Рентгенологическая диагностика давности переломов ребер

библиографическое описание:
Рентгенологическая диагностика давности переломов ребер — 2011.

код для вставки на форум:

Стадии развития мозоли

соединительнотканная;
остеоидная;
костная.

В место перелома пролиферирует соединительная ткань (в течение 7-10 дней). Образуется гематома (форменные элементы крови, плазма, фибрин и мигрирующие сюда с первых часов травмы фибробласты). Источником грануляционной ткани является периост, и, в меньшей степени, эндост.

Рентгенологически соединительнотканная мозоль не определяется.[1][2]

На начальных стадиях рентгенологически остеоидная мозоль не определяется. Первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно, или несколькими днями раньше, концы отломков несколько притупляются, контуры корковых отломков в области мозоли становятся неровными и смазанными. [1][2]

Остеоидная ткань переходит в костную за счет обогащения апатитами.

В начальной фазе своего формирования костная мозоль имеет рыхлое строение, велика.

В фазе обратного развития начальная костная мозоль перестраивается, уменьшается в размерах, приобретает нормальную (или близкую к ней) архитектонику.[1][2]

Срок выраженного клинического сращения переломов ребер 3 нед. Они достаточно условны, так как костная репарация зависит от ряда условий. Процесс перестройки костной структуры продолжается около года. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцами.[2]

По данным С.Я.Фрейдлина [4], основанным на исследовании 128936 человек, средняя длительность нетрудоспособности при переломах ребер составляет 23.9 суток (21.6 сут. — у межчин, 32.4 сут. — у женщин).

«. Первые признаки мозоли появляются на снимке лишь при ее обызвествлении. Время появления костной мозоли колеблется в очень широких пределах и зависит от ряда условий: возраста, места перелома в различных костях и в различных частях одной и той же кости, от вида и степени смещения отломков, от степени отслоения надкостницы, от объема вовлечения в процесс окружающих мышц, от способа лечения/ от осложнения течения регенеративного процесса, например, инфекцией или каким-нибудь общим заболеванием и т. д. Наиболее сильна восстановительная деятельность надкостницы в длинных трубчатых костях на местах прикрепления мышц и сухожилий, т. е. соответственно буграм, отросткам, шероховатостям. Здесь надкостница особенно толста, богата сосудами и нервами, функционально активна. По этой же причине наиболее неблагоприятно заживление переломов на границе средней и дистальной третей голени и предплечья.

У взрослых первые очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно с этим или на несколько дней раньше концы отломков несколько притупляются и контуры коркового слоя отломков становятся в области мозоли несколько неровными и смазанными. В дальнейшем боковые поверхности, концы и углы костей в районе перелома еще больше сглаживаются; тень мозоли становится более интенсивной и принимает зернистый характер. Затем, при полном обызвествлений ее, костная мозоль приобретает характер гомогенной тени. Это полное обызвествление, так называемая костная консолидация, наступает на 3-4-6-8-м месяце перелома, т. е. колеблется в очень широких пределах.

В течение первого года костная мозоль продолжает моделироваться; по структуре она еще не имеет слоистого строения; ясная продольная исчерченность появляется только через 1/2-2 года.

«При свежем переломе на тщательно выполненных рентгенограммах на краях изображения костных отломков нередко удается различить выступающие зубчики. На 10-20-й день у взрослых и на 6—10-й день у детей вследствие остеокластического рассасывания костных концов эти зубчики сглаживаются и перестают различаться на снимках. При этом образуется зона рассасывания, в результате чего линия перелома, которая до сего времени могла быть недостаточно хорошо видна, а порой даже и совершенно не различима, начинает четко определяться. На 3—4-й неделе в поврежденной кости появляются признаки пятнистого или равномерного остеопороза.

Пятнистый остеопороз рентгенологически характеризуется расположенными на фоне неизмененного или несколько более светлого рисунка кости светлыми участками округлой, овальной или многоугольной формы с нечеткими контурами. Кортикальный слой при данном виде остеопороза обычно неизменен, и лишь иногда его внутренние слои представляются несколько разрыхленными. При равномерном или диффузном остеопорозе кость на снимке приобретает прозрачный, гомогенный, как бы стеклянный вид. Кортикальный ее слой истончен, но на прозрачном фоне кости его тень выступает более подчеркнуто.

Установление давности повреждения кости / Саенко А.В., Осипенкова Т.К., Пиголкин Ю.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 102-103.

Диагностика давности закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер / Меркулова В.Г., Толпежников В.Ф., Волксоне В.Я. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков : тезисы докладов. — Иркутск-М., 1987. — №. — С. 97-99.

Особенности повреждения надкостницы от действия механических повреждающих факторов / Ширяева Ю.Н., Журихина С.И., Макаров И.Ю. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 210-213.

Костная мозоль

Остеоидная мозоль

Соединительнотканная мозоль

Стадии развития мозоли

Рентгенологическая диагностика давности переломов ребер— 2011.

В место перелома пролиферирует соединительная ткань (в течение 7-10 дней). Образуется гематома (форменные элементы крови, плазма, фибрин и мигрирующие сюда с первых часов травмы фибробласты). Источником грануляционной ткани является периост, и, в меньшей степени, эндост.

Рентгенологически соединительнотканная мозоль не определяется.

Остеоидная ткань переходит в костную за счет обогащения апатитами.

В начальной фазе своего формирования костная мозоль имеет рыхлое строение, велика.

В фазе обратного развития начальная костная мозоль перестраивается, уменьшается в размерах, приобретает нормальную (или близкую к ней) архитектонику.

Срок выраженного клинического сращения переломов ребер 3 нед…

При свежем переломе на тщательно выполненных рентгенограммах на краях изображения костных отломков нередко удается различить выступающие зубчики. На 10-20-й день у взрослых и на 6—10-й день у детей вследствие остеокластического рассасывания костных концов эти зубчики сглаживаются и перестают различаться на снимках. При этом образуется зона рассасывания, в результате чего линия перелома, которая до сего времени могла быть недостаточно хорошо видна, а порой даже и совершенно не различима, начинает четко определяться. На 3—4-й неделе в поврежденной кости появляются признаки пятнистого или равномерного остеопороза…

В первый день возникновения перелома края сломанного ребра четко видны, они мелко — или крупнозубчатые, на каждом отдельном участке края острые, без закруглений и размытости, между краями (при смещении отломков) щель минимальная. В первые несколько дней после возникновения переломов ребер их края начинают немного закругляться, четкость и острота очертаний теряется, щель остается минимальной. К 7— 10 дню после перелома кости развивается соединительнотканная (провизорная) мозоль, происходит рассасывание краев, которые приобретают закругленные очертания, между краями образуется щель шириною 0,1—0,2 см. Постепенно фиброзная ткань превращается в остеоидную мозоль; на ее образование требуется около 20—30 дней, края переломов находятся как бы ближе один к другому, в виде плавных извилистых линий, а между ними видна узкая полоска остеоидной ткани…

1. Рентгендиагностика переломов скелета / Павел Власов, профессор (Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ), Ольга Нечволодова, профессор (Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова) // Медицинская газета. —2003. —№ 91

2. Рентгенология в судебной медицине / С.А. Буров, Б.Д. Резников. Издательство Саратовского университета, 1975.

3. Дальнейшие исследования по статистике переломов костей / С.Я. Фрейдлин // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1971. - №7. – С.58-64

Таким образом, медицина позволяет по рентгеновским снимкам четко определить:

- суточный свежий перелом;

- перелом в течение 6-10 суток и т.д.

Следовательно, если бы у Иванова В.М. был бы свежий перелом, то в соответствии с общеизвестными методиками было бы определено более точное время, а не то, какое указано в заключении эксперта № 2812м/3547 от 4 мая 2013 года - не более 3-х недель. Такой вывод позволяет утверждать то, что перелом 6-го ребра Иванов В.М. мог получить в другое время и в другом месте.

«1. При недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела может быть назначена дополнительная судебная экспертиза, производство которой поручается тому же или другому эксперту.

2. В случаях возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, производство которой поручается другому эксперту.

Существенные нарушения прав обвиняемого на досудебной стадии уголовного процесса должны влечь возвращение уголовного дела прокурору для устранения этих нарушений. Данный довод основывается на следующем:

В частности, п. 14 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 5 марта 2004 года № 1 "О применении судами норм Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации" гласит:

«…14. Под допущенными при составлении обвинительного заключения или обвинительного акта нарушениями требований уголовно-процессуального закона следует понимать такие нарушения изложенных в статьях 220, 225 УПК РФ положений, которые исключают возможность принятия судом решения по существу дела на основании данного заключения или акта.

Судебная практика по аналогичным нарушениям, связанным с неконкретностью обвинения.

В соответствии с требованиями ст.171 УПК РФ в постановлении о привлечении лица в качестве обвиняемого должно быть в обязательном порядке указано, какие конкретно деяния совершило то либо иное лицо.

3). Московский городской суд в надзорном постановлении от 15 декабря 2011 года № 4у/4-9537/11,оставляя без изменения решение судов 1 и кассационной инстанций, разъяснил:

4). В постановлении Президиума Московского городского суда
от 1 октября 2010 г. N 44у-270/10, заседавшего в составе:

председательствующего: Егоровой О.А.

членов президиума: Колышницыной Е.Н., Дмитриева А.Н., Фомина Д.А., Агафоновой Г.А., Васильевой Н.А., Курциньш С.Э., Базьковой Е.М., Мариненко А.И.

рассматривавшего в судебном заседании уголовное дело по надзорной жалобе осужденного П. о пересмотре приговора Мещанского районного суда г. Москвы от 17 апреля 2008 года и кассационного определения судебной коллегии по уголовным делам Московского городского суда от 28 мая 2008 года указано:

«…Изучив доводы надзорной жалобы, проверив материалы уголовного дела, президиум считает необходимым состоявшиеся судебные решения отменить и дело в порядке ст. 237 УПК РФ возвратить прокурору по следующим основаниям.

В Постановлении Конституционного Суда РФ от 2 июля 2013 г. N 16-П
"По делу о проверке конституционности положений части первой статьи 237 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с жалобой гражданина Республики Узбекистан Б.Т. Гадаева и запросом Курганского областного суда"разъясняется:

«…неправильное применение положений Общей и Особенной частей Уголовного кодекса Российской Федерации, неправильная квалификация судом фактически совершенного обвиняемым деяния, а потому неверное установление основания уголовной ответственности и назначения наказания (хотя и в пределах санкции примененной статьи) влекут вынесение неправосудного приговора, что недопустимо в правовом государстве, императивом которого является верховенство права, и снижает авторитет суда и доверие к нему как органу правосудия. Продолжение же рассмотрения дела судом после того, как им были выявлены допущенные органами предварительного расследования процессуальные нарушения, которые препятствуют правильному рассмотрению дела и которые суд не может устранить самостоятельно, а стороны об их устранении не ходатайствовали, приводило бы к постановлению незаконного и необоснованного приговора и свидетельствовало бы о невыполнении судом возложенной на него Конституцией Российской Федерации функции осуществления правосудия.

4. Как неоднократно указывал Конституционный Суд Российской Федерации, конституционное право каждого на судебную защиту подразумевает создание государством необходимых условий для эффективного и справедливого разбирательства дела прежде всего в суде первой инстанции, где подлежат разрешению все существенные для определения прав и обязанностей сторон вопросы.

5. Теория российского уголовно-процессуального права и практика Верховного Суда Российской Федерации, а также Мосгорсуда указывают на то, что нельзя обвинять и осуждать человека на предположениях. В частности, об этом указывается:

2) в надзорном Определении Верховного Суда Российской Федерации от 11 апреля 2013 года № 50-Д13-6 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе: председательствующего Воронова А.В., судей Ситникова Ю.В. и Эрдыниева Э.Б.) по делу Железова К.В., обвинявшегося в покушении на сбыт наркотического вещества:

3) в кассационном Определении Верховного Суда Российской Федерации от 28 марта 2013 года № 12-013-2 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе: председательствующего Журавлева В.А., судей Кулябина В.М. и Ситникова Ю.В.) по делу Петрова И.В. и Патрушева В.М.:

«…В соответствии со ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. В связи с этим обвинительный приговор должен быть постановлен на достоверных доказательствах, когда по делу исследованы все возникшие версии, а имеющиеся противоречия выяснены и оценены. Признание подсудимым своей вины, если оно не подтверждено совокупностью других собранных по делу и исследованных в судебном заседании доказательств, не может служить основанием для постановления обвинительного приговора, поскольку в соответствии с принципом презумпции невиновности (ст. 49 Конституции Российской Федерации, ст. 14 УПК РФ), согласно которому все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации, толкуются в его пользу.

4) в кассационномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 25 марта 2013 года № 49-013-13 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующегоГалиуллина З.Ф., судей Мещерякова Д.А. и Валюшкина В.А.);

5) в кассационномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 4 марта 2013 года № 35-013-7 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Магомедова М.М., судей: Ворожцова С.А. и Шмаленюка С.И.);

6) в надзорномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 20 марта 2013 года № 5-Д13-12 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Старкова А.В., судей Безуглого Н.П. и Пелевина Н.П.):

«…В соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

7) в надзорномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 19 ноября 2012 года № 87-Д12-4:

Допущенные судом нарушения закона являются в силу ст. 379 УПК РФ основанием для отмены приговора.

…Судебная коллегия удовлетворила надзорное представление заместителя Генерального прокурора Российской Федерации и надзорную жалобу осужденного М.; отменила приговор Ленинского районного суда г. Костромы от 18 ноября 2010 г., кассационное определение судебной коллегии по уголовным делам Костромского областного суда от 17 февраля 2011 г. и постановление президиума Костромского областного суда от 17 июня 2011 г. в отношении М., Г., Ж. и прекратила уголовное дело на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

8) в кассационномопределении Московского городского суда от 13 февраля 2013 года по делу № 22-1490 (судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Зубарева А.И., судей Грымовой С.С. и Устиновой С.Ю.) по делу Т.Т., у которого было обнаружено 11 пакетов с наркотическом веществом:

У нас не преюдициальное право, однако приведенные выше судебные решения указывают, как нужно трактовать (руководствоваться, применять) ту либо иную норму закона.

Я привел, возможно, избыточно много примеров из судебной практики, однако это объясняется тем, что очень часто в нынешней судебной практике обвинение и судьи без законных обоснований (опровержений доводов защиты), без приведения доказательств обратного (в опровержение доводов защиты) упрямо переписывают предположения и на этих предположениях вменяют действия, не совершенные обвиняемыми. Надеюсь такой порочности при вынесении приговора в отношении Сальникова В.Ю. не будет.

Часть 3 статьи 49 Конституции Российской Федерации указывает:

а) нож, который был изъят у Подрезова А.В. через год после происшествия, не имеет к данному делу никакого отношения.

Нож, которым Подрезов А.В. причинил тяжкие телесные повреждения Иванову М.В., был выброшен. Чуть позже Подрезов А.В. купил себе новый нож, с которым и был задержан через год.

Приобщенный к данному уголовному делу нож, не имеет никаких биологических следов потерпевшего Иванова М.В.

«1. Вещественными доказательствами признаются любые предметы:

1) которые служили орудиями преступления или сохранили на себе следы преступления;

2) на которые были направлены преступные действия;

2.1) деньги, ценности и иное имущество, полученные в результате совершения преступления;

(п. 2.1 в ред. Федерального закона от 27.07.2006 N 153-ФЗ)

Следователь не указал, какой закон позволяет признавать вещественными доказательствами предметы, не имеющие никакого отношения к совершенным преступлениям.

Часть 1 ст.1 УПК РФ гласит:

Часть 2 ст.1 УПК РФ указывает:

Часть 3 ст.7 УПК РФ разъясняет:

Часть 2 ст.50 Конституции Российской Федерации гласит:

Требования Конституции России и федерального закона - Уголовно-процессуального кодекса РФ должны быть исполнены, а именно, чтобы был признан недопустимым и исключен из числа доказательств нож, не имеющих отношения к Сальникову В.Ю. и вообще к рассматриваемым событиям от 26 февраля 2013 года.

Известные ученые в сфере уголовного процесса о официальных комментариях поясняют:

«Вещественными доказательствами по уголовному делу признаются предметы:

1) которые служили орудиями совершения преступления (например, пистолет, из которого стреляли) или сохранили на себе следы преступления (например, одежда, испачканная кровью потерпевшего);

2) на которые были направлены преступные действия (например, товары, которые были похищены, золотое кольцо, которое было отобрано у потерпевшего грабителем);

«5. Вещественные доказательства, упомянутые в ст. 81 УПК:

«Признаки, отличающие вещественные доказательства от иных разновидностей источников сведений (протоколов следственных действий, иных документов и др.), следующие:

1) имеющая отношение к делу информация отражается на предмете(документе) не в момент производства следственного (судебного) действия, а за рамками уголовного процесса;

Изъятый у Подрезова А.В. нож:

а) не имеет отпечатков пальцев рук;

б) не имеет следов крови, либо каких-либо иных биологических следов, то есть на нем не отражено никакой информации;

в) им не наносились кому-либо телесные повреждения;

г) им не резалась чья-либо одежда;

д) он не опознавался участниками событий;

е) он не доказывает ни одно из обстоятельств, перечисленных в ст.73 УПК РФ;

ж) он не являлся орудием нападения, орудием совершения преступления;

з) он не служит средством к обнаружения преступления.

Необоснованно ссылаться на приговор по делу Леонтьева Д.А. от 23 декабря 2013 года, так как Сальников В.Ю. не был участником этого процесса, фамилия Сальникова В.Ю. по обвинению не проходит, экспертизой еще не была установлена невменяемость Подрезова А.В.

7. Сальников В.Ю. имеет тяжкие заболевания сердца. Документы представлены и исследовались в судебном заседании.

Ранее к уголовной ответственности не привлекался, административным наказаниям не подвергался. Жалоб от соседей не имелось.

Хотелось бы обратить внимание суда на то, что Сальников В.Ю. необоснованно долго находится под стражей в тюремном режиме.

15 апреля 2015 года истек срок заключения его под стражей и не был продлён судом. Однако, по истечении суток его фактически повторно заключили под стражу (по постановлению якобы был продлен срок содержания под стражей), не известив об этом адвоката по соглашению и в его отсутствии.

В прениях помощник прокурора не опровергал ни одним доказательством факты:

- эксцесса в действиях невменяемого Подрезова А.В., причинившие тяжкие телесные повреждения ранее незнакомому гражданину Молдавии Иванову М.В., при отсутствии в этот момент в комнате других ворвавшихся в квартиру лиц;

- не умышленного получения Ивановой Т.В. перелома фаланги пальца руки.

На основании исследованных в суде материалов можно сделать однозначный вывод:

«1. Лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина.

На основании исследованных в суде материалов можно сделать однозначный вывод:

С учетом изложенного, я прошусуд:

Оправдать моего подзащитного Сальникова Вадима Юрьевича за непричастностью его к совершению преступлений, предусмотренных

то есть на основании п.1 ч.1 ст.27 УПК РФ.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

О давности образования переломов ребер

Спасибо за совет и пожелания удачи.

Удача, в данном случае, есть функция единства медицинского и юридического.

Медицинская неверность, бессмысленнотсь, невероятность и т.д. документально зфиксированна в разрозненных документах.

Для юридического процесса это не подходит.

А следовательно и шансы к удаче значительно падают.

Однако смотрим и проясняем далее:

Сравниваем с консультативным письменным ответом обласного ренгенолога, имеющемся в деле, цитирую:
Развитие костной мозоли при переломах трубчатых костей (В ТОМ числе к ребер) проходит три стадий:
I. Соединительнотканную,
2. Остеоидную,
3. Костную.
Соединительно-тканная(1- уточ. с.п.) и остеоидные(2- уточ. с.п.) мозоли рентгенологически не определяются.
У взрослых и ПОЖИЛЫХ людей первые очаги обезвествления появляются на снимке не раньше 3-4 недели.
Костная консолидация наступает на 3-4-8 месяце перелома.
В течение первого года костная мозоль продолжает моделироватся, ее ясная продольная исчерченность появляется только через 1,5 - 2 года.
Костная мозоль уменьшаться в объеме, но сохраняется долгие годы, иногда всю жизнь.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ВОПРОС:
Является ли ответ рентгенолога следователю правдой?

Оба утверждения обоих ренгенологов по сути верны.И решить вопрос,кто из них кто более прав,в данном случае врят ли возможно.Заживление костного перелома происходит не всегда с одинаковой скоростью и не всегда по изложенным выше закономерностям; при восстановлении и рассасывании не всегда наблюдается тот вид мозоли, о котором сейчас говорилось, не всегда даже наступает образование костной мозоли и окостенение. Необходимо наличие условий, которые обеспечили бы идеальный тип регенерации, когда место сращения становится незаметным или едва заметным, а функции органа восстанавливаются полностью.
Свет клином на Р-графии не сошелся.Существуют другие,альтернативные методы,позволяющие более точно определить наличие и давность образования переломов,н-р,радиоизотопная диагностика.
Если уж влопрос настолько принципиален,то найти методы его решения в современных условиях труда не составляет,было бы желание.

Я могу с не меньшей уверенностью заявить, что оба утверждения по сути не верны.

Продолжать обсуждение этой темы не стану ( в этой теме и так уже столько тем накручено).

Сообщаю для сведения. Когда я давал ответ в КЦ по поводу этих переломов и пр. то лишний раз перечитал Каплана (как самое классическое руководство по переломам) и пятитомник по рентгенологии - выборочно (как наиболее полное последнее издание по рентгенологии).
Просмотрите лишний раз эти труды.

Класс! Господа специалисты.

Ноконец то многолетний опыт и эрудиция экспертов-старожил переходят из осторожности и медицинских неоднозначностей в вывод о том, что одного метода поленочной рентгенографии было явно недостаточно для столь точного - до ДАТЫ - диагноза. (это было ясно уже тогда, через месяц после предполагаемого перелома. Жаль, что дело поздно ко мне попало!)

В связи с этим следующий вопрос:
какой метод даст сегодня точную дату перелома, если сегодня проводить повторную экспертизу?

Спасибо за рекомендацию, решающую проблему на половину.

На выходе снимок может показать наличие перелома (вероятность низкая, но она веже есть, а учитывая статью против судьи, то для системы ее не сложно будет повысить).

Невозможность инструментальными методами определить дату перелома сводит на нет смысл повторной рентгенографии.

Настаивать на такой экспертизе смысла не вижу, пока.

Но если она будет назначена, то нужно будет принимать меры по ее проведеню, изготовлению снимка под контролем/участием клиента.

И, второе,
категоричность Вашего - "Через 8 лет - никакой не даст даже приблизительно" напрочь опрокидывает менее категоричное от г. Торн из сообщ.№ 34, цитирую - "Свет клином на Р-графии не сошелся. Существуют другие, альтернативные методы, позволяющие более точно определить наличие и давность образования переломов, н-р, радиоизотопная диагностика. Если уж влопрос настолько принципиален, то найти методы его решения в современных условиях труда не составляет, было бы желание".

Без дополнительных коментариев со стороны авторов этих суждений нет выхода на ответ по вопросу:
"Так имеется ли, все же, инструментальный метод точной (с погрешностью в пол суток) определения даты предполагаемого перелома 7 и 8 ребер?

Уважаемый Grishin! Спасибо за "кусучий" ответик.

ПЕРВОЕ:
относительно Вашего категоричного - "Дело у Вас абсолютно бесперспективное в плане судебного решения относительно судьи (в плане получения субсидий от клиента ,конечно, перспективы имеются)".

Тут два момента:
Ваш вывод о бесперспективности основан, видимо, на Вашем личном опыте работы против судей и, судя по Вашей категоричности - этот опыт не получил ожидаемого результата. (Жаль). У меня другие результаты (по другим делам)

И - относительно Вашего суждения: "в плане получения субсидий от клиента ,конечно, перспективы имеются" - то тут только радоваться надо, что есть люди, готовые субсидировать процедуры против Нечистей и, наоборот - приходится сожалеть, когда встречаешь глухое, мотивированное отрицательным опытом, противодействие со стороны специалистов (в том числе и юристов).

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

Г. ГРУДНАЯ КЛЕТКА

Рентгенодиагностика переломов ребер значительно труднее, чем это могло бы казаться с первого взгляда. Легче всего определяются переломы в паравертебральном отделе, отчасти также и перелом передних концов костных ребер, хуже всего — по подмышечным линиям. Один стандартный обзорный снимок грудной клетки совершенно недостаточен для устанавливающего распознавания всех нарушений целости ребер, нужны обязательные дополнительные снимки отдельно правой и левой половины грудной клетки, верхних и нижних ребер, их переднего, среднего, заднего пробегов. Переломы хрящевых частей или на границе хрящевой и костной части, пока не наступило обызвествление мозоли, само собой разумеется, рентгенологически не могут быть распознаны вовсе.

Чаще всего ломаются наиболее выстоящие ребра, т. е. от V до VIII. При переломах нескольких ребер обычно имеется значительное смещение отломков, и такие переломы легче распознаются (рис. 59). Перелом одного только ребра бывает часто поднадкостничным; если линия перелома имеет зигзагообразную форму, смещение отсутствует и соседние ребра сохраняют параллельный ход, то распознавание на снимках может быть очень затруднительным. Линию перелома могут симулировать всевозможные патологические изменения линейного легочного рисунка.

Рис. 59. Свежий перелом двух ребер справа с характерным умеренным смещением отломков.

Рис. 60. Перелом I ребра справа близ шейки у 16-летнего юноши, сорвавшегося с телеграфного столба. Боли в верхней части груди и спины.

Рентгеноскопическое исследование может обнаружить лишь грубые переломы, со значительным смещением отломков и поэтому совершенно недопустимо в качестве самостоятельного метода исследования, хотя и представляет то преимущество по отношению к рентгенографии, что дает возможность более удобно и скоро исследовать во всевозможных проекциях. Заживление происходит при помощи крупных костных мозолей, нередко — при переломе нескольких соседних ребер — образуются патологические синостозы.

Необходимо выделить вопрос о переломах 1 ребра, так как они представляют ряд клинических и рентгенологических особенностей. Своеобразные переломы I ребра происходят при сильном кашлевом толчке, резком сморкании, чихании, как правило, у тяжелых лежачих больных туберкулезом, у которых подчас выключены из дыхательной функции обширные отделы грудной полости. Интересно, что аналогичный механизм возникновения этого перелома наблюдается у беременных в конце беременности или у женщин во время родовых усилий. При одном из стремительных движений наступает мгновенная резко ограниченная на типичном месте боль. Клинически важны при этом сравнительно частые осложнения перелома I ребра со стороны окружающих органов — плевры, легочной верхушки, сосудов, нервов (рис. 60). Исход этого перелома различен, наблюдаются как полное костное заживление, так и чаще образование ложного сустава или фиброзных тяжей.

Рис. 61. Перелом грудины у 26-летнего строительного рабочего. Рукоятка грудины смещена вперед, тело — назад.

Рентгенологическое суждение требует серьезного исключения возможных источников ошибок. Это, во-первых, так называемые щели в обызвествленных реберных хрящах I ребра, которые наблюдаются неизмеримо чаще, чем истинные переломы. При щелевидных образованиях в обызвествленных хрящах по краям полоски просветления имеются характерные бугристости. Кроме того, щели видны с обеих сторон и притом не только в I, но зачастую и во II, III и даже IV ребрах. На месте щели нет болей. Во-вторых, надо иметь в виду лоозеровские зоны, которые очень часто в последние годы неожиданно выявляются при поточных обследованиях контингентов населения для выявления скрыто протекающих заболеваний грудной клетки, в частности при флюорографии. Эти зоны перестройки костной ткани тоже часто двусторонни и более или менее симметричны. Вообще, без характерных анамнестических указаний и клинических данных мы не ставим ретроспективного диагноза перенесенного перелома первого ребра.

Перелом грудины происходят в angulus Ludovici, т. е. на месте синостоза (или окостеневшего синхондроза) между рукояткой и телом кости (рис. 61), значительно реже попадаются поперечные переломы самого тела. Рентгенологически обнаруживаются лишь те случаи, в которых имеется определенное смещение отломков, а именно при исследовании в боковой проекции.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте также: