Атеросклероз сосудов нижних конечностей диссертация

Автореферат диссертации по медицине на тему Медикаментозная терапия артериальной недостаточности нижних конечностей у пациентов с атеросклерозами

РГ в од О г ИЮН 1997

На правах рукописи

НОВИЧКОВА Юлия Николаевна

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на 4 кафедре терапии Российской Медицинской Академии последипломного образования.

доктор медицинских наук, профессор А.А.Кириченко

доктор медицинских наук, профессор Ю.Б.Белоусов доктор медицинских наук, профессор А Л Сыркин

Ведущее учреждение Институт хирургии имени А В.Вишневского Защита диссертации состоится "Л/1*_

в часов на заседании Диссертационного Совета Российской Медицинской

Академии последипломного образования

по адресу: 123836, Москва, ул.Баррикадная, дом2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМА ПО (г Москва, ул. Беломорская, 19).

Автореферат разослан 1997г.

Ученый секретарь Диссертационного Ученого Совета доктор медицинских наук,

профессор Л В. Погорельская

Актуальность исследования. Атеросклероз аорты и магистральных артерий нижних конечностей является распространённой формой сердечно-сосудистой патологии (Малиновский H.H., 1991, Покровский A.B.,1979). В 16-90 % случаев в зависимости от возраста имеется совместное поражение коронарных и периферических артерий, у 15-20% больных с хронической церебро-васкулярной недостаточностью выявляется атеросклероз сосудов нижних конечностей (Карпов P.C., 1991). Вопросы диагностики, лечения и профилактики окклюзионного поражения артерий ног чрезвычайно актуальны.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей всегда считался заболеванием людей пожилого и старческого возраста. Однако последние годы имеется тенденция к его "омоложению". Так по данным Gyntelbeig F.(1973), Bothing S. (1976), Reunanem (1982) у 0,6 - 6,9% мужчин в возрасте 40-59 лет встречается перемежающаяся хромота. С возрастом её частота достоверно повышается (КошкинВ.М., 1994).

Широкая распространенность заболевания, увеличение числа больных трудоспособного возраста, ранняя их инвалидизация заставляют считать облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей социально значимой и опасной болезнью.

Основным методом лечения больных, страдающих атеросклерозом сосудов ног, в настоящее время считается хирургический. Однако, результаты хирургического лечения, особенно при поражении подколенной и тибиальных артерий, во многих случаях неудовлетворительные. Более 30% реконструктивных операций уже в течение первых трёх лет заканчивается тромботической окклюзией сосудов или сосудистых протезов (Белорусов О.С., 1978, Булынин В.И., 1989).

Трудную проблему представляет лечение больных с множественным поражением артерий ног и облитерацией дистального русла, когда восстановительные операции на сосудах малоэффективны и возможны только у 25-30% (Крылов В.С.,1977, О'Байен Б., 1981, Тюндер Э.О., 1979).

В ряде случаев наличие тяжелой сопутствующей патологии, такой как ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность II-III стадий, сахарный диабет тяжелого течения, ишимическая болезнь мозга с перенесенными нарушениями мозгового кровообращения является либо противопоказанием для хирургического лечения, либо дополнительным фактором, резко повышающим риск операции.

Вопросы консервативной терапии больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий ног, мало изучены. Лечение проводится по установленным схемам без учета степени недостаточности периферического кровоснабжения, основных патофизиологических механизмов, часто приводящих к декомпенсации периферического кровообращения. Применение известных спазмолитических препаратов дает некоторый положительный эффект, однако, как правило, весьма кратковременный. Недостаточно освещены в литературе и вопросы обследования данной категории больных, позволяющего быстро и качественно определить уровень и характер артериального поражения, выявить ведущие механизмы в возникновении ишемического синдрома.

Цель исследования: определить возможности медикаментозного лечения артериальной недостаточности нижних конечностей у пациентов с атеросклерозом.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать ведущие механизмы декомпенсации артериального кровоснабжения нижних конечностей.

2. Изучить и сопоставить эффективность различных групп препаратов в лечении атеросклероза сосудов нижних конечностей, основываясь на данных обследования.

3. Обосновать длительность курсового лечения, а также выявить отдалённый терапевтический эффект препаратов различных групп.

4. Разработать рекомендации по обследованию и лечению больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей в условиях стационара.

Научная новизна работы.

Показана возможность успешного лечения артериальной недостаточности при атеросклерозе сосудов нижних конечностей в стадии декомпенсации периферического кровоснабжения с учётом коррекции ведущего патофизиологического механизма.

Впервые обследование больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей проведено комплексно с выявлением основной причины возникновения декомпенсации периферического кровообращения.

Разработаны объективные критерии оценки недостаточности периферического кровообращения, динамики заболевания и эффективности проводимой медикаментозной терапии.

Разработана программа обследования больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, контроля динамики заболевания и результатов медикаментозного лечения.

Определены основные патофизиологические механизмы: спастический синдром, нарушение микроциркуляции, нарушение тромбоцитарного гемостаза, повышение вязкости крови, приводящие к декомпенсации периферического кровоснабжения.

Установлено, что эффективность медикаментозной терапии определяется устранением патологических механизмов, приводящих к декомпенсации периферического кровообращения.

Предложены схемы лечения больных облитерируюшим атеросклерозом артерий ног во II - IV стадиях заболевания. Определены длительность стационарного лечения больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, а также сроки повторных курсов медикаментозной терапии.

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, содержащих обзор литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных наблюдений и обсуждения полученных в исследовании данных, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 148 страницах машинописи, содержит 17 таблиц, 25 рисунков. Список литературы включает 284 названия, из которых 102 - отечественных и 182 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Медикаментозная терапия является эффективным методом лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадиях суб- и декомпенсации периферического кровообращения.

2. Методы стандартной ультразвуковой допплерографии, многоступенчатый тредмил-тест, реовазо- и термографии, конъюнктивальной биомикроскопии позволяют объективно оценить состояние периферического кровообращения, тяжесть артериальной недостаточности и выявить причины её возникновения.

3. Эффективность медикаментозной терапии зависит от степени коррекции патофизиологических механизмов, приводящих к декомпенсации артериального кровоснабжения нижних конечностей.

4. Выбор лекарственного препарата определяется тяжестью ишемии нижних конечностей, поражением тибиальных артерий, выраженностью

ангиоспастического синдрома, состоянием микроциркуляции и реологии крови.

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит анализ литературных данных о патогенезе ишемического синдрома при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и возможностях медикаментозной терапии. Разобраны основные патофизиологические механизмы, способствующие прогрессированию ишемии и приводящие к декомпенсации периферического кровообращения.

Во второй главе диссертации описаны материалы и методы исследования. Обследовано 235 человек (214 мужчин, 21 женщина), средний возраст - 58,5+1,39 лет. Все больные страдали облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Согласно классификации А.В.Покровского (1979г.) IIA стадия ишемии установлена 36 пациентам, IIB - 134, III - 41, IV - 24. У 86,4% больных имели место сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто встречались ишемическая болезнь сердца (51,9%) и гипертоническая болезнь (16,6%). Все больные были направлены из хирургических сосудистых отделений, где в оперативном лечении им было отказано либо из-за наличия тяжёлой сопутсвующей патологии, либо из-за множественного поражения артерий ног.

Уровень поражения периферических артерий определялся методом стандартной ультразвуковой допплерографии. Выделено четыре группы больных: синдром Лериша имели 36 человек, окклюзию поверхностной бедренной артерии - 107 человек, множественное поражение артерий ног,

включая тибиальные, - 81 человек, дистальную форму поражения - 11 человек. Тяжесть нарушения гемодинамики оценивалась посредством измерения регионарного систолического давления с последующим вычислением ладыжечно-брахиального индекса.

Для количественной оценки тяжести артериальной недостаточности и оценки эффективности терапии вазодилататорами 36 больным до и после курса лечения проведен многоступенчатый тредмил-тест с критериями ишемического лактоацидоза, основанными на нарушении динамики непрерывного диастолического кровотока

Методы тетраполярной реовазографии и пневмоплетизмографии использовались для оценки сегментарного кровотока. При анализе реовазограммы (РВГ) проводили её качественную и количественную оценку. При качественой оценке РВГ принимались во внимание симметричность записей и форма кривой (крутизна анакроты, вид её вершины, выраженность и локализация дополнительных волн). При количественном анализе наибольшее значение придавалось вычислению реовазографического индекса (РИ). Для определения состояния сосудистого тонуса больным до начала терапии проводилась функциональная проба с нитроглицерином. При анализе пневмоплетизмограммы учитывались симметричность записей, форма (острый систолический пик, наличие инцизуры, вогнутость диастолического участка) и амплитуда кривой.

Исследование центральной гемодинамики проводилось методом тетраполярной грудной реографии: определялись УОК, МОК, УИ, СИ, ОПС и РЛЖ.

Состояние микроциркуляции оценивалось с помощью методов конъюнктивальной биомикроскопии, фотоплетизмографии и термографии. При проведении бульбарной микроскопии давалась описательная характеристика и проводилась количественная оценка микроциркуляции

путём вычисления конъюнктивального индекса (КИ). Методом фотоплетизмографии оценивался тканевой кровоток в пальцах поражённой ноги.

Для оценки свёртывающей системы крови определялась агрегация тромбоцитов и исследовалась коагулограмма.

В зависимости от вида проводимой терапии все больные были разделены на пять групп. По клиническим характеристикам и уровню поражения артерий нижних конечностей пациенты всех пяти групп были схожи между собой, что дало основание считать группы сопоставимыми.

Больные I группы (30 человек) специфическую сосудистую терапию не получали, в течение 10 дней внутривенно капельно им вводился изотонический раствор.

Больным II группы (50 человек) и III группы (50 человек) проводилась десятидневная инфузионная спазмолитическая терапия папаверином (II группа) или ксантинол- никотинатом (III группа). Подбор дозы проведён опытным путём под контролем гемодинамики и РИ. Для предупреждения развития синдрома "обкрадывания" скорость введения препарата при лечении папаверином равнялась 4,8 мг/ мин, при терапии ксантинол-никотинатом - 14,4 мг/мин.

Пациентам IV группы ( 55 человек) проведено лечение пентоксифиллином. Применялись пероральный и внутривенный способы введения препарата. Инфузионная терапия проводилась с помощью препарата флекситал (пентоксифиллин) в дозах 300 мг и 600мг, скорость введения препарата равнялась соответствеено 6 мг/мин и 7,5 мг/мин. При пероральном способе лечения назначался препарат релафект- 600 в дозае 1200 мг в сутки в течение 3 месяцев.

Больным V группы (50 человек) проведено лечение проставазином. Подбор дозы проставазина проведён опытным путём под контролем РИ и гемодинамики.

В третьей главе даны результаты собственных исследований.

У больных первой группы при "терапии" изотоническим раствором не наблюдалось улучшения периферического кровообращения при II стадии ишемии и отмечалось прогрессирование заболевания при Ш-1У стадиях ишемии.

При терапии папаверином положительный результат лечения был получен у 68% больных. Он проявлялся в трёхкратном увеличении дистанции безболевой ходьбы, повышении термогенеза, увеличении РИ и ЛБИ (табл.1).

Изменение дистанции безболевой ходьбы (1), РИ, ЛБИ и термогенеза (М0) после десятидневной терапии папаверином

Группа I группа (п=34) Р 11 группа (п=16)

Показатели А Б А Б

1(м) 198±30,6 6421109 р 0,4.

2. Выбор метода лекарственной терапии определяется уровнем поражения артерий нижних конечностей, величиной перфузионного давления, наличием ангаоспазма и нарушением реологии крови.

3. Терапия папаверином-гидрохлоридом и ксантинол-никотинатом эффективна при субкомпенсации периферического кровообращения (II стадия ишемии), нормальной проходимости тибиальных артерий, наличии ангиоспастического синдрома и отсутствии реологических расстройств.

4. Больным со II-III стадией ишемии нижних конечностей при наличии нарушений реологии крови показана терапия препаратами с комплексным механизмом действия: пентоксифиллином и проставазином.

5. Пентоксифиллин эффективен у 80% больных со II-III стадией ишемии нижних конечностей при внутривенном способе введения в дозе 600 мг, при пероральном - 1200 мг/сутки.

6. При декомпенсации периферического кровообращения (III-IV стадия ишемии) наиболее эффективна терапия проставазином.

7. Многоступенчатый тредмил-тест с определением диастолического кровотока является наиболее информативным методом для объективной оценки результатов медикаментозной терапии.

Алгоритм лечения артериальной недостаточности нижних конечностей у пациентов с атеросклерозом

Нарушения микроциркуля ЦШ 0

Папаверин, ишпшм-никотииат, пеотокси-филлин, ПГЁ1

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Назарова Евгения Сергеевна. Сравнительная оценка эффективности различных трансфузиологических программ лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.29 / Назарова Евгения Сергеевна; [Место защиты: ГУ "Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии"].- Санкт-Петербург, 2006.- 93 с.: ил.

Содержание к диссертации

ГЛАВА 1. Современные концепции лечения облитерирующего

атеросклероза сосудов нижних конечностей. Обзор литературы 11

1.1. Распространенность облитерирующего атеросклероза сосудов нижних

1.2. Основные патофизиологические изменения при облитерирующем
атеросклерозе сосудов нижних конечностей 13

1.3. Современные принципы консервативного лечения облитерирующего
атеросклероза сосудов нижних конечностей в различных стадиях
патологического процесса 20

1.4. Трансфузиологические операции в современной терапии различных стадий
облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей 22

1.4.1. Плазмаферез 25

1.4.2. Плазмаобмен 27

1 АЗ.Внутрисосудистая фотогемотерапия 28

1.4.4. Гемосорбция 31

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34

2.1 Характеристика больных 34

2.2. Методы исследования 39

ГЛАВА 3. Методики лечения больных облитерирующим атеросклерозом
сосудов нижних конечностей 43

Медикаментозная терапия 43

Методика стандартного плазмафереза и криоплазмасорбции 44

Стандартный плазмаферез 44

Модифицированная методика плазмафереза 46

Внутрисосудистая фотогемотерапия 49

ГЛАВА 4. Влияние различных программ консервативной терапии при лечении
больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на
некоторые показатели гомеостаза 54

ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения больных облитерирующим
атеросклерозом сосудов нижних конечностей 64

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 80

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 81

ГБ — гипертоническая болезнь.

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ИКК - индекс капиллярного кровотока.

ИТК - интенсивность тканевого кровотока

КСОП - криосорбционная обработка плазмы.

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности.

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности.

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

ЛОК - лазерное облучение крови.

ОВК- облучатель волоконный кварцевый.

ОИ - оптическое излучение.

ОИМ - острый инфаркт миокарда.

ОЦК - объем циркулирующей крови.

ОЦП - объем циркулирующей плазмы.

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.

ПЛИ - плече-лодыжечный индекс.

ПОЛ - перекисное окисление липидов.

ПОАП - плазмаобмен аутоплазмой.

УФОК - ультрафиолетовое облучение крови.

Введение к работе

Актуальность темы:

Уже на ранних стадиях заболевания выявляются изменения на всех участках сосудистого русла, начиная от крупных артериальных стволов конечности до микроциркуляторного уровня, что проявляется в наклонности к ангиоспазму [131,161].

Необходимость комплексного подхода к лечению больных с
заболеваниями сосудов нижних конечностей обусловлена тем, что
патогенез развития этого заболевания нельзя объяснить только
поражением магистрального сосуда [65,84,89]. В последние годы в
программы лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов
нижних конечностей стали активно внедряться методы

экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии (плазмаферез, плазмаобмен аутоплазмой с криосорбционной обработкой плазмы, ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови) [7,10,12,37,39,43,66,88,111]. По данным ряда авторов, применение этих методов позволяет существенно улучшить результаты проводимого лечения: сокращается длительность пребывания больнымх в стационаре, несколько улучшаются отдаленные результаты лечения, снижается процент инвалидизации, уменьшаются затраты на лечения больных. [10,40,77,111, 125].

Однако до сих пор не изучено влияние различных программ консервативного лечения на динамику основных показателей гомеостаза, не установлены доступные и информативные для практической медицины критерии оценки эффективности консервативного лечения, не определены оптимальные программы консервативной терапии больных с критической ишемией нижних конечностей[3,56,60].

Вышеизложенное послужило основанием для проведения

комплексного исследования, включающего в себя изучение программ консервативной терапии, комбинированных экстракорпоральных методов в сочетании с внутрисосудистой фотогемотерапией.

Решение этих вопросов весьма актуально, так как позволит повысить эффективность консервативной терапии облитерирующих заболеваний артерий и улучшит качество жизни пациентов.

Цель и задачи исследования:

Основная цель работы заключается в улучшении результатов лечения
больных с облитерирующим атеросклерозом, путем повышения

эффективности консервативного лечения за счет оптимального сочетания медикаментозных средств и методов эфферентной терапии.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

Изучить влияние медикаментозной терапии на динамику капиллярного кровотока, насыщения гемоглобина кислородом, плече-лодыжечного индекса, и некоторых биохимических показателей у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Определить критерии оценки эффективности консервативной терапии больных с критической ишемией нижних конечностей.

Изучить динамику основных критериев оценки эффективности консервативной терапии больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей при проведении различных программ консервативной терапии.

Разработать программы оптимального сочетания медикаментозного лечения с методами экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии.

Изучить отдаленные результаты консервативной терапии больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Научная новизна:

В результате выполненных исследований впервые установлено, что объективным прогностическим критерием эффективности консервативной терапии больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей следует считать динамику капиллярного кровотока и плече-лодыжечного индекса.

При снижении капиллярного кровотока на фоне проводимого лечения необходимо решать вопрос об оперативном лечении.

Установлено, что при проведении лечебного плазмафереза у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий ншіших конечностей усугубляется ишемия тканей и для ее профилактики необходимо одновременно с эксфузией крови проводить внутрисосудистую фотомодификацию крови гелий-неоновым лазером.

Проведена сравнительная оценка эффективности различных программ эфферентной терапии в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей.

Дано обоснование для выбора эффективных программ консервативного лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Практическая значимость:

В результате проведенных исследований уточнены показания и противопоказания к сочетанному применению различных методов эфферентной терапии у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Определен простой и наиболее информативный критерий оценки интенсивности капиллярного кровотока, доступный для врачей лечебно-профилактических учреждений.

Установлено, что при консервативной терапии больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей фотомодификацию крови необходимо проводить с помощью гелий-неонового лазера или индивидуально подобранного режима аппарата ОВК.

Программа консервативной терапии больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей должна включать в себя чередование плазмаферезов с замещением аутоплазмой после ее криосорбционной обработки с фотомодификацией крови гелий-неоновым лазером или индивидуально подобранным режимом ОВК.

Положения выносимые на защиту.

1. Проведение стандартной методики плазмафереза у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей вызывает ухудшение капиллярного кровотока.

Сочетанное применение методов эфферентной и медикаментозной терапии способствует нормализации холестеринового и липидного обменов, а так же улучшает кровоснабжение конечности на микроциркуляторном уровне.

Динамика капиллярного кровотока и насыщение крови кислородом являются прогностическими показателями при оценке эффективности консервативной терапии..

4. Индивидуализация программ консервативной терапии способствует улучшению отдаленных результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Из них в центральной печати - 1, сборниках научных трудов - 3, материалах конференций -2.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично разработана методика модифицированного плазмафереза, пролечено около 80% больных, проведена оценка отдаленных результатов, выполнен анализ и статистическая обработка данных.

Реализация работы:

Результаты проведенных исследований внедрены в практику отделения гравитационной хирургии крови городской больницы № 15, хирургических отделений городской больницы № 15, используется в учебном процессе на кафедре трансфузиологии и гематологии СПб МАЛО.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста (из них 78 страниц основного текста), и состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 162 работ цитируемых авторов (отечественных - 133, иностранных -29). Текст иллюстрируют 17 таблиц, 17 рисунков.

Диссертация выполнена на базе кафедры трансфузиологии и гематологии СПБ МАЛО (зав. кафедрой член-корр. РАМН, профессор Е.А.Селиванов), на базе отделения гравитационной хирургии крови городской больницы № 15 г. Санкт-Петербурга.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Поляков П. И., Горелик С. Г., Железнова Е. А.

В статье рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения, исхода и прогноза облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. На материале хирургических отделений городских больниц и отделения сосудистой хирургии областной клинической больницы города Белгорода проведен анализ клинической эпидемиологии, распространенности облитерирующего атеросклероза артерии нижних конечностей у больных старческого возраста , особое внимание обращается на структуру сопутствующей патологии у данной категории больных и влияние сопутствующей патологии на лечение и исход заболевания.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Поляков П. И., Горелик С. Г., Железнова Е. А.

Obliterating Atherosclerosis of Lower Extremities in the Eldery Patients

The article discussed the etiology, pathogenesis, diagnosis, treatment, outcome and prognosis of obliterating atherosclerosis of lower extremity arteries. According to the data of surgical departments of city hospitals and vascular surgery department of the regional hospital of the Belgorod the analysis of clinical epidemiology, prevalence of obliterating atherosclerosis of lower extremities in elderly patients was carried out. The structure of comorbidity in these patients and the effect of comorbidity on treatment and outcome was studied.

Установлена высокая распространенность зубочелюстных аномалий во всех обследованных группах детей г. Белгорода. Частота патологии варьирует от 57,0 до 88,0% (Р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Основным критерием оперативного лечения является принцип: максимальное, возможное улучшение регионарного кровообращения. При выборе тактики лечения необходимо помнить о сопутствующей патологии (ИБС, сахарный диабет). По результатам 10-летнего проспективного наблюдения у больных с исходной критической ишемией двух- и пятилетний риск смерти составляет 20 и 50% соответственно [6]. Именно критическая ишемия характеризуется выраженной сопутствующей патологией. Так, по данным различных авторов, ИБС отмечена в этой группе с частотой от 50 до 80%, а стенозы внутренней сонной артерии -от 40 до 60%. При этом возможность реконструкции или ангиопластики отмечена лишь в 60% случаев, при этом первичная ампутация в течение года с момента выявления заболевания производится в 19% случаев, а вторичная - в 25% [6,21].

Летальность после операции прямой реваскуляризации конечности по данным сводной статистики, ранее составлявшая по Российской Федерации не менее 20% (1991-2005 гг.), в настоящее время в ведущих клиниках России не превышает 1,2% [19]. Однако сохраняется большая частота тромботических реокклюзий в зоне реконструкции и в других бассейнах, поражённых облите-рирующим процессом [2]. Причинами неудачных исходов артериальных реконструкций служат технические погрешности, возникновение рестенозов или прогрессирование атеросклероза. Частота проявления поздних тромботических реокклюзий в течение двух лет после бедренно-подколенных реконструкций составляет 37% при использовании аутовены, 51% при применении синтетических протезов и до 50% после чрезпросветной ангиопластики артерий конечностей [16,24,25]. Так же пациенты с атеросклерозом нижних конечностей имеют высокий уровень пролиферативной активности эндотелия, что также способствует наступлению этого осложнения [15]. В ходе изучения свойств крови, выявлено, что у данной категории больных определяется высокая распространенность различных тромбофилических состояний, однако влияние данных изменений на результаты реконструктивных операций изучено не достаточно [16].

Послеоперационная летальность при ампутациях ниже колена составляет 5-10%, выше колена 15-20%. Летальность в течение первых двух лет после ампутации колеблется в пределах 2530%, а через 5 лет 50-70%. При этом после ампутации голени на протезе через 2 года ходят лишь 69,4% больных, а бедра всего 30,3% [19].

Прогноз во многом зависит от качества профилактической помощи, оказываемой пациенту. Все они должны находиться под диспансерным наблюдением (контрольные осмотры через каждые 3-6 мес., УЗДС артерий - 1 раз в год). Курсы профилактического лечения в условиях стационара следует проводить не реже 2 раз в год (пожизненно). Это позволяет сохранить пораженную конечность в функционально удовлетворительном состоянии [16].

Цель исследования - изучить результаты лечения больных старческого возраста, страдающих облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей.

1. изучить заболеваемость облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей у больных старческого возраста;

2. выявить уровень полиморбидности у лиц старческого возраста, страдающих облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей;

3. определить осложнения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей у лиц старческого возраста;

4. изучить методы лечения больных старческого возраста с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей;

5. определить исходы заболевания у больных старческого возраста с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей;

Материалы и методы исследования. Объектом исследования явился контингент больных старшей возрастной группы, пролеченных в хирургических отделениях многопрофильных городских больниц и отделения сосудистой хирургии ОКБ №1 города Белгорода с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. Статистическая обработка материала проведена методом описательной статистики, с использованием программы

STATISTICA 6.0. Результаты представлены в виде средней арифметической, погрешности средней и в процентном соотношении.

Результаты и их обсуждение. За 2010 год в хирургические стационары многопрофильных больниц и отделения сосудистой хирургии ОКБ №1 г. Белгорода было госпитализировано 811 пациентов старческого возраста (от 75 до 95 лет). Это составило 10,8% от общего числа поступивших в хирургические отделения многопрофильных больниц. Среди них с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 75 (9,25%) больных, средний возраст которых составил 80,3±4,4 лет; мужчин 45 (60,0%), женщин 30 (40,0%) (рис.1).

Следует отметить, что в возрасте от 75 до 80 лет пролечено 37 пациентов (49,3%), от 80 до 85 - 24 человека (32,0%), от 85 до 90 - 13 больных (17,3%), от 90 и свыше - 1(1,4)%. Распределение по возрастам больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей представлено на таблице 1.

Рис.1 Процентное соотношение мужчин и женщин

Распределение по возрастам

Распределение больных по времени поступления в стационар

Время поступления в стационар

1 сут 2 сут 3 сут 4 сут 5 сут и более

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

6 15,0 4 10,0 7 17,5 0 0 23 57,5

В экстренном порядке поступило 40 больных (53,3%), в плановом - 35 (46,7%) больных. При этом, 57,5% (23) больных поступило через 5 суток и более от начала заболевания. Данные представлены в табл. 2.

У 53 пациентов (70,7%) имелась сопутствующая патология, при этом у 13,3% выявилось одно сопутствующее заболевание, у 16 (21,3%) - два сопутствующих заболевания, у 19 (25,3%) - три, у 8 (10,7%) - четыре сопутствующих патологии.

В структуре сопутствующей патологии преобладали: заболевания сердечно-сосудистой системы были диагностированы у 65,3% (49) больных (среди них: ишемическая болезнь сердца у 49 пациентов, сердечная недостаточность наблюдалась у 29 пациентов (38,7%), инфаркт миокарда в анамнезе был у 12 человек (16,0%), аритмии сердца - у 12 человек (16,0%), гипертоническая болезнь - у 39 (52,0%)), заболевания нервной системы (дисцир-куляторная энцефалопатия)- у 10 человек (13,3%), заболевания желудочно-кишечного тракта были диагностированны у 7 человек (9,3%), среди которых единичные случаи гастрита, язвенной болезни желудка, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,

2 случая желчекаменной болезни (2,7%); заболевания дыхательной системы (хроническая обструктивная болезнь легких) у 6 пациентов (8,0%). Сопутствующая патология у больных старческого возраста представлена в табл. 3.

Признаки хронической артериальной недостаточности имелись у 78,6% больных. Распределение по степени тяжести представлены в табл. 4.

Среди осложнений трофического характера было выявлено 16 случаев (21,3%) гангрены (стоп, голеней), только трофические язвы (пальца стопы, стопы, голени) наблюдались у 7 пациентов (9,3%), некроз (ногтевой фаланги пятого пальца правой стопы, пальца стопы) в 2 случаях (2,7%), гнойные раны (пальца стопы, стопы) - 2 (2,7%).

У 14 пациентов (18,7%) было проведено оперативное вмешательство, при этом у троих (4,0%) была культя другой нижней конечности на разных уровнях. Виды оперативных вмешательств представлены в табл. 5.

Анализ послеоперационных осложнений у пациентов старческого возраста показал: у 1(7,1%) больного послеоперацион-

ный период осложнился гематомой, в 1 случае (7,1%) возобновление кровотечения из раны потребовало ревизии раны, у 2 больных - нагноение послеоперационной раны (14,2%). Общесоматические осложнения диагностированы у 1 пациента (7,1%), у которого послеоперационный период осложнился левосторонней пневмонией на фоне хронической обструктивной болезни легких.

Сопутствующая патология у больных пожилого возраста

№ п/п Количество пациентов

Сопутствующая патология Абсолютное число %

признаками хронической сердечной недостаточности 29 38,7

мерцательная аритмия 12 16,0

инфаркт миокарда в анамнезе 12 16,0

2. Гипертоническая болезнь 39 70,0

3. Дисциркуляторная энцефалопатия 10 13,3

4. Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки 7 9,3

5. Хронической обструктивная болезнь легких 6 8,0

Распределение больных по степени хронической артериальной недостаточности

Степень Абсолютное количество Процентное соотношение,%

Виды оперативных вмешательств

Операции Абсолютное число Процентное соотношение,%

Ампутация бедра на уровне с/3 6 42,9

Ампутация бедра на уровне в/3 3 21,4

Коронарография. Ангиография таза и обоих н/к. 1 7,1

Экзартикуляция пальца стопы. Некрэктомия. 1 7,1

Бедренноподколенное шунтирование слева. 1 7,1

Реампутация культи левого бедра. 1 7,1

Летальность в данной категории пациентов составила 6,7% (5 больных). При анализе структуры летальности в 100% наблюдений причиной смерти было не хирургическое заболевание, по поводу которого больному была произведена операция, а декомпенсация сопутствующей патологии. У 3 (60,0%) больных причиной смерти стала острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне ИБС, атеросклеротического кардиосклероза; в 1 случаях (20,0%) причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии, в 1 случаях (20,0%) - левосторонняя пневмония на фоне хронической обструктивной болезни легких III степени.

У 11 больных послеоперационные раны зажили первичным натяжением (78,6%), у 3 - вторичным (21,4%).

1. Заболеваемость облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей у больных старческого возраста составляет 10,8%. Средний возраст пациентов 80,3±4,4 лет, при этом мужчины болеют данной патологией в 1,5 раза чаще женщин.

2. У 70,7% имелась сопутствующая патология, при этом у 13,3% выявилось одно сопутствующее заболевание, у 16 (21,3%)

- два сопутствующих заболевания, у 19 (25,3%) - три, у 8 (10,7%)

- четыре сопутствующих патологии.

3. Признаки хронической артериальной недостаточности наблюдалась у 78,6% больных, осложнения трофического характера - у 36,0%.

4. У 81,3% пациентов, учитывая тяжесть заболевания и наличие сопутствующей патологией, проводилась консервативная терапия. 18,7% больных было прооперировано, при этом только у 14,2% пациентов были произведены операции прямой реваскуля-ризации конечности. Ампутации нижних конечностей по жизненным показаниям произведены у 78,5%.

6. Осложнения послеоперационного периода наблюдались у 35,7% больных, при этом раневые осложнения наблюдались у 28,6% пациентов, общесоматические - у 7,1%. Летальность у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей старческого возраста составила 6,7%. При анализе структуры летальности в 100% наблюдений причиной смерти было не хирургическое заболевание, по поводу которого больному была произведена операция, а декомпенсация сопутствующей патологии.

1. Аничков, Н.Н. Об этиологии и патогенезе атеросклероза / Н.Н. Аничков // Архив биол.наук.- 1935.- Т. 9.- С. 51-85.

2. Белов, Ю.В. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей / Ю.В. Белов,

А.Б. Степаненко, А.П. Генс, И.Г. Халилов //Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002.- 8.- №1.-С. 72-82

4. Воинов, В. А. Аутоиммунные механизмы развития атеросклероза и возможности эфферентной терапии / В. А. Воинов // Эфферентная терапия.- 2006.- Т.12.- №2.- С. 51-57.

5. Воскресенский, О.Н. Свободно-радикальное окисление, антиоксиданты и атеросклероз / О.Н. Воскресенский// Кардиология.- 1981.- № 6.- С. 118-123

7. Зуев, В.А. Медленные вирусные инфекции человека и животных / В.А. Зуев.- М.: Наука.- 1988.

9. Климов, А.Н. Обмен липидов и липопротеинов и его нарушения / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева.- СПб.: Питер Ком.-1999.- 512 с.

10. Кошкин, В.М. Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей / В.М. Кошкин //Русский медицинский журнал.- 1998.- №13.- С. 823-825

12. Липидный профиль. [Режим доступа]

13. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей./ Под редакцией А.М. Шулутко, В.И. Семикова.- М.: 2010.- С. 5-29 с.

14. Патология. Частный курс. Курс лекций в 2 т./ Под редакцией М.А.Пальцева.- М: Медицина, 2007.- Т.2.- С. 27-39.

15. Полянцев, А. А. Влияние активности воспалительной стенки на оттдаленные результаты реконструктивных операций у пациентов страдающих облитерирующим атеросклерозом аорта и артерий нижних конечностей /А.А. Полянцев, П.В. Мозговой, Д.В. Фролов, Г.Л. Снигур // Хирургия.- 2011.- Т. 12.- С. 410^419.

16. Полянцев, А.А. Тромбофилические состояния в патогенезе поздних тромботических реокклюзий у больных облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей /

A.А. Полянцев, П.В. Мозговой, Д.В. Фролов, И.А. Наумов, И.А. Поликарпов // Вестник эксперементальной и клинической хирургии.- 2011.- Т. IV.- №2.- С. 208-211

17. Савельев, B.C. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика /

B.C. Савельев, В.М. Кошкин, А.В. Каралкин, А.А. Тарковский //Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.- №3.- C. 84-90

18. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями / Б.С. Суковатых [и др.]// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2007.- №8.- C. 12-16.

19. Шевцов, Ю. Н. Практическое руководство для врачей хирургов, ангиохирургов по оказанию лечебно-диагностической помощи при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей населению Белгородской области / Ю.Н. Шевцов, И.П. Парфенов.- Белгород: Белгород.- 2010.- С. 8-17.

20. Dormandy, J.A. Therapeutic advances in critical Limb lschaemia / J.A. Dormandy.- London, New-York, 1993.- 43 p.

21. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care / A.T. Hirsch [et al.]// JAMA.- 2001.- 286.1317-1324.

22. Jackson, R.L. Jr. Lipoprotein structure and metabolism / R.L. Jackson, J.D. Morrisett, A.M. Gotto // Physiol Rev.- 1976- Apr; 56(2):- 259-316 p.

23. Mustard, JF. Platelets, thrombosis and vascular disease / J.F. Mustard // Can Med Assoc J.- 1961 Sep 9; 85:621-30.

24. Myers, S.I. Preliminary results of subintimal angioplasty for limb salvage in lower extremities with severe chronic ischemia and limb-threatening ischemia / S.I. Myers, D.J. Myers, A. Ahmend, V. Ramakrishnan // J. Vasc. Surg. 2006; 44(6).- P. 1239-1246

25. Prospective multicenter study of quality of life before and after lower extremity vein bypass in 1404 patients with critical limb ischemia / L.L. Nguyen [et al.]// J. Vasc. Surg. 2006; 44(5): 977-983 p.

СТРУКТУРА СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С УРОЛОГИЧЕСКИМИ

Э.В. МУДРАКОВСКАЯ*, С.Г.ГОРЕЛИК**, Н.А. КОЛПАКОВА**

Аннотация: в статье проведен анализ структуры и сочетания сопутствующей патологии и влияние выраженности сопутствующей патологии на диагностику и лечение у больных пожилого и старческого возраста с урологической патологией. Среди сопутствующих заболеваний у урологических больных пожилого и старческого возраста наиболее часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательной и нервной систем. При этом, с возрастом резко увеличивается число пациентов, у которых одновременно отмечаются 2 и более сопутствующих заболевания, что влияет на тактику лечения и выбор анестезиологического пособия у данной категории больных.

Ключевые слова: сопутствующие заболевания, урологическая патология, пожилой и старческий возраст.

STRUCTURE OF CONCOMITANT PATHOLOGY IN THE ELDERLY AND SENILE PATIENTS WITH UROLOGICAL DISEASES E.V. MUDRAKOVSKAYA*, S. D. GORELICK**, N.A. KOLPAKOVА**

Medical Center "Your Clinic”, Moscow,

Abstract: the article analyzes the structure and combination of comorbidities and expression effect of accompanying pathology on diagnosis