Трубка между ребер операция

Для проведения активной эвакуации трубку для дренажа подключают к отсасывающему устройству. Самым простым методом извлечения воздуха из плевральной полости является дренирование по Петрову-Бюлау.

При этом методе на свободный конец трубки надевают напальчник или палец от медицинской перчатки и делают в нем надрез, формируя клапан. Конструкцию погружают в емкость с антисептиком.

Поскольку процедура введения дренажа осуществляется вслепую, возможны следующие осложнения:

• прободение легких,
• подкожная эмфизема,
• кровотечение,
• повреждение крупных сосудов, сердца, диафрагмы, желудка,
• инфицирование листков плевры (плеврит).

В зависимости от эффективности дренирования процедура может заканчиваться:

• проведением плевродеза или операции,
• извлечением дренажной трубки спустя сутки после прекращения выделения воздуха из нее.

Показателем эффективности дренажа является отсутствие воздуха в плевральной полости, что должно быть подтверждено с помощью физикальных методов обследования и рентгенографии.

Оперативное лечение

Требуется ли при пневмотораксе операция, зависит от эффективности предыдущего лечения. Показаниями для оперативного вмешательства при пневмотораксе являются:

• отсутствие эффекта от плевральной пункции или дренирования,
• кровотечение в плевральной или грудной полости,
• 
  повторный пневмоторакс после химического плевродеза,
• возникновение патологии у людей профессий, связанных с перепадами атмосферного давления (летчиков, водолазов),
• возникновение пневмоторакса на противоположной стороне,
• открытый внутренний пневмоторакс,
• клапанный пневмоторакс.

К основным видам хирургического вмешательства относятся:

• видеоторакоскопия,
• открытая торакотомия.

Видеоторакоскопия, или видеоассистированная торакоскопическая операция (ВАТС), является предпочтительным методом оперативного лечения пациентов с пневмотораксами. Преимуществами данного хирургического метода являются:

• низкая вероятность рецидивирования,
• 
  относительная малотравматичность процедуры,
• визуализация патологических процессов в плевральной полости,
• возможность проведения операций на легких, которые затруднительны при открытом доступе,
• короткий и малоболезненный послеоперационный период,
• невысокая частота осложнений,
• хороший косметический эффект.

Суть видеоторакоскопии заключается в проведении манипуляций на плевре и легком с помощью введенных в межплевральное пространство трубок с видеокамерой и манипуляторами. ВАТС при пневмотораксе выполняется одновременно с диагностической и лечебной целью. С ее помощью можно:

• определить причину патологии,
• аспирировать воздух из межплеврального пространства,
• провести оперативное лечение.

При открытом или клапанном виде патологии с помощью ВАТС проводят ушивание дефекта в плевре или резекцию патологически измененного участка легкого.

Несмотря на свои преимущества, видеоторакоскопический метод используется недостаточно.

Частота применения этого метода оперативного лечения во многом определяется наличием специализированного оборудования для ВАТС и квалифицированных специалистов в этой области.

Открытые оперативные вмешательства при пневмотораксах проводят в случаях:

• отсутствия необходимого оборудования и/или квалифицированного эндоскопического хирурга в лечебном учреждении,
• 
  обширного напряженного пневмоторакса,
• сочетанных патологий органов грудной клетки (кровотечений, повреждений пищевода, травм сердца или сосудов),
• наличия повреждений органов брюшной полости (селезенки, печени, желудка, тонкого кишечника, поперечной ободочной кишки),
• упорно рецидивирующего пневмоторакса,
• гнойных патологиях плевры.

При этом методе оперативного вмешательства доступ к плевральной полости осуществляется в седьмом или восьмом (реже – пятом) межреберном промежутке. Чаще применяют боковой доступ.

Такой доступ позволяет широко раскрыть полость плевры и выполнить сложные хирургические манипуляции на легких, органах грудной и верхнего этажа брюшной полости, диафрагме.

Прогноз при пневмотораксе вполне благоприятный. Залогом его успешного лечения является своевременная диагностика и минимальная травматизация пациента при проведении диагностических и лечебных манипуляций. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем меньше вероятность возникновения осложнений и рецидивов.

Врачам может понадобиться использовать грудной шланг для различных целей, таких как накачка сжатых легких, слив жидкости или крови или доставка медикаментов.

В этой статье рассказывается о том, как работают грудные трубки, что следует ожидать во время процедуры введения, и о возможных осложнениях.

Врачи вставляют грудные трубки для различных заболеваний, в том числе

• Эмпиема: Эмпиема — это инфекция, развивающаяся в плевральном пространстве.
• Гемоторакс: Гемоторакс возникает, когда в полости грудной клетки накапливается избыток крови, обычно в результате травмы, опухоли или нарушения кровотечения. Врачи также могут вставить грудной шланг, чтобы предотвратить гемоторакс после операции на грудной клетке.
• Плевральный выпот: Плевральный выпот — это скопление жидкости в плевральном пространстве. Это может произойти из-за сердечной недостаточности, лимфатической жидкости, опухоли легких или инфекций, таких как туберкулез и пневмония.
• Пневмоторакс: Пневмоторакс — это коллапс легкого. Иногда легкие могут распадаться без предупреждения, что называется спонтанным пневмотораксом. Пневмоторакс может также возникнуть в результате повреждения грудной клетки, например, огнестрельного или ножевого ранения.

Врач также может вставить грудную трубку для выполнения процедуры, известной как плевродез.

При плевродезе используется грудная трубка для доставки химикатов в плевральное пространство. Эти химикаты раздражают подкладку легкого и вызывают намеренное рубцевание, препятствующее накоплению жидкости в этом месте.

Врач часто подсоединяет нагрудный шланг к контейнеру, в котором находится осушенная жидкость. Можно подсоединить контейнер к всасывающему устройству для более эффективного удаления жидкости или крови.

Грудь трубки поставляются в нескольких размерах. Производители используют французскую катетерную шкалу, сокращенно Fr, для классификации трубок по их внутреннему диаметру. Один фр. составляет одну треть миллиметра, а грудные трубки доступны в диапазоне размеров от 6-40 фр.

Врачи могут использовать прямые трубки или трубки с косичками, которые наматываются в конце. Они выбирают размер грудной трубки в соответствии с анатомией пациента и процедурой.

Грудистые трубки выглядят как очень большие, пластиковые соломинки. У них есть три основных направления:

• Наконечник, содержащий дренажные отверстия.
• Тело, на котором имеются отметки, указывающие на то, насколько далеко вставлена трубка врачом.
• Хвост, или конец, который слегка сужается для подключения к всасывающей или дренажной системе.

Как правило, грудные трубки делятся на два сорта: крупнокамерные и мелкокамерные.

Головная трубка с большим диаметром отверстия составляет 20 фр. или больше, в то время как трубка с малым диаметром отверстия меньше 20 фр.

Имеются также более мелкие трубки, известные как плевральные катететеры. Врачи часто туннелируют их в венах или аккуратно помещают под кожу грудной клетки для длительного использования.

Плевральный катетер может понадобиться человеку с постоянным накоплением плевральной жидкости в результате хронической инфекции, рака или заболевания печени.

Процедура

Врач может поставить пациента под общую анестезию для введения грудной трубки. В качестве альтернативы они могут использовать местное обезболивающее средство для обезболивания области перед установкой трубки, а также обеспечивать пациента успокаивающими и болеутоляющими средствами.

Существуют различные подходы к разрезам при установке грудной трубки, но процедура будет проходить в том же порядке:

• Подъем головы человека на кровать на 30-60 градусов. Кто-то обычно поднимает руку над головой на стороне, пораженной болезнью.
• Определение места вставки трубки. Обычно это происходит между четвертым и пятым ребрами или между пятым и шестым ребрами, непосредственно за мышцей грудной клетки.
• Очистите кожу раствором, например, повидон-одином или хлоргексидином. Врачи позволят коже высохнуть, прежде чем наложить на пациента стерильную занавеску.
• Местный анестетик для обезболивания места введения. Как только область полностью онемеет, врач может вставить иголку глубже, чтобы проверить, могут ли они втянуть назад жидкость или воздух. Это подтвердит, что они находятся в нужном месте.
• Сделав надрез примерно на 2-3 сантиметра (см) через кожу. С помощью хирургического инструмента под названием зажим Келли врач расширит разрез и получит доступ к плевральному пространству. Вставка хомута должна быть медленной, чтобы избежать прокола легких.
• Установка пальца в перчатке в месте надреза. Это для того, чтобы подтвердить, что эта область является плевральным пространством. Врач также почувствует неожиданные находки, такие как образование массы или рубцов.
• Вставка грудной трубки через место надреза. Если жидкость начинает сливаться через трубку, она находится в правильном месте. Трубку также можно прикрепить к камере с водой, которая движется, когда человек дышит. Если этого не произойдет, может потребоваться перестановка трубки.
• Установка трубки на место таким образом, чтобы уплотнение было как можно более герметичным.
• Закрытие места вставки труб марлевыми салфетками.

Рентген грудной клетки также может помочь подтвердить размещение трубки.

Осложнения

Во время введения грудной трубки врач должен работать с несколькими основными органами, включая легкие и сердце.

Потенциальные осложнения включают в себя

• сердечный шок, если трубка проткнет часть сердца.
• обильное кровотечение
• инфицирование
• повреждения сердца, кровеносных сосудов, артерий или легких.
• перфорация (прокол) мембраны
• проколотое легкое

Врач должен тщательно объяснить пациенту эти риски до начала процедуры.

В идеале, они должны избегать введения грудной трубки в организм человека, принимающего разжижители крови из-за риска кровотечения. Однако иногда вставка грудной трубки может быть экстренной, спасающей жизнь процедурой.

Удаление грудины

Врачи снимают грудные трубки, когда в них больше нет необходимости, например, когда они перестают сливать кровь или жидкость.

Они также извлекут трубку, если она засоряется или будет работать неправильно.

По данным фонда Chest Foundation, большинство людей должны держать грудной шланг в течение нескольких дней. При извлечении кастовой трубки врач разрезает швы, удерживая трубку на месте, и осторожно вытягивает ее. Процедура может быть неудобной, но не должна быть болезненной.

Восстановление

В идеале симптомы человека улучшаются после использования грудной трубки.

Люди должны контролировать место разреза на наличие признаков инфекции во время заживления и как можно скорее информировать своего врача, если рана набухает, покраснеет или начнет источать гной. Вероятно, в месте вставки останется небольшой шрам.

Перспектива

Грудная трубка может быть относительно неинвазивным способом доступа к плевральному пространству для слива жидкости или приема лекарств.

Иногда, если грудная трубка не решает проблемы человека, может потребоваться более инвазивная хирургия.

После удаления грудной трубки человек должен следовать рекомендациям врача о том, как ухаживать за местом разреза.

Отсасывающий дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возможность послеоперативных осложнений снижается до минимума, и многие тяжелые, опасные для жизни заболевания будут исцелены. При неправильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажем отсасывающей системой. Число применяемых отсасывающих систем очень велико.

Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки.

Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж прикрепляют к коже узловатым П-образным швом. При удалении отсасывающего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в груди. Выгодным является трехстволь ный катетер для отсасывания (Viereck), обеспечивающий свободную проходимость вставляемой внутрь трубкой.

В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нормальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для отсасывания плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж теперь обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость).

На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь, по крайней мере, три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5, 8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара надо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.

Место кожного разреза ифильтрируется новокаином до плевры. Пробной пункцией в обозначенном месте убеждаются, что здесь действительно есть искомый воздух или жидкость. Ассистент придает больному необходимое положение: больной должен сидеть и упираться на высоко поднятый операционный стол, чтобы область пункции максимально выпирала, и выбранное межреберье было, по возможности, расширено. Скальпелем разрезается кожа на протяжении чуть больше размера троакара. Затем троакар сильным движением вводят по верхнему краю ребра в плевральную полость. После удаления троакара не затрудненное выделение жидкости или свободное вхождение и выхождение воздуха свидетельствует о правильном его введении. Проводят дренаж и удаляют трубку троакара. Если не убеждены, что дренаж находится на правильном месте, следует, чтобы предупредить прокол троакаром легкого, сердца или крупного сосуда, произвести пункцию повторно с проведением всех мероприятий для ее локализации под рентгеновским контролем.

Перед закрытием каждого торакотомического отверстия в плевральную полость вводят дренаж, который выводится наружу над диафрагмой через отдельное отверстие в межреберье. Через отверстие размером около 1—2 см в плевральную полость под контролем глаз и под защитой левой руки проводят корнцанг, чтобы обеспечить правильное положение дренажа изнутри. Дренаж протягивают корнцангом через грудную стенку изнутри наружу. Обращают внимание на то, чтобы свободный от отверстий отрезок дренажа находился в грудной полости хотя бы па 5 см. Если же фиксация дренажа к коже нарушается, то он выскальзывает наружу, и первое боковое отверстие появляется вне плевральной полости над кожей. При этом закрытая система превращается в открытую, отсасывание становится неэффективным, часто возникает пневмоторакс.

Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать многие дни непрермино и не нагреваясь. Сила отсасывающего эффекта может точно регулироваться.

Центральные отсасывающие устройства запускаются системой кислородных банок или мощной отсасывающей помпой. Система отходящих трубок при необходимости обеспечивает больничные отделения, находящиеся на разных этажах. В зависимости от потребности может быть подключено необходимое число больничных кроватей. Работающая на кислороде система имеет то преимущество, что отсасывание и подача кислорода к отдельным больничным кроватям обеспечивается той же самой системой трубок. Отсасывающее действие обеспечивается вентильной трубкой, вмонтированной по ходу потока кислорода. При этом, однако, не достигается того эффекта, который производится центральной отсасывающей помпой.

Индивидуальная регулировка может осуществляться краном дозиметра, соединенного с хорошо функционирующим манометром, или производится через т. н. систему из трех бутылок. Последнюю можно легко приготовить самим. Эта система имеет еще и то преимущество, что может легко и надежно создавать совсем низкий отсасывающий эффект (от 10 до 20 см вод. ст.). С помощью фабричных манометров редко можно достичь столь низких величин давления.

Спонтанный пневмоторакс наступает в молодом возрасте, чаще вследствие разрыва одиночных легочных альвеол в верхушке легкого, у более пожилых — как следствие разрыва пузырьков альвеол при диффузной эмфиземе. Вследствие того, что число больных эмфиземой постоянно увеличивается, число случаев спонтанного пневмоторакса становится все более частым. То же самое относится и к транспортным происшествиям, результатом которых являются закрытые повреждения в грудной полости, которые часто протекают с пневмотораксом или гемотораксом.

Правильно проведенная плевральная пункция при спонтанном пневмотораксе практически безопасна, а ее польза вряд ли может оспариваться. Если полностью прекратится поступление воздуха из поврежденного легкого и закроется место перфорации, то может удастся простой закрытой пункцией полностью удалить воздух, создававший пневмоторакс. Если же пневмоторакс после пункции (даже повторной) рецидивирует, то следует применить дренаж с длительным отсасыванием. Возобновление пневмоторакса, даже после длительного дренирования с отсасыванием,может быть надежно устранено только оперативным путем.

Травматический пневмоторакс чаще всего является следствием перелома ребер. Когда отломок ребра ранит легкое, то чаще всего из него выходит значительное количество воздуха, возникает напряженный пневмоторакс. Одновременно может возникнуть подкожная или даже медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс может также возникнуть при разрыве легочных альвеол или вследствие тупого воздействия на эмфизематозно измененное легкое. Поэтому у больных эмфиземой легких повреждения грудной клетки часто связаны с возникновением пневмоторакса, нередко тяжелого напряженного пневмоторакса. Принципы лечения спонтанного и травматического пневмоторакса одинаковы.

Если клинические симптомы указывают на напряженный пневмоторакс (тяжелая дыхательная недостаточность, подкожная эмфизема, смещение средостения), то следует незамедлительно произвести дренирование плевральной полости. Если этих симптомов нет, то производят закрытую пункцию и отсасывают воздух. После этого иглу оставляют введенной в плевральную полость, а ее насадку соединяют с манометром и определяют давление в плевральной полости (выше ли оно или ниже атмосферного). Если давление в плевральной полости определяется стрелкой манометра в позитивном направлении, значит, продолжается выделение воздуха в плевральную полость, и, следовательно, необходимо дренирование. Этот вопрос можно, конечно, решить и путем рентгенологического исследования. Если имеет место тотальный пневмоторакс, то дренажи вводят в двух различных местах. Один из них идет по задней подмышечной линии над диафрагмой в VII-VIII межреберье, другой вводят по срединно-ключичной линии между 1 и II ребром. По нашему опыту, дренаж, введенный под ключицу, лучше выполняет задачу расправления верхушки легкого.

При инкапсулированном отграниченном пневмотораксе следует вводить дренаж локализовано, под контролем рентгена после проведения пробной пункции.

Принцип лечения эмпиемы не зависит от возбудителя заболевания. Он заключается в склеивании плевральных листков и устранении полости эмпиемы путем раннего дренирования и отсасывания жидкости. Лечение отсасыванием из плевральной полости сочетается с нацеленной локальной хе.мотерапией, исходящей из определения возбудителя и его устойчивости к применяемым лекарственным средствах. Большая часть эмпием происходит в результате инфекции эксудата. При этом определенную роль играет неправильное и недостаточное отсасывание из плевральной полости. В тех случаях, когда в плевральной полости образуются карманы с отграниченной жидкостью, их полное опорожнение становится все труднее, сложнее, инфицирование более вероятно. В таких случаях полное выздоровление может быть обеспечено только операцией.

Лечение отсасыванием может не удастся по двум причинам: одной из них является наличие плевральных шварт, другой — бронхоплевральный свищ.

Плевральные шварты часто являются следствием недостаточного опорожнения плевральной полости. Когда уже в плевральной полости образовались шварты и стенки полости эмпиемы утолщены, остается мало шансов устранить эмпиему отсасыванием жидкости. Возможность расправить легкое при этом также весьма спорно. В таком случае дренаж с отсасыванием является подготовительным мероприятием перед неизбежной операцией. Радикальная операция (декортикация) проводится лишь после улучшения общего состояния больного путем промывания плевральной полости и направленной антибиотикотерапии.

Бронхоплевральный свищ снижает эффективность отсасывания и тем самым перспективу расправления легкого. В тех случаях, когда имеется большой бронхиальный свищ и его закрытие противопоказано (например, прорыв каверны, распад опухоли, разрыв кистозного, потерявшего эластичность эмфизематозного легкого), нельзя ожидать успеха от применения отсасывания. С другой стороны, отсасывание может быть применено и в случаях, когда показана операция. У больных преклонного возраста, при низкой общей резистентности и возможности возникновения тяжелых осложнений, операция становится невозможной. Тогда остается оставить у больного постоянный дренаж.

При хронической эмпиеме плевры следует вводить дренаж в плевральную полость в ее наиболее низком месте. Употребляются дренажи большого диаметра, чтобы густая жидкость не закрыла просвет и было бы легко производить промывание плевральной полости. Часто на том участке, где будет введен дренаж, производят резекцию ребра (2—3 см).

В целях удаления из плевральной полости жидкости, накапливающейся после торакотомии, и поддержания нормального внутриплеврального давления следует иметь наготове отсасывающий дренаж.

Если при плевральных операциях и медиастинальных, трансторакальных вмешательствах на пищеводе, желудке, сердце и крупных сосудах не было повреждения легкого, то можно закрывать грудную клетку с введением в плевральную полость одного перфорированного дренажа. Дренаж проводят над диафрагмой по средней подмышечной линии с установлением его плеврального конца на уровне верхушки легкого.

Два дренажа вводят в плевральную полость, если при разъединении сращений было повреждено легкое, а также после резекции или эксцизии ткани легкого. В таких случаях один из дренажей вводят по передней, а второй — по задней подмышечной линии. Применение третьего дренажа может считаться относительно целесообразным при подведении его к месту анастомоза пищевода или бронха или при выполненной в сочетании с резекцией легкого торакопластике (для отсасывания из подлопаточного пространства).

После удаления легкого в плевральную полость вводят один дренаж диаметром 12—15 мм и помещают его в нижней части полости так, чтобы отрезок дренажа длиною 10—12 см был снабжен 2—3 боковыми отверстиями. Активное отсасывание через этот дренаж запрещено.

После срединной стернотомии ретростернально вводят дренаж и выводят второй его конец в эпигастрии.

При повреждениях легкого или после операции на легких выхождение воздуха происходит чаще всего из отверстия величиной с булавочный укол. В таком случае показано специализированное отсасывание. У детей и подростков в связи с тем, что у них паренхима легких здоровая, не поражена фиброзом и эмфиземой, не играет роли, с какой силой производится отсасывание. Все равно, отсасывают ли с интенсивностью в 25 см вод. ст. или простым подводным дренажом, легкое расправится через 24—48 часов. Дренаж можно удалить через 48—72 часа. В этом преимущество эластической ткани способного к ретракции легкого у молодых больных. При эмфизематозном легком у пожилого человека дело состоит иначе. Отверстия с булавочный укол превращаются в зияющие дыры в легком, так как окружающая их ткань не способна сокращаться. Если попытаться путем повышения интенсивности отсасывания сократить поток воздуха, поступающею из поврежденного легкого, то можно легко получить парадоксальный эффект. Поступление воздуха из легкого будет увеличиваться. Маленькие отверстия, вследствие длительного отсасывания, стабилизируются и превращаются в свищи.

Что же предпринять в таких случаях? Начинают не интенсивное отсасывание из плевральной полости (5—6 см вод. ст.) и обращают внимание на то, чтобы не возник напряженный пневмоторакс. Благодаря этому образующийся фибрин заклеивает небольшие отверстия в легком. Уже через 24 часа начинает определяться уменьшение выхождения воздуха из поврежденного легкого. Интенсивность отсасывания можно несколько увеличить. На четвертые сутки уже можно отсасывать с интенсивностью в 10 см вод. ст., если же не возникнет непредвиденных осложнений, то на 4-5 день можно извлечь дренаж.

Такие же принципы соблюдаются при лечении отсасыванием спонтанного и травматического пневмоторакса.

При значительном поступлении воздуха из эмфизематозного легкого начинают осторожно, производить отсасывание с постепенным повышением его интенсивности. Если же после многодневного лечения отсасыванием выхождение воздуха из легкого не прекращается, то рекомендуется сразу предпринять операцию, не дожидаясь развития инфекции в плевральной полости. Если отсасывание из плевральной полости продолжается больше недели, развитие инфекции становится реальным.

В тех случаях, когда больной не подвергается операции из-за низкой общей резистентности, остается продолжать отсасывание из плевральной полости. Продолжительное и специализированное отсасывание под прикрытием медикаментозного лечения может оказаться более или менее эффективным. Плевральные листки склеиваются полностью или частично. Остаются только небольшие ограниченные полости, не приводящие к осложнению. Дренаж может быть извлечен.

При лечении эмпиемы плевры длительное применение отсасывающего дренажа является общераспространенным методом. Полость эмпиемы становится постепенно все меньше и меньше, количество жидкости уменьшается, и под конец она может стать бактериологически стерильной. Если ежедневное количество извлекаемой из плевральной полости жидкости не превышает 10—15 мл, то отсасывание прекращают, дренаж укорачивают, но оставляют до полного закрытия остаточной полости.