Доступ к лучевой кости в нижней трети

Доступ к локтевой кости

Большая часть заднего края локтевой кости расположена подкожно так, что кость можно обнажить рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки и надкостницы.

Доступ к верхним отделам лучевой и локтевой костей

• Положение больного — на спине, рука на груди.
• Разрез начинают в точке, расположенной на 2,5 см выше наружного надмыщелка, вне области сухожилия трехглавой мышцы.
• Сначала разрез ведут по латеральному краю локтевого отростка, затем — вниз по гребню локтевой кости до границы между верхней и средней третями этой кости.
• После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции доходят до пучков локтевой мышцы (m. anconeus) и локтевого разгибателя кисти, расположенных латеральнее гребня локтевой кости. Эти мышцы отделяют от кости и отводят латерально, обнажая суставную сумку. В этом месте можно вскрыть капсулу, чтобы проникнуть к головке лучевой кости.
• Для того чтобы обнажить верхнюю часть лучевой кости, разрез необходимо продлить в дистальном направлении. Отделяют супинатор до локтевой кости у места его прикрепления и вместе с локтевым разгибателем кисти отводят латерально и дистально. При этом глубокая ветвь лучевого нерва, которая проникает через волокна супинатора, не повреждается, так как она защищена мышечными волокнами.

Задний доступ к верхней трети лучевой кости

• Положение больного — на спине, рука лежит на боковом столике в поло-жении пронации, согнута в локтевом суставе. Разрез начинают в точке, расположенной над латеральным надмыщелком плечевой кости, ведут книзу между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев до границы между средней и дистальной третями предплечья.
• Рассекают фасцию и проникают глубже между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Таким образом обнажают волокна супинатора и выходящую из-под его дистального края глубокую ветвь лучевого нерва, которая в этом месте делится на три мышечные ветви.
• Далее лучевую кость или ее отломки выделяют субпериостально.

Передненаружный доступ к верхней и средней третям лучевой кости

• Положение больного — на спине, рука лежит на подставке и находится в положении разгибания и супинации.
• Разрез кожи начинают от локтевой складки, ведут вниз по пёредненаружной поверхности предплечья до границы между средней и нижней третями предплечья.
• После вскрытия фасции находят плечевую мышцу и проникают внутрь между ней и лучевым сгибателем кисти. Необходимо следить за тем, чтобы не поранить лучевой нерв, который залегает под плечелучевой мышцей. Нерв отводят кнаружи, а лучевой сгибатель запястья — кнутри.
• Следующий слой состоит также из двух мышц: из супинатора, расположенного в верхней половине операционной раны и имеющего косо направленные волокна, и сухожилия круглого пронатора. Раздвигая эти мышцы (круглый пронатор медиально, а супинатор — латерально), получают доступ к лучевой кости.
• Далее отломки кости выделяют субпериостально. При отделении круглого пронатора от лучевой кости в последующем его необходимо вновь подшить к лучевой кости, чтобы не нарушить ротационную фукнцию предплечья.

Передний доступ к средней трети локтевой части

• Положение больного — на спине, рука выпрямлена и в положении супинации лежит на подставке.
• Разрез длиной около 12 см начинают немного выше средней трети предплечья и ведут по проекции локтевого сгибателя запястья, которую можно прощупать на всем протяжении.
• Рассекают фасцию предплечья и находят локтевой сгибатель запястья. Эту мышцу отводят медиально, а поверхностный сгибатель пальцев — латерально.
• Находят локтевой нерв и локтевую артерию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Между волокнами глубокого сгибателя пальцев проникают к диафизу локтевой кости.
• Далее отломки выделяют субпериостально, отслаивая прикрепляющийся к ним глубокий сгибатель пальцев. Надкостницу рассекают в продольном направлении. Этот доступ применяют в тех случаях, когда необходимо произвести ревизию локтевого нерва и локтевой артерии наряду с остеосинтезом отломков локтевой кости.

Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости

• Положение больного — на спине, рука находится на подставке, согнута в локтевом суставе. Разрез кожи длиной 12 см начинают непосредственно над шиловидным отростком и продолжают кверху по переднему краю плечелучевой мышцы.
• Рассекают фасцию предплечья и под ней находят два сухожилия: одно расположено радиально и принадле-жит плечелучевой мышце, а другое расположено ульнарно и относится к лучевому сгибателю запястья.
• Между этими сухожилиями проходит лучевая артерия. Затем сухожилие плечелучевой мышцы вместе с залегающей под ним ветвью лучевого нерва от-водят кнаружи, а сухожилие лучевого сгибателя запястья вместе с лучевой артерией — кнутри. Во втором слое проходят длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор.
• Руку переводят в положение пронации, для того чтобы в операционную рану попала та часть лучевой кости, которая расположена латеральнее квадратного пронатора и длинного сгибателя большого пальца.
• Делают продольный разрез надкостницы точно между волокнами квадратного пронатора и длинным сгибателем пальца с одной стороны и сухожилием длинного лучевого разгибателя запястья — с другой. Костные отломки репонируют субпериостально.

Доступ к дистальному концу локтевой кости

• Положение больного — на спине, рука на подставке.
• Разрез кожи начинают от шиловидного отростка локтевой кости и ведут в проксимальном направлении на протяжении 5—7 см по медиальному краю локтевой кости.
• После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции предплечья про-никают до кости между сухожилиями локтевого разгибателя запястья и локтевого сгибателя запястья.
• Во время операции следует помнить о тыльной ветви локтевого нерва, которая проходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти на 2—3 см проксимальнее шиловидного отростка. Дистальный конец локтевой кости выделяют субпериостально.

а) Основные показания:
• Переломы
• Корригирующие остеотомии
• Воспаления
• Опухоли

Ладонный доступ к дистальной части лучевой кости (левая сторона). Разрез кожи.

б) Положение пациента и разрез для ладонного доступа к дистальной части лучевой кости. После наложения жгута предплечье приводят в положение супинации и укладывают на столе. Разрез кожи идет от дистальной сгибательной борозды лучезапястного сустава над сухожилием лучевого сгибателя запястья примерно на 10 см проксимально. Рассекают фасцию предплечья и сухожильное влагалище лучевого сгибателя запястья.

При ретракции сухожилия лучевого сгибателя запястья становятся видны поверхностный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца.

в) Выделение лучевой кости. Поверхностный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца перемещают в направлении локтевой кости. Квадратный пронатор отделяют у лучевой кости и сдвигают к локтевой кости, что открывает дистальную и ладонную часть лучевой кости.

г) Расширение доступа. Этот доступ можно расширять в дистальном напрвлении для выделения ладьевидной кости с ладонной стороны. Возможно расширение разреза в проксимальном направлении.

Рассечение сухожильного влагалища лучевого сгибателя запястья.
1. Лучевой сгибатель запястья
2. Поверхностный сгибатель пальцев
Выделение поверхностного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца после ретракции лучевого сгибателя пальцев.
1. Лучевой сгибатель запястья
2. Поверхностный сгибатель пальцев
3. Длинный сгибатель большого пальца
4. Лучевая артерия, сопутствующие вены
Ретракция поверхностного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца в сторону локтевой кости, отслоение квадратного пронатора по пунктирной линии.
1. Лучевой сгибатель запястья
2. Поверхностный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца
3. Квадратный пронатор
4. Тело лучевой кости
5. Лучевая артерия, сопутствующие вены
Состояние после выделения дистальной части тела лучевой кости.
Обратите внимание на ход лучевой артерии с сопутствующими венами.
1. Лучевой сгибатель запястья
2. Поверхностный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца
3. Квадратный пронатор
4. Тело лучевой кости
5. Лучевая артерия, сопутствующие вены

д) Анатомия. На рисунке ниже представлены поверхностные и глубокие мышцы предплечья. Для улучшения экспозиции локтевого нерва длинная ладонная мышца и поверхностный сгибатель пальцев частично отслоены проксимально. Особое внимание следует обратить на положение и прохождение локтевой артерии и срединного нерва.

е) Ушивание раны. Ушивание раны выполняется присоединением квадратного пронатора к надкостнице лучевой кости и закрытием фасции предплечья.

Анатомия. Выделение поверхностных и глубоких мышц сгибательной мускулатуры предплечья, срединного и локтевого нерва, а также локтевой артерии.
1. Локтевой сгибатель запястья
2. Глубокий сгибатель пальцев
3. Общая головка сгибателей
4. Поверхностный сгибатель пальцев
5. Длинная ладонная мышца
6. Лучевой сгибатель запястья
7. Медиальный надмыщелок плечевой кости
8. Локтевая артерия, сопутствующие вены
9. Локтевой нерв
10. Срединный нерв

Тыльный доступ к дистальному отделу лучевой кости проходит между сухожилиями m. extensor pollicis longus и m. extensor carpi radialis. Дорсальный доступ применяется, прежде всего, для открытой репозиции и костной пластики. Тыльное расположение пластины из-за взаимодействия имплантата с разгибателями пальцев ведет к нарушению функции в послеоперационный период, поэтому применяется в исключительных случаях

Ладонный доступ к дистальному отделу лучевой кости проходит по локтевому краю сухожилия m. flexor carpi radialis. Длинные сгибатели пальцев и n. medianus отводятся ульнарно, лучевой сосудисто-нервный пучок смешается радиально. При интраартикулярных переломах разрез продлевается дистально и рассекает канал запястья. При этом следует щадить мышцы, отводящие большой палец.

Для введения спиц Киршнера применяют отдельный хирургический доступ над шиловидным отростком лучевой кости. Эту операцию можно делать под местной анестезией в амбулаторных условиях. Для фиксации используют спицы Киршнера диаметром 1,6-2 мм. Главные фрагменты фиксируют к диафизу лучевой кости, причем фиксация должна быть прочной.

Техника остеосинтеза, как правило, следующая. Под местной анестезией делают короткий продольный разрез дистальнее шиловидного отростка лучевой кости. Необходимо опознать и бережно отодвинуть тыльную ветвь лучевого нерва. После репозиции перелома спицу вводят через фрагменты к противоположному кортикальному слою. С целью предупреждения повреждения сухожилии разгибателя спицу вводят через небольшой разрез. Конец спицы загибают и погружают в кость. При оскольчатых переломах можно использовать добавочные спицы Киршнера или винты. В этих случаях спицы вводят параллельно суставу через разрез-укол.

Для остеосинтеза дисталыюго отдела лучевой кости кроме спиц применяют Т-образную пластину, винты, наружным фиксатор или комбинацию этих методов. Классическим показанием к остеосинтезу Т-образной пластиной является перелом Коллеса. Место перелома обнажают ладонным хирургическим доступом с отсечением от лучевой кости квадратного пронатора. Репозицию перелома производят пригиперэкстезии на валике в положении супинации. Первый винт вводят через продолговатое отверст не Т-образной пластины в проксимальным отломок, тем самым создается опора для дистального фрагмента. Сам отломок фиксируют компрессирующим спонгиозным винтом через отверстие пластины. Рану ушивают с тщательным восстановлением квадратного пронатора. Движения в лучезапястном суставе разрешают через 3-5 дней.

При неполных внутрисуставных переломах производят закрытый остеосинтез аппаратом Илизарова или стержневым аппаратом с дополнительной фиксацией фрагментов лучевой кости двумя спицами. Закрытая репозиция и минимально инвазивный остеосннтез аппаратом внешней фиксации является альтернативным методом лечения оскольчатых нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости. Операцию выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Производят закрытую репозицию перелома и рентгенологический контроль. Выполняют два разреза-укола по тыльно-лучевой поверхности дистального отдела второй пястной кости. Следует быть осторожным, чтобы не повредить сухожилие разгибателя и чувствительную ветвь лучевого нерва. Два стержня вводят в тыльно-лучевой отдел диафиза лучевой кости. Стержни крепят к штанге. При нестабильности перелома производят дополнительную фиксацию спицами Киршнера. Средний срок фиксации аппаратом - 6 нед. Спицы Киршнера удаляют за 2 нед до снятия аппарата.

Применение спиц для остеосинтеза не обеспечивает достаточной стабильности фиксации, поэтому всегда дополнительно применяют гипсовую иммобилизацию. При трансфиксации лучелоктевого сочленения гипсовую повязку накладывают до средней трети плеча.

После лечения могут возникать такие осложнения, как синдром Зудека, травматический неврит срединного нерва вследствие сдавления его в карпальном туннеле.

Раннее функциональное последующее лечение начинается с изометрических тренировок и активных движений пальцами. Более активные занятия лечебной физкультурой начинают после заживления раны.

Спицы Киршнера удаляют через 4 нел после введения. Имплантаты на ладонной поверхности лучевой кости можно не удалять, пластины с тыльной стороны удаляют через 6-12 мес.

В настоящее время новые оперативные методы лечения отсутствуют. Не открыто также никаких новых перспектив использования метода так называемом подвижной фиксации Лечение переломов дистального отдела лучевой кости в будущем будет концентрироваться на возможности более ночного дифференцирования показаний для обеспечения расходящихся форм переломов.

Задний поднадкостничный доступ по Фарабефу. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука на груди. Разрез длиной до 12 см проходит по заднесрединной линии плеча над вершиной локтевого отростка, идет далее по гребню локтевой кости книзу. Разрез может быть слегка выпуклым кнаружи, что позволяет избежать образования кожного рубца непосредственно над локтевым отростком. Трехглавую мышцу рассекают продольно вместе с надкостницей. Кость скелетируют поднадкостнично (рис. 1, а).

Задний оперативный доступ по Кемпбеллу. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука согнута и лежит на груди. Производят слегка изогнутый разрез кожи, затем из апоневроза трехглавой мышцы выкраивают треугольный лоскут, основание которого расположено у локтевого отростка. После отведения лоскута вниз волокна трехглавой мышцы раздвигают продольно (рис. 1, б). При этом открывается широкий доступ к задней поверхности локтевого сустава. Вскрытие капсулы сустава позволяет произвести необходимые манипуляции на суставных поверхностях плечевой, лучевой и локтевой костей. Сухожилие трехглавой мышцы ушивают при сгибании сустава, при этом его фактически удлиняют.

Задний трансолекраноновый оперативный доступ описал Kisselbaum (1952). Локтевой сустав.

Делают подковообразный разрез, выпуклая часть которого расположена в дистальном направлении. Оба вертикальных плеча разреза проходят у мыщелков плечевой кости, поперечная часть - на 2-3 см дистальнее суставной щели. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки осторожно рассекают апоневроз и под защитой желобоватого зонда выделяют локтевой нерв. Обнаженный нерв анестезируют и отводят кнутри. С обеих сторон олекранона рассекают мягкие ткани и суставную капсулу. Локтевой отросток перепиливают ближе к основанию и вместе с мышцами отводят проксимально (рис. 1, в). При этом широко обнажаются дистальный отдел плечевой кости и элементы локтевого сустава. К недостаткам доступа относится необходимость выполнять остеосинтез: имеется также опасность развития остеоартрита.


1. Задние доступы к локтевому суставу.

а - по Фарабефу; б - по Кэмпбеллу; в - трансолекраноновый.

Широкий задний доступ по Брайену - Морри. Локтевой сустав.

Этот оперативный доступ к локтевому суставу используют при переломах мыщелков и дистального конца плечевой кости, переломах локтевого отростка, застарелых вывихах предплечья. В отличие от доступа по Кэмпбеллу в данном случае не рассекают сухожилие трехглавой мышцы. Положение больного - на здоровом боку. Срединный разрез кожи производят по задней поверхности плеча и предплечья на 9 см проксимальнее и 7 см дистальнее локтевого сустава. Выделяют локтевой нерв. Медиальную порцию трехглавой мышцы отделяют от плечевой кости в зоне разреза. Поверхностную фасцию предплечья рассекают дистально примерно на 6 см с внутренней стороны локтевого отростка. Периост и фасцию тщательно отделяют как единое целое, идя изнутри кнаружи. Сухожильные волокна, которые вплетаются в локтевой отросток, тщательно отделяют, чтобы не нарушить связь трехглавой мышцы с периостом и фасцией. Локтевой сустав при этом должен быть разогнут, чтобы уменьшилось натяжение трехглавой мышцы. По завершении отделения трехглавой мышцы от локтевого отростка оставшуюся часть разгибательного механизма отводят тупо. При необходимости обнажения головки лучевой кости производят дополнительный разрез и субпериостально отсепаровывают локтевую мышцу от проксимального конца локтевой кости. Заднюю часть капсулы локтевого сустава обычно отслаивают вместе с периостом и сухожилием трехглавой мышцы. Проксимальную часть локтевого отростка можно резецировать. При этом хорошо виден блок плечевой кости. По завершении операции трехглавую мышцу подшивают к проксимальному отделу локтевой кости. Затем ушивают остальные мягкие ткани.

Наружный доступ. Локтевой сустав.

Обнажают верхушку наружного надмыщелка и в параолекраноновой части разреза отыскивают межмышечное пространство между трехглавой мышцей, расположенной сзади, и длинным лучевым разгибателем запястья и плечевой мышцей - спереди. Обнаружив это пространство, проникают в него снизу вверх и таким образом обнажают наружный край плечевой кости. Манипуляции следует производить осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. Общее сухожилие мышц предплечья отделяют от наружного надмыщелка. Затем сухожилие отводят в дистальном направлении, после чего обнажают капсулу сустава (рис. 2).

Чрезнадмыщелковый наружный доступ по Гурьеву - Шестерне. Локтевой сустав.

В ЦИТО разработан и многократно применялся с хорошим результатом наружный чрезнадмыщелковый оперативный доступ к локтевому суставу. Доступ малотравматичен и обеспечивает широкий осмотр переднего отдела локтевого сустава, особенно если необходимо производить манипуляции на короновидном отростке.


2. Наружный доступ (а, б) к локтевому суставу.

Положение больного - на спине, рука - на столике. Разрез мягких тканей начинают на 6-8 см проксимальнее локтевого сустава и проводят по наружному краю сухожилия трехглавой мышцы. На уровне локтевого сустава (щели) разрез овально изгибают и проводят по контуру разгибателей кисти. Рассекают фасцию. Между волокнами плечелучевой и трехглавой мышц проникают до плечевой кости. Трехглавую мышцу отводят кзади, плечелучевую мышцу - кпереди и кнутри. Долотом отсекают наружный надмыщелок плечевой кости. Толщина фрагмента должна быть около 10 мм. Этот фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему разгибателями кисти смещают кпереди и кнутри, постепенно проникая в локтевой сустав. При этом вместе с мягкими тканями смещаются глубокая ветвь лучевого нерва, срединный нерв и локтевая артерия. В результате этого открывается широкий доступ к головке лучевой кости, головчатому возвышению, лучевой вырезке локтевой кости, кольцевидной связке, короновидному отростку локтевой кости. Завершающим элементом операции является остеосинтез наружного надмыщелка плеча винтом Тер-Егиазарова.

Передний доступ. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука отведена. Кожный разрез проводят по проекции плечелучевой мышцы, начиная его на 5 см выше локтевого сгиба. Спускаются вниз на 8-10 см, обходя снаружи локтевой сгиб. Рассекают глубокую фасцию. Обнажают плечелучевую и плечевую мышцы, апоневроз двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор. Затем находят лучевой нерв, обнажают его и берут на резиновую держалку. Далее проникают в дистальную часть раны, где под плечелучевой мышцей находится супинатор. Непосредственно под супинатором к лучевой кости прикрепляется круглый пронатор и волокна общего разгибателя пальцев. После завершения манипуляций на головчатом возвышении, головке лучевой кости, кольцевидной связке и т. д, рану послойно ушивают.

Передненаружный оперативный доступ. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука отведена. Кожный разрез начинают приблизительно на расстоянии 5 см над наружным надмыщелком, ведут по переднему краю плечелучевой мышцы и затем книзу на протяжении около 10 см, обходя снаружи локтевую ямку. Подкожные вены или рассекают между лигатурами, или мобилизируют и отводят. Затем рассекают фасцию и определяют передний край плечелучевой мышцы, который остается снаружи, и наружный край двуглавой мышцы, который остается внутри. Между этими мышцами проникают тупым путем вглубь, причем плечелучевую мышцу отводят кнаружи, а плечевую - кнутри, пока не дойдут до плечевой кости. На дне раны находится лучевой нерв. Его следует обнажить и отвести на резиновой держалке. После того как отведут кнутри двуглавую мышцу, под ней открывается наружная часть плечевой мышцы. Между этими мышцами проходит мышечно-кожный нерв, а ниже уровня сустава он выходит латеральнее сухожилия двуглавой мышцы. Рассекают надкостницу по ходу наружного края
плечевой мышцы, который поднимают вместе с надкостницей и отводят. При этом обнажается также передненаружная часть капсулы. Разрезав ее, проникают до наружного мыщелка плеча и головки лучевой кости (рис. 3). Доступ довольно травматичен.


3. Линия разреза при передненаружном доступе к локтевому суставу.

Внутренний чрезнадмыщелковый доступ. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука отведена и лежит на подставке. Производят разрез на протяжении 5 см в проксимальном и дистальном направлении от внутреннего надмыщелка. Локтевой нерв освобождают и отводят кзади на держалке. Надмыщелок вместе с прикрепленными к нему сухожилиями сгибателей отсекают и отводят книзу и кнаружи. Капсулу сустава вместе с волокнами мышц - сгибателей кисти и пальцев - смещают кнаружи и книзу. При этом обнажается дистальный отдел плечевой кости. Доступ позволяет сместить локтевую артерию и срединный нерв, не обнажая их. После манипуляций на элементах локтевого сустава рану ушивают. Требуется остеосинтез отсеченного внутреннего надмыщелка.

Доступ к головке лучевой кости. Локтевой сустав.

Положение больного - на спине, рука отведена, лежит на боковом столике, согнута в локтевом суставе и пронирована. Кожный разрез начинают со стороны наружного надмыщелка плечевой кости и ведут косо книзу и кнутри. Разрез кожи длиной приблизительно 10 см проводят от локтевого отростка по гребню локтевой кости. Кожу слегка отделяют, рассекают подкожную фасцию и надкостницу по линии кожного разреза. С медиальной стороны открываются косые волокна локтевой мышцы (m. anconeus). С другой стороны расположены волокна локтевого разгибателя запястья и супинатора. Их тоже отделяют субпериостально и отводят кнаружи. Распатор необходимо двигать сверху вниз по локтевой кости. Капсулу рассекают продольно и обнажают головку лучевой кости (рис. 4). При резекции головки лучевой кости следует осторожно обойти подъемником вокруг шейки лучевой кости и на этом уровне долотом произвести резекцию (рис. 5). Супинатор вместе с глубокой ветвью лучевого нерва остается вне операционного поля и нерв не травмируется.


4. Линия разреза при заднем доступе к головке лучевой кости.
5. Задний доступ к головке лучевой кости и верхней трети локтевой кости.

Доступ к головке лучевой кости по Каплану. Локтевой сустав.

Положение больного - на животе, рука, находящаяся в абдукционном положении, лежит на подставке. Кожу рассекают по латеральной стороне локтевой области, начиная на 2,5-3,5 см выше надмыщелка, разрез ведут вниз, приблизительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. Послерассечения кожи и фасции проникают между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья, который отводят в латеральном направлении. Под этим слоем мышц находится супинатор. Глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит через супинатор, берут на держалку. Капсулу сустава вскрывают непосредственно проксимальнее супинатора. В результате открывается доступ к головке лучевой кости (рис. 6). Доступ применяют, если необходимо произвести ревизию глубокой ветви лучевого нерва наряду с вмешательством на головке лучевой кости.


6. Доступ к головке лучевой кости по Каплану.

Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата

1 8 Предплечье Передний доступ к лучевой кости по Henry R.Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Основные показания Переломы лучевой кости Вывих головки лучевой кости Отрыв сухожилия двуглавой мышцы Воспаление Опухоли Положение пациента и разрез Пациент лежит на спине, плечо отведено и уложено на боковом столике. После наложения жгута руку укрывают с возможностью свободного перемещения. Разрез кожи начинается на ширину ладони проксимальнее локтевого сгиба между пальпируемым сухожилием двуглавой мышцы и расположенными латеральнее разгибателями предплечья. Разрез идет дугообразно над локтевым суставом и в дистальном направлении к шиловидному отростку лучевой кости ( рис. 8.). После рассечения кожи пересекают и перевязывают поверхностно расположенные вены с поперечным прохождением. Латеральный кожный нерв предплечья при этом оберегают и выводят медиально. Сухожилие двуглавой мышцы выделяют по его латеральной стороне и рассекают фасцию в дистальном направлении по ходу волокон плечелучевой мышцы. Затем мышцу смещают в латеральном направлении, а сгибатель предплечья в медиальном ( рис. 8.). С проксимальной стороны становится виден лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами. Для выделения проксимального конца лучевой кости необходимо идентифицировать, перевязать и пересечь лучевую возвратную артерию. При предплечье в положении супинации открывается двуглаво лучевая сумка на бугристости лучевой кости и близко к месту прикрепления сухожилия двуглавой мышцы выделяется проксимальный конец лучевой кости. Супинатор отделяют поднакостнично и вместе с глубокой ветвью лучевого нерва сдвигают в латеральном направлении. Дальнейшее рассечение в проксимальном и дистальном направлениях идет по пунктирной линии, представленной на рисунке 8., при этом по возможности не следует отделять место прикрепления круглого пронатора. Выделение лучевой кости Предплечье укладывают в положение пронации ( рис. 8.), что обеспечивает хорошую экспозицию дорсальной части лучевой кости. При необходимости можно выделить и дистальную часть лучевой кости. В проксимальной части по возможности не используются крючки Хомана (для сохранения глубокой ветви лучевого нерва). При переломах поднадкостничное выделение не выполняется. Рисунок 8. Передний доступ к лучевой кости по Henry (правая сторона). 8

2 8 Предплечье Рисунок 8. После рассечения фасции с сохранением латерального кожного нерва предплечья при предплечье в положении супинации ретрагируют плечелучевую мышцу в радиальном направлении. Открывают лучевой нерв и лучевую возвратную артерию. Открывают капсулу сустава и поднадкостнично выделяют лучевую кость после отслоения супинатора по пунктирной линии.. Двуглавая мышца плеча. Апоневроз двуглавой мышцы плеча. Сухожилие двуглавой мышцы плеча. Плечевая мышца 5. Плечелучевая мышца 7. Круглый пронатор 8. Длинный сгибатель большого пальца. Лучевой сгибатель запястья 0. Лучевые сосуды. Латеральный кожный нерв предплечья. Лучевой нерв. Глубокая ветвь лучевого нерва. Поверхностная ветвь лучевого нерва 5. Лучевая возвратная артерия Рисунок 8. При пронации предплечья лучевая кость выделяется до дистального метафиза. Отслоение круглого пронатора не требуется.. Двуглавая мышца плеча. Апоневроз двуглавой мышцы плеча. Сухожилие двуглавой мышцы плеча. Плечевая мышца 5. Плечелучевая мышца 7. Круглый пронатор 8. Длинный сгибатель большого пальца кисти. Лучевой сгибатель запястья 0. Длинный лучевой разгибатель запястья. Суставная капсула локтевого сустава. Головка мышелка плечевой кости. Головка лучевой кости. Тело лучевой кости 5. Лучевые сосуды 6. Латеральный кожный нерв предплечья 7. Поверхностная ветвь лучевого нерва

3 Плечевой пояс и верхняя конечность Анатомия На поперечном срезе проксимальной части предплечья ( рис. 8.) показан путь доступа к головке лучевой кости между лучевыми разгибателями и локтевыми сгибателями. Там же показан и дорсолатеральный доступ к лучевой кости по Thompson и доступ к проксимальному концу локтевой кости и головке лучевой кости по Boyd. Обратите внимание на положение супинатора и его взаимосвязь с глубокой ветвью лучевого нерва (см. также рис. 8.). Риски При рассечении фасции следует оберегать в проксимальной части раны конечную ветвь кожно-мышечно нерва (латеральный кожный нерв предплечья). В дистальной части оберегается лучевой нерв в месте прохождения через фасцию ( рис. 8.). Отслоение супинатора следует выполнять при супинации предплечья, непосредственно у места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы, чтобы избежать повреждений глубокой ветви лучевого нерва. Ушивание раны В глубоких слоях ушивается только капсула, а супинатор восстанавливается при положении предплечья в супинации. Дальнейшее закрытие раны выполняется послойно. Рисунок 8. Схема поперечного среза проксимальной части предплечья показывает пути доступа к лучевой и локтевой кости (стрелки). Правая рука, вид из проксимального направления Локтевая кость. Лучевая кость. Общая головка сгибателей. Плечелучевая мышца 5. Лучевые разгибатели запястья 7. Разгибатель пальцев 8. Локтевой разгибатель запястья. Глубокий сгибатель пальцев 0. Локтевой сгибатель запястья. Сухожилие плечевой мышцы. Сухожилие двуглавой мышцы. Двуглаво лучевая сумка. Лучевая артерия, сопутствующие вены 5. Общая межкостная артерия 6. Локтевая артерия 7. Головная вена 8. Срединный нерв. Поверхностная ветвь лучевого нерва 0. Глубокая ветвь лучевого нерва. Задний кожный нерв предплечья. Локтевой нерв. Медиальный кожный нерв предплечья. Латеральный кожный нерв предплечья

4 8 Предплечье Дорсолатеральный доступ к лучевой кости по Thompson R. Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Основные показания Переломы Псевдоартрозы Остеотомии Воспаление Опухоли Положение пациента и разрез Пациент лежит на спине, рука отведена на боковой столик или вдоль тела. После наложения жгута руку укрывают с возможностью свободного перемещения. Разрез кожи начинается над латеральным надмыщелком плеча, ведется дугообразно вперед и по прямой до шиловидного отростка лучевой кости ( рис. 8.5). После рассечения кожи и подкожного слоя путем пальпации выделяют слой между лучевой группой разгибателей (плечелучевая мышца, длинный и короткий лучевой разгибатель запястья) и общим разгибателем пальцев. Рассечение фасции ведется из дистального направления в проксимальном и начинается через хорошо видимые мышечные брюшки длинной отводящей большой палец кисти мышцы и короткого разгибателя большого пальца ( рис. 8.6). Разрез в проксимальном направлении ведется до сухожильной порции разгибателя предплечья. Выделение лучевой кости При ретракции мышц в глубине становится виден супинатор, по нижней границе которого выступает глубокая ветвь лучевого нерва (задний межкостный нерв). В случае необходимости при положении предплечья в супинации можно поднадкостнично отслоить дистальную треть супинатора по возможности дальше кпереди от лучевой кости и отвести вместе с лучевым нервом в латеральном направлении. Выделение лучевой кости более дистально идет вдоль отмеченной пунктиром линии на рисунке 8.7. После выделения средней части тела лучевой кости предплечье пронируют, в дистальном участке раны можно установить крючки Хомана ( рис. 8.8). Рисунок 8.5 Дорсолатеральный доступ к лучевой кости по Thompson (правая сторона). Разрез кожи. Рисунок 8.6 Рассечение фасции и вход между лучевыми разгибателями кисти и разгибателем пальцев. Для сохранения мышечных ветвей лучевого нерва можно ретрагировать сгибатель пальцев.. Короткий лучевой разгибатель запястья. Мышца длинная отводящая большой палец. Короткий разгибатель большого пальца. Разгибатель пальцев

5 Плечевой пояс и верхняя конечность Рисунок 8.7 Состояние после отслоения разгибателя пальцев до латерального надмыщелка плеча. Для выделения левой головки могут быть отслоены дистальные части супинатора при положении предплечья в супинации. Разрез удлиняется в дистальном направлении (пунктирная линия).. Короткий лучевой разгибатель запястья. Длинная мышца отводящая большой палец. Короткий разгибатель большого пальца. Длинный разгибатель большого пальца 5. Разгибатель пальцев 7. Задняя межкостная артерия (мышечная ветвь) 8. Глубокая ветвь лучевого нерва 7 0 Рисунок 8.8 Открытие средней части тела лучевой кости с предплечьем в положении пронации Короткий лучевой разгибатель запястья. Длинная мышца, отводящая большой палец. Короткий разгибатель большого пальца. Длинный разгибатель большого пальца 5. Разгибатель пальцев 7. Круглый пронатор (место прикрепления) 8. Надкостница. Тело лучевой кости 0. Сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья

6 8 Предплечье Расширение доступа Расширение доступа в дистальном направлении возможно после сдвига длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца в проксимальном направлении (см. дорсальный доступ к дистальной части лучевой кости, рис. 8. и 8.0). Анатомия ( рис. 8.) На рисунке 8. выделена тыльнолучевая сторона локтя и предплечья. Отдельного внимания заслуживает ход глубокой ветви лучевого нерва и взаимосвязь с иннервируемыми им различными мышцами. Лучевая группа разгибателей отслоена до плечевой кости, поверхностные части супинатора рассечены и вытянуты из раны. Синдром сдавления лучевого нерва возникает главным образом между поверхностной и глубокой частями супинатора. Ушивание раны Закрытие раны выполняется с восстановлением отделенных частей супинатора при положении предплечья в супинации. Риски Супинатор следует отслаивать лишь в дистальной трети, потому что мобилизация в проксимальном направлении может привести к повреждению глубоких ветвей лучевого нерва Рисунок 8. Анатомия. Для выделения лучевого нерва плечелучевая мышца отслоена от плечевой кости и рассечена поверхностная часть супинатора.. Плечелучевая мышца. Разгибатель пальцев. Разгибатель пальцев. Супинатор 5. Короткий разгибатель большого пальца 6. Длинная мышца, отводящая большой палец 7. Длинный разгибатель большого пальца 8. Лучевой нерв. Глубокая ветвь лучевого нерва

7 Плечевой пояс и верхняя конечность Доступ к проксимальным частям лучевой и локтевой кости по Boyd R. Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Основные показания Переломы Монтеджи Врожденные лучелоктевые синостозы Вывихи головки лучевой кости Удаление очагов посттравматического гиперостоза Опухоли Воспаление Положение пациента и разрез Пациент лежит на спине с подушкой под плечом и приведенной рукой. После наложения жгута руку укрывают с возможностью свободного перемещения. Разрез кожи начинается на ширину пальца проксимальнее верхушки локтевого отростка между латеральным надмыщелком плеча и локтевым отростком и плавной дугой проходит вдоль дорсального края локтя примерно на 0 см в дистальном направлении ( рис. 8.0). После рассечения кожи и подкожного слоя фасцию рассекают у дорсального края локтевой кости ( рис. 8.). Рисунок 8.0 Доступ к проксимальным частям лучевой и локтевой кости по Boyd (левая сторона). Разрез кожи. 5 Рисунок 8. Отслоение локтевого разгибателя запястья и локтевой мышцы (пунктирная линия).. Разгибатель пальцев. Локтевой разгибатель запястья. Локтевая мышца. Локтевая кость 5. Латеральный надмыщелок плечевой кости

8 8 Предплечье Выделение проксимальных частей лучевой и локтевой костей Локтевой разгибатель запястья и локтевая мышца отслаиваются от локтевой кости до верхушки локтевого отростка и поднимаются вперед. В проксимальной части раны можно рассечь капсулу сустава и кольцевую связку лучевой кости. С дистальной стороны с предплечьем в положении пронации супинатор отделяется от локтевой кости и перемещается кпереди. Просматривающуюся в дистальной части раны возвратную межкостную артерию при необходимости перевязывают и пересекают ( рис. 8.). Ушивание раны После снятии жгута и гемостаза восстанавливается прикрепление супинатора и кольцевой связки лучевой кости, а также локтевой мышцы и локтевого разгибателя запястья на локтевой кости. Риски Отслоение супинатора следует выполнять близко к кости с предплечьем в положении пронации, чтобы избежать повреждения глубокой ветви лучевого нерва. Расширение доступа Доступ можно расширить в дистальном направлении для открытия локтевой кости и межкостной мембраны. Выделение лучевой кости в дистальном направлении при этом доступе неудовлетворительно. Доступ можно расширить до ширины ладони проксимальнее латерального надмыщелка плеча Рисунок 8. Состояние после отслоения мышц и всрытия капсулы сустава. Супинатор отделен от локтевой кости. Выделение проксимальной части межкостной мембраны.. Трехглавая мышца плеча. Локтевая мышца. Супинатор. Суставная капсула локтевого сустава 5. Межкостная мембрана 6. Головка плеча 7. Блок плечевой кости 8. Головка лучевой кости (суставная окружность). Шейка лучевой кости 0. Тело лучевой кости. Локтевой отросток. Тело локтевой кости. Задняя межкостная артерия. Возвратная межкостная артерия 5