отделение БСМП с жалобами на боль в левом коленном суставе. После осмотра травматологом была госпитализирована в травматологическое отделение БСМП где было назначено:
При поступлении: резкая болезненность левого коленного сустава, усиливающаяся при движении, отечность левого коленного сустава.
Из анамнеза - со слов больной 24.09.05г. в 11:00 на улице упала на левую ногу (механизм травмы прямой), позже почувствовала вышеуказанные симптомы. Обратилась в травмпункт ЦК МСЧ где была осмотрена врачом, произведена RH, сделана в/м инъекция анальгетика.
После осмотра травматологом была госпитализирована в травматологическое отделение БСМП где было назначено:
- ОАК;
- ОАМ;
- кровь на ЭДС;
- группа крови и Rh;
- ЭКГ.
Получала лечение: открытая репозиция отломков левого надколенника; обезболивание – эпидуральная анастезия. Лечебная иммобилизация.
29.09.05г. 11:05 – 12:10. проведена открытая репозиция отломков левого надколенника, под эпидуральной анастезией. Наложена глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки .
В постоперационном периоде получала следующее лечение:
- стол №15
- режим палатный
- Sol. Analgini 50%-2ml; в\м 3 р\день.
- Sol. Dimedroli 1%-1ml; в\м 3 р\день.
- Sol. Promedoli 2%-1ml; п\к в 15:00; 22:00.
- Sol. Cefazalini 1ml в\в 2 р\д.
Операция перенесена больной хорошо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 7-10 сутки
Послеоперационный DS: Закрытый поперечный перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.

Рекомендации
Лечебная иммобилизация сроком 2 месяца, снять гипс в травмпункте по месту жительства, ходить с тростью опираясь на поврежденную конечность.
ЛФК.