Положение врача при лечении зубов верхней челюсти

Основным условием правильного положения при работе с пациентом является такое положение, при котором мы хорошо видим рабочее поле полости рта пациента и при этом не наносим никакого ущерба ни своему позвоночнику, ни рукам.

С пациентом мы работаем стоя, либо сидя. В течение дня эти позы необходимо чередовать. Полезным не является ни стоять в течение несколько часов, ни сидеть. В сидячем положении при работе с лежащим пациентом мы выполняем, прежде всего, более длительные операции, т.е. длящиеся более 10 мин. Короткие операции выполняются при расположении пациента в положении сидя.

Между отдельными пациентами, особенно после длительных операций, полезно сделать несколько расслабляющих движений или даже упражнений.

С пациентом мы работаем в положении (согласно положению часовой стрелки) от 8 до 12. Это касается врача-правши. Врач-левша работает наоборот, т.е. в зеркальном отражении. Универсальной позицией является позиция 12 часов.

Эти позы мы обозначим как зоны активности. Врач-правша использует наиболее часто зоны 9, 10-11,12. Левша - зоны 3, 2-1,12. При лечении с лежащим пациентом голову пациента мы наклоняем к себе или от себя.

Зоны активности для врача-правши:

в положении 9 мы лечим область верхней челюсти, как с использованием зеркальца, так и без него. Зеркальце при этом держат в левой руке, которой опираются на лоб пациента. Если мы занимаемся боковыми (вестибулярными или оральными) поверхностями премоляров и моляров, то голову пациента мы поворачиваем таким образом, чтобы видеть эти поверхности напрямую. Оборудование для удаления жидкости из ротовой полости помещается сестрой с наклоненной стороны головы пациента;

в положении 10 мы работаем с зубами, располагающимися слева в нижней челюсти, а также во всем нижнем ряду;

в положении 11 мы работаем с зубами, располагающимися справа в нижней челюсти, а с зеркальцем - и справа в верхней челюсти;

в положении 12 мы лечим зубы в верхнем и нижнем ряду. С оральными поверхностями мы работаем при помощи зеркальца. В положении 12 наиболее часто работает дентальный гигиенист, т.е. в этом положении проводится наибольшее количество гигиенических операций. При работе с вестибулярными и оральными поверхностями голова пациента наклоняется влево или вправо.

Для удобства можно выделить 4 рабочие зоны:

1. Зона врача-стоматолога - зона 8 - 12 часов;

2. Зона ассистента - зона 2 - 5 часов;

3. Зона транспортировки - зона 5 - 8 часов;

4. Статическая зона - над лицом пациента.

К базовым принципам в положении врач-пациент принадлежат следующие:

· врач всегда садится под подголовник пациента, т.е. голова пациента находится над животом зубного врача;

· локти зубного врача находятся на высоте головы пациента;

· локти всегда должны находиться как можно ближе к телу. Придерживаясь этого принципа, наиболее легко научиться правильному эргономичному положению. Чем дальше от боков находятся при работе локти врача, тем

больше нагрузка на позвоночник и суставы верхних конечностей;

· при движении в направлении пациента мы поворачиваем одновременно голову и плечи, количество самостоятельных поворотов головы следует ограничить до минимума, так как при этом наносится значительный вред шейному отделу позвоночника. Дабы избежать этой ошибки, необходимо поместить голову пациента в такое положение, которое удовлетворяет главным образом врача, естественно, соблюдая все правила безопасности;

· руки при работе всегда зафиксированы: левая рука опирается на голову или лоб пациента, правая имеет точку опоры в ротовой полости пациента;

· расстояние между глазами врача и лицом пациента составляет приблизительно 40-50 см;

· в принципе, чтобы не возникали проблемы с кровообращением, при правильной посадке должны быть 4 тупых угла:

1. между лодыжкой и подъемом ноги - ступня должна всей поверхностью находиться на полу;

2. под коленом - ноги не убраны под стул;

3. в бедренном суставе - для этого побирается правильная высота стула,

4. между плечом и предплечьем, правильное расстояние между врачом и пациентом.

Наиболее частыми при лечении являются следующие ошибки:

· если врач стоит, то не регулируется высота, на которой находится пациент;

· если врач садится под боком пациента, то локти располагаются далеко от тела врача, отсюда значительная нагрузка на позвоночник и суставы верхних конечностей;

· врач не опирается правой рукой на точку опоры в ротовой полости пациента - эта точка опоры, на которую рука опирается, всегда находится по возможности ближе к рабочему месту, что обеспечивает стабильность инструмента, снижает усталость руки врача при работе.

Из-за недостатка места зубы могут прорезываться в неправильном положении. Различают несколько видов аномалий положения отдельных зубов.

Вестибулярное положение – когда зуб прорезывается со стороны губы. Чаще всего это случается с клыками на верхней челюсти. Они прорезываются самыми последними на верхней челюсти, и, как правило, для них в челюсти не хватает места.

Оральное положение – когда зуб прорезывается со стороны языка или неба. Это распространенное явление для нижних вторых премоляров (пятых зубов). Эти зубы прорезываются последними на нижней челюсти. Если в зубной дуге не хватает места, нижний премоляр прорезывается в сторону языка.

Супраположение – когда зуб прорезывается ближе к десне, чем соседние. Причина этого чаще всего предшествующая травма данной области или вредная привычка (например, грызение карандаша или ручки, сосание пальца в детстве).

Инфраположение – когда зубы выдвинуты больше, чем соседние (слишком сильно прорезались). Например, на верхней челюсти это случается при отсутствии нижнего зуба (зубов). Верхний зуб в этом случае будет прорезываться до тех пор, пока не встретит сопротивление на своем пути (при отсутствии нижнего зуба – до десны на противоположенной челюсти).

Поворот зуба (ротация, тортоаномалия) – зуб поворачивается вокруг своей оси. Причиной этого является чаще всего недостаток места в зубном ряду – если зуб повернут, он занимает меньше места. Повороты характерны для зубов, корни которых имеют круглое или овальное сечение – им достаточно легко вращаться в костной ткани (это, прежде всего, резцы и клыки).

Транспозиция – этим термином в ортодонтии обозначаются случаи, когда соседние зубы поменялись местами. Например, клык стоит на месте премоляра, а премоляр – на месте клыка. Причина такого беспорядка – неправильная закладка зачатков. Современная ортодонтическая техника в большинстве случаев позволяет вернуть зубы в их истинное положение, если такое перемещение необходимо.

Различные сочетания аномалий положения зубов можно объединить общим понятием – скученность зубов. Если присутствует скученность зубов, их довольно трудно очищать от зубного налета, в результате чего может развиваться кариес. При тесном положении зубов контакты между зубами не оптимальные, и окружающие зуб ткани не получают оптимального кровоснабжения и питания, что негативно сказывается на состоянии костной ткани и десны.

Все виды аномалий положения зубов исправляются в процессе ортодонтического лечения на начальных этапах.

Диастема – промежуток между центральными резцами верхней челюсти. Причинами могут быть сверхкомплектные зубы, короткая уздечка верхней губы, небольшой размер зубов при достаточном развитии челюсти и другие. При желании диастему можно устанить.

Удлинение и укорочение зубного ряда – сопутствует большинству аномалий прикуса. Причины, как и при сужении зубного ряда: мышечные дисфункции, вредные привычки (сосание большого пальца), ротовое дыхание. Слишком длинный или слишком короткий зубной ряд выглядит не эстетично при улыбке и отражается на эстетике лица. При удлиненном зубном ряде верхняя губа выступает чрезмерно вперед, углубляется подбородочная складка. Если зубной ряд укорочен, губа несколько западает.

1.Организация стоматологического кабинета.

2.Оборудование и оснащение стоматологического кабинета.

3.Инструменты и приспособления для обследования полости рта.

4.Виды стоматологических установок, наконечников.

5.Санитарно-эпидемиологические требования стоматологического кабинета.

Эргономика - греческое Ergon - работа + Nomos – закон.

Эргономика, эргономичный дизайн, эргономичное оборудование. А для чего, собственно, это нужно?

Эргономика - наука, изучающая различные предметы, находящиеся в непосредственном контакте с человеком в процессе его жизнедеятельности.

Ее цель - разработать форму предметов и предусмотреть систему взаимодействия с ними, которые были бы максимально удобными для человека при их использовании.

Эргономика - наука, комплексно изучающая функциональные возможности человека (группы людей) в конкретных условиях его (их) деятельности, которая связана с использованием технических средств на производстве и в быту.

Эргономика - эта научная дисциплина, комплексно изучающая человека в конкретных условиях его деятельности, влияние разного рода факторов на его работу.

В основу эргономики легли многие дисциплины от анатомии до психологии, а главной ее задачей является создание таких условий работы для человека, которые бы способствовали сохранению здоровья, повышению эффективности труда, снижению утомляемости, да и просто поддержанию хорошего настроения в течение всего рабочего дня.

Термин "эргономика" был принят в Англии в 1949г., когда группа английских ученых положили начало организации Эргономического исследовательского общества.

Эргономика подразделяется на мини-, миди- и макро-эргономику.

Макроэргономика - исследование и проектирование систем "человек-общество", "организация-система организаций".

Мидиэргономика - исследование и проектирование систем "человек-коллектив", "коллектив-машина", "человек-сеть", "коллектив- организация".

Микроэргономика - исследование и проектирование систем "человек-машина".

Врач-стоматолог во время работы подвержен нагрузкам, связанным с высокой концентрацией и мышечным напряжением. Неудобная поза и изометрическое напряжение мускулатуры оказывают неблагоприятное действие на здоровье врача и его ассистента (рис. 1).

Рис. 1. Эргономика оборудования

Начиная с 60-ых годов началась пропаганда эргономики в трудовой деятельности врачей-стоматологов. Правильная и эргономичная организация своего рабочего места и трудового процесса позволяют ощутимо экономить время, силы и, главное, здоровье!

Понятие "эргономика работы в стоматологической практике" можно разделить на три основные составляющие:

1. Позиция врача-стоматолога и ассистента, размещение инструментария

2. Положение пациента в стоматологическом кресле

3.Техника работы ассистента врача – стоматолога.

1.Позиция врача-стоматолога и ассистента

Все рабочие поверхности врача стоматолога и ассистента должны находиться на одном уровне на расстоянии руки врача или ассистента зона врача стоматолога изображено красным цветом, а ассистента – синим (рис. 2).

Рис. 2 Расположение инструментов.

Концепция разделенного пространства предполагает наличие отдельных рабочих зон для врача - стоматолога и ассистента (рис. 3).

Рис.3. Концепция распределенного пространства

Зона находиться за головой пациента .В зоне располагаются инструменты которых стоматолог касается левой рукой без движений корпусом .

Зона находиться сзади и справа от стоматолога и он может дотянуться до нее правой рукой.

Зона находиться справа от головы пациента и ассистент дотягивается до нее правой рукой без поворота корпуса .

Врачебный модуль должен располагаться справа от пациента. За головой пациента - рабочие столики врача и ассистента. Четкое разделение рабочей зоны врача и ассистента. Рабочая площадь делится по принципу циферблата на 12 "часов" Сегмент врача: 9.00 - 12.00 Сегмент ассистента: 1.00 - 3.00. Позиция врача-стоматолога и ассистента для уменьшения расстояния до пациента, что представлено на рис. 4.

Рис. 4. Позиция врача-стоматолога и ассистента.

Стул врача должен располагаться на такой высоте, чтобы угол между бедром и голенью равнялся 105° (рис. 5).

Рис. 5. Расположение стула врача.

Стул ассистента немного выше стула врача, чтобы обеспечить хороший обзор полости рта во время работы. Педаль находится под головой пациента. Врач должен доставать ее, не меняя удобной ему позы.

2. Положение пациента в стоматологическом кресле.

Пациент всегда в положении "лежа", наклон спины меньше 45°! При таком положении язык герметично закрывает глотку, защищая пациента от аспирации инородных тел. При проведении длительных сеансов лечения (больше 45-ти минут) смажьте углы рта пациента вазелином или бипантеновой мазью.

Положение пациента в стоматологическом кресле при лечении зубов нижней челюсти представлено на рис. 6. Глаза и пальцы ног пациента находятся приблизительно на одном уровне, подбородок опущен в сторону груди.

Рис. 6. Положение пациента при работе врача на нижней челюсти.

Положение пациента в стоматологическом кресле при лечении зубов на верхней челюсти представлено на рис. 7. Под шею положена подушка для максимального комфорта и запрокидывания головы пациента.

Рис. 7. Положение пациента при работе врача на а верхней челюсти.

Челюсти человека значительно различаются между собой анатомически и физиологически. Эти отличия также касаются зубных рядов, расположенных в челюстях.

Удаление зубов сверху несколько проще, благодаря пористой структуре кости и свободному расположению зубов в форме полуэллипса.

Операция проводится быстро, наименее травматична и не так болезненна, по сравнению с той же процедурой на нижней челюсти. Несмотря на это, есть ряд особенностей при проведении подобной операции.

Особенности удаления зубов на верхней челюсти

Отличия продиктованы рядом причин, связанных с расположением зубов в альвеолярном отростке и их строением.

Фронтальная группа зубов, резцы и клыки, имеют небольшой наклон в наружную сторону и являются однокорневыми.

Жевательные зубы многокорневые и расположены перпендикулярно кости челюсти.

• Пациент находится в стоматологическом кресле, полулежа с немного откинутой спинкой, голова на уровне плеч стоматолога.
• Врач стоит непосредственно перед пациентом, тогда как при удалении нижних зубов, положение врача - за спиной пациента.
• Для операции применяются прямые или S-образные щипцы, в зависимости от группы зубов.

Корни резцов на срезе имеют круглую форму. Благодаря этому, удаляют их при помощи ротации или вращения. Для извлечения центральных резцов предназначены широкие щипцы с прямыми рабочими поверхностями, так называемыми щечками.

Учитывая плотность компактной кости, первое движение при операции проводят в сторону наименьшего сопротивления, кнаружи.

Боковые резцы имеют тонкую компактную пластинку, составляющую стенку лунки. У них один корень, сдавленный в поперечном направлении.

Верхушка корня часто искривлена к нёбу, что может затруднить его извлечение.

Боковые резцы вывихивают в губном направлении. Иногда для облегчения процесса комбинируют вращение с боковыми движениями. При этом пользуются прямыми щипцами, но с узкими щечками.

Клыки имеют единичные, длинные и несколько приплюснутые с боков корни. Стенки их лунок плотнее, чем у резцов.

При их удалении накладывают те же щипцы, что и для резцов, и продвигают их как можно глубже.

Начинают операцию с вывихивания в наружную сторону, используя при этом ротационные движения.

Первый премоляр в большинстве случаев имеет два корня, иногда встречается три. При его удалении нужна большая осторожность, так как корни у него тонкие и хрупкие. Неправильное расположение этого зуба или соседних с ним усложняет процесс.

Справка! Если наложить щечки щипцов на удаляемый зуб невозможно, применяют специальный инструмент ? прямой элеватор. Правильное положение зуба облегчает его удаление, при этом движения направлены сначала в сторону щеки, а затем к нёбу.

Второй премоляр является однокорневым, приплюснутый с боков. Извлекают его с помощью изогнутых S-образных щипцов. Используют комбинированные вывихивающие движения, вращение и расшатывание. Учитывая особенности строения кости, процесс начинают кнаружи.

На верхней челюсти три моляра. Крепче всего зафиксирован в кости первый моляр, этому способствует плотный скулоальвеолярный гребень. У данного зуба три корня.

При удалении применяют S-образные щипцы с шипом на одной из щечек, в зависимости от стороны челюсти, на которой выполняется операция. Движение начинают к нёбу.

У второго моляра корни слабее и не настолько расходятся, в сравнении с первым. Сложность при извлечении моляров объясняется расхождением корней в стороны.

Шиповидный выступ на S-образных щипцах располагают между щечными корнями, фиксируют и раскачивают зуб в наружную сторону.

После удаления зубов костная ткань лишается источника питания, а также той степени нагрузки, которую дает корень, выполняя свои функции. В дальнейшем костная ткань начинает изменяться. Это приводит к некоторым последствиям:

• атрофия костной ткани;
• увеличение нагрузки на оставшиеся зубы;
• перемещение зубов в направлении отсутствующего;
• изменение прикуса.

Для извлечения корней резцов используют вращательные движения. Во время извлечения корней клыков и второго премоляра движение выполняют в любом удобном направлении, комбинируя с вращательными движениями. У многокорневых зубов при расщепленных корнях, их вытаскивают по очереди.

Фото 1. На изображении показано сложное удаление, когда зуб разломился, теперь вынимать его придется по частям.

Самым сложным является извлечение так называемых ретинированный зубов, которые не прорезались в нужное время и находятся в кости челюсти. В ходе операции делается разрез слизистой, далее в кости специальным бором формируется отверстие, иногда требуется разделение зуба на части специальной фрезой или диском и извлечение его по частям. После удаления в лунку закладывают лекарства и накладывают швы.

Важно! Для извлечения корней используется несколько разных щипцов: прямые, предназначенные для передней группы зубов; S-образные - для боковых; штыковидные - для корней всех групп зубов.

Полезное видео

Посмотрите видео, в котором показан ход операции по удалению верхнего моляра.

В заключение

В зависимости от челюсти, при удалении зубов применяются различные методики, способы и инструментарий. Толщина компактной пластины кости и анатомические особенности строения верхней челюсти значительно облегчают проведение операции, по сравнению с аналогичной процедурой на нижней.

Некую ценность имеет остеопатическая часть поста.

В любом случае, удалять зубы, или нет, решаете Вы (пациент). Я еще ни разу не видел, что бы здоровые зубы удалялись вопреки желанию пациента (по ортодонтическим показаниям удаляются часто вполне здоровые зубы). Лечение с удалением – вполне обычная практика. Но удаление зубов принесет успех (вернее поможет его достичь), когда оно логически обосновано. Ведь любое действие оправдывается его целесообразностью.

Когда же можно подумать о лечении с удалением зубов?

По каким показаниям у нас чаще всего "приговаривают" зубы ортодонты? (Я конечно же имею ввиду думающих ортодонтов, а не тех кто без разбору посылает пациентов зубы удалять). Давайте этот вопрос разберем поподробнее, подвергнем его логическому анализу и попытаемся найти и озвучить возможную альтернативу лечению с удалением. При чем для каждого показания.

1. При сильно выраженном несоответствие размеров зубов и челюстей.

Но, позвольте. несоответствие - это всегда процесс двухсторонний: либо зубы великоваты для данной челюсти, либо челюсть маловата для данных зубов. Верно? Но почему то, практически всегда это несоответствие "разруливают" за счет сокращения числа (удалением) или размеров (сепарацией) зубов. Тогда как в большинстве (да-да в абсолютном большинстве) случаев несоответствия "зубы-челюсть" виновата именно челюсть. По причине её (челюсти) деформации. Ведущей к сокращению ее размера. Тогда при чем здесь зубы и их удаление? Реальная возможная альтернатива - это развитие челюстей, т.е. увеличение "жилплощади" для зубов. Не скажу что возможна в 100% случаев, но в большинстве случаев помогает. И зубы спасти. И здоровье сохранить.

Плохо только что у нас ортодонтов этому не учат. Я имею ввиду не учат думать в этом направлении.

2. Если у Вас сильно выступают вперед верхние зубы. И причина этому – переднее положение верхней челюсти.

Здесь надо разобраться в причине почему верхняя челюсть стоит кпереди. Если это проблема ее размера (она кпереди, потому что просто большая, длинная), то это одно. И тогда удаление верхних зубов может быть и оправдано. Может быть. но не факт. И не факт, что именно "четверки" надо удалять.

А если верхняя челюсть нормального размера, но смещена кпереди? Здесь я бы показал бы пациента остеопату. И посмотрел бы на его череп и позвоночник. Позиция челюстей "железобетонно" завязана с позицией шейных позвонков. И коррекция проблем позвоночника (в частности его шейного отдела) может помочь "вернуть" верхнюю челюсть на место. А стало быть поможет избавит пациента от удаления зубов.

Выдвигаем – а профиль лица проигрывает в эстетике. Тогда уж лучше зубы удалить… Или пациент уже взрослый, "нерастущий". Куда там чего выдвигать? Что выросло, то выросло.
Так думает абсолютное большинство ортодонтов. И опять же заблуждаются.
Просто здесь нужно смотреть не только на зубы. А на нижнюю челюсть. Она же виновата по условиям, она же кзади расположена, она же создает "разрыв" между верхними и нижними зубами.

Так вот, если нижняя челюсть, расположенная более кзади от нормы, имеет нормальный размер, ее однозначно можно выставить вперед. До нормы (или почти до нормы). В любом возрасте. И опять же, без всякого удаления верхних зубов (зубы то здесь при чем?).

Тоже самое, если нижняя челюсть находится кзади, но большая по размеру. Именно в этом случае ортодонты считают ее выдвижение вперед нецелесообразным (профиль страдает из за увеличения высоты нижней трети лица). Но здесь, во первых, не стоит путать проблемы позиции и проблемы размера. Это разные проблемы по сути. И решаются они по разному. А, во вторых, придется выбирать, что для пациента важнее (какое зло меньше). Нижняя челюсть любого размера, находящаяся кзади от нормы - это проблема очень разноплановая. И может дать клинику (проявления) далеко не стоматологического уровня. И на уровне ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава). И на уровне позвоночника (особенно шейного отдела). И на неврологическом уровне. Да и еще много всякого-разного. Поэтому нижнюю челюсть всегда (если она кзади) лучше перепозиционировать кпереди, избавляя пациента от таких проблем. Вернее их (проблемы эти) предупреждая. Ну а если наслаивается проблема размера (большая нижняя челюсть), то как любая проблема размера - она может быть решена хирургически. Вопрос только: а надо ли? Может с профилем и не так все плохо, что нужно оперировать? Ну да это дело вкуса.

Хуже если нижняя челюсть и кзади, и маленькая. Тогда возможно хирургия. Но и то не всегда. Но, опять же, хирургия не в виде удаления зубов (ведь это челюсть маленькая, челюсть виновата, при чем здесь зубы?). А в виде конструктивной операции по увеличению размера челюсти.

4. Удаление по лицевым (эстетическим) показаниям.

5. Когда при ранней потере молочных зубов (чаще "пятерок"), смещаются вперед постоянные (чаще "шестерки").

При этом "точка отсчета" так же смещается. И места для всех зубов не хватит. И если, к примеру, уже прорезались 7-ки, и отрезали путь к отступлению (невозможно вернуть назад 6-ки без удаления 7-х). То тогда приходится жертвовать седьмыми зубами. И лучше это делать вовремя. Потому как хорошо если восьмые есть в зачатках. Тогда зубы мудрости имеют шанс заместить удаленную "семерку". Это наверное единственное показание беречь восьмые зубы.

Сразу хочу подчеркнуть: каждое из вышеперечисленных показаний к лечению с удалением должно быть диагностически подтверждено. (см. Диагностика) И логически обосновано.

И если Вам не делали хотя бы боковую ТРГ. Да что делали. Если Вам внятно, на понятном языке, не рассказали резюме ее анализа, и не смогли четко обосновать приговор "удаление", не спешите соглашаться. Попробуйте получить альтернативное мнение.

Об удалении премоляров

Исправление прикуса с удалением зубов довольно широко распространено в нашей повседневной практике. Такой "приговор" никого давно не удивляет и не пугает. И врачи привыкли: если что - смело выписывают направление к хирургу, на удаление. И пациенты смирились: раз надо, значит надо. Куда деваться?

И действительно, в некоторых случаях без удаления не обойтись. В статье "Удалять или не удалять" мы уже говорили о самых частых случаях, кода показано ортодонтическое лечение с удалением зубов. Но, зачастую, при решении вопроса, какие именно зубы лучше удалять у данного пациента, совершается много ошибок. Которые могут привести к весьма и весьма печальным последствиям.

Как ни странно, но за ошибками при выборе того, какие зубы подлежат "ликвидации" стоит банальное незнание анатомии и физиологии. Или же, не менее банальное, нежелание это незнание восполнить.

Какие же зубы чаще всего удаляют при ортодонтическом лечении (к примеру на брекетах)? Правильно - премоляры. "Четвёрки" и "пятёрки". Чем мотивируется подобный выбор "жертвы"? И какими показаниями оправдываются доктора?

1. При скученности зубов во фронтальном отделе.

Ведь премоляры, как раз, находятся близко к эпицентру этой скученности. Рядом с криво расположенными резцами или же рядом с расположенными вне зубного ряда клыками (верхние клыки обычно "висят" сверху, а нижние, наоборот внизу располагаются). И при "распрямлении" этой скученности, а тем паче для возврата клыков на свое законное место, неровно стоящие зубы, распрямляясь, как раз пользуются освободившимся рядом местом от удаленной "четверки". И не надо их "гонять" по всей челюсти. Все исправляется относительно быстро и эффективно.

2. При лечении дистальной окклюзии.

Когда сильно выступают вперед верхние резцы. И когда хотят создать смыкание, контакт, между верхними и нижними зубами в передне-заднем направлении (в сагиттальной плоскости). Те же "четверки" (первые премоляры) находятся близко к клыкам, дистализация (сдвиг назад) которых при лечении дистальной окклюзии с удалением премоляров представляет определенную сложность. А тут вроде как все оптимально и рационально получается: клык на место удаленной "четверки", а далее все фронтальные зубы (резцы) на место клыка. Тут Вам вроде и контакт, и прикус, и счастье со здоровьем.

Удаление премоляров при ортодонтическом лечении оправдывается еще и тем, что мол они имеют гораздо меньшую функциональную ценность, чем те же моляры. Ну а клыки с резцами, понятно, удалять совсем "не комильфо" (хотя иногда идут и на такое). "Дырка" от удаленного зуба будет на виду. К тому же, и клык и резец по одному с каждой стороны челюсти. А если удалить "четверку", так там еще "пятерка" остается. А она почти такая же.. Вроде как ничего страшного. Функция и эстетика как будто и не потеряна. Челюсть (и организм) вроде и не должен как бы заметить "потери бойца". И "дырка" от "четверки" находится глубже и не так заметна.

Так думает большинство моих коллег. А так ли это на самом деле?

Во все времена между различными ортодонтическими школами по вопросу "удалять-не удалять" зубы при лечении шли дебаты нешуточные. С обеих сторон приводились аргументы, факты, доказательства. И, я повторюсь, показания к ортодонтическому лечению с удалением зубов были, есть и будут. Всегда. Вопрос не в этом. Вопрос звучит несколько иначе: какие зубы лучше (рациональнее, безопаснее) удалять при ортодонтическом лечении (на брекетах, в частности).

Кто придумал, что удалять нужно именно "четверки" с "пятерками"?

История про это умалчивает. Если мне моя память не изменяет - Charles Tweed. Его по моему "придумка". Хотя сейчас это не столь важно. Но то, что учили нас (ортодонтов) легко расставаться именно с премолярами (не своими понятно. пациентов) - это факт. Насколько исторический, настолько и медицинский.

Ну хорошо, придумал Tweed (или кто там еще. ) с зубами расставаться в лёгкую. Понятно, придумал не из-за желания кому то навредить. А из лучших, гуманных побуждений. Но время течет. Получены новые факты, сделаны новые открытия, накоплен большой опыт применения данной технологии. И потому, как говорят в юриспруденции, по вновь открывшимся обстоятельствам (фактам), вопрос целесообразности удаления именно премоляров (четвертых и пятых зубов) требует тщательного и досконального пересмотра.

В большей степени это касается вопроса целесообразности удаления конкретно верхних премоляров. Т.к. в силу анатомо-топографических особенностей их расположения, именно удаление верхних "четверок" и "пятерок" может аукнуться для пациента большими неприятностями. Тогда как удаление нижних премоляров не приводит к таким негативным и деструктивным последствиям. В силу того, что у нижней челюсти, в отличие от верхней, другая анатомия и топография.

К чему же, каким последствиям приводит удаление премоляров?
В частности, удаление премоляров верхних. Давайте разберем этот вопрос в анатомо-физиологическом аспекте. И на конкретных клинических показаниях к лечению с удалением премоляров, которым нас, ортодонтов, в свое время обучали.

Для начала давайте вспомним анатомию верхней челюсти. Как она вообще устроена.

Спереди расположены две резцовые кости. Парные (на рис. под №1). Кзади от них - парные верхнечелюстные (на рис. под №2). Далее (вглубь) две нёбные. Тоже пара. Правая и левая (на рис. под №3). Которые, в свою очередь, уже соединяются не с чем-нибудь, а с клиновидной (по другому основной) костью. Одной из костей основания черепа. Основания черепа. Эта кость не даром называется основной. Она, наряду с затылочной костью, играет огромную роль в осуществлении т.н. краниосакрального механизма (КСМ) или, по другому, первичного дыхательного механизма (ПДМ), обеспечивающего нормальную функцию ЦНС (центральной нервной системы. ) и выражающегося в т. ч. в ритмичных движениях (микроколебаниях) костей черепа.

Кстати, чтобы эти микродвижения (флексия и экстензия) осуществлялись, швы, которыми соединены меж собой черепные кости (а их в черепе более двадцати) не должны быть заблокированы. Иначе никакого микродвижения, понятно, не будет. Тем паче, движения симметричного.

Когда мы "четвёрки" чаще всего удаляем? Правильно. Когда нам (вернее зубам) на челюсти места не хватает. И зубы "в кучу". И вместо того, чтобы заняться расширением "жилплощади" (развитием челюсти) мы сокращаем число зубов. Тем самым увековечивая деформацию челюсти.

Места ведь потому и не хватает зубам, что те шесть костей верхнечелюстного комплекса (нёбные, верхнечелюстные и резцовые) находятся в компрессии, проще говоря "сплющены", спаяны друг с другом. И швы на верхней челюсти заблокированы. Никакой микроподвижности. И вместо того, чтобы швы разблокировать мы удаляем зубы. А затем что? Правильно - закрываем промежутки от удаленных зубов.

А теперь обратите внимание в каком месте расположены премоляры относительно костей верхней челюсти. И что происходит когда премоляр (чаще "четвёрка") удаляется и мы пытаемся дистализировать (переместить назад, внутрь) всю фронтальную группу зубов (резцы и клыки)? Это нам только кажется, что закрывая промежутки мы двигаем только зубы: сначала клыки на место удаленных премоляров, а затем группу резцов. А на самом деле мы перемещаем, в том числе, и резцовые кости в сторону верхнечелюстных , тем самым усугубляя блок в швах между ними и "закрепляя" деформацию. Под действием перемещаемых внутрь резцовых костей, так же кнутри (в сторону нёбных костей), движутся и верхнечелюстные кости. А под действием верхнечелюстных - нёбные. Вот такая вот "сказка про репку" получается.

А нёбные кости с чем контачат? Куда (в чью сторону) перемещаются? Правильно. В сторону клиновидной (по другому - основной) кости, так же вызывая смещения и компрессию (сжатие) в этой области. А клиновидная (основная) кость - это, на секундочку, одна из костей основая черепа (ч-е-р-е-п-а. ). И нет ничего удивительного, что после лечения с удалением премоляров у пациента может возникнуть (да и возникает очень часто) совсем не стоматологическая клиника. А скорее неврологическая. Или даже психо-неврологическая. Головные боли, боли в шее, миофасциальный синдром, шум в ушах, ухудшение зрения, слуха, панические атаки . А как Вы хотите? Это ж череп. И всякое непродуманное вмешательство в его структуры - чревато.

Я уж не говорю про ухудшение эстетики лица: впалые губы, щеки, выпирающие скулы, вогнутый профиль. Мы никак не связываем эти проявления с лечением у ортодонта. А на самом деле - они могут являться прямым или косвенным следствием лечения с удалением премоляров.

Все сейчас любят говорить и рассуждать про психосоматику. Про ее причинно-следственную связь со многими и многими болезнями. Такая вот новомодная интерпретация старого расхожего выражения, что "все болезни от нервов". Ну за все болезни не скажу (я то больше по зубам и челюстям специализируюсь). Но то, что черепные (краниальные) перекосы, как раз и составляют ту самую соматическую компоненту психо-соматики - это факт. Буквально, медицинский факт. И усугубляя эти перекосы непродуманным и непрогнозируемым вмешательством в анатомию черепа (особенно путем удаления и перемещения зубов) часто не сами ли мы усугубляем нездоровье пациента?

А когда еще мы любим удалять премоляры? Помните? Да при дистальной окклюзии. Когда верхние зубы некрасиво выпирают (торчат) вперед.

И вместо того, чтобы озаботится поиском причины выпирающих зубов на скелетном (проблема размера челюсти) или краниальном (проблема позиции челюсти) уровнях (а причина чаще всего именно там кроется) - мы просто удаляем верхние зубы (чаще премоляры), закрываем промежутки, пытаясь состыковать верхние зубы с нижними в передне-заднем направлении (сагиттальной плоскости). По сути пытаемся решить "незубные" проблемы за счет зубов (сокращения их количества). И нередко получаем вышеописанные проблемы. И даже не задумываемся иной раз, что лечение то неадекватно, не соответствует причине. Мало того, мы эту причину усугубляем.

Кстати при лечении дистальной окклюзии с помощью удаления премоляров существует и другой механизм получения неприятностей и осложнений. Не секрет, что чаще всего причиной дистальной окклюзии является более заднее от нормы положение нижней челюсти. Со всеми вытекающими. И сопутствующими. Глубокий прикус. Скошенный профиль. Снижение высоты нижней трети лица. ВНЧС (височно-нижнечелюстной сустав) при этом находится в компрессии, т.к. головка мыщелка смещена дистально (назад). Что способствует развитию дегеративных изменений в ВНЧС.

А ВНЧС (вернее его дисфункция) - это само по себе широкое поле для разного рода нестоматологических клинических проявлений. Да что там. При дисфункциях височно-нижнечелюстных суставов (ДВНЧС) клиника часто скорее психо-неврологическая, нежели стоматологическая. И тому есть причина: компрессия (сдавление) элементов сустава, мышечный спазм, всегда сопровождающий дистальную окклюзию и ДВНЧС, ведут к неправильному перераспределению кровяного давления в черепе, натяжению твердой мозговой оболочки, раздражению нервыных окончаний. От того и головные боли, шум в ушах, панические атаки. И много еще чего "интересного". Но об этом будет отдельный разговор. Уж больно тема серьёзная.

И все потому, что вся нижняя челюсть, повторюсь, позиционируется кзади от нормы. И очень часто эта ее неправильная задняя позиция обусловлена (и сопровождается) так же дистально расположенной верхней челюстью. Либо недоразвитием верхней челюсти в той самой премаксиллярной зоне, а стало быть ее (верхней челюсти) укорочением. И вместо того, чтобы вывести нижнюю челюсть вперед, провести декомпрессию ВНЧС, и разгрузив сустав снять симптомы дисфункции (а часто это боль. ), мы пытаемся решать эту проблему на уровне зубов.

И как решаем? С помощью удаления. А удаляя премоляры, мы как раз и получаем все вышеперечисленные (в предыдущей части статьи) проблемы.

Кроме того, сокращая длину и так короткой верхней челюсти, мы просто "увековечиваем" дистальное положение челюсти нижней. И тем самым просто "хороним" височно-нижнечелюстной сустав. И играем на руку дальнейшему развитию и закреплению уже на скелетной и зубном уровнях той самой его дисфункции со всей ее симптоматикой. Такой вот замкнутый и порочный круг.

По поводу небольшой ценности премоляров в функциональном аспекте. Здесь тоже есть о чем поспорить.

А какие зубы осуществляют первое соприкосновение при закрывании рта? Какие зубы первыми осуществляют жевательное движение? Да именно премоляры. И это очень (и очень) важные в функциональном плане зубы. И место их нахождения в челюсти - это очень (и очень) чувствительная зона для всякого рода скелетных и краниальных перекосов.

ВЫВОД: Показания к лечению с удалением премоляров. все же есть. Не отрицаю. Но! Они настолько узкие. Настолько специфичные. И настолько редко встречаются. Что мы даже не будем их обсуждать. Эти показания впору отнести скорее в разряд исключений. А исключения, как известно, лишь подтверждают правила. Потому лечение с удалением премоляров никак не может быть обычной, рутинной, повсеместной и повседневной практикой. И пациенту нужно проявлять очень большую осторожность в деле осуществления лечения с удалением премоляров. А докторам более тщательно анализировать последствия такого лечения. И более вдумчиво поводить диагностику пациентов. И тогда ряды пациентов с разного рода болевыми синдромами, перекошенными лицами ( в прямом смысле) да и просто пациентов неудовлетворённых проведенным Вами лечением, будет заметно сокращаться.