Фиксация стопы при косолапости

• ГЛАВНАЯ
• О ЦЕНТРЕ
  • Врачи
  • Лицензии и сертификаты
  • Наши представители
  • Стать партнером
  • Политика конфиденциальности
  • Вакансии
• УСЛУГИ
  • Онлайн консультация ортопеда
  • Консультация ортопеда-травматолога
  • Услуги травматолога
  • Корсет шено - современное лечение сколиоза
  • Шрот-терапия - лечебная гимнастика при сколиозе
  • Метод понсети - эффективное лечение косолапости
  • Изготовление индивидуальных ортезов, туторов, аппаратов
  • Продажа и подбор ортопедической обуви для детей и взрослых
  • Пошив индивидуальной ортопедической обуви
  • Компьютерная диагностика стоп
  • Пластиковый гипс
  • Изготовление индивидуальных стелек для детей и взрослых
  • Акт медико-технической комиссии
• РЕАБИЛИТАЦИЯ
  • Физиотерапия
  • Адаптивная физическая культура
  • Абилитация инвалидов
• ПАЦИЕНТАМ
  • Прейскурант цен
  • География наших пациентов
  • Благотворительность
  • Отзывы пациентов
  • Помощь инвалидам
  • Акции
  • Задать вопрос
• ГАЛЕРЕЯ
• КОНТАКТЫ
• ОНЛАЙН КОНСУЛЬТАЦИЯ

1. Главная
2. Услуги
3. Лечение косолапости по методу Понсети

Начинать лечение косолапости у детей по методу Понсети желательно с 7-14 дневного возраста ребенка. Чем раньше начато лечение, тем податливее деформация стопы, и тем быстрее произойдет ее полная коррекция. Лечение состоит из трех основных этапов.

Первая часть лечения - исправление деформации гипсовыми повязками. Как правило, для полной коррекции деформации стопы, вне зависимости от тяжести, необходимо 6-7 смен гипсовых повязок с постепенным исправлением деформации. Этапное лечение с использованием гипса занимает от 4 до 8 недель в зависимости от тяжести косолапости. Смена гипсовых повязок с постепенным исправлением стопы происходит через 5-7 дней.

Гипсовые повязки накладываются всегда с фиксацией коленного сустава до верхней трети бедра.

I, II, III, IV, V – этапные гипсовые повязки, с постепенной коррекцией деформации среднего и переднего отделов стоп. V – средний и передний отдел стоп отведен на 70°, подвывих в таранно-ладьевидном и подтаранном суставах исправлен. VI – последняя гипсовая повязка, наложенная после подкожной ахиллотомии, в положении 15° тыльной флексии.

Вторая важная часть лечения – закрытая ахиллотомия. Ахиллово сухожилие при косолапости всегда укорочено, из-за этого абсолютное большинство детей, которые лечатся от косолапости, нуждаются в его удлинении. Щадящий метод его удлинения – это закрытая ахиллотомия, предложенная Игнасио Понсети. Ахиллотомия - это полное пересечение ахиллова сухожилия на 1.5-2 см. выше точки прикрепления его к пяточной кости. Ахиллотомия, выполняемая на последнем этапе мануальной коррекции, является малотравматичной, кратковременной, не оставляющей рубцов операцией, в сравнении с Z-образной пластикой ахиллова сухожилия. Ахиллотомия по Понсети, при своевременно начатом лечении, позволяет избежать продолжительного общего наркоза.

Третья часть лечения - ношение брейсов. Через три недели нахождения в гипсе необходимо перейти на ношение брейсов: специальных башмачков закрепленных на планке. Только ношение брейсов до возраста 4-х - 5-ти лет позволяет избежать возврата деформации. Брейсы обеспечивают отведение стопы, удерживают пяточную кость и передний отдел стопы в положении отведения и предотвращает рецидивы. Стопа будет постепенно возвращаться в правильное положение (10° наружной ротации). Мягкие ткани по медиальной поверхности останутся растянутыми, только в том случае, если брейсы используются после гипсования. Брейсы состоят из ботиночек с открытыми пальцами и высоким задником, прикрепленных к планке. В случаях, когда требуется коррекция одной стопы, корректируемая стопа в брейсе отведена наружу на 60-70°, а нормальная на 30-40°. При коррекции двух стоп оба ботиночка отводятся на 70°. Планка должна быть достаточной длины, чтобы пятки были на ширине плеч ребенка.

Метод Понсети — это нехирургический способ коррекции врожденной формы заболевания. Отклонение стоп от нормального положения приносит боли, трудности при передвижении, сказывается на состоянии коленных и тазобедренных суставов.

Эффективность лечения косолапости методом Понсети

Косолапость бывает врожденной и приобретенной. Применяя метод в раннем возрасте для коррекции положения, стоп можно исправить ошибку природы и оградить ребенка от проблем в будущем.

Лечение косолапости по методу ортопеда Понсети было разработано и введено в медицинскую практику в 50 г. прошлого столетия. Наблюдения за пациентами, перенесшими гипсование, доказали эффективность и надежность способа лечения.

Гипсование Понсети имеет ряд преимуществ:

• неинвазивная методика;
• коррекция начинается в возрасте – 7–14 дней от роду;
• ребенок не испытывает боли;
• не нарушается порядок между сухожилиями стопы;
• не нарушается подвижность нижней конечности;
• длительность лечения составляет от 1 до 2 месяцев в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка;
• эффективность – коррекция в 90% случаев;
• исправление нарушений, вызванных косолапостью – эквинус, супинацию и аддукцию;
• рецидивы косолапости наблюдаются всего у 6% пациентов.

Техника проведения методики

Методика гипсования по Понсети требует скрупулезности и внимательности, соблюдения сроков фиксации. В реабилитационном периоде – длительное использование брейсов для закрепления достигнутых результатов. Способ лечения является стандартом консервативного лечения в странах Европы, США.

Эффективность терапии зависит от качества взаимодействия врача и родителей. Ножка в гипсе хоть и вызывает жалость, но если поддаться этому чувству, можно усугубить состояние ребенка вплоть до инвалидизации. Ортопед должен четко соблюдать график растяжения связок стопы и информировать родителей об изменении режима гипсования и ношения брейсов.

На этом этапе проводится исправление деформации стопы при помощи гипсовых повязок. Потребуется 6–7 эпизодов гипсования каждые 5–7 дней. Стопа выводится из состояния искривления в нормальное положение. Угол изменения конечности составляет 10–15 градусов за 1 сеанс гипсования. Повязка должна фиксировать коленный сустав и закрывать верхнюю треть бедра.

Процедуру проводит врач и его ассистент. Медсестра удерживает конечность, а ортопед производит гипсование.

1. Первое наложение гипса – исправление кавуса – внутреннего поворота передней части ступни. Тыльное сгибание в голеностопе ограничено.
2. Второе-четвертое гипсование – исправление поворота стопы и пальцев внутрь, варуса. У малышей первого года жизни кавус отличается эластичностью и подвижностью. Требуется супинация – вращение части конечности наружу – переднего отдела для коррекции продольного свода стопы.
3. Проводится исправление деформации. Головка таранной кости остается зафиксированной, а стопа отводится. Затем стабилизируется положение таранной кости.
4. Для исправления нарушения положения стопы достаточно 4–5 эпизодов гипсования. Если стопа трудно поддается коррекции, количество процедур придется увеличить.
5. При эпизоде смены гипсовой повязки наблюдается улучшение. Но полной нормализации кавуса, поворота стопы в физиологическом положении, варуса, частичной коррекции эквинуса недостаточно. В редких случаях, при избыточной гибкости сухожилий, эквинус возможно исправить путем гипсования. На втором этапе проводится оперативная коррекция или ахиллотомия.

Операция показана на втором этапе лечения. У малышей с врожденной косолапостью длина ахиллового сухожилия недостаточна для деятельности стопы. Требуется хирургическое удлинение структуры.

По методике Понсети операция проводится через небольшой – не более 0,5 см – разрез. Связки подсекаются, затем производится фиксация концов сухожилия. Накладывается гипсовая повязка.

Длительность заживления составляет 3 недели. Этого периода достаточно для нормализации длины сухожилия и заживления. Процедура проводится под местным обезболиванием, в редких случаях показан ингаляционный наркоз.

Ношение брейсов по Понсети – ботиночек с жесткой подошвой и разделительной планкой – заключительная стадия лечения врожденной формы косолапости. Это позволяет закрепить результаты и минимизировать риск развития рецидива.

Ширина планки и угол, под которым будут находиться ножки малыша, определяет врач. Ортопед должен провести инструктаж по срокам ношения специализированных конструкций.

Система применения брейсов для детей различного возраста:

Дети от новорожденности до 9 месяцев:

• 3 месяца – круглосуточно – снимать во время купания;
• 4-й месяц терапии – 20–22 часа;
• 5-й месяц – 18–20 часов;
• 6-й месяц – 16–18 часов в сутки;
• до начала самостоятельной ходьбы – 14–16 часов – во время дневного и ночного сна;
• до 5 лет – во время ночного сна.

При начале ношения лечебной обуви после 9 месяцев:

• 2 месяца – 18–20 часов в сутки;
• 4 месяца – 16 часов;
• До 5 лет – ночной сон в брейсах.

Терапия начата после года. В это время ребенок уже начал ходить:

• 4 месяца – 16–18 часов;
• до 5 лет – ночной сон в ботиночках.

Коррекция проводится по достижению 4 лет – ночной сон в брейсах в течение 1 года.

Прогноз лечения

Рецидивы заболевания возникают у 1–2 пациентов из 10. Это связано с несоблюдением правил ношения ортопедических конструкций или режима гипсования. В 90% случаев после лечения по методике Понсети ребенок начинает ходить в положенные природой сроки, а впоследствии – заниматься спортом наравне с другими детьми.

При односторонней косолапости после коррекции одна стопа может быть немного меньше другой. Это не мешает двигательной активности малыша, но он может уставать быстрее сверстников.

Доктор Е.О. Комаровский не комментирует эту методику лечения косолапости. Терапией врожденной патологии должен заниматься ортопед, а педиатр – оказывает родителям помощь в поиске клиники, работающей по методике Понсети.

В разных странах существует Ассоциации ортопедов, которые должны предоставить список врачей и медицинских учреждений по запросу детского врача, родителей.

Коррекция косолапости – длительная и пошаговая, ежедневная работа малыша, родственников и врачей. И оттого насколько хорошо все справляются с задачами, зависит, будет ли ребенок ходить и станет полноценным членом общества.

Косолапость – сложное заболевание, заключающееся в деформации стопы и голени и нарушении их функции. Патология затрагивает мышцы, сухожилия, костную ткань, суставы, часто – нервы и сосуды. Формируется эта болезнь во время развития плода еще на ранних сроках беременности по не до конца установленным причинам. Обычно деформация стоп – двухсторонняя.

Косолапости в большей мере подвержены мальчики. Лечение врожденной косолапости должно начинаться у детей до достижения ими возраста одного года или вертикализации. В противном случае болезнь будет препятствовать нормальной ходьбе. Если же провести эффективное лечение врожденной косолапости в нормальные сроки, то в будущем стопа будет функционировать, ребенок сможет носить обычную обувь, не будет испытывать болей, сможет заниматься спортом.

Если вы заметили у ребенка признаки косолапости, обратитесь к ортопеду. Врач назначит диагностику (УЗИ или рентгенографию) и подберет оптимальный способ лечения.

Существует две основные методики терапии – оперативное исправление дефекта и консервативные способы.

Оперативное лечение косолапости

Традиционно у детей это заболевание лечилось методом гипсования, а при его неэффективности назначалась хирургическая операция. Она также показана, если нарушена анатомия стопы и снижена функция мышц. Вмешательство показано, когда ребенок достигнет возраста одного-двух лет. Для коррекции применяются релизы по Штурму, Зацепину и др., а также пластика связочного аппарата, сухожилий и апоневроза стоп. Сухожилия могут удлиняться и сшиваться, связки стопы – пересекаться. В некоторых случаях приходится корректировать также костные структуры. Операция может предполагать фиксацию стопы при помощи спиц или аппарата Илизарова. Однако чаще всего в периоде реабилитации на срок до шести месяцев показано ношение гипсовой повязки.

Хирургическая методика характеризуется большим процентом рецидивов – по мировой статистике, показатель достигает 64%.

Консервативное лечение косолапости

Терапия должна начинаться как можно раньше, быть постоянной и последовательной. Результат лечения во многом зависит от того, какова у пациента разновидность косолапости:

• идиопатическая – таранная кость уменьшена, пятка подтянута кверху, стопа изгибается по направлению к подошве, икроножная мышца укорочена, есть патологии развития большеберцовых сосудов;
• постуральная – суставные поверхности развиты в норме, но находятся в стадии подвывиха;
• врожденная, сочетающаяся с миопатией и нейропатией (тоже врожденного характера), – вторичное поражение стопы, спровоцированное нарушениями в развитии других мышц и костей;
• синдромологическая – сочетание предыдущего вида с внескелетными нарушениями.

Влияние на эффективность терапии оказывает и степень косолапости. При легкой степени возможно вылечить консервативно до 90% пациентов, а при тяжелой – только 10%.

Консервативное лечение должно проводиться с первых недель жизни, потому что в это время кости очень мягкие и без операции можно вернуть стопе правильное положение. Как правило, назначается массаж, лечебная гимнастика, мягкая фиксация специальными бинтами из фланели. Когда стопа принимает нужную форму, накладывают шину. Гипсовые повязки применяются при выраженной степени дефекта.

После лечения детям показан массаж, физиотерапия, лечебная гимнастика, ортопедическая обувь.

Лечение косолапости по методу Понсети

Преимущества этого способа терапии:

Методика Понсети позволяет корректировать косолапость с учетом особенностей строения костей и мышц ребенка, а также состояния соединительной ткани. Ее основные плюсы:

• высокая эффективность;
• атравматичность;
• полное восстановление функции стопы;
• гипсование – не дольше 2,5 месяцев.

Лечение включает три основных этапа. Рассмотрим их подробнее.

Наложение гипсовых повязок в первые недели жизни очень эффективно, благодаря мягкости и эластичности сухожилий ребенка, их способности растягиваться в нужном направлении. При этом отсутствует боль и существенный дискомфорт.

Повязки нужно менять раз в неделю, накладывать от пальцев до верха бедра. Каждый раз их накладывают в новом положении, благодаря чему стопа и исправляется. Обычно нужно от 4 до 7 повязок, в зависимости от тяжести болезни и возраста ребенка.

При косолапости ахиллово сухожилие укорочено и препятствует опусканию пятки. Из-за этого почти все дети при косолапости нуждаются в его удлинении. По методу Понсети применяется щадящая техника – закрытая ахиллотомия. Она проводится без наркоза детям в возрасте до 2 лет, длится несколько минут. После процедуры как само сухожилие, так и его функции полностью и максимально быстро восстанавливаются. Далее снова накладывается гипсовая повязка на срок три недели.

Закрепление результата – брейсы

Брейсы – это пара обуви на раздвигающейся планке, фиксирующая стопы в специальном положении, чтобы избежать рецидива заболевания. В первые три месяца после окончания лечения брейсы носят 23 часа в сутки, снимать их можно только для умывания и переодевания. Через некоторое время их надевают ребенку примерно на 15 часов в сутки, а затем – только на время сна (дневного и ночного). В последнем режиме брейсы ребенок должен носить до 2-4-х, иногда до 5-ти лет. В остальное время, кроме сна, ребенок может носить обычную обувь, играть, гулять, заниматься спортом без ограничений.

Если не уделить этому этапу лечения должного внимания, то вероятность рецидива составляет 80%.

В зависимости от подвижности голеностопного сустава и деформации стопы различают несколько стадий. Лечение косолапости зависит от степени заболевания. Неправильная классификация может привести к выбору неправильной методики лечения у ребенка косолапости и как следствие – его неэффективности.

1. Легкую косолапость, которая характеризуется небольшой деформацией стоп и сохранением мобильности в голеностопных суставах.
2. Средней тяжести косолапость, которая характеризуется деформацией стоп и ограничением в мобильности голеностопного сустава.
3. Тяжелую косолапость, которая характеризуется сильной деформацией стоп и отсутствием мобильности в голеностопном суставе.

Лечение косолапости – выбор методики и сроки устранения деформации – выбирает врач. И то, и другое может быть скорректировано в зависимости от результатов лечения у ребенка косолапости.

Массаж при косолапости

При легкой и средней тяжести косолапости одним из методов лечения является массаж с разогревающими средствами (озокеритом). Массаж применяется для расслабления внутренних и задних групп мышц голени, где наблюдается повышенный тонус, нужно поглаживать, потряхивать мышцы, с последующим растяжением их с вибрирующими движениями.

Для укрепления растянутых или ослабленных передней и наружной групп мышц голени применяют другие, более активные приемы - растирание и разминание, также легкое поколачивание пальцами. Для лечения проводят несколько курсов массажа по рекомендациям ортопеда.

Выполняется как активная лечебная гимнастика для увеличения активности мышц или мануальное воздействие для пассивного растяжения или расслабления (релиза) тканей.

Лечение с помощью мягких повязок может быть эффективно при легкой степени косолапости. Сочетается с гимнастикой. В качестве примера можно привести метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования по Финку-Эттингену, заключающегося в применении сложной бинтовой повязки на всю конечность, которая накладывается в определенном положении, в определенной последовательности и определенными этапами.

Ортезирование - метод лечения с помощью съемных устройств, позволяющих осуществлять фиксацию (ограничение движений), коррекцию и компенсацию патологических установок и движений. Существует несколько видов ортезов:

• Ортопедический аппарат — вид ортеза с подвижными элементами. Может изготавливаться с шарнирами в области коленного и/или голеностопного суставов. В зависимости от конструкции шарнира он может быть одноосевой, двухосевой или безосевой. Последний вариант наиболее часто используется у детей в области голеностопного сустава.
• Тутор - вид ортеза, не имеющий подвижных элементов. В зависимости от необходимой прочности, тутор может быть изготовлен для ходьбы (нагрузочный) и для фиксации суставов во время покоя (безнагрузочный или ночной).
• Брейс - вид ортеза, выполненный из эластических материалов.
• Ортопедическая стелька — индивидуально изготовленный ортез, компенсирующий зоны перегрузки стопы и позволяющий корректировать супинацию переднего отдела и установку заднего отдела стопы.
• Ортопедическая обувь - вид специальной обуви, осуществлющей коррекцию переднего отдела стопы (с помощью прямой (отводящей, антиварусной) колодки), коррекцию положения стопы по отношению к голени (с помощью жестких элементов), коррекцию укорочения или удлинения конечности, увеличения площади опоры.

Рекомендуется постоянное (раз в 2-3 месяца) наблюдение у ортопеда.

Гипсование основной метод консервативного (безоперационного) лечения косолапости у детей раннего возраста. Его начинают осуществлять с 3-7-дневного возраста. После достижения возможной коррекции стопы она фиксируется гипсовой повязкой. Её меняют в среднем через 1 неделю, а затем через 2 недели до достижения полной или максимально возможной коррекции.

Очередность коррекции деформации:

• коррекция варуса и приведения
• супинации стопы, эквинуса
• наложение фиксирующей гипсовой повязки на срок до 3–5 месяцев

В нашей стране некоторыми ортопедами применяется разновидность гипсования с использованием функциональных клиньев.

Эффективность лечения только с помощью традиционного гипсования достигает 58%. Традиционные методы гипсования длительны в своем исполнении, требует много времени и усилий врача, пациента и его родителей.

На сегодняшний день в России особое место среди методов лечения врожденной косолапости получил метод гипсования по Понсети (Ponseti), предложенный в 40-х годах прошлого века американским ортопедом Игнасио Понсети (Университет Айовы, США). Он является стандартом консервативного лечения детей. Эффективность метода 95%. Гипсование по Понсети отличается от традиционного лечения манипулятивными действиями врача, структурой наложенного гипса, временем нахождения ребенка в гипсе.

Гипсование начинают осуществлять с 3-7-дневного возраста. В раннем возрасте связки наиболее эластичны и подвержены исправлению.

На сайте в разделе Специалисты представлены ведущие специалисты со всей страны активно применяющие метод Понсети при лечении тяжелой формы врожденной и приобретенной косолапости. На странице специалиста Вы можете персонально задать все интересующие Вас вопрос по лечению и состоянию ребенка при деформациях нижних конечностей.

Для хирургической коррекции косолапости применяются различные по технике и объему медиальные, задние и подошвенные тонолигаментокапсулотомии (рассечение связок, сухожилий, капсулы суставов) или релизы (по Зацепину, Штурму, Мороз и пр.) с фиксацией стопы спицами или в аппарате Илизарова, а также мобилизацией гипсовой повязкой. Данные методики трудны в исполнении, тяжелы как для врача, так и для пациента. Оставляют после себя рубцы, в дальнейшем выраженный болевой синдром.

Условно разделяется на 3 группы:

1. Операции на мягких тканях: удлинение сухожилий мышц, капсулотомии — рассечение капсулы сустава, для увеличения его мобильности, рассечение связок
2. Операции на скелете стопы: остеотомии (рассечение кости), компрессионно-дистракционный остеосинтез (КДО)
3. Операции по перемещению мест прикрепления мышц для изменения их функций

Рассмотрим подробнее операции на мягких тканях. В зависимости от метода вмешательства удлиняют или высвобождают следующие структуры:

• ахиллово сухожилие
• сухожилия мышц
• задний отдел капсулы голеностопного сустава
• капсулу таранно-ладьевидного и подтаранного суставов
• дельтовидную, малоберцово-пяточную, клиновидно-ладьевидную связки
• нижний отдел межберцового синдесмоза
• разделение связок в области подтаранного сустава
• подошвенную фасцию (апоневроз)

Подкожная тенотомия ахиллова сухожилия выполняется как самостоятельно, так и в сочетании с другими манипуляциями. В случае выраженной сгибательной контрактуры производят удлинение ахиллова сухожилия.

В нашей стране в течение многих десятилетий операция Т. С. Зацепина была и остается методом выбора в хирургическом лечении детей с тяжелой врожденной косолапостью, которая осуществляется в возрасте 1–6 лет. Сущность операции состоит в удлинении сухожилий и рассечении связок медиального и заднего отделов стопы. Высокий свод стопы устраняется подкожным рассечением подошвенного апоневроза. Положительные результаты достигают 80%. Рецидивы деформации стопы после этой операции достигают 33%.

Отдельного упоминания заслуживает операция Штурма. Удлинение сухожилий дополняют вскрытием суставов Шапара и Лисфранка, рассечением клиновидно-ладьевидных и таранно-пяточных связок из внутреннего доступа, из заднего доступа, в дополнение к операции Зацепина, рассекают межберцовые связки (если таранная кость с трудом входит в вилку сустава). Операция эффективна при выраженном приведении переднего отдела стопы.

Также применяются: операция по Волкову по околотаранной репозиции костей стопы, операция Турко (задневнутреннее высвобождение стопы).

Операции на скелете стопы показаны детям не младше 4 лет. Для фиксации и репозиции костей используется КДА (компрессионно-дистракционный аппарат). Наиболее популярен аппарат Илизарова. Методы на основе КДА позволяют добиться более точных взаимоотношений скелета стопы и удлинить 1 луч или продольный размер стопы.

Заднее-медиальный релиз с клиновидной резекцией и сближением пяточно-кубовидного сустава уменьшает стопу по наружному краю и позволяет мобилизовать ладьевидную кость относительно таранной.

В случае выраженной сгибательной и/или варусной контрактуры в голеностопном суставе у детей старшего возраста возможно выполнение трехсуставного артродеза.

Рассмотрим возрастные интервалы для оперативного лечения. У большинства детей младше 5-ти лет коррекция достигается с помощью операций на мягких тканях. Детям старшего возраста рекомендуют операции на скелете стопы (остеотомия по Эвансу, остеотомия пяточной кости для коррекции варуса, остеосинтез с помощью КДА). У пациентов старше 10 лет в свое время отдавали предпочтение клиновидной резекции костей предплюсны или тройному артродезу, но в последние годы чаще используют управляемый остеосинтез с помощью КДА.

Частота рецидивов у детей после первичной операции в России и за рубежом остается высокой и варьируется от 35 до 64%.

Рекомендуется постоянное (раз в 2-3 месяца) наблюдение у лечащего врача и ортопеда.

Косолапость относится к тем порокам развития, которые видны сразу после рождения ребенка. Причины развития косолапости остаются до настоящего времени недостаточно изученными. Чаще всего обсуждаются три гипотезы. Наиболее старой теорией возникновения этой патологии является механическая. Ее сторонники считают причиной деформации стопы механическое воздействие на плод в период внутриутробного развития. Другие связывают ее с нарушением закладки и задержкой формирования стопы и голени во внутриутробном периоде. Третьи, которых большинство — с пороком развития нервной системы. Однако многочисленные исследования последних лет показали, что в основе врожденной косолапости лежит диспластический процесс всего организма с преимущественным поражением стопы и голени, где в зависимости от тяжести деформации превалирует в разной степени недоразвитие костной, мышечной и нейро-сосудистой систем.

Согласно оценкам ВОЗ более 100 тысяч детей во всем мире каждый год рождаются с врожденной косолапостью. В случае запущенной или неправильно леченой косолапости дети теряют возможность социально адаптироваться. Косолапость это важнейшее врожденное заболеваний опорно-двигательного аппарата, которое может быть причиной инвалидности.

В большинстве регионов Российской Федерации лечение детей с косолапостью начинается с использования консервативных методик. К ним относится массаж, бинтование, ортезы, этапное гипсование и др. Традиционное этапное гипсование может быть эффективным по данным разных авторов от 40 до 90% случаев. Но при тяжелой косолапости большинство отечественных авторов считают, что без большой хирургии не обойтись. В не зависимости от варианта оперативного лечения (Зацепина, Штурма, Мороз, Илизарова, Цинцинати, Кэрролл и др.) стопы к подростковому возрасту часто становятся ригидными (малоподвижными), болезненными в зоне послеоперационных рубцов. Неудовлетворительные послеоперационные результаты могут быть связаны и с рецидивами деформации, которые после некоторых операций достигают 50%. Лечение послеоперационных рецидивов это отдельная непростая проблема.Хотя стопы после хирургического вмешательства зачастую и выглядят лучше, часто они болезненны и малоподвижны. По окончанию подросткового возраста после больших операций появляется боль и тугоподвижность в стопах, и пациент может стать инвалидом. Косолапость у здорового в других отношениях ребенка, вне зависимости от тяжести деформации, может быть откорректирована в течение 2 месяцев или даже быстрее с помощью метода лечения Понсети, мануальной коррекцией и этапной сменой гипсовых повязок, с минимальным использованием оперативных методов или даже без них. Этот метод был доказан результатами 35-летних исследований в центре доктора Понсети (США, Айова) и подтвержден во многих клиниках мира. Метод лечения экономичен и несложен для применения у детей.

Начинать лечение косолапости по методу Игнасио Понсети желательно с 7-14 дневного возраста ребенка. Чем раньше начато лечение, тем податливее деформация стопы, и тем быстрее произойдет ее полная коррекция. Как правило, для полной коррекции деформации стопы, вне зависимости от тяжести, необходимо 6-7 смен гипсовых повязок с постепенным исправлением деформации. Этапное лечение с использованием гипса занимает от 4 до 8 недель в зависимости от тяжести косолапости. Смена гипсовых повязок с постепенным исправлением стопы происходит через 5-7 дней. Гипсовые повязки накладываются всегда с фиксацией коленного сустава до верхней трети бедра. Пальцы стопы в гипсе высвобождаются для контроля за адекватностью кровоснабжения.

Для полного понимания деформации необходимо знать следующие термины:

аддукция (приведение) - поворот всей стопы или ее частей кнутри
супинация – ротация стопы кнутри
эквинус - ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе
ахиллотомия - это полное пересечение ахиллова сухожилия на 1.5-2 см. выше точки прикрепления его к пяточной кости

Основой деформации при врожденной косолапости является подвывих в таранно-ладьевидном суставе (смещение ладьевидной кости кнутри) и подвывих в подтаранном суставе (ротация стопы кнутри).Модель косолапости И. Понсети показывает механизм коррекции (рис. 1).

Рис 1.Манипуляции стопой при исправлении косолапости методом I. Ponseti.

I – Пластиковая модель косолапости с эластичными нитями, имитирующими связки. Таранная и пяточная кость находятся в подошвенной флексии. Пяточная, ладьевидная и кубовидная кости приведены и инвертированы. Бугристость ладьевидной кости сближается с медиальной лодыжкой. Плюсневые кости приведены. Первая плюсневая кость находится в наибольшей подошвенной флексии и вызывает кавус.
II – Исправление кавуса посредством тыльной флексии первой плюсневой кости и супинации переднего отдела стопы.
III, IV, V – постепенное отведение супинированной стопы с одновременным надавливанием на выступающую головку таранной кости. Мануальная коррекция пяточной кости не требуется.
VI – Для полного вправления подвывиха в таранно-ладьевидном и подтаранном суставах средний и передний отдел стопы должен быть отведен на 70°.
VII – Положение стопы перед ахиллотомией: стопа в подошвенной флексии, пяточный бугор подтянут кверху.
VIII – Положение стопы после ахиллотомиии: стопа выведена в тыльную флексию, тело пяточной кости опущено.
IX - а - Варус пятки выражен, если пяточная, ладьевидная и кубовидная кости приведены и инвертированы.
б – Варус исчезает, если устранены приведение и инверзия пяточной, ладьевиднолй и кубовидной костей.

По мере выведения все части стопы корректируются, когда стопа поворачивается вокруг таранной кости происходит вправление подвывиха в таранно-ладьевидном суставе и подтаранном суставах. Это происходит посредством отведения стопы до 70-75 градусов. Как правило, все компоненты деформации можно скорректировать этапным гипсованием кроме эквинуса. Для коррекции эквинуса необходима ахиллотомия. Она производится под местным (лидокаин, новокаин) или общим обезболиванием (аппаратно-масочный наркоз). После пересечения ахиллова сухожилия коррекция эквинуса становится возможна и тогда накладывается последний гипс с полной коррекций всех элементов деформации. Данный гипс снимают через 3-4 недели после ахиллотомии в зависимости от возраста ребенка. К этому моменту пересеченное сухожилие полностью срастается. Случаев несращения сухожилия, разрывов новообразованного регенерата в мире не наблюдалось. К моменту снятия последнего гипса ваш ребенок должен иметь брейсы (это два ботиночка скрепленные между собой металлической перекладиной).

Методика Понсети проста, но вместе с тем предусматривает четкое соблюдение принципов этапности и последовательности коррекции, любое отклонение от правил ведет к затягиванию лечения, снижению количества положительных результатов, возникновению рецидивов.
При мануальной коррекции отличаются точки давления на стопе, что приводит к полному восстановлению соотношений таранной ладьевидной и пяточной костей. Другие способы мануального исправления косолапости приводят к псевдокоррекции и сохранению подвывихов в таранно-ладьевидном и таранно-пяточном суставах. Сохраняющиеся подвывихи приводят к быстрому рецидиву деформации.
Время нахождения стопы без фиксации при смене гипса составляет не более часа.
Выделение пальцев при гипсовании по тыльной поверхности до плюсне-фаланговых суставов позволяет избежать потертостей, и осуществлять контроль за кровоснабжением стопы.
Фиксация коленного сустава гипсом в положении сгибания до 90 градусов и тщательное моделирование гипса по контуру стопы позволяет избежать потертостей кожи и смещения гипса. (см. рис. 2)

I, II, III, IV, V – Этапные гипсовые повязки, с постепенной коррекцией деформации среднего и переднего отделов стоп.
V – средний и передний отдел стоп отведен на 70°, подвывих в таранно-ладьевидном и подтаранном суставах исправлен.
VI – Последняя гипсовая повязка, наложенная после подкожной ахиллотомии, в положении 15° тыльной флексии.

Ахиллотомия выполняемая на последнем этапе мануальной коррекции является малотравматичной, кратковременной, не оставляющей рубцов операцией, в сравнении с Z-образной пластикой ахиллова сухожилия. Ахиллотомия по Понсети, при своевременно начатом лечении, позволяет избежать продолжительного общего наркоза.

Использование брейсов по окончанию этапного гипсования сводит к минимуму возможность рецидива косолапости.

Существуют различные варианты брейсов:

3. Брейсы Markell (США) – фиксация стоп более надёжная, чем в ботинках таши-орто, за счет язычка и центральной застежки.

4. Брейсы Джона Митчелла (США - Айова) идеальный вариант брейсов, к сожалению, стоимость его достигает 450 – 500 долларов США.

Наиболее частой причиной рецидива является несоблюдение режима нахождения в брейсах и неудовлетворительное качество фиксации в брейсах после тенотомии. По данным ортопедов Университета Айовы (США) - рецидивы случаются только среди 6 % семей, внимательно следующим предписаниям, и более чем среди 80 % семей, невнимательно относящимся к рекомендациям врача. Среди следующих предписаниям семей, причиной, вызывающей рецидив, может быть дисбаланс мышц голени, в частности особенности прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы. В зависимости от наличия тех или иных компонентов косолапости при рецидивах, может понадобиться повторное наложение гипсовых повязок (от 1 до 3) и/или повторная Ахиллотомия. При рецидивах у детей старше трехлетнего возраста, в качестве заключительного этапа лечения используется транспозиция (перемещение) сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную клиновидную кость. Эта операция направлена на устранение причины рецидива, и брейсы в дальнейшем не используются.

1. Для уменьшения стресса во время смены гипса, необходимо иметь бутылочку с водой.
2. Гипсовые повязки должны быть чистые и сухие, т.к. потеря жесткости ведет к уменьшению объема коррекции стопы.
3. Необходимо следить за цветом кожных покровов пальцев стоп (они должны быть розовыми и теплыми).
4. Самостоятельно не снимайте гипс, а при сомнении в адекватности кровоснабжения пальцев стоп, позвоните доктору.
5. В первые двое суток после каждой смены гипса старайтесь держать ноги в возвышенном положении, подкладывая под гипсы подушку.

1. Всегда надевайте хлопчатобумажные носки, закрывающие стопу, везде, где ботинок касается ноги ребенка. Кожа вашего ребенка может быть гиперчувствительной после длительного нахождения в гипсе, так что вам может понадобиться использовать две пары носков на первые двое суток.
2. Придержите стопу в ботиночке и, в первую очередь, затяните ремешок. Ремешок помогает крепко удерживать пятку внизу ботиночка. Не отмечайте отверстие на ремешке, потому что со временем кожаный ремешок растянется, и ваша отметка не будет иметь смысла.
3. Одевая брейсы, проверьте, чтобы пятка стопы ребенка находилась внизу ботиночка. Если пальцы ноги двигаются вперед и назад, пятка находится не на месте, и вам потребуется покрепче затянуть ремешок. На стельке ботиночка должна быть черта, обозначающая положение пальцев стопы ребенка; так что если пятка находится внизу, пальцы будут на этой черте.
4. Плотно зашнуруйте ботиночки.
5. Будьте готовы, что ваш ребенок может беспокоиться, находясь в брейсах в первые два дня. Так может быть не потому, что брейсы причиняют боль, а потому, что это что-то новое и непривычное для ребенка.
6. Ребенок в брейсах не может двигать ножками отдельно одна от другой. Вы должны научить его сгибать и разгибать ножки одновременно, занимаясь гимнастикой, аккуратно сгибая и разгибая ножки в коленях, держась при этом за планку брейсов.
7. Более вероятно, что ваш ребенок будет меньше беспокоиться, если применение брейсов станет частью ежедневного распорядка. Для детей старше года должно стать правилом ношение брейсов во время сна.
8. Закройте планку брейсов мягким материалом. Надев эту накладку, вы защитите ребенка, себя и вашу мебель от ударов металлической планки.
9. Если ребенок самостоятельно развязывает шнурки на брейсах, можно попробовать завязать шнурки с подошвенной стороны или забинтовать ботинки поверх шнурков.
10. Периодически затягивайте болты на планке.

Брейсы будут настроены вашему ребенку врачом, но вы можете быть ответственными за смену ботинок и расширение планки с ростом ребенка. Меняйте ботинки только тогда, когда пальцы ног ребенка будут совсем выходить за край подошвы. Новые ботинки должны быть на два размера больше, прежних. Чтобы отрегулировать ширину планки, измерьте расстояние между внешними сторонами плеч, оно должно равняться расстоянию между центрами пяточек в ботинках; увеличьте расстояние на планке, чтобы оно соответствовало вашим измерениям. В первый раз, надевая ботинки, отметьте черту для определения положения пальцев ног, чтобы определить, что пятка находится внизу ботинка.

Новости

Ярославский филиал русского общества хирургии стопы и голеностопного сустава