Ампутация предплечья в нижней трети способом манжетки
Ампутация предплечья в нижней трети с манжеткой
Труп лежит на спине. Конечность отведена. Ампутационным ножом производят круговой разрез кожи вместе с подкожножировой клетчаткой в нижней трети предплечья. Кожу с подкожножировой клетчаткой и поверхностной фасцией скальпелем отпрепаровывают по окружности и выворачивают наподобие манжетки.
Ширина манжетки должна быть не менее 2 см. Рассечение сухожилий мышц с волярной стороны производят следующим образом. Ампутационный нож вкалывают у локтевой (или лучевой) кости, проводят под сухожилиями сгибателей и выводят с другой стороны.
Лезвие ножа при этом обращено дистально, обух располагается на линии кожной манжетки. Для того чтобы облегчить проведение ножа, кисть сгибают. Затем, нож поворачивают лезвием вперед. В этот момент ассистент разгибает кисть, а хирург пилящими движениями рассекает сухожилия сгибателей. Рассечение сухожилий с тыльной стороны производят скальпелем или ампутационным ножом по линии предполагаемого распила костей. Далее рассекают межкостную мембрану. С помощью linteum bifussum оттягивают проксимально мягкие ткани. По окружности лучевой и локтевой костей рассекают надкостницу, которую отделяют дистально с помощью распатора Фарабефа. Кости предплечья перепиливают как можно проксимальнее. Во избежание перелома костей во время перепиливания ассистент поддерживает ампутируемую часть конечности. Распил костей выравнивают кусачками Люэра. В ране отыскивают и перевязывают лучевую и локтевую артерии. Срединный нерв и ладонную ветвь локтевого нерва выделяют как можно проксимальнее и пересекают острым скальпелем. Кожу вместе с подкожножировой клетчаткой сшивают 3—4 узловатыми швами
Костнопластическая трепанация черепа с перевязкой средней оболочечной артерии
Труп лежит на спине, голова повернута на бок.
Производят подковообразный разрез мягких тканей, начинающийся у основания лобного отростка скуловой кости и заканчивающийся у верхнего края ушной раковины. Ширина основания лоскута около 5—6 см.
Рассекают кожу, подкожножировую клетчатку и апоневро-тический шлем. Кожноапоневротический лоскут откидывают вниз. Отступя несколько кнутри от края кожного разреза, рассекают волокна височной мышцы и надкостницу. Распатором Фарабефа сдвигают надкостницу к периферии на 0,5 см. Коловоротом с большой фрезой Дуайена просверливают 4 или 5 отверстий по линии кожного разреза, два из которых располагаются у основания лоскута.
Перед сверлением в намеченных местах целесообразно сделать желобоватым долотом небольшие углубления, зарубки.
При сверлении кости вначале допустимо энергичное вращение коловорота, но после попадания фрезы в диплоэтический слой хирург должен соблюдать осторожность и следить за моментом проникновения фрезы через кость. Щипцами Дальгрена, введенными в одно из отверстий, выкусывают кость, соединяя все отверстия друг с другом.
Еще лучше распилить кость пилой Джигли, проводимой из одного отверстия в другое с помощью специального проводника. Затем легкими ударами молотка по прямому долоту, поставленному лезвием к краям основания лоскута, подсекают лоскут с той и с другой стороны, образуя направляющую трещину у основания костного лоскута.
Вместо этого можно подвести пилу Джигли под основание чоскута и слегка подпилить кость изнутри. Хирург, введя элеватор в щель у вершины лоскута, приподнимает его и откидывает снизу. В ране становится видна твердая мозговая оболочка с ветвями a. meningea media.
Ствол артерии или одну из ее ветвей перевязывают. Для этого круглой, круто изогнутой иглой фоводят нить под артерию, проходя через твердую мозговую оболочку. Нить завязывают над сосудом. Отступя на 0,5—1 см от первого обкалывающего шва, накладывают второй. Костно-надкостничный лоскут, а затем и кожноапоневротиче-ский укладывают на место. Мягкие ткани сшивают узловатыми швами, захватывая в шов сразу все слои.
ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее
ладонный лоскут, равный по длине диаметру
пальца на месте экзартикуляции. В результате
такого приема ладонный лоскут у его основания
полнослойный, а к концу сходит на нет, так
что в лоскуте остается только слой эпидермиса,
который, зашивая рану, легко адаптировать с
кожей тыльного разреза (рис. 162).
Незначительное кровотечение останавливают
наложением на края кожных разрезов шелко
вых швов. Кисть и палец в слегка согнутом
положении укладывают на шину.
Вычленение средней фаланги. От описанного
ранее хода операции отличается тем, что после
удаления фаланги в тыльном крае и ладонном
лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нерв
ные пучки и захватывают зажимами артерии,
маркируя ими расположенные рядом с сосудами
Тщательно выделяют выше уровня кости и
отсекают лезвием безопасной бритвы два тыль
ных и два ладонных пальцевых нерва. После
этого перевязывают сосуды, зашивают рану.
Вычленение пальцев кисти
При вычленении пальце рубец по возможности
располагают на нерабочей поверхности: для
III — IV пальцев такой поверхностью является
тыльная, для II — лучевая и тыльная, для V —
локтевая и тыльная, для I пальца — тыльная и
лучевая (рис. 163).
Проводниковая анестезия пальца по Лукашевич —
Оберсту.
а — точка введения новокаина; б — направления продвиже
ния иглы при проводниковой анестезии пальца.
Вычленение II и V пальцев по Фарабефу.
Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают
с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового
сустава и ведут к середине лучевого края основ
ной фаланги и далее по ладонной стороне к
локтевому краю пястно-фалангового сустава до
начала разреза на тыле. Аналогичный разрез
начинают на тыле V пальца от уровня пястно-
фалангового сустава, ведут к середине локтево
го края основной фаланги и заканчивают на
ладонной стороне у лучевого края пястно-фа
лангового сустава. Отсепаровав и отвернув
кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухо
жилие разгибателя дистальнее головки пястной
кости, затем ножницами вскрывают пястно-фа-
ланговой сустав и со стороны полости сустава
разрезают боковые связки. После вскрытия кап
сулы сустава на ладонной стороне несколько
дистальнее рассекают сухожилия сгибателей.
Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных
сосудисто-нервных пучков, находят и захваты
вают кровоостанавливающими зажимами арте
рии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки
и отсекают выше головок пястных костей паль
цевые нервы — тыльные и ладонные. Сухожи
лия сгибателей и разгибателей могут быть
сшиты. Головка пястной кости остается: сохра
нение ее благодаря целостности связок меж
пястных суставов обеспечит лучшее восстанов
ление функции кисти.
Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли
головку пястной кости. Форма разреза мягких
тканей может быть изменена в зависимости
от показаний к вычленению II и V пальцев,
дефект тканей может быть закрыт методом
Вычленение III — IV пальцев с разрезом в
форме ракетки. Разрез в форме ракетки начи
нают на тыле пястной кости, ведут косо по
боковой стороне основной фаланги на ладонную
поверхность, далее по ладонно-пальцевой склад
ке и по другой стороне основной фаланги к
продольному разрезу на тыле. Кожно-подкож-
но-жировые лоскуты отсепаровывают от пяст
ной кости и от основной фаланги, оттягивают
в проксимальном направлении крючками. Ди
стальнее головки пястной кости рассекают су
хожилие разгибателя, затем, оттягивая вычле
няемый палец, ножницами рассекают суставную
капсулу на тыльной, боковых и ладонной по
верхностях. Пересекают сухожилия сгибателей
и все ткани, на которых еще удерживается
палец, а затем его удаляют. Захватывают кро
воостанавливающими зажимами пальцевые со
суды и, выделив пальцевые нервы из окру
жающих тканей, отсекают их проксимальнее
головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухо
| Экзартикуляция в межфаланговом сочленении | |
| 1. Обезболивание -проводниковая анестезия по Лукашевичу - Oberst` у; | |
| 2.Провести поперечный разрез на тыльной поверхности пальца; | на уровне межфалангового сустава; |
| 3.Проникнуть в полость сустава и раскрыть ее; | пересечь скальпелем боковые межфаланговые связки; |
| 4.Выкроить лоскут из кожи ладонной поверхности; | завести скальпель за фалангу пальца; сохранить сухожилие сгибателя; |
| 6.Сшить ладонный лоскут с краем тыльного разреза кожи, наложить повязку;хрящевой покров с головки фаланги не снимать; 5.Перевязать пальцевые артерии, снять жгутик; | |
| 7.Иммобилизовать кисть и оперированный палец; | в положении легкого сгибания; |
| Экзартикуляция II и V пальцев кисти по Faraboeuf`у | способ Фарабефа |
| 1. Обезболивание -проводниковая анестезия кисти по Braun` у - Усольцевой; | на границе средней и проксимальной трети пястных костей в межкостные промежутки от тыла до подкожной клетчатки ладони по 8 - 10мл 0,5% раствора новокаина; |
| 2.Нанести окаймляющие разрезы от уровня тыльных пястно -фаланговых суставов пальцев; | у II и V пальцев сформировать соответственно ладонно -лучевой и ладонно -локтевой кожные лоскуты (сохранить рабочие поверхности); |
| 3.Отсепаровать кожные лоскуты, рассечь сухожилие разгибателя пальца; | отсекать дистальнее головки пястной кости; |
| 4.Вскрыть пястно -фаланговый сустав, рассечь боковые связки; | ножницами со стороны полости сустава; |
| 5.Рассечь сухожилия сгибателей пальца; | отсекать дистальнее головки пястной кости; |
| 6.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы; | сосуды перевязать; нервы выделить и отсечь выше головок пястных костей; |
| 7.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей; | над головками пястных костей; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головки пястных костей; |
| 8.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку; | |
| 9.Иммобилизовать предплечье и кисть; | |
| Экзартикуляция III и IV пальцев кисти | |
| 1.Произвести окаймляющий разрез кожи в форме ракетки; | начинать разрез на тыле пястной кости и проводить через межпальцевые складки вокруг пальца; сохранять ладонную рабочую поверхность; в ряде случаев можно использовать разрез по Luppi (Т -образный); |
| 2.Отсепаровать кожные лоскуты, рассечь сухожилие разгибателя пальца; | отсекать дистальнее головки пястной кости; |
| 3.Вскрыть пястно -фаланговый сустав, рассечь боковые связки; | ножницами со стороны полости сустава; |
| 5.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы;отсекать дистальнее головки пястной кости; 4.Рассечь сухожилие сгибателей пальца; | сосуды перевязать, нервы выделить и отсечь выше головок пястных костей; |
| 6.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей; | над головками пястных костей; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головки пястных костей; |
| 7.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку; | |
| 8.Иммобилизовать предплечье и кисть; | |
| Экзартикуляция I пальца кисти по Malgaighe`ю | способ Мальгеня; после операции функция кисти снижается на 50%; |
| 1. Обезболивание -проводниковая анестезия по Braun` у - Усольцевой или внутривенная под жгутом; | жгут накладывать на плечо; |
| 2.Нанести окаймляющий разрез кожи в форме элипса; | сформировать ладонный кожный лоскут с расчетом закрытия головки I пястной кости; |
| 3.Отсепаровать край тыльного разреза, вскрыть пястно -фаланговый сустав; | сухожилие разгибателя отсечь дистальнее пястно -фалангового сустава; |
| 4.Отсечь ладонную часть суставной капсулы и сухожилие длинного сгибателя I пальца; | со стороны вскрытого сустава скальпель направлять дистально под углом 45 °; помнить о необходимости сохра-нения точек прикрепления коротких мышц I пальца к сесамовидным костям на передней поверхности капсулы сустава; |
| 5.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы; | сосуды перевязать; нервы выделить и отсечь выше головки пястной кости; |
| 6.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей; | над головкой пястной кости; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головку пястной кости; |
| 7.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку; | |
| 8.Иммобилизовать предплечье и кисть; | |
| Фалангизация I пястной кости по Альбрехту | способ Альбрехта |
| 1. Показания -отсутствие фаланг I пальца; | операция увеличивает функции кисти; |
| 2.Выкроить два треугольных кожно -фасциальных лоскута; | на ладонной поверхности основанием к I пястной кости, на тыльной поверхности -основанием ко II пястной кости; одна сторона треугольников общая -I- II межпальцевая складка; |
| 3.Отсепаровать лоскуты, отсечь от I пястной кости тыльную межкостную мышцу; | |
| 4.Отсечь от сесамовидной кости приводящую мышцуI пястно -фалангового сочленения и подшить к тканям основания I пястной кости; | мышцу отсечь со стороны ладони; |
| 5.Закрыть раны встречными кожно -фасциальными лоскутами , наложить повязку; | рану на II пястной кости -тыльным лоскутом, рану на Iпястной кости -ладонным; |
| 6.Иммобилизовать предплечье и кисть; | |
| Ампутация предплечья в нижней трети | |
| 1. Показания -полное размозжение кисти, гангрена кисти; | в случаях размозжения производить экзартикуляцию либо в пястно -запястном суставе, либо оставлять проксимальный ряд костей запястья; |
| 2. Обезболивание -наркоз или внутривенная анестезия под жгутом; | |
| 3.Рассечь циркулярно кожу с повехностной фасцией; | отсепаровать кверху в виде манжетки на ширину, равную радиусу предплечья на уровне ампутации; |
| 4.Рассечь сухожилия и мышцы сгибателей и разгибателей предплечья, межкостную перепонку; | завести ампутационный нож между костями и сухожилиями последовательно в положении сгибания и разгибания кисти на 3 - 4 см ниже отпила костей; |
| 5.Расечь и сдвинуть надкостницу локтевой и лучевой кости, перепилить последние; | последовательно скальпелем, распатором на 2 - 3 мм, листовой пилой; мягкие ткани оттянуть расщепленной полоской (linteum fissum, bifissum); |
| 6.Обработать сосуды и нервы предплечья; | согласно основным принципам ампутаций конечностей; |
| 7.Сшить края собственной фасции над опилами костей; | кетгутом; |
| 8.Наложить швы на кожу, повязку; | отдельными шелковыми швами; |
| 9.Иммобилизовать плечо и предплечье; гипсовой лонгетой или шиной под углом 80- 90°в положении между пронацией и супинацией; | |
| Ампутация предплечья в верхней трети | |
| 1.Выкроить лоскуты кожи четырехугольной формы с закругленными углами (передний лоскут равен 1/2 диаметра конечности на уровне ампутации); | от уровня предполагаемого распила по краю лучевой кости, далее поперечно спереди до локтевой борозды, далее проксимально до уровня предполагаемого распила; |
| 2.Выкроить задний лоскут кожи , отслоить кожу от собственной фасции; | идентичной формы и размеров; |
| 3.Провести остроконечный нож через основание намеченных лоскутов впереди костей предплечья, выкроить фасциально -мышечный лоскут; | плоскость ножа вводить параллельно костям, нож выводить на поверхность пилящими движениями; по возможности, сохранить точки прикрепления двуглавой мышцы плеча к костям; |
| 4.Рассечь скальпелем m.flexor carpi ulnaris, отсепаровать от локтевой кости и перевести на заднюю поверхность предплечья; | по краю заднего разреза; перемещение сухожилия связано со значительным преобладанием мышечной массы переднего лоскута; |
| 5.Сформировать задний фасциально -мышечный лоскут, отделить мышцы от костей; | согнуть предплечье под углом 90°и рассечь мышцы на уровне разреза кожи; |
| 6.Отвести кожно -мышечные лоскуты вверх, рассечь мышцы до кости и надкостницу; | подготовить место для пилы; |
| 7.Перепилить кости предплечья и сформировать овальные концы щипцами Liston`a; | локтевую кость -первой , лучевую -второй; локтевую кость на 0,5 см выше лучевой; |
| 8.Перевязать сосуды; | лучевая, локтевая, межкостная артерии пересекаются на 1 - 2 см выше опила костей; |
| 9.Обработать нервные стволы; | срединный, локтевой, лучевой и кожный нервы предплечья на 4 - 5 см выше опила костей; |
| 10.Сшить мышцы -антагонисты над опилами костей; | мышцы переднего и заднего лоскутов; |
| Экзартикуляция в лучезапястном суставе 11. Наложить швы на кожу; дренировать подкожно -жировую клетчатку; | |
| Круговой способ с манжетой по Sabatier | способ Сабатье; культя хорошо протезируется, нет необходимости создавать искусственный лучезапястный сустав; |
| оставление эпифизов лучевой и локтевой костей сохраняет предплечью супинационные и пронационные движения | |
| 1.Определить линию сустава; | от середины линии между вершинами шиловидных отростков вверх перпендикулярно 1 см высотой построить дугу через эту высоту; |
| 2.Выкроить элипсовидный круговой кожно -фасциальный лоскут и отсепаровать вверх в виде манжеты; | отступить от линии сустава вниз на длину лоскута (1/6 окружности сустава + 1 см на сократимость кожи радиального края); |
| 3.Пронировать кисть, обнажив ее тыльную поверхность, согнуть в ладонную сторону; | |
| 4.Рассечь сухожилия разгибателей и напряженную суставную капсулу; | вскрыть сустав с тыла и радиального края; |
| 5.Рассечь боковые связки раскрыть сустав и пересечь ладонную часть капсулы; | скальпелем со стороны полости сустава; |
| 6.Пересечь сухожилия мышц и сосудисто -нервные пучки переднего ложа предплечья; | после легкого вытягивания за кисть; |
| 7.Перевязать локтевую, лучевую и межкостные артерии; | при необходимости и срединную артерию (после снятия жгута); |
| 8.Усечь локтевой, срединный нервы и поверхностную ветвь лучевого нерва; | |
| 9.Сшить сухожилия сгибателей с сухожилиями разгибателей; | профилактика атрофии мышц; |
| 10.Наложить узловые швы на кожу, повязку; | |
| 11.Иммобилизовать конечность в локтевом суставе; | в положении между пронацией и супинацией под углом 80- 90 °; |
| Ампутация плеча в нижней или средней трети | |
| 1. Обезболивание -наркоз; | |
| 2.Выкроить два кожно -фасциальных лоскута, отсепаровать их вверх; | передний длинный, задний короткий; |
| 3.Рассечь мышцы, подтянуть их вверх; | ампутационным ножом циркулярно; двуглавую мышцу рассечь дистальнее; при отведении мышц пользоваться ретрактором; |
| 4.Перепилить кость; | листовой пилой; |
| 5.Обработать сосуды и нервы; | прошить и перевязать плечевую и глубокую артерии плеча; усечь мышечные и кожные нервы; |
| 6.Сшить края собственной фасции; | кетгут; |
| 7.Наложить швы на кожу, повязку; | отдельные шелковые швы; |
| 8.Иммобилизовать плечо; | |
| Ампутация плеча в верхней трети по Faraboeuf`y | способ Фарабефа |
| 1.Рассечь мягкие ткани вдоль дельтовидно -грудной борозды; | до нижнего края большой грудной мышцы, последнюю отсечь от плечевой кости; |
| 2.Вскрыть футляр клювовидно -плечевой мышцы, обнажить и перевязать плечевые сосуды; | накладывать прошивные лигатуры; |
| 3.Выкроить два кожно -мышечных лоскута на плече : а )на передне -наружной поверхности (длинный); б ) на задне -внутренней поверхности (короткий); | по возможности сохранять место прикрепления дельтовидной мышцы; лоскуты отсепаровать вверх; |
| 4.Отсечь от кости широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу лопатки; | |
| 5.Рассечь циркулярно надкостницу и сдвинуть ее проксимально; | на 3 - 4 мм выше уровня отпила кости; |
| 6.Перепилить кость; | |
| 7.Усечь все нервы плечевого сплетения; | сохранить подмышечный нерв; |
| 8.Закрыть опил кости; | преимущественно дельтовидной мышцей; |
| 9.Наложить кожно -фасциальные швы, повязку; | отдельные, шелковые; |
| 10.Иммобилизовать плечо; | в положении отведения на 60- 70°и сгибания на 30°; |
| Кинематизация культи предплечья по Kruckenberg` y- Альбрехту | способ Крукенберга - Альбрехта; цель -расщепить лучевую и локтевую кости , сохранив точки прикрепления к ним мышц, и создать из них клешни (восстановить хватательную функцию руки); |
| 1.Показания -отсутствие кисти; | |
| 2.Иссечь рубец на культе; | |
| 3.Рассечь мягкие ткани до мышц по передней и задней поверхностям предплечья; | на 6 см ниже локтевой складки от медиального надмыщелка плеча до середины конца культи (спереди), продолжить разрез до локтевого отростка (сзади); |
| 4.Разделить мышцы на лучевую и локтевую группы спереди и сзади; | использовать для функции будущей клешни; поверхностный сгибатель пальцев использовать в обеих мышечных группах; |
| 5.Иссечь короткий разгибатель кисти и первого пальца (сзади), глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель I пальца (спереди); | сохранить круглый пронатор; рассечь межкостную перепонку; |
| 6.Обработать сосуды и нервы; | |
| 7.Сшить сухожилия -антагонисты друг с другом; | поместить их в подготовленные желобы на концах лучевой и локтевой костей; |
| 8.Обшить каждую костно -мышечную группу кожей предплечья; | при нехватке кожи использовать аутопересадку с живота или груди; |
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Назовите основные принципы ампутаций верхней конечности.
2.Особенности формирования кожного лоскута при экзартикуляции II
3.Особенности формирования кожного лоскута при экзартикуляции V
4.С какой целью применяется операция фалангизации I пястной кости?
5.С какой целью применяется операция кинематизации культи
6.Каким образом предупредить кровотечение при ампутации плеча в
7.Какие сосуды необходимо перевязать при ампутации предплечья в
8.Какие сосуды необходимо перевязать при ампутации плеча в верхней
трети, в нижней трети?
9.Какие нервные стволы необходимо усекать при ампутации предплечья в
10.Какие нервные стволы необходимо усекать при ампутации плеча в
средней, верхней трети?
11.Перечислите методы ампутации в зависимости от вида ткани, которой
закрывается опил кости.
12.Перечилите виды усечения конечности.
13.Какие виды ампутаций различают в зависимости от формы
14.На кaком уровне перевязывают крупные сосуды при ампутации
15.Укажите, чему должна быть равна (в сумме) длина переднего и
заднего лоскутов при ампутации конечности?
16.Дайте определение операции -экзартикуляции конечности.
17.Дайте определение операции -ампутации конечности.
18.Назовите три основных метода обработки надкостницы при ампутации.
19.На каком уровне ампутации пересекают нервные стволы?
20.Какие два осложнения удается избежать при перепиливании кости на
одном уровне с надкостницей?
21.Перечислите моменты операции в ходе обработки культи при
22.Перечислите последовательно выполняемые приемы операции -ампутации.
Используйте навигацию по текущей странице
- О методе
- Заболевания
- Врачи
- Вопросы/ответы
Ампутация верхней конечности - операция удаления части или всей конечности при тотальном ее разрушении или невозможности сохранить ее жизнеспособность. Ампутации верхних конечностей, как правило, менее распространены, чем ампутации нижних конечностей (по статистике 5-10% от всех ампутаций). Есть много факторов, определяющих уровень ампутации, но как и при остальных ампутациях, одной из целью является сохранение длины пораженной конечности. Как правило, чем длиннее оставшаяся конечность и чем больше суставов сохранено, тем проще последующее протезирование.
Подготовка
Перед операцией пациенту проводится ряд необходимых диагностических обследований: – Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови – УЗИ артерий и вен верхних конечностей – Рентгенографию легких, костей верхней конечности. – Электрокардиограмму Пациент обязательно осматривается сосудистым хирургом, реконструктивно-пластическим хирургом и кардиологом. Пациент подписывает информированное добровольное согласие на операцию.
Обезболивание
Анестезия при ампутациях: общая, проводниковая или местная инфильтрационная анестезия. Пациент лежит на спине, выпрямленная рука укладывается на столике рядом с операционным столом. Рука обрабатывается раствором антисептика, операционное поле укрывается стерильными простынями.
Уровни ампутации
Ампутации в плечевом суставе (вычленение плечевого сустава) и выше плечевого сустава выполняются крайне редко при наличии абсолютных показаний.
Осложнения
- Гематомы. Как правило тщательный гемостаз и дренирование ран сводят к минимуму образования послеоперационных гематом.
- Нагноение культи, инфекции. В послеоперационном периоде проводятся перевязки, наблюдение ран, антибиотикотерапия.
- Некроз культи как правило связан с недостаточным кровоснабжением тканей и может привести к более высокому уровню ампутации.
- Контрактуры. Обычно предотвращаются немедленным послеоперационным активным движением (если нет противопоказаний) и наложением гипсовой лонгеты на сустав.
- Невриномы при вовлечении в послеоперационный рубец могут вызывать каузалгии (жгучие боли). Если консервативное лечение не эффективно, производится оперативное удаление невриномы.
- Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Для профилактики этих состояний пациенту назначаются профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.
- Фантомные боли - болезненные ощущения в отсутствующем сегменте конечности.
Лечение в нашей клинике
В Инновационном сосудистом центре врачи прилагают все усилия, чтобы сохранить конечность, однако в случае невозможности это сделать мы максимально сохраняем длину и функцию культи руки. В последнее время отмечаются большой прогресс в реабилитации людей с ампутацией верхних конечностей. Связано это с появлением новых функциональных бионических протезов. Поэтому даже высокие уровни ампутации позволяют большому количеству пациентов хорошо адаптироваться для повседневной жизни после таких протезирований.
Прогноз
В послеоперационном периоде врачи клиники и реабилитационного центра производят перевязки, наблюдение за раной, занимаются подготовкой культи для протезирования.
Протезирование может быть косметическим и функциональным. Косметическое протезирование позволяет устранить косметический дефект после ампутации, однако не несет никакой функциональной пользы. Современные бионические протезы являются электро-механическими устройствами, позволяющими компенсировать часть функций утраченной конечности. Сигналы для действия таких протезов снимаются с мышц и передаются на механические приводы функционального протеза. К сожалению, такие устройства доступны очень немногим пациентам.
Пособие знакомит с методикой проведения основных операций, рассматривается взаимное расположение органов и тканей в различных частях тела. Для студентов высших медицинских учебных заведений.
- ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ
- ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФО АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
- ЛЕКЦИЯ 3. ТОПОГРАФИЯ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ
- ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
- ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
- ЛЕКЦИЯ 5. ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕПЕ И ГОЛОВНОМ МОЗГЕ
- ЛЕКЦИЯ 6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
- ЛЕКЦИЯ 7. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
- ЛЕКЦИЯ 8. ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ
- ЛЕКЦИЯ 9. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ
- ЛЕКЦИЯ 10. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
- ЛЕКЦИЯ 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КИСТИ
- ЛЕКЦИЯ 12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИСТИ
- ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов (А. В. Фишкин) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
ЛЕКЦИЯ 10. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
Ампутация – операция отсечения части конечности. Ампутации делят на:
1. Первичные – проводятся в ранние сроки по неотложной помощи. Показания:
• полное или почти полное травматическое отделение конечности
• раздробления кости и повреждения главных сосудов и нервов
• обширные повреждения костей и суставов
• обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности
• отморожения и обширные ожоги.
2. Вторичные – выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата.
• обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией
• гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения
• гнойное воспаление суставов при явлениях сепсиса
• омертвение конечности при облитерации главной артерии
• отморожения IV степени.
3. Реампутации – повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности, показанием для которых является неустранимая патология культи. Это:
• булавовидная культя (низкие ампутации, экзартикуляции)
• патологическая коническая форма, когда кость выступает над уровнем мягких тканей
• остеомиелит конца культи
• свищи или разрастание кости на конце костного спила
Допустимые размеры культи, которые можно протезировать: минимальная длина для плеча 7–8 см., предплечья – 6–7 см., бедра – 10–12 см., голени – 6–7–см; максимальная длина выше локтевого сустава – 4 см, лучезапястного – 5 см, коленного – 12 см, голеностопного – 15–16 см.
По форме рассечения мягких тканей. Циркулярные (одно-, двух-, трехмоментные) – применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон окружена мягкими тканями. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку оттягивают проксимально. Одномоментный способ, когда мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости, называется гильотинным (анаэробная инфекция). Двух—и трехмоментные методы проводятся в следующем порядке:
• рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция
• рассекаются поверхностно расположенные мышцы
• рассекаются глубоко расположенные мышцы
Этот метод скрывает распил кости в глубине мягких тканей. Лоскутные способы классифицируются на фасциопластические, миопластические, костнопластические. Лоскут, которым прикрывается культя, должен быть равен по длине 1/3, а по ширине – полному диаметру конечности на уровне ампутации.
Классификация по способу обработки костной культи:
• периостальный (субпериостальный) способ – надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила
• апериостальный способ – удаляют надкостницу в виде пояска в 3–5 мм.
После отпиливания кости проводят усечения нервов следующими способами:
• перевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом
• введение в культю нерва спирта или склерозирующего вещества
• высокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей.
Слишком высокое усечение приводит к атрофии мышц, контрактурам и т. д.; низкое – к втягиванию нерва в рубец. Крупные сосуды перевязываются с прошиванием, артерии отдельно от вен. Некоторые сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.
2. Виды ампутаций.
Ампутация предплечья. Разрез циркулярный, дистальнее уровня распила. Кожно—фасциальный лоскут отворачивают в виде манжетки. Заводят ампутационный нож между костями и мышцами, согнув кисть, поворачивают его перпендикулярно. Разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Также рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Рассекают и распатором сдвигают надкостницу лучевой и локтевой кости. Ткани межкостного промежутка оттягивают проксимально. Кости распиливают дистальнее рассеченной надкостницы. Ампутация плеча. Кожно—фасциальным разрезом выкраиваются передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований разрезают мышцы. Мышцы подтягивают ретрактором; надкостницу рассекают и отделяют распатором на 3мм. выше линии распила.
Ампутация стопы по Шарпу. Разрез через все мягкие ткани стопы на 2 см. дистальнее оснований плюсневых костей; подошвенный лоскут выкраивают и отделяют от костей так, чтобы закрыть распил костей плюсны. Надкостницу плюсневых костей отпрепаровывают в дистальном направлении и перепиливают плюсневые кости строго в поперечном направлении. Края спилов сглаживают кусачками.
Ампутация голени. Выкраивают два лоскута: передний – 2/3 диаметра голени, задний – 1/3 диаметра или половину длины переднего лоскута. У основания отвернутых лоскутов рассекают мышцы, межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к берцовым костям. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила, а затем переходят в поперечный на расстоянии 3–4мм. от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают выше по сравнению с большеберцовой на 0,5 см.
Ампутация бедра. Выкраивают передний (длиной 2/3 диаметра) и задний (длиной 1/3 диаметра) кожно—фасцильные лоскуты. На 3–4 см. дистальнее основания этих лоскутов рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Сдвигают книзу надкостницу и на 0,5 см. от ее края перепиливают кость. Участок кости в области шероховатой линии сбивают долотом.
3. Экзартикуляция – это ампутация на уровне сустава. При экзартикуляции фаланги разрез на тыле – по проекции межфалангового сустава. Зайдя в полость сустава, рассекают боковые связки. На ладонной поверхности создают лоскут, равный по длине диаметру пальца.
Вычленение пальцев. Разрез на тыле ведут по пястно—фаланговому суставу; по ладонной стороне – на уровне ладонно—пальцевой складки. Рассекают сухожилия разгибателей. Вскрывают сустав и разрезают боковые связки, пересекают сухожилия сгибателей. Сухожилия сшивают над головкой пястной кости. Лоскутный шов должен находиться на нерабочей поверхности.
- ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ
- ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФО АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
- ЛЕКЦИЯ 3. ТОПОГРАФИЯ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ
- ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
- ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
- ЛЕКЦИЯ 5. ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕПЕ И ГОЛОВНОМ МОЗГЕ
- ЛЕКЦИЯ 6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
- ЛЕКЦИЯ 7. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
- ЛЕКЦИЯ 8. ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ
- ЛЕКЦИЯ 9. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ
- ЛЕКЦИЯ 10. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
- ЛЕКЦИЯ 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КИСТИ
- ЛЕКЦИЯ 12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИСТИ
- ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов (А. В. Фишкин) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
Читайте также:
