История болезни артрит правого коленного сустава

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. А.А.Богомольца

зав. кафедрой профессор

История болезни

I. Паспортные данные.

ФИО., 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу:

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

III. Anamnesis morbi

Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице. Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах.

Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении 2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей, глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени, когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную снова обратиться к врачу.

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела - 36,8 о С, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения, периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом, нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70).

Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный звук ясный, не измененный.

Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в брюшной полости. Стул нерегулярный.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная, подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение нормальное. Сон ровный.

Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное отклонение правой голени до 0 . Варусная деформация левого коленного сустава. Выраженная сгибательная контрактура правого коленного сустава - 0 , сгибание болезненно. Выражена атрофия мышц голени и бедра ноги, надколенник справа неподвижен. В левом коленном суставе движения от 0 до острого угла, движения болезненны, боль острая, колющая.

Кистовидная перестройка эпифизов справа, больная предъявляет жалобы на постоянные боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой, ограничение движений и нарушение функции в правом коленном суставе, беспокоящее чувство мышечной слабости.

Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Anamnesis vitae

Родилась в 1944 году в срок, третьим ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошла в 8 лет. Больная вспоминает, что приблизительно в это время получила травму конечностей, какую именно уже не помнит. Училась хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставала. Из профессиональных вредностей отмечает частые физические перегрузки. Спиртным не злоупотребляет, не курит.

15 лет назад больной был поставлен диагноз хронический гепатит.

Замужем, имеет троих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает.

VI. Status ortopedicus

Кожные покровы бледноватого цвета. Кожа сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна.

Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево.

Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под 0 . Отмечается вальгусная деформация справа, варусная – слева.

Осмотр позвоночника – физиологические изгибы сглажены. Болезненность при пальпации оститых отростков и паравертебральных точек в шейном и поясничном отделах, отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Объем движений ограничен в этих отделах на 1/3.

Осмотр верхних конечностей – оси правильные, область суставов асимметрична, отмечается умеренная дефигурация суставов кистей обеих рук.

При осмотре нижних конечностей – вальгусное отклонение оси справа под 0 , варусная деформация слева под 0 . Контуры коленных суставав дефигурированы, болезненны при пальпации - болезненность по ходу суставной щели, более выраженная в медиальных отделах, ощущение “хруста” при движении в суставе. Повышения кожной температуры не наблюдается. Объем движений справа: 0/20/90 0 , слева 0/0/120 0 .

VII. Описание рентгенограммы:

рентгенологически определяется, что суставная щель почти полностью отсутствует, суставные поверхности четкие, резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Выражены краевые остеофиты мыщелков. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные кистовидные просветления. Видны “суставные мыши” и обызвестление параартикулярной ткани.

VIIІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Предположительный диагноз:двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов.

IX. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

X. Лабораторные исследования

Общий анализ крови :

Тромбоциты 286*10 9 1/л

Лейкоциты 12,5 * 10 9 1/л

Нейтр.: ю. - 3, п. 7, с. 50

Свертываемость крови 2’50”

Коагулограмма:

Протромбиновый индекс - 80%

Биохимия крови:

Общий белок: 61 г/л

Сахар крови 5.5 ммоль\л,

Холестерин 8.5 ммоль\л,

АлТ 0,4 ммоль\л , АсТ 0,3 ммоль\л.

Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.

Мочевина 5.55 ммоль/л

Остаточный азот 23.4 мг%

Креатинин 68.4 мкмоль/л

Общий анализ мочи :к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), м\скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в п\з, эр. (-), лейк. 6-8 в п\з.

ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин

Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.

XI. Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов (прежде всего артритами) учитывают возраст больных, характер боли в суставах (боль “механического” характера с усилением к концу рабочего дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию процесса (пястно-фаланговые и лучезапястные суставы характерны для ревматоидного артрита, межфаланговые суставы кистей — при деформирующем остеоартрозе), отсутствие признаков сакроилеита (при дфииеренциальной диагностике со спондилоартритами), меньшую выраженность воспалительных изменений (лишь при присоединении реактивного синовиита), характерыне рентгенологические признаки: сужение суставной щели из-за разрушения хряща, субхондральный остеосклероз, остеофиты, кистовидную перестройку эпифизов, очень редко — узурацию суставных поверхностей, а также результаты клинико-биохимических исследований крови (незначительное повышение показателей воспалительного процесса).

Диагноз деформирующего остеоартроза верифицируют данными исследования синовиальной жидкости (плотный муциновый сгусток, высокая вязкость, нормальный цитоз), биопсией синовиальной оболочки (атрофия ворсин, малое число сосудов, поля фиброза или жирового перерождения)

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева.

Диагноз поставлен на основе анамнестических данных, свидетельствующих о постепенном прогрессировании заболевания, начавшегося 15 лет назад; жалоб больной на боли в нижних конечностях после нагрузки, ограничение сгибания и разгибаний в коленном суставе правой и левой нижних конечностей, наличие “стартовых” болей; объективного исследования, показавшего наличие щадящей хромоты, искривления позвоночника, вальгусной деформации справа (угол 20 0 ), варусной - слева (угол 15 0 ), наличие сгибательной контрактуры правой конечности в коленном суставе (угол 160 0 ), дефигурации как правого, так и левого коленных суставов.

XIІІ. План лечения

Рекомендуется разгрузка пораженных суставов - не носить тяжестей, избегать длительной ходьбы, стояния, пользоваться опорой при ходьбе.

Назначение физ. процедур, массажа, ЛФК.

Рекомендуется использование корсетов, супинаторов.

Медикаментозное лечение: биогенные стимуляторы (алоэ, гумизоль, стекловидное тело); сосудистые препараты (компламин, никошпан); хондропротекторы (румалон и артепарон).

Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол) препаратов гиалуроновой кислоты, поливинилпироллидона.

При выраженном нарушении функции сустава (в данном случае это двусторонний гонартроз) показана хирургическая коррекция.

Артрит коленного сустава история болезни

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

I. Паспортные данные.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Чудная Елена Ивановна. 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу: Житомирская обл., Чудновицкий р-н, с. Большие Коровицы, ул. Артема 4.

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

III. Anamnesis morbi

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела — 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное отклонение правой голени до ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Артрит коленного сустава симптомы у детей

зав. кафедрой профессор Бурьянов

Что нужно знать об операции по замене коленного сустава: подготовка и реабилитация

Коленный сустав призван выполнять сложные функции. Надколенник, большеберцовая и бедренная кости соединятся посредством связок и поверхности их покрыты гладким хрящом, что обеспечивает легкость движений.

Как только возникает какая-либо болезнь, нарушающая целостность капсульного сустава, не только становится сложнее двигать конечностью, но и все действия начинают сопровождаться болью.

Постепенно деформации начинают подвергаться все суставные ткани. Когда болезнь прогрессирует и постепенно теряется возможность пользоваться конечностью, помочь сможет эндопротезирование.

Оперативное вмешательство может быть назначено при наличии некоторых заболеваний:

Артроз. При наличии данной болезни эластичность поверхности снижается, в результате чего повреждается суставной хрящ. Характерные симптомы выражены в сильной боли, а так же в ограничении амплитуды возможных движений. Деформирующий вид артроза может возникнуть из-за снашивания поверхности сустава;
Артрит. Воспалительный процесс, возникающий в суставе.
Диспластический артроз. Неправильное строение или недостаточное развитие сустава.
Ревматоидный полиартрит. Воспаление, возникающее в мелких суставах.
Посттравматический артроз. Понижение эластичности тканей сустава после травмы.
Остеоартроз. Процесс отложения в суставах тяжелых солей.
Асептический некроз. Костная ткань начинает постепенно отмирать.

Подобное вмешательство очень серьезно и потому существует целый список противопоказаний для замены коленного сустава. Сюда входят такие болезни, как:

сахарный диабет тяжелой формы;
недостаточность почечная или сердечно-легочная;
развитый ревматизм;
туберкулез;
болезни, связанные со сворачиваемостью крови;
опухоли;
психоневрологические заболевания.

Перед вмешательством пациент проходит интенсивный курс подготовки. За несколько недель до него проводят специальное обследование.

Для проведения хирургической операции следует получить медицинское разрешение, потому рекомендуется провести дополнительную консультацию у терапевта.

Это необходимо для выявления некоторых заболеваний, которые могут оказать влияние на организм при эндопротезировании.

Коленные суставы, одни из крупных и сложных анатомически суставов скелета, состоят из суставных поверхностей большеберцовых и бедренных костей, покрытых хрящом, менисков, связок и объединяющей их суставной сумки.

Коленный сустав многофункционален и выход его из строя в результате патологий серьезно влияет на подвижность ноги и в целом – на общее качество жизни. Многие заболевания коленного сустава лечат консервативным путем, прибегая к операционному вмешательству в запущенных случаях, и в критичных ситуациях – к его замене на искусственный – эндопротезированию. Замена коленного сустава проводится в случае объемных разрушений тканей, когда нет других альтернатив удалению поврежденной части органа.

Эндопротезирование коленного сустава проводится планово, с рядом подготовительных мероприятий к нему и длительным реабилитационным периодом. Выполняет операцию врач – хирург-ортопед. После замены сустава большая часть оперированных ведет привычную жизнь, когда искусственный сустав полноценно выполняет свои функции.

Показаний к срочному эндопротезированию колена нет, обычно это результат длительного развития следующих заболеваний:

Артроз: хроническое заболевание, сопровождающееся снижением эластичности гиалинового хряща сустава, интенсивной болью, сокращением двигательной активности, разрушением суставной поверхности.
Артрит: острое воспаление сустава, часто инфекционной и неинфекционной этиологии.
Суставная дисплазия: деформация сустава, вызванная аномалией анатомического развития.
Ревматоидный полиартрит: аутоиммунная патология, затрагивающая многие суставы, в их числе и коленный.
Посттравматический артроз: дистрофически—дегенеративные изменения в суставе как осложнения травмы.
Асептический некроз: некротическое разрушение хрящевой и костной ткани вследствие нарушений кровообращения
Остеоартроз: нарушения обмена, вызывающие отложения солей в суставах.

Также показаниями к замене сустава служат болезни и патологические состояния, приводящие к его дисфункции: анкилозирующий спондилоартрит, запущенное ожирение, подагрический артрит, серьезные травмы мениска с последствиями для всего сустава. Все перечисленные патологии приводят к частичному или полному разрушению органа, выраженным болевым симптомам, которые не снимаются анальгетиками и анальгезирующими блокадами, деформации колена, суставной нестабильности, блокированию движений конечности.

Операция замены коленного сустава— это серьезное вмешательство, требующее высокой квалификации врача, комплекса подготовительных и восстанавливающих мер, поэтому перед ней обязательно нужно учитывать перечень противопоказаний:

Сахарный диабет в тяжелой форме.
Заболевания с нарушением свертываемости крови.
Сердечно-легочная недостаточность.
Туберкулез.
Хроническая почечная недостаточность.
Психоневрологические состояния.
Опухоли любой локализации.
Паралич нижних конечностей.
Тромбоз вен нижних конечностей.

По материалу импланты для операции замены коленного сустава бывают керамическими, металлическими – из титановых, стальных и никелевых сплавов, и пластиковыми. Также замена сустава нередко проводится комбинированным протезом, сочетающем в себе металлическую и пластиковую части. По типу модели имплант может быть шарнирным, ротационным, скользящим.

Сложная операция замены коленного сустава требует ряда подготовительных мероприятий.

История болезни реактивный артрит педиатрия

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. А.А.Богомольца

зав. кафедрой профессор Бурьянов

Чудной Елены Ивановны

I. Паспортные данные.

Чудная Елена Ивановна. 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу: Житомирская обл., Чудновицкий р-н, с. Большие Коровицы, ул. Артема 4.

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

III. Anamnesis morbi

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела - 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Anamnesis vitae

15 лет назад больной был поставлен диагноз хронический гепатит.

VI. Status ortopedicus

Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево.

VII. Описание рентгенограммы:

VIIІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Предположительный диагноз: двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов.

IX. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

X. Лабораторные исследования

Общий анализ крови :

Тромбоциты 286*109 1/л

Лейкоциты 12,5 * 109 1/л

Нейтр.: ю. - 3, п. 7, с. 50

Свертываемость крови 2’50”

Коагулограмма:

Протромбиновый индекс - 80%

Биохимия крови:

Общий белок: 61 г/л

Сахар крови 5.5 ммоль\л,

Холестерин 8.5 ммоль\л,

АлТ 0,4 ммоль\л , АсТ 0,3 ммоль\л.

Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.

Мочевина 5.55 ммоль/л

Остаточный азот 23.4 мг%

Креатинин 68.4 мкмоль/л

Общий анализ мочи : к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), м\скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в п\з, эр. (-), лейк. 6-8 в п\з.

ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин

Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.

XI. Дифференциальная диагностика

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева.

Положение больного :активное.

Сознание ясное.

Тип телосложения : нормостенический

Кожа :нормальной окраски, эластичная, сыпи нет

Видимые слизистые : бледные

Подкожная клетчатка сильно развита

Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненны, кожа над ними без изъязвлений.

Мышцы мышцы кистей рук гипотрофичны,болезненны,мышечная сила снижена.

Кости не искривлены, без деформаций, безболезненны.

Суставы II и III пястно-фаланговые суставы обеих рук, оба коленных , голеностопных суставов увеличены, видимая дефигурация, со сниженной активной и пассивной подвижностью, болезненны при движении и пальпации, коленные и голеностопные суставы горячие на ощупь без изменения окраски .

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, ключицы и лопатки на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания, частота дыхания в покое 18 дыхательных движений в 1 минуту, дыхание глубокое, ритм дыхания правильный

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание в симметричных участках над всей поверхностью легких в норме.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный, легочной.

Границы легких в пределах нормы

В легких нормальное везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается в стандартных точках. Добавочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония нормальная.

Выпячиваний грудной клетки в области сердца, верхушечного и сердечного толчков, надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи (положительный или отрицательный венный пульс), подключичных, височных артерий нет.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии,

Пульс на лучевых, бедренных, сонных, задней артерии голени, артерии тыла стопы одинаковый, ритмичный, 82 в минуту, мягкий, нормального наполнения и величины.

Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро

Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью

Левая граница V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя граница III ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Поперечник сердца 10 см

Правый контур сердца 1 см кнаружи от правого края грудины в IV м.р.

III м.р. 0.5 см кнаружи от правого края грудины

II м.р. по правому краю грудины

Левый контур сердца V м.р. на 1 см кнаружи от среднеключичной линии

IV м.р. 2 см кнаружи от левой грудинной линии

III м.р. 1 см кнаружи от левой грудинной линии

II м.р. по левому краю грудины

Размер сосудистого пучка во II м.р. 7 см

Конфигурация сердца : обычная

Тоны сердца приглушенные, четкие, ритмичные.

Кардиальных и экстракардиальных шумов нет.

При аускультации крупных сосудов патологических шумов не выявлено.

На левой руке 130/80 мм.рт.ст.

На правой руке 130/80 мм.рт.ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Запах изо рта отсутствует, зубы и десны в норме, язык сухой, обложенный ,без изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр : форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, в правой паховой области рубец длиной 7 см без воспаления (аппендэктомия), грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Живот безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый. Границы в норме.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Почки не пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сон нормальный. Настроение ровное, память сохранена, периодическая головная боль, Зрачковые рефлексы сохранены. Глубокие и поверхностные рефлексы в норме, симметричные. В позе Ромберга устойчив.

Щитовидная железа не увеличена. Признаков поражения гипофиза нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на на боли, в области коленных, голеностопных, II и III пястно-фаланговых суставах, сопровождающиеся чувством скованности в утренние часы и ослабеваюшие ко второй половине дня, отечность, уменьшение подвижности суставов, а также на поднятие температуры до 37,5С градусов, общую мышечную слабость, повышенную утомляемость, на основании данных анамнеза заболевания: длительное рецидивирующее течение, на основании данных осмотра: увеличение суставов, видимая дефигурация, со сниженной активной и пассивной подвижностью, болезненность при движении и пальпации, локальное повышение температуры в области коленных и голеностопных суставов можно поставить предварительный диагноз:

Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук, обоих коленных , голеностопных суставов. I ст.активности, ФК II

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Кровь на ОРС, RW

2. ОАК, глюкоза, ПТИ

3. Холестерин, креатинин

4. Липидограмма

6. Общий белок и фракции

7. С-реактивный белок

9. Анализ синовиальной жидкости

10. Рентген суставов

11. Ревмопробы ( сиаловые кислоты, фибриноген)

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИСС ЛЕДОВАНИЙ , ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

эритроциты 2.7 млн/мкл

Б Э нейтрофилы Л М

0 1 - - 1 60 30 5

мочевина 10 ммоль/л

креатинин 0,01 ммоль/л

Холестерин 5 ммоль/л

Билирубин 14,3 мколь/л

Общий белок 60 г/л

РФ (латекс-тест)- +

Количество 100 мл

Удельный вес 1014

Гиалиновых, зернистых цилиндров нет

Лейкоциты 1-2х 1

Эритроциты 1-2 х 1

Правые и левые голеностопные и коленные суставы. С обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей дистальных эпифизов большеберц. и таранной костей, признаки остеопороза

II и III пястно-фаланговых суставах рук С обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей эпифизов , признаки остеопороза

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании предварительного диагноза, а также учитывая данные лабораторных исследований: увеличение СОЭ до 30 мм/ч, умеренный лейкоцитоз (9.4х10 9 ), положительный РФ, увеличение а₂ –глобулинов, гипергаммаглобулинэмия, увеличение фибриногена и С-реактивного белка, данные рентгенологического исследования II и III пястно-фаланговых суставах рук: сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей эпифизов , признаки остеопороза ,рентгенологического исследования коленных и голеностопных суставов: с обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей дистальных эпифизов большеберц. и таранной костей, позволяют поставить диагноз: Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук, обоих коленных , голеностопных суставов. I ст.активности, I рентгенологическая стадия. ФК II

· Метотрексат 7.5мг 1 раз в неделю в теч.4-8 недель

· Фолиевая кислота 5мг\сут

· Ауранофин 3мг 2 раза в день в теч. 6 месяцев.

16-05-03: Положение больного активное, сознание ясное, АД 140/80 мм.рт.ср., ЧСС 85 уд. в мин, ЧД 20 дых. в мин t 36,7., , Стул 1 раз в сутки, в норме, диурез в норме, умеренная болезненность, отечность суставов

17-05-03: Положение больного активное, сознание ясное, АД 130/90 мм.рт.ср., ЧСС 82 уд. в мин, ЧД 19 дых. в мин t 36,7. Стул в норме, 1 раз в сутки, диурез в норме, умеренная болезненность, отечность суставов

20-05-03: Положение больного активное, сознание ясное, АД 135/90 мм.рт.ср., ЧСС 80уд. в мин, ЧД 18 дых. в мин t 36,7..Стул 1 раз в сутки, в норме, , диурез в норме, умеренная болезненность, отечность суставов значительно уменьшена

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

· Больной xx . поступил в отделение терапии ГБ№4 6.05.02 с жалобами на боли, в области коленных, голеностопных, II и III пястно-фаланговых суставах, сопровождающиеся чувством скованности в утренние часы и ослабеваюшие ко второй половине дня, отечность, уменьшение подвижности суставов, а также на поднятие температуры до 37,5С градусов, общую мышечную слабость, повышенную утомляемость, где на основании данных анамнеза заболевания: длительное рецидивирующее течение, на основании данных осмотра: увеличение суставов, видимая дефигурация, со сниженной активной и пассивной подвижностью, болезненность при движении и пальпации, локальное повышение температуры в области коленных и голеностопных суставов, а также учитывая данные лабораторных исследований: увеличение СОЭ до 30 мм/ч, умеренный лейкоцитоз (9.4х10 9 ), положительный РФ, увеличение а₂ –глобулинов, гипергаммаглобулинэмия, увеличение фибриногена и С-реактивного белка, данные рентгенологического исследования II и III пястно-фаланговых суставах рук: сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей эпифизов , признаки остеопороза ,рентгенологического исследования коленных и голеностопных суставов: с обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей дистальных эпифизов большеберц. и таранной был поставлен диагноз: : Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук, обоих коленных , голеностопных суставов. I ст.активности, I рентгенологическая стадия. ФК II .Под влиянием проведенной терапии: Метотрексат 7.5мг 1 раз в неделю , фолиевая кислота 5мг\сут, ауранофин 3мг 2 раза в день была заметна тенденция к улучшению состояния: уменьшились боли и отечность суставов, частично восстановилась их подвижность, исчезли общие симптомы.. Рекомендуется: диета с пониженным содержанием холестерина, белка, соли, ограничение физ. нагрузки, ежедневный прием назначенных препаратов.

ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА

Ревматоидный артрит - системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.

Этиология до сих пор не уточнена. Наиболее распространена концепция о роли стрептококка. Существуют факты, указывающие на этиологическую роль вируса. Обсуждается роль некоторых видов микоплазм и микроорганизмов, вызывающих орнитоз. Определенное значение в развитии болезни имеют состояние исходной реактивности, хронические инфекции, переохлаждение, чрезмерная инсоляция. Анализируется роль генетических факторов.

Патогенез . Ведущими в развитии болезни являются нарушения иммуногенеза. Считают, что инфекция повреждает лизосомный аппарат клеток суставных тканей с высвобождением лизосомных ферментов, образованием денатурированных иммуноглобулинов, которые индуцируют выработку специфических антител - ревматоидного фактора (РФ). Наличие или отсутствие его в сыворотке определяет две формы болезни, различные по тяжести и прогнозу.
Для серопозитивной формы характерны многообразные иммунорегуляторные нарушения, выраженные деструктивные изменения костей и хряща, висцериты, быстрое прогрессирование; серонегативная - более благоприятна по течению и прогнозу.

Клиническая картина . Начало заболевания может быть острым, с высокой температурой тела и резкими болями в суставах или подострым, с субфебрильной температурой тела и упорными артралгиями, утренней скованностью. У многих больных вначале возникает моноартрит (иногда поражается крупный сустав) и только через длительное время (даже год) в процесс вовлекаются другие суставы. Специальные методы исследования (сцинтиграфия) позволяют на ранних стадиях явного моноартрита обнаружить начало заболевания еще нескольких суставов. Особенно часто поражаются мелкие суставы кисти, реже - позвоночника, особенно шейного отдела.

Суставной синдром при ревматоидном артрите имеет ряд особенностей: упорная боль, усиливающаяся при движениях и ослабевающая ночью и в состоянии покоя; довольно быстро возникающее ограничение движений в суставах; постепенно развивающиеся деформации, контрактуры, подвывихи и анкилозы. Поражение суставов сочетается с прогрессирующей атрофией мышц. В коже образуются ревматоидные узелки (при гистологии узелка выявляется специфическая ревматоидная гранулема).

Читайте также: