Ювенильный ревматоидный артрит е и алексеева п ф литвицкий

Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф.
Ювенильный ревматоидный артрит:
этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения
Под общей редакцией акад. РАМН А.А. Баранова
Руководство для врачей, преподавателей, научных сотрудников

УДК 616.72-002.77(075.9)
ББК 55.5я75

Рецензенты:
Директор НИИ ревматологии, зав. кафедрой ревматологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Насонов
Зав. кафедрой патофизиологии Российского государственного медицинского университета, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.В. Порядин

Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф.
Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения: рук. для врачей, преподавателей, науч. сотр. / Под общ. ред. А.А. Баранова. – М. : ВЕДИ, 2007. – 368 с.: ил.
ISBN 978-5-94624-035-2

В руководстве обсуждаются вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза и классификации ювенильного ревматоидного артрита.
Основное внимание уделено анализу клинических проявлений и механизмов их развития, алгоритмам индивидуализированного диагностического поиска, дифференцированной лекарственной терапии и профилактики ювенильного ревматоидного артрита.

Руководство предназначено для педиатров, ревматологов, детских кардиологов и ревматологов, врачей общей практики, преподавателей вузов и научных сотрудников, клинических интернов, ординаторов, аспирантов и соискателей ученой степени, слушателей системы послевузовского профессионального образования.

СОДЕРЖАНИЕ:
Предисловие (А.А. Баранов)
Список сокращений
1. Характеристика понятия
2. Эпидемиология
3. Этиология (Е.С. Жолобова)
3.1. Роль наследственных факторов в предрасположенности к ювенильным артритам
3.2. Иммуногенетические аспекты ювенильного ревматоидного артрита
3.2.1. Ассоциации ювенильного ревматоидного артрита с антигенами гистосовместимости I класса
3.2.2. Ассоциации ювенильного ревматоидного артрита с антигенами гистосовместимости II класса
3.2.3. Иммуногенетические особенности олигоартикулярного варианта ювенильного ревматоидного артрита
3.2.4. Иммуногенетические особенности полиартикулярного варианта ювенильного ревматоидного артрита
3.2.5. Иммуногенетические особенности системного ювенильного ревматоидного артрита
3.2.6. Роль средовых факторов в развитии ювенильного ревматоидного артрита
4. Патогенез (П.Ф. Литвицкий)
4.1. Общие звенья патогенеза ревматических болезней
4.1.1. Воспаление
4.1.2. Лихорадка
4.1.3. Иммунопатологические процессы
4.1.4. Боль
4.1.5. Изменения в системе гемостаза
4.1.5.1. Изменения в системе гемостаза при ювенильном ревматоидном артрите (Е.В. Скударнов)
4.2. Патогенез ювенильного ревматоидного артрита (Е.И. Алексеева)
5. Номенклатура и классификация. Коды по МКБ-10 (Е.И. Алексеева)
6. Клиническая картина и варианты течения ювенильного ревматоидного артрита (Е.И. Алексеева, Т.М. Бзарова)
7. Маркеры неблагоприятного прогноза (Е.И. Алексеева)
8. Осложнения (Е.И. Алексеева, Т.М. Бзарова)
9. План обследования пациентов (Е.И. Алексеева, Т.М. Бзарова)
10. Алгоритмы диагностики и дифференциальная диагностика (Е.И. Алексеева, Т.М. Бзарова)
11. Лечение
11.1. Нестероидные противовоспалительные препараты (Е.С. Жолобова)
11.2. Глюкокортикоиды (Е.И. Алексеева, Т.М. Бзарова)
11.3. Иммуноглобулин человеческий нормальный (Е.И. Алексеева)
11.4. Иммуносупрессивная терапия (Е.И. Алексеева)
11.4.1. Метотрексат
11.4.2. Сульфасалазин
11.4.3. Циклоспорин
11.4.4. Лефлуномид
11.4.5. Комбинированная иммуносупрессивная терапия (Е.И. Алексеева, С.И. Валиева)
11.5. Биологическая терапия (Е.И. Алексеева)
11.6. Коррекция изменений в системе гемостаза у больных ювенильным ревматоидным артритом (Е.В. Скударнов, Е.Г. Чистякова, Е.Ю. Гудкова)
12. Клинические рекомендации по лечению ювенильного ревматоидного артрита (Е.И. Алексеева, Т.М. Бзарова)
13. Прогноз
14. Ситуационные задачи
15. Вопросы и задания для контроля усвоения материала
Список литературы

Динамика клинико-лабораторных проявлений ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) — одна из широко обсуждаемых проблем ревматологии, актуальность которой определяют два основных аспекта — особенности течения заболевания у детей с различными вариантами дебю

Результаты ретроспективных исследований ЮРА отражают дискуссионные мнения авторов о возрастной эволюции болезни — число больных с непрерывным прогрессированием заболевания варьирует от 33% до 75%, некоторые исследователи считают, что только 10–20% пациентов имеют серьезные нарушения трудоспособности и у большинства детей заболевание имеет благоприятное течение [1–4]. В то же время в литературе представлена и негативная динамика течения ЮРА — развитие грубого функционального дефицита в 30% случаев и инвалидности — у 51,5% больных с различными вариантами дебюта [5, 6].

Клинический полиморфизм течения различных вариантов ЮРА позволил даже высказать предположение о нозологической гетерогенности различных форм болезни. Так, олигоартикулярный вариант с благоприятным течением имеет настолько выраженные отличия от других вариантов ЮРА, что рассматривается как отдельное заболевание [6]. В ряде работ обсуждается предположение о том, что на течение заболевания оказывают влияние возраст и характер дебюта [5, 7, 8].

Длительное наблюдение больных установило, что важнейшим фактором, определяющим тяжесть состояния, выраженность костной деструкции и прогрессирование суставного синдрома, является активность заболевания [6, 8]. Тем не менее, динамика ведущих клинических проявлений с учетом активности у детей с ЮРА до сих пор не рассматривалась. Кроме того, если для определения функциональной способности пациентов в последнее время в практику ревматолога входят стандартизованные опросники, то унифицированный способ количественной оценки активности заболевания у детей пока не принят.

С целью исследования особенностей клинической динамики ЮРА в зависимости от активности заболевания и определения диагностической ценности количественного критерия активности DAS4 проведено трехлетнее наблюдение с ретроспективной оценкой дебюта у 94 пациентов.

Диагноз ЮРА устанавливался при наличии артрита у ребенка моложе 16 лет, сохранявшегося более 12 недель, с симметричным поражением суставов конечностей, вовлечением мелких суставов кистей, а также при развитии картины системного артрита — лихорадки, артралгий (артрита) и макулопапулезной сыпи.

Критериями включения были наличие ЮРА и согласие пациента (его родителей) принять участие в исследовании. Критерии исключения, соответственно, составили: хронические артриты, не соответствующие диагностическим признакам ЮРА, отказ пациента или его семьи от участия в исследовании.

Все больные были разделены на три группы в соответствии с общепринятыми признаками активности ЮРА. Первая степень активности заболевания установлена у больных с поражением не более 4 суставов, минимальными значениями СОЭ — до 20 мм/час, нормальным уровнем С-реактивного белка (СРБ) и IgG; вторая степень документирована при интермиттирующем течении артрита и значениях СОЭ не более 40 мм/час, погранично повышенных СРБ, IgG; третья степень регистрировалась при наличии системных проявлений артрита, большого количества припухших и болезненных суставов, длительности утренней скованности более часа и высокой иммунологической и гуморальной активности — высокие значения СРБ, IgG и/или положительный РФ, СОЭ > 40 мм/час.

Количественный показатель активности заболевания DAS4 определялся по формуле:

DAS4 (4 параметра) = 0,53938 × sqrt (СИР) + 0,06465 × (ЧПС44) + 0,33 × ln (СОЭ) + 0,224, где

СИР — суставной индекс Ричи, определяющий число болезненных суставов и степень болезненности;

ЧПС — число припухших суставов;

СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

Оценка диагностической значимости DAS4 проводилось с помощью расчета чувствительности и специфичности показателя по формулам:

Se (чувствительность) = а/(а + с)

Sp (специфичность) = d/(b + d), где а — число истинно положительных результатов; b — число ложно положительных результатов; с — число ложно отрицательных результатов; d — число истинно отрицательных результатов.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 8.0. Оценка достоверности различий между показателями дебюта и характеристиками течения ЮРА в группах осуществлялась с помощью критерия Вилкоксона.

Дебют болезни был документирован в период с 1999 по 2009 гг., следовательно, стаж болезни детей в период формирования групп составил от 2 до 10 лет.

В группе больных с минимальной степенью активности (5 мальчиков, 15 девочек, средний возраст дебюта Ме — 10 лет, 25-й и 75-й центили — 7,5 и 13 лет) анализ клинических симптомов дебюта выявил, что у всех пациентов отмечался олигоартрит, причем у мальчиков отмечались изолированные гонартриты, у девочек синовит ограничивался поражением 1–3 суставов — как правило, одного или обоих коленных, голеностопных, лучезапястных в сочетании с одним пястно- (плюснефаланговым) или межфаланговым суставом (рис.).

В данной группе базисная терапия применялась только у 60% больных и назначалась относительно поздно — через 6–8 месяцев с момента начала болезни, была представлена приемом метотрексата в дозе 7,5–12,5 мг/м 2 в неделю, в одном случае метотрексат вводился парентерально (внутримышечно, в дозе 25 мг/м 2 ), так как отмечался выраженный персистирующий синовит коленного сустава при отсутствии гуморальных признаков активности. У остальных детей отмечалась относительно низкая комплаентность по отношению к базисной терапии ввиду нетяжелого течения артрита и преимущественное применение симптоматической терапии — периодический прием пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и применение препаратов местного действия.

В динамике у больных с минимальной активностью (средний возраст Ме 13 лет, 25-й и 75-й центили 10,5 и 16,3 года) в трех случаях (15%) отмечалась стойкая клинико-лабораторная ремиссия, остальные продолжали наблюдаться с прежними проявлениями интермиттирующего синовита одного-трех суставов при минимальной гуморальной и иммунологической активности болезни. Рентгенологические изменения в виде остеопороза эпифизов вовлеченных суставов отмечались в 15% случаев.

Базисная терапия в данной группе назначалась сразу после постановки диагноза, монотерапию метотрексатом в дозе 10–15 мг/м 2 в неделю в сочетании с симптоматическим лечением НПВП получали 20 детей, то есть 51% пациентов; у семи детей (18%) с распространившимся артритом и ростом активности болезни проводились повторные курсы плазмафереза в комбинации с пульс-терапией метилпреднизолоном с целью снижения активности заболевания. Остальные 19 больных (49%), в том числе все дети с распространившимся артритом (43%), получали комбинированную базисную терапию метотрексатом и Сандиммуном Неоралом или сульфасалазином в средних терапевтических дозах.

Спустя в среднем 4 года от начала болезни (Ме возраста — 13,5 лет, 25-й и 75-й центили соответственно — 8 и 17 лет) у 57% детей сохранялся олигоартритический вариант ЮРА в виде персистирующего артрита 1–3 суставов. У 43% пациентов заболевание приняло черты полиартрита, то есть расценивалось как распространившийся артрит, у 5 больных (12,8%) артрит сопровождался формированием увеитов и у одной девочки — иридоциклита с развитием слепоты. Деструктивные изменения в костной и хрящевой ткани выявлены у 11 человек (28%).

У больных с 3-й степенью активности (35 детей, из них 9 мальчиков, 26 девочек, средний возраст дебюта — Ме 5 лет, 25-й и 75-й центили 3,25 и 10 лет соответственно) у 7 больных (21%) в начале болезни отмечался олигоартрит, у 15 детей (42%) — полиартрит и у 13 человек (37%) — системный дебют ЮРА (из них у двоих детей клиника соответствовала синдрому Стилла, у 11 — субсепсису Висслера–Фанкони).

Пациенты данной группы представляли наибольшую сложность в достижении эффективности терапии и прошли этапы монотерапии метотрексатом 12,5–25 мг/нед, или Циклофосфаном (двое детей), или Лейкераном (один пациент). Все больные с системным вариантом ЮРА и дети с полиартритом получали пульс-терапию метилпреднизолоном (до 50 мг/кг) и метотрексатом (30 мг/м 2 ). Неэффективность базисной монотерапии, непрерывное прогрессирование болезни послужили поводом для применения комбинированного лечения метотрексатом и сульфасалазином (или метотрексатом до 25–30 мг/м 2 в неделю внутримышечно и Сандиммуном Неоралом 4–5 мг/кг/сутки, у одного ребенка применялся лефлуномид), что соответсвует клиническим рекомендациями экспертов ассоциации ревматологов [8–10].

Отсутствие эффекта на данном этапе терапии при агрессивном течении болезни стало показанием к назначению в качестве базиса препаратов из группы биологических агентов, соответствующих наиболее современным принципам лечения детей с ЮРА [8, 9].

В целом анализ динамики клинических проявлений артрита установил, что в динамике общее число больных с полиартритическим вариантом ЮРА составило 50% из 94 больных. Полученные нами данные отличаются от литературных по причине того, что анализировалась сплошная выборка пациентов специализированного отделения, то есть большинство пациентов с 1-й степенью активности и благоприятным течением ЮРА наблюдались амбулаторно и не попадали в стационар [9].

Оценка активности ревматоидного процесса с помощью индекса DAS4 проводилась с учетом клинических рекомендаций Е. Л. Насонова: 1 я степень активности оценивалась при значениях DAS4 3,7 единицы.

Установлено, что средние значения DAS4 в группах примерно соответствовали установленным границам (табл. 1).

У детей с 1-й степенью активности параллельно благоприятному течению болезни отмечалась тенденция к снижению активности. В группе больных со 2-й степенью активности выявлено существенное увеличение показателя DAS4 за счет 43% пациентов с увеличением иммунологической, гуморальной активности и распространившимся артритом. У детей с 3-й степенью активности средняя величина DAS4 в дебюте была несколько ниже уровня, соответствующего высокой степени активности. Расчет показателя DAS4 в динамике даже в отсутствие достоверных различий с первоначальным значением установил более высокий уровень активности.

Для определения эффективности количественного показателя активности заболевания проведен расчет чувствительности и специфичности DAS4. Расчет показателя чувствительности для DAS4 в дебюте выявил низкий уровень показателя, равный 53% при уровне специфичности 78%. При рассмотрении причин низкой чувствительности DAS4, рассчитанного для дебюта заболевания, было выявлено, что включение больных с системным вариантом, в большинстве случаев не имеющих стойкого поражения суставов, обеспечило низкие значения суставного индекса Ричи и, соответственно, снижение чувствительности DAS4.

Данная особенность отразилась на показателях чувствительности и специфичности DAS4, рассчитанных для показателей в динамике. Они составили соответственно 69% и 84%, что связано с уменьшением числа детей с системным вариантом артрита, выросшим количеством больных с высокой активностью и значительным увеличением числа вовлеченных суставов.

Внутригрупповой анализ показателей DAS4 установил, что в группе больных с минимальной активностью параметры существенно не изменялись или имели тенденцию к снижению у большинства детей (табл. 2). У пациентов с 2-й степенью активности в 43% случаев выявлено значительное увеличение DAS4, в 57% случаев — некоторое снижение или отсутствие изменений параметра.

У пациентов с 3-й степенью активности в 44% случаев отмечалось значительное увеличение DAS4 параллельно с увеличением активности (Ме СОЭ от 46 до 50 мм/час, Ме СРБ — от 3,8 мг/дл до 9,4 мг/дл, р = 0,011) и количества больных с полиартритом. В 56% случаев значения DAS4 существенно не изменялись или имели тенденцию к незначительному снижению, это снизило уровень достоверности различий между величинами показателя, полученными при анализе активности в дебюте и в динамике.

Так как важнейшей характеристикой течения заболевания является функциональная способность больных, у детей с различной степенью активности в среднем на 4–5 году болезни было проведено анкетирование с помощью адаптированного к детскому возрасту опросника CHAQ.

Установлено, что по мере нарастания уровня активности процесса отмечалось ухудшение функциональных возможностей больных, в большей степени — связанные с активной деятельностью и физическим напряжением (табл. 3). В меньшей степени была нарушена способность больных к самообслуживанию и адаптация к повседневным видам деятельности.

Наиболее выраженные функциональные изменения установлены в группе детей с 3-й степенью активности. Следует отметить, что, судя по ответам родителей, болевой синдром отмечался во всех группах — даже у пациентов с относительно благоприятным течением ЮРА и был достоверно более выраженным у больных с активностью болезни 3-й степени. В данной группе отмечалась максимально выраженная родительская тревога по поводу негладкого течения заболевания и социальных ограничений детей. Полученные нами результаты в основной части сопоставимы с данными литературы [10, 11].

Величина индекса функциональной недостаточности значимо нарастала в соответствии с тяжестью клинических проявлений и активностью воспалительного процесса, достигая максимальных изменений в 3-й группе.

Таким образом, активность ЮРА в значительной мере определяет характер течения заболевания: при 1-й степени активности в динамике отмечена клинико-лабораторная ремиссия у 5% и у остальных 95% — благоприятное течение болезни, при 2 й степени у 43% выявлено распространение артрита и у 12,8% — поражение глаз, что потребовало в 49% применения комбинированной базисной терапии и у 18% детей — ургентной терапии индукции ремиссии. Постоянное прогрессирование ревматоидного процесса у детей с 3-й степенью активности потребовало применения ургентных методов у 66% детей, комбинации базисных препаратов у 57% пациентов и у 5% — использования с целью базисной терапии биологических агентов.

Количественная оценка активности с помощью индекса DAS4 является наиболее оправданной у детей с суставными вариантами ЮРА, так как включение больных с системным вариантом заболевания искажает данный показатель за счет отсутствия у пациентов стойкого синовита и поражения значительного количества суставов (то есть снижения индекса Ричи). Максимальные значения чувствительности и специфичности DAS4 у детей выявлены при оценке показателей, характеризующих динамику болезни. Поэтому данный показатель целесообразно использовать, как рекомендовано в классических источниках, для оценки эффективности терапии.

Нарушения функциональных способностей формировались в соответствии со степенью активности ревматоидного процесса и были наиболее выражены в отношении активной физической деятельности. Заслуживают внимания некоторая переоценка болевого синдрома у больных с 1 й степенью активности, а также влияние высокой степени активности болезни детей на родительско-детские отношения в семье, связанные с ограничением не только физических, но и возможностей социальной адаптации больных.

Литература

Andersson Gare B., Fasth A. The natural history of juvenile chronic arthritis: a population based cohort study. I. Onset and disease process // J. Rheumatol. 1995, v. 22, p. 295–307.
Ravelli A. Toward an understanding of the long–term outcome of juvenile idiopathic arthritis // Clin. Exp. Rheumat. 2004, v. 22, p. 271–275.
Foster H. E., Marshall N., Myers A. et al. Outcome in adults with juvenile idiopathic arthritis: a quality of life study // Arthr. Rheum. 2003, v. 48 (3), p. 767–775.
Calabro J. J., Marchesano J. M., Parrino G. R. JRA: Long–term management and prognosis //J. Musculo. Med. 1999, v. 6, p. 17–32.
Fantini F., Gerloni V., Gattinara M. et al. Remission in juvenile chronic arthritis: a cohort study of 683 consecutive cases with a mean 10 year followup // J. Rheumatol. 2003, v. 30 (3), p. 579–584.
Салугина С. О. Ювенильный артрит — клинические варианты, течение и исходы при длительном наблюдении. Автореф. дисс. М., 2009. 44 с.
Oen K., Malleson P. N., Cabral D. A. et al. Early predictors of longterm outcome in patients with JRA: subset-specific correlations // J. Rheumatol. 2003, v. 30, p. 585–593.
Алексеева Е. И., Литвицкий П. Ф. Ювенильный ревматоидный артрит. Рук-во для врачей, преподавателей, научных сотрудников. М., ВЕДИ. 2007. 359 с.
Клинические рекомендации: Ревматология. Под ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиa, 2007.
Никишина И. П., Родионовская С. Р. Метотрексат в терапии ювенильного артрита. Учебно-методическое пособие. М.: Изд-во ГУ Института ревматологии РАМН, 2006. 32 с.
Малиевский В. А. Качество жизни детей с ювенильным ревматоидным артритом.

*Красноярский ГМУ им. В. Ф. Войно-Ясенецкого,
**КГБУЗ Красноярская краевая детская больница, Красноярск

1. Horneff G. Juvenile arthritides. J. Rheumatol. 2010; 69 (8): 719–736.

2. Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит. Этиология. Патогенез. Клиника. Алгоритмы диагностики и лечения. Руководство для врачей, преподавателей, научных сотрудников. Под общей ред. А.А. Баранова. М. 2007. С. 325–339.

3. Баранов А.А. Педиатрия. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР–Медиа. 2009. С. 387–420.

4. Cassidy J.T., Petty R.E., Laxer R.M., Lindsley C.B. Textbook of pediatric rheumatology. 6th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010. 794 p.

5. Lomater C., Gerloni V., Gattinara M. et al. Systemic onset juvenile rheumatoid arthritis: a retrospective study of 80 consecutive patients followed for 10 years. J. Rheumatol. 2000; 27: 491–496.

6. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита. Серия Аутоиммунные заболевания № 5. М. 2002. 127 с.

7. Horneff G., Augustin S. Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis. Med. Monatsschr. Pharm. 2008; 31: 326–336.

8. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита в эру генно-инженерных биологических препаратов. Терапевтический архив. 2007; 5: 5–8.

9. Kuek A., Hazleman B.L., Ostor A.J.K. Immune-mediated inflammatory diseases (IMIDs) and biologic therapy: a medical revolution. Postgrad. Med. J. 2007; 83: 251–269.

10. Takeuchi T. Indications for and use of biologics in early rheumatoid arthritis based on the evidence. Nippon Rinsho. 2009; 67 (5): 1043–1049.

11. Zhang Z., Bridges S.L. Pathogenesis of rheumatoid arthritis: role of B lymphocytes. Rheum. Dis. Clin. North. Am. 2001; 27: 335–353.

12. Minden K., Niewerth M., Listing J. et al. Long-term outcome in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis. Rheum. 2002; 46: 2392–2401.

13. Foster H.E., Marshall N., Myers A. et al. Outcome in adults with juvenile idiopathic arthritis: a quality of life study. Arthritis Rheum. 2003; 48: 767–775.

14. El-Gabalawy H.S., Lipsky P.E. Why do we not have a cure for rheumatoid arthritis? Arthritis Res. 2004; 4 (Suppl 2). P. 297–301.

15. Woo P., Wilkinson N., Prieur A.M. et al. Open label phase 2 trial of single, ascending doses of MRA in Caucasian children with severe systemic juvenile idiopathic arthritis: proof of principle of efficacy of IL-6 receptor blocade in this type of arthritis and demonstration of prolonged clinical improvement. Arthritis Res Ther. 2005; 7: 1281–1288.

16. Woo P. The cytokine network in juvenile chronic arthritis. Rheum. Dis. Clin. North. Am. 1997; 23 (3): 491–498.

17. Алексеева Е.И., Алексеева А.М., Валиева С.И. и др. Влияние инфликсимаба на клинические и лабораторные показатели активности при различных вариантах юношеского артрита. Вопросы современной педиатрии. 2008; 7 (2): 42–54.

18. Алексеева Е.И., Григорьева А.А., Денисова Р.В. Причины развития резистентности к ингибиторам ФНО α и пути ее преодоления. Вопросы современной педиатрии. 2009; 8 (6): 42–47.

19. Бзарова Т.М., Алексеева Е.И., Петеркова В.А. Роль факторов болезни и факторов противоревматической терапии в развитии низкорослости у детей, страдающих ювенильным ревматоидным артритом. Вопросы современной педиатрии. 2006; 5 (5): 13–18.

20. Kimura Y., Pinho P., Walco G. et al. Etanercept treatment in patients with refractory systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 2005; 32 (5): 935–942.

21. Алексеева Е.И., Валиева С.И., Бзарова Т.М. и др. Эффективность и безопасность повторных курсов лечения ритуксимабом тяжелого рефрактерного ювенильного ревматоидного артрита. Вопросы современной педиатрии. 2009; 8 (5): 51–57.

22. Алексеева Е.И., Валиева С.И, Денисова Р.В. Перспективы применения растворимых рецепторов к ФНО α в терапии ювенильных артритов. Вопросы современной педиатрии. 2008; 7 (5): 51–57.

23. Moreland L.W., Schiff M.H., Baumgarthner S.W. et al. Etanercept therapy in rheumatoid arthritis. Ann. Int. Med. 1999; 130: 478–486.

24. Moreland L.W., Scott M.D., Baumgarther W. et al. Treatment of rheumatoid arthritis with a recombinant human tumor necrosis factor receptor (p75) Fc fusion protein. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 141–147.

25. Prince F.H., Twilt M., Ten Cate R. et al. Long-term follow-up on effectiveness and safety of etanercept in JIA: the Dutch national register. Ann. Rheum. Dis. 2008; 68 (5): 635–641.

26. Horneff G., De Bock F., Foeldvari I. et al. Safety and efficacy of combination of Etanercept and Methotrexate compared to treatment with Etanercept only in patients with juvenile idiopathic arthritis (JIA). Preliminary data from the German JIA Registry. Ann. Rheum. Dis. 2008; 68 (4): 519–525.

27. Nielsen S., Ruperto N., Gerloni V. et al. Preliminary evidence that etanercept may reduce radiographic progression in juvenile idiopathic arthritis. Clin. Exp. Rheumatol. 2008; 26 (4): 688–692.

28. Lovell D.J., Reiff A., Ilowite N.T. et al. Safety and efficacy of up to eight years of continuous etanercept therapy in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008; 58 (5): 1496–1504.

29. Robinson R.F., Nahata M.C., Hayes J.R. et al. Quality of Life Measurements in Juvenile Rheumatoid Arthritis Patients Treated with Etanercept. Clin. Drug Investig. 2003; 23 (8): 511–518.

30. Russo R.A., Katsicas M.M., Zelazko M. Etanercept in systemic juvenile idiopathic arthritis Clin. Exp. Rheumatol. 2002; 20 (5): 723–726.

31. Quartier P., Taupin P., Bourdeaut F. et al. Efficacy of etanercept for the treatment of juvenile idiopathic arthritis according to the onset type. Arthritis Rheum. 2003; 48 (4): 1093–1101.

Алексеева Е., Бзарова Т., Валиева С., Денисова Р., Цурикова Н., Митенко Е. Терапевтические возможности этанерцепта в лечении системного варианта ювенильного ревматоидного артрита. Вопросы современной педиатрии. 2011;10(3):141–149.

Alexeeva E., Bzarova T., Valieva S., Denisova R., Tsurikova N., Mitenko E. THERAPEUTIC CAPABILITIES OF ETHANERCEPT IN TREATMENT OF SYSTEMIC JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS. Current Pediatrics. 2011;10(3):141–149.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

медицинские науки

Ефименко Оксана Владимировна , кандидат наук, доцент, доцент
Андижанский государственный медицинский институт, Узбекистан
Сотволдиева Мафтуна Шавкатбековна , магистр, ассистент
Абдулхакова Раъно Мухтаралиевна , старший преподаватель
Андижанский Государственный Медицинский Институт, Узбекистан

ИНВАЛИДИЗАЦИЯ
ОТЯГОЩЕННАЯ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
СУСТАВНАЯ ФОРМА
СИСТЕМНАЯ ФОРМА
ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
АЛЛЕРГОСЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
АНТИГЕН СИСТЕМА HLA

Список литературы

Алексеева Е.И.. Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения: Руководство для врачей, преподавателей, научных сотрудников /Под общей ред. А.А. Баранова. — М.: ВЕДИ, 2007. .-С. 368
Артамонова В.А., Шахбазян И.Е., Буркина З.П. Особенности течения ревматоидного артрита в раннем детском возрасте // Вопр. ревмат. — 2010.1.-С. 26-28
Баранов A.A. Ревматические болезни у детей: проблемы и пути их решения / A.A. Баранов, Е.И. Алексеева // Вопросы современной педиатрии. -2012. Т.З, № 1.-С. 7-11
Жолобова Е.С., Иммуногенетические особенности ювенильных хронических артритов.//Педиатрия-Прил.3,2003- С 25-29
Логинова Е.Ю., Фоломеева О.М., Насонова В.А. Ювенильный артрит в практике ревматолога // Ревматология, 2012. — т.5. №2. — С.11-18

Электронное периодическое издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор), свидетельство о регистрации СМИ — ЭЛ № ФС77-41429 от 23.07.2010 г.

Соучредители СМИ: Долганов А.А., Майоров Е.В.

Читайте также:

Ювенильный ревматоидный артрит е и алексеева п ф литвицкий

медицинские науки

Похожие материалы

Список литературы