Чрескостный остеосинтез голеностопного сустава

По статистике, 54% переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава случаются в молодом возрасте, когда человеку важно сохранять трудоспособность. Эти травмы относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Даже при качественном лечении они приводят к инвалидности в 3-12% случаев. Поэтому восстановление функций голеностопного сустава требует тщательного подхода, индивидуального для каждого пациента.

С повреждениями связочного аппарата ситуация аналогична. Голеностоп часто травмируется у спортсменов и молодых, активных людей. У 30-50% из них несвоевременная диагностика или некачественное лечение приводит к хронической нестабильности голеностопного сустава. Она мешает вести активный образ жизни, а со временем и вовсе приводит к инвалидности.

Ранняя диагностика и качественное лечение помогают снизить риск инвалидизации. Более того, повреждения связок, вывихи и переломы гораздо легче лечить вначале, сразу после травмы. При этом шансы восстановить функции голеностопа гораздо выше. А само лечение и реабилитация – менее инвазивны и занимают меньше времени.

Поэтому после травмы лучше сразу же обращаться в хорошую клинику, где применяют самые эффективные алгоритмы диагностики и лечения.

Как восстановить функции голеностопа после травмы

Каким способом врачи будут проводить лечение – зависит от тяжести травмы и характера повреждения сустава. Ведь надрывы связок лечить гораздо легче, чем, к примеру, переломы со смещением или переломо-вывихи. С лечебной тактикой специалисты определяются лишь после обследования пациента, имея полное представление о его состоянии и тяжести травмы.

Для восстановления функций голеностопного сустава используют несколько способов:

1. Консервативное лечение. Эффективно при легких травмах, которые не сопровождаются переломами, вывихами и полным разрывом связок. Функции голеностопа восстанавливают с помощью покоя, фиксации эластичным бинтом, обезболивающих и противовоспалительных препаратов, физиопроцедур и ЛФК.
2. Гипсовая иммобилизация. Применяют в лечении переломов, при которых нет смещения костных отломком и нестабильности голеностопа. Гипс накладывают и при свежих разрывах и надрывах связок (не позже двух-трех месяцев после травмы). Также гипсовую иммобилизацию используют после остеосинтеза и скелетного вытяжения в качестве завершающего метода лечения.
3. Закрытая репозиция с дальнейшей гипсовой иммобилизацией. Применяется при закрытых переломах со смещением. При сопутствующих подвывихах голеностопа ее не рекомендуют использовать из-за высокого риска неудовлетворительного исхода лечения.
4. Открытая репозиция с фиксацией погружными конструкциями. Таким путем лечат все открытые и часть закрытых переломов. В некоторых случаях после операции сустав дополнительно фиксируют гипсом.
5. Скелетное вытяжение и чрескостный компрессионный остеосинтез. Используются для лечения сложных и застарелых переломов в области голеностопного сустава. Проводится с помощью специальных аппаратов внешней фиксации.
6. Хирургическое лечение. Проводится при застарелых повреждениях связок, посттравматическом остеопорозе, тяжелых переломах и переломо-вывихах. Позволяет восстановить функции голеностопа даже тогда, когда другими путями сделать это невозможно.

Иммобилизация голеностопа

При полных разрывах и значительных надрывах связок используют гипсовую иммобилизацию или аппараты внешней фиксации. Однако они эффективны только на ранних сроках, пока у человека не успела развиться нестабильность голеностопного сустава. При застарелых травмах, которым больше 2-3 месяцев, эти методы не дают ожидаемого результата.

Если у человека вовремя не обнаружили разрыв связок или он не получил качественного лечения, у него развивается нестабильность голеностопа. В таком случае восстановить функции сустава уже не поможет никакая иммобилизация. И чтобы вернуть трудоспособность, необходимо делать операцию.

Безоперационное лечение переломов

Консервативное лечение возможно лишь когда нет смещения костных фрагментов, а голеностопный сустав остается стабильным. В таком случае больному на 1-2 месяца накладывают гипсовую повязку или предлагают носить ботинок для реабилитационной ходьбы.

Несмотря на доступность и малотравматичность гипсовой иммобилизации она имеет ряд недостатков:

• ограничивает подвижность нижней конечности и затрудняет реабилитацию;
• нарушает периферическое кровообращение;
• вызывает необратимые изменения в нервно-мышечном аппарате голени и стопы.

Чтобы частично нивелировать вред длительной иммобилизации, со второго-третьего дня после наложения гипса человек начинает заниматься лечебной гимнастикой. ЛФК помогает снять отек, улучшить кровообращение в области голеностопа, укрепить мышцы стопы, голени и бедра. А это ускоряет восстановление и препятствует развитию посттравматического остеопороза.

После снятия гипса реабилитация продолжается в течение еще нескольких месяцев. В этот период больному назначают массаж, физиопроцедуры, лечебную физкультуру и т.д. Главная задача этих процедур – укрепить мышцы и связки, улучшить обменные процессы в тканях, нормализовать кровообращение и восстановить функции травмированного сустава.

Закрытая репозиция с дальнейшей гипсовой иммобилизацией

Это распространенный метод лечения, который применяют в основном при переломах лодыжек. Его суть заключается в ручной репозиции костных фрагментов и последующей фиксации голеностопа гипсовой повязкой. Данный метод доступный и малотравматичный, но имеет свои недостатки.

Длительная гипсовая иммобилизация нарушает трофику и ухудшает кровообращение в тканях конечности, вызывая необратимые изменения в нервах и мышцах голени, стопы, голеностопного сустава. Она не обеспечивает достаточно стабильную фиксацию и не гарантирует полную неподвижность отломков. Все это может привести к неправильному сращению костей и образованию ложного сустава.

При сопутствующих вывихах и подвывихах голеностопа закрытую репозицию рекомендуют не использовать. Причина – высокий риск неудовлетворительных результатов лечения.

Самые частые из них:

• послеоперационные контрактуры;
• ложные суставы;
• деформирующий артроз тяжелой степени.

Поэтому многие специалисты предпочитают иной подход к лечению переломов со смещениями. Пациентам трудоспособного возраста они рекомендуют выполнять открытую репозицию с фиксацией костных фрагментов металлоконструкциями. А больным старшей возрастной группы – репозицию под ЭОП-контролем и фиксацию спицами Киршнера.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Метод применяют для лечения сложных переломов, когда невозможна ручная репозиция отломков и удержание их в нужной позиции с помощью гипса. Чтобы сопоставить костные фрагменты и надежно зафиксировать их, используют погружные элементы и конструкции:

• болты-стяжки;
• винты;
• болты с клеммами-накладками;
• спицы Киршнера;
• болты с гибкой тягой;
• лавсановые ленты и прочее.

Открытая репозиция обеспечивает одномоментное точное сопоставление отломков и их надежную фиксацию. После операции нередко сохраняется ранняя опороспособность конечности, что позволяет нагружать ее вскоре после операции. И тем не менее многие специалисты уверены, что ни один из методов открытой репозиции не может обеспечить полной неподвижности костных фрагментов. Поэтому после операции пациентам требуется дополнительная гипсовая иммобилизация.

Оперативное сопоставление и фиксация отломков имеет и другие недостатки:

1. Травмирование мягких тканей в месте проведения хирургического вмешательства.
2. Риск развития инфекционных осложнений.
3. Вероятность вторичных смещений отломков из-за несостоятельности фиксаторов.
4. Высокая частота развития псевдоартрозов.

В ряде случаев закрытые переломы лучше лечить путем скелетного вытяжения или чрескостного остеосинтеза. Эти методы исключают вмешательство травматолога в естественный процесс заживления. Регенерация ускоряется, поскольку врач не удаляет гематому и не повреждает мышцы, сосуды, надкостницу. А противопоставление отломков и растяжение мягких тканей дополнительно стимулирует регенеративные процессы.

Чрескостный остеосинтез

Сегодня остеосинтез проводят с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов и аппаратов для скелетного вытяжения. Методика позволяет надежно зафиксировать костные отломки, что создает идеальные условия для их сращения.

Главное преимущество чрескостного остеосинтеза в том, что он не требует открытого хирургического вмешательства. Недостаток – он не всегда позволяет сопоставить фрагменты костей. Поэтому чрескостный остеосинтез могут комбинировать с операцией. Сначала отломки соединяют хирургическим путем, а зачем кости дополнительно фиксируют аппаратом внешней фиксации.

Реконструктивные операции

С помощью реконструктивных операций лечат застарелые разрывы связок, которые сопровождаются нестабильностью голеностопа. Целостность связок восстанавливают хирургическим путем, после чего сустав фиксируют аппаратом Илизарова. При давности травмы менее 5 месяцев операцию часто делают путем артроскопии. А вот застарелые разрывы требуют открытой реконструкции.

Целостность связок могут восстанавливать:

• местными тканями;
• аллотканями;
• синтетическими эндопротезами.

Пластика местными тканями сопряжена с дополнительной травматизацией донорского участка, поэтому ее выполняют редко. Для восстановления связок чаще используют синтетические ткани или аллосухожилия.

Эндопротезирование и артродез

Операции на голеностопном суставе делают в основном при тяжелом посттравматическом остеопорозе, который сопровождается сильными болями и ограничением подвижности голеностопа.

Молодым пациентам чаще выполняют эндопротезирование – замену сустава искусственным эндопротезом. Такая операция позволяет полностью восстановить функции голеностопа. Когда сделать эндопротезирование нет возможности (пожилой возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний), больному выполняют артродез – обездвиживание сустава. К этой операции прибегают в крайнем случае.

1. Разрывы связок и переломы голеностопа часто случаются в молодом возрасте. Они тяжело поддаются лечению и нередко приводят к инвалидности.
2. Свежие травмы лечить намного легче. Чем раньше человек получит медицинскую помощь, тем выше шансы, что функции сустава восстановятся.
3. Для лечения травм используют разные методы, начиная консервативным лечением и заканчивая хирургическим.
4. Выбор метода лечения зависит от многих факторов. Играет роль тяжесть и давность травмы, нестабильность голеностопа, степень посттравматического остеопороза и т.д.
5. Хирургическое вмешательство – радикальный метод лечения. Как правило, операцию делают тогда, когда восстановить функции сустава другими путями невозможно.

ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЫНЫХ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ БЕРЦОВЫХ КОСТЕЙ

Противопоказанием являются переломы одной наружной или обеих лодыжек без сопутствующих повреждений связочного ап-ларата, легко вправляющиеся и удерживающиеся в гипсовой повязке.

Остеосинтез может быть проведен под внутрикостной анестезией в сочетании с нейролепттанальгезией, перидуральной анестезией и наркозом.

Инструментарий. Кроме обычного набора деталей для чрес-костного остеосинтеза необходимо индивидуально подобрать три кольца и полукольцо с зажимами одного диаметра, соразмерные с толщиной голени. Необходимы также 4 телескопических стержня и 8 резьбовых стержней длиной по 10-12 см.

Для лучшего рентгенологического контроля качества репозиции кольцо, устанавливаемое

в области голеностопного сустава, должно быть изготовлено из рентгенопрозрачного материала (например текстолита), или толщина его уменьшена до 3 мм, а число отверстий

в нем увеличено в два или три раза.

Остеосинтез переломо-вывихов, возникших от непрямой травмы при сдвиге стопы кнаружи, пронации и наружной ротации. Описанный в заголовке механизм травмы приводит к отрывному перелому внутренней лодыжки или разрыву дельтовидной связки, перелому малоберцовой кости в нижней трети, разрыву меж-

берцового синдесмоза, а при дальнейшей ротации - и к перелому заднего края суставной поверхности большеберцовой кости. Одновременно происходит задненаружный подвывих или вывих стопы.

После обезболивания остеосинтез начинается с проведения двух перекрещивающихся спиц через проксимальный метафиз большеберцовой кости по обычной методике и фиксации их к кольцу в натянутом состоянии. На .границе диафиза и дистально-го метафиза во фронтальной плоскости проводится еще одна спица с упорной площадкой изнутри. Спица фиксируется ко второму кольцу аппарата и натягивается. Оба кольца соединяются телескопическими стержнями. В голеностопный сустав по передней поверхности вводится тонкая игла для ориентира. На 1 см лрок-симальнее ее устанавливается третье текстолитовое или тонкое стальное кольцо. На уровне пяточной кости монтируется полукольцо. Все опоры соединяются резьбовыми стержнями. После такой подготовки делается попытка одномоментной ручной репозиции лодыжек и устранения подвывиха стопы. В (Корригированном положении через пяточную «ость во фронтальной плоскости проводят спицу с упорной площадкой на уровне нижнего края наружной лодыжки. Спица фиксируется к полукольцу и натягивается спиценатягивателам за внутренний край. Делается контрольная рентгенография.

Выявленное смещение наружной лодыжки по длине и восстановление щели голеностопного сустава осуществляются продольной дистракцией по нижним стержням. Для устранения задне-наружного подвывиха стопы спица в нижней трети голени дугообразно изгибается кзади и натягивается за наружный кр;ай. Также вправляется и задний вывих стопы. Затем для устранения межберцового диастаза на 0,5 см выше щели голеностопного сустава вдоль межлодыжечной .линии с наружной стороны через обе берцовые кости проводится спица с упорной площадкой. Она болтами фиксируется в тонком кольце и натягивается за внутренний конец. Приданием стопе тыльной флексии при устраненном подвывихе автоматически репонируется и внутренняя лодыжка. Во вправленном положении через внутреннюю лодыжку и дисталь-ный метафиз большеберцовой «ости в направлении снизу вверх, снутри кнаружи и спереди назад проводится еще одна спица с упорной площадкой до выхода ее по задненаружной поверхности голени. Упорная площадка погружается под кожу, а верхний конец спицы дистракционным устройством фиксируется к среднему кольцу аппарата. Натяжением спицы внутренняя лодыжка компрессируется. После этого остается только репонировать задний край болыпеберщовой кости, если он составляет не менее 1/4 суставной поверхности. Проще всего он репонируется шилом, которое вкалывается в отломок по задненаружной поверхности между малоберцовой костью и ахилловым сухожилием. Задний край максимально опускается книзу до упора в суставную поверхность таранной кости. В этом положении вдоль плоскости коль-

Рис. 124. Принципиальная схема проведения спиц при пронационных переломах

ца через отломок и метафиз большеберцовой кости проводится спица с упорной площадкой. Она проводится с задневнутренней поверхности на передненаружную и фиксируется болтами к кольцу. Натяжением спицы за передний край отломок плотно прижимается к раневой поверхности. Иногда задний край откалывается вместе с наружной лодыжкой. Тогда он репонируется автоматически вместе с репозицией наружной лодыжки. В таких случаях через задний край проводится спица с упорной площадкой в косом направлении: сзади снаружи кпереди и кнутри. Схематическое изображение направлений и уровней проведения спиц при пронационном переломе приведено на рис. 124.

Остеосинтез переломо-вывихов, возникших от непрямой травмы при сдвиге стопы внутрь, супинации и внутренней ротации. При таком механизме травмы происходит крупнооскольчатый перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели, отрывной перелом латеральной лодыжки или разрыв пяточно-малоберцо-вых связок. Дальнейшая внутренняя ротация стопы и резкая подошвенная флексия приводят к перелому переднего края суставной поверхности большеберцовой кости и передневнутреннему вывиху или подвывиху стопы.

Чрескостный остеосинтез при супинационном переломе во многом повторяет вышеописанный, за исключением того, что спица с упорной площадкой через пяточную кость проводится не с наружной, а с внутренней стороны. Соответственно на большеберцовой кости упорную площадку располагают с противоположной, наружной стороны. Закрепив и натянув спицы, делают контрольную рентгенографию.

Для устранения передневнутреннего подвывиха (вывиха)

Рис. 125. Принципиальная схема проведения спиц при супинационных переломах

стопы фронтальную спицу та голени дугообразно изгибают кпереди и натягивают с внутренней стороны.

После дистракции закрыто вправляют внутреннюю лодыжку и в косом направлении перпендикулярно плоскости излома проводят через нее спицу с упорной площадкой. Верхненаружный конец спицы крепят к дистр аукционному устройству, а нижний скусывают у кожи.

Наружная лодыжка после проведения манипуляций обычно сама устанавливается в правильное положение и в дополнительной фиксации не нуждается. При необходимости через нее в сагиттальной плоскости на уровне нижнего кольца можно провести спицу спереди или сзади, в зависимости от смещения. Спицу кре-лят к кольцу и натягивают.

Смещенный кверху отломок переднего края суставной поверхности репонируют спицей, проведенной через него во фронтальной плоскости. Спицу проводят выше дистального кольца настолько, насколько смещен отломок. Изогнув края спицы в плоскости кольца и натянув ее до (полного выпрямления, передний край смещают вниз в нужное положение

Остеосинтез при раздробленных переломах дистального суставного конца большеберцовой кости. При падении с высоты на выпрямленную ногу наиболее часто происходит перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в нижней трети с разрывом межберцового синдесмоза, клиновидный компрессионный Многооскольчатый перелом суставной поверхности больше-берцовой кости. При этом сминание ее может произойти в основном сзади и снаружи или спереди. В зависимости от этого произойдет передний или задненаружный вывих стопы. Иногда

таранная кость внедряется .между мало- и большеберцовой костями.

Прогноз при таких переломах плохой и независимо от метода лечения развивается деформирующий артроз. Однако сроки развития его и клинические проявления во многом зависят от анатомического восстановления формы суставной поверхности. Очевидно, что никакими консервативными мероприятиями сделать это не удается. Чрескостный остеосинтез при таких переломах выступает как средство закрытой репозиции, фиксации,

закрытого восстановления межберцового синдесмоза, и, наконец, как средство, полностью разгружающее голеностопный сустав и одновременно позволяющее наряду с фиксацией осуществлять в нем ранние движения.

Чаще всего остеосинтез при таких переломах начинается так, как при пронационных переломах. По описанной методике проводятся спицы и монтируется аппарат. Осуществляется продольная дистракция до восстановления длины голени с небольшим (0,5см) перерастяжением. Делается контрольная рентгенография. В зависимости от рентгенологических данных закрыто устраняется вывих или подвывих стопы, репонируется наружная лодыжка и устраняется межберцовый диастаз. Репонируется внутренняя лодыжка и фиксируется спицей с упорной площадкой. После этого остается восстановить лишь горизонтальную часть суставной поверхности большеберцовой кости.

В зависимости от того, какая часть суставной поверхности больше пострадала, используется передний или задневнутренний доступ к голеностопному суставу. После вскрытия сустава обнажают передний или задний край суставной поверхности и по зоне сминания долотом отгибают ее так, чтобы она облегала таранную кость. В образовавшийся диастаз вводят фасонный клиновидный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости. Рану зашивают наглухо.

Остеосинтез при разрыве межберцового синдесмоза. На 5 см выше голеностопного сустава во фронтальной плоскости проводится спица с упорной площадкой с внутренней стороны только через большеберцовую кость. Через наружную лодыжку и таранную кость вдоль межлодыжечной линии на 1 см выше ее дистального края проводится еще одна спица с упорной площадкой снаружи и фиксируется к полукольцу. Стопа при этом находится под углом 90° к голени. В той же плоскости с наружной стороны через обе берцовые кости вдоль межлодыжечной линии проводится вторая спица с упорной площадкой. Обе спицы фиксируются к кольцу. Межберцовый диастаз устраняется натяжением всех трех спиц в противоположные стороны (рис. 126). Передний отдел стопы в послеоперационном периоде фиксируется стопо-держателем.

При сопутствующем разрыве дельтовидной связки и переломе малоберловой кости в нижней трети может быть применен и другой вариант фиксации. Устранение межберцового диастаза и на-

Рис. 126. Проведение спиц при разрыве межберцового синдесмоза

ружного подвывиха стопы осуществляется натяжением одной дугообравно изогнутой спицы, проведенной через наружную лодыжку на 1 см выше голеностопного сустава в сагиттальной плоскости, и спицей с упорной площадкой снаружи, проведенной во

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сысенко Ю. М., Бунов Д. В.

В статье показана актуальность проблемы лечения больных с переломами костей, формирующих голеностопный сустав . Дана клинико-статистическая характеристика анализируемой категории пострадавших. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова этой сложной группы травматологических больных. Приведены анализ отдалённых анатомо-функциональных результатов лечения. Делается вывод о высокой эффективности предлагаемых методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных со сложными переломами в области голеностопного сустава.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сысенко Ю. М., Бунов Д. В.

Treatment of patients with compound fractures of the ankle by the transosseous osteosynthesis method according to Ilizarov

The work deals with the high-priority problems of treatment of patients with fractures of the bones forming the ankle. Clinical-and-statistical description of the patients' category analyzed is given. The peculiarities of transosseous osteosynthesis using the Ilizarov device for such a complex group of traumatological patients are demonstrated. The analysis of long-term functional results of treatment is presented. The conclusion is made that the proposed techniques of transosseous osteosynthesis are high effective in treatment of patients with compound fractures in the ankle zone.

Лечение больных со сложными переломами голеностопного сустава методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову

Ю.М. Сысенко, Д.В. Бунов

Treatment of patients with compound fractures of the ankle by the transosseous osteosynthesis method according to Ilizarov

Y.M. Sysenko, D.V. Bounov

Государственное учреждение науки Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)

В статье показана актуальность проблемы лечения больных с переломами костей, формирующих голеностопный сустав. Дана клинико-статистическая характеристика анализируемой категории пострадавших. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова этой сложной группы травматологических больных. Приведены анализ отдалённых анатомо-функциональных результатов лечения. Делается вывод о высокой эффективности предлагаемых методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных со сложными переломами в области голеностопного сустава.

Ключевые слова: голеностопный сустав, травма, переломы, чрескостный остеосинтез, аппарат Илизарова.

The work deals with the high-priority problems of treatment of patients with fractures of the bones forming the ankle. Clinical-and-statistical description of the patients' category analyzed is given. The peculiarities of transosseous osteosynthesis using the Ilizarov device for such a complex group of traumatological patients are demonstrated. The analysis of long-term functional results of treatment is presented. The conclusion is made that the proposed techniques of transosseous osteosynthesis are high effective in treatment of patients with compound fractures in the ankle zone. Keywords: the ankle (joint), trauma, fractures, transosseous osteosynthesis, the Ilizarov device.

Переломы костей, формирующих голеностопный сустав, встречаются в травматологической практике довольно часто и составляют от 12 до 20% от всех переломов костей опорно-двигательного аппарата [1, 3, 4, 7].

Трудность лечения вышеназванных переломов в первую очередь связана с тем, что эти повреждения являются внутрисуставными и требуют анатомически точного восстановления поверхностей костей области голеностопного сустава. А для этого необходимо устранить имеющийся подвывих или вывих стопы, восстановить нормальные взаимоотношения в дис-тальном межберцовом синдесмозе, правильно сопоставить костные фрагменты наружной и/или внутренней лодыжек, переднего и/или заднего краев большеберцовой кости.

Однако традиционно применяемые способы консервативного и оперативного методов лечения не вполне устраивают травматологов.

Так, при лечении вышеназванных переломов консервативным методом, который, как правило, заключается в ручной репозиции с последующим наложением гипсовых повязок различных модификаций, иммобилизация повреждённого сустава осуществляется в течение 2-3 ме-

сяцев, после чего следует длительный реабилитационный период, заключающийся в восстановлении функции голеностопного сустава.

Различные способы оперативного метода лечения (сшивание связочного аппарата поврежденного сустава, остеосинтез спицами Киршне-ра, тонкими стержнями, накостными пластинами и т.д.) кроме опасности развития осложнений инфекционного характера часто предусматривают дополнительную гипсовую иммобилизацию и ограничение осевой нагрузки на травмированную конечность, что также приводит к длительным срокам функциональной реабилитации.

Поэтому не случайно, что сроки нетрудоспособности у вышеуказанной категории больных варьируют от 5 до 8 месяцев [8]. Кроме того, некоторые авторы [3] указывают на высокий процент (18-20%) осложнений, встречающихся при лечении этой группы пострадавших и приводящих к большому количеству неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов - до 25% [2, 5].

Поэтому понятен поиск новых, более рациональных и эффективных методик лечения больных с переломами костей, формирующих голе-

В нашем Центре в течение последних 5 лет (1997-2001 г.г.) с переломами костей, формирующих голеностопный сустав, находилось на лечении 119 больных в возрасте от 10 до 72 лет. Необходимо отметить, что к сложным переломам в области данного сустава были отнесены такие, при которых имелись повреждения наружной и внутренней лодыжек, переднего и/или заднего края большеберцовой кости, а также дистального межберцового синдесмоза, сопровождающегося подвывихом и/или вывихом стопы.

Мужчин было 59 (49,6%), женщин - 60 (50,4%). Подавляющее большинство больных (98 - 82,5%) составляли лица трудоспособного возраста. Намного меньше среди пострадавших было детей (9 - 7,6%) и лиц пожилого и старческого возраста (12 - 9,9%). Закрытые переломы отмечались у 108 (90,8%), открытые - у 11 (9,2%) больных. Переломы костей, формирующих голеностопный сустав, у 71 (59,7%) пострадавшего сопровождались подвывихами, у 8 (6,7%) - вывихами стопы.

Сущность разработанных методик заключалась в следующем. Вначале производили устранение имеющегося подвывиха или вывиха стопы и сопоставление костных фрагментов при помощи ручных манипуляций. При удовлетворительном стоянии костных фрагментов, подтверждённом контрольной рентгенографией в двух проекциях (прямой и боковой), приступали к осуществлению чрескостного остеосинтеза (рис. 1).

На уровне средней трети диафиза больше-берцовой кости проводили две перекрещивающиеся спицы. На уровне нижней трети голени, на 4-5 см выше щели голеностопного сустава, во фронтальной плоскости, через диафиз больше-берцовой кости, с внутренней поверхности голени проводили спицу с упорной площадкой. Через пяточную кость, с наружной поверхности стопы, во фронтальной плоскости проводили ещё одну спицу с упорной площадкой, так как наиболее часто встречались подвывихи или вывихи стопы кнаружи.

Рис. 1. Схема проведения спиц при чрескостном ос-теосинтезе аппаратом Илизарова трёхлодыжечных переломов костей голени с разрывом дистального межберцового синдесмоза и вывихом стопы кнаружи

Аппарат Илизарова монтировали из трёх внешних опор (двух колец и полукольца, удлинённого при помощи прямоугольных планок).

Спицы с упорными площадками, проведённые в нижней трети большеберцовой кости и через пяточную кость, одновременно натягивали при помощи спиценатягивателей, что позволяло устранить оставшееся смещение стопы кнаружи, установить её в правильное положение, а также восстановить нормальное взаимоотношение костей в дистальном межберцовом синдесмозе. При осуществлении данных манипуляций происходило сопоставление костных фрагментов наружной и внутренней лодыжек.

Оставшиеся незначительные смещения костных фрагментов сопоставляли в аппарате путём постепенного натяжения дополнительно проведенных спиц. Через концы проксимального и дистального отломков малоберцовой кости, в сагиттальной плоскости, навстречу друг другу, с учётом линии излома кости проводили по одной спице с упорной площадкой. Спицы фиксировали на опорах аппарата Илизарова при помощи кронштейнов и натягивали на необходимую величину. Внутреннюю лодыжку обычно фиксировали одной спицей с упорной площадкой или консольной спицей с упорной площадкой.

Нужно отметить, что наибольшие трудности для репозиции представляли переломы переднего или заднего краёв большеберцовой кости. При удовлетворительном стоянии вышеназванных костных фрагментов их фиксировали спицей с упорной площадкой или консольной спицей с упорной площадкой, проведённой в косо-сагиттальной плоскости. При смещении их на достаточно большое расстояние от области перелома сначала осуществляли репозицию костного фрагмента при помощи спицы, проведённой во фронтальной плоскости, и специально смонтированного репозиционного узла. После получения хорошей адаптации данный фрагмент фиксировали вышеописанным способом, а

репозиционную спицу удаляли.

После этого через пяточную кость проводили вторую спицу, перекрещивающуюся или параллельную первой, которую фиксировали к дистальной опоре аппарата Илизарова (полукольцу, удлинённому при помощи прямоугольных планок).

Иммобилизацию голеностопного сустава осуществляли в течение 2,5-4 недель, что позволяло создать благоприятные механо-биологические условия для восстановления костной и мягких тканей, а также предупреждало появление вторичных смещений костных фрагментов при осевой нагрузке на травмированную конечность.

После прекращения иммобилизации больные приступали к активной разработке движений в голеностопном суставе, а также и ходьбе со всё возрастающей нагрузкой на травмированную конечность. К окончанию срока фиксации костных фрагментов большинство больных ходило с полной опорой на травмированную конечность, используя в качестве вспомогательного средства опоры трость.

Сроки фиксации костных фрагментов зависели от многих причин: характера повреждения костной и мягких тканей, величины смещения костных фрагментов, времени с момента получения травмы, качества репозиции и стабильности фиксации, сроков и качества проводимого функционального лечения, возраста больного и наличия сопутствующей патологии со стороны внутренних органов и систем и т.д. - и колебались от 34 до 83 дней. Средний же срок фиксации у данной категории больных равнялся 45,3±4,9 дней.

При лечении этой группы больных у 28 (23,5%) из них имели место осложнения различного характера, причём у 9 (7,6%) пострадавших эти осложнения носили инфекционный, а у 19 (15,9%) - неинфекционный характер.

Из инфекционных осложнений встречалось воспаление мягких тканей в области проведённых спиц, причём во всех случаях это осложнение было купировано консервативными мероприятиями (инфильтрация мягких тканей растворами антибиотиков, УФО, УВЧ, и т.д.).

Из осложнений неинфекционного характера отмечались следующие: прорезывание мягких тканей в области спиц - у 6 (5%), вторичное смещение костных фрагментов - у 5 (4,2%), рефрактуры - у 5 (4,2%) и контрактуры голеностопного сустава - у 3 (2,5%) больных.

Однако необходимо отметить, что все имевшие место осложнения не оказали существенного влияния на окончательные результаты лечения, а лишь несколько увеличили сроки лечения данной категории пострадавших. Во всех случаях было достигнуто сращение костных фрагментов в правильном положении.

С целью иллюстрации эффективности методик лечения больных с переломами костей, формирующих голеностопный сустав, приводим одно клиническое наблюдение.

Больная М., 34 лет, поступила на лечение в наш Центр 10.08.01 г. с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом наружной лодыжки, перелом внутренней лодыжки, разрыв дистального межберцового синдесмоза с вывихом правой стопы кнаружи (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы голеностопного сустава больной М., 34 лет, при поступлении

Через 2 часа после поступления под эпиду-ральной анестезией пострадавшей был осуществлён закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова. Вправление вывиха стопы и сопоставление костных фрагментов было закончено на операционном столе (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы голеностопного сустава больной М., 34 лет, после произведённого чреско-стного остеосинтеза

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная с первых же дней после наложения на повреждённый сегмент аппарата Илизарова начала ходить с постепенно увеличивающейся нагрузкой на травмированную конечность. Через 21 день была прекращена иммобилизация голеностопного сустава, и пострадавшая приступила к разработке движений в этом суставе.

Аппарат Илизарова был снят на 45 день фиксации - получено сращение костных фрагментов в правильном положении.

Анатомо-функциональный результат был изучен через 6 месяцев после окончания лечения и признан хорошим, с индексом 4 балла (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограммы голеностопного сустава больной М., 34 лет, через 6 месяцев после окончания лечения

Таким образом, на основании всего вышеизложенного считаем, что метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова является высокоэффективным способом лечения больных со сложными переломами костей в области голеностопного сустава, что позволяет рекомендовать его для более широкого внедрения в клиническую практику.

1. Вырва О.Е. Стабильно-функциональный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при гнойных осложнениях переломов голеностопного сустава // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тез. докл. науч. конф. - М., 1999. - С. 157 -158.

2. Деротационно-удлиняющая остеотомия малоберцовой кости в лечении последствий повреждений голеностопного сустава / Г.А. Оноприенко, К.В. Шевырёв, В.П. Волошини др. // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Тез. докл. международ. науч.-практ. конф. травматолог.-ортопед. - Екатеринбург - Ревда, 2001. - С. 185 - 186.

3. Кодиров М.Ф., Шодиев Б.У. Хирургическое лечение переломов лодыжек // Ортопед. травматол. - 2001. - № 3. - С. 82 - 83.

4. Краснов А.Ф. и др. Травматология: учебник для пред- и постдипломной подготовки / А.Ф Краснов, Г.Г. Котельников, К.А. Иванова. - Самара: Самарский Дом печати, 1998. - 260 с.

5. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении сложных переломов дистального эпиметафиза костей голени // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Тез. докл. науч. конф. - Казань, 1991. - С. 82 - 83.

6. Сысенко Ю.М. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей верхних конечностей: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. - Курган, 2001. - 47 с.

7. Шабанов А.Н. и др. Атлас переломов лодыжек и их лечение / А.Н. Шабанов, А.И. Каем, В.Н. Сартан. - М.: Медицина, 1972. -76 с.

8. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. В 3-х т. - М.: Медицина, 1997. - Т. 2. - 575 с.

9. Швед С.И. и др. Лечение больных с переломами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза / С.И. Швед, В.И. Шевцов, Ю.М. Сысенко. - Курган, 1997. - 294 с.

10. Шевцов В.И. и др. Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза / В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко. - Курган, 1995. - 224 с.