Ведение больных с артритами

Представлены последние рекомендации по ведению больных остеоартрозм коленных суставов в реальной клинической практике. Рекомендации обосновывают необходимость мультимодального подхода к лечению остеоартроза, пошаговую очередность применения всех имеющихся

The up-to-date recommendations on observation of patients with knee-joint osteoarthrosis in real clinical practice were presented. The recommendations substantiate multi-module approach to osteoarthrosis treatment, пошаговую single-step sequence of all available methods of this disease treatment.

Остеоартроз (ОА) представляет собой самую частую форму артрита и одну из главных причин нетрудоспособности [1]. Наиболее распространенная локализация ОА — коленные суставы, при которой наблюдается высокая частота болевого синдрома [2], поэтому эта форма ОА представляет собой хорошую модель для развития рекомендаций по лечению заболевания. И действительно, в последние 10 лет предложено множество рекомендаций, в том числе международных, созданных обществами врачей различных специальностей в разных странах. ОА, или остеоартрит, рассматривается в настоящее время не как единая болезнь, скорее как синдром, объединяющий различные фенотипические субтипы болезни, например, метаболический, возрастной, генетический, травматический и др. И хотя причины таких состояний многообразны, развитие болезни во всех случаях обусловлено клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, которые возникают при макро- или микроповреждениях, и при этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы, костное ремоделирование и образование остеофитов.

Несмотря на большое количество рекомендаций по лечению ОА, ведение больных до сих пор остается сложным вопросом, поскольку рекомендации часто содержат противоречивые данные. Возможное объяснение этому лежит в многообразии форм ОА, поэтому во всех метаанализах и обзорах, на основе которых создаются рекомендации по лечению ОА, констатируется высокая гетерогенность популяции больных, включенных в исследования, которая сама по себе может влиять на эффективность тех или иных средств для лечения ОА ( 1).

В последних рекомендациях Международного общества по изучению остеоартроза (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 г. [3] сделана попытка выделить определенные формы ОА с учетом локализации поражения и наличия коморбидности (рис. 2) и на основании такого разделения предложен дифференцированный подход к лечению (рис. 3). Однако эти рекомендации оставляют нерешенными ряд вопросов, например, при генерализованном процессе и коморбидности рекомендуется внутрисуставное (в/с) введение гормонов: в какие суставы — не понятно, ведь процесс генерализованный, а если у больного имеется сопутствующий диабет 2-го типа? Или назначение селективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы и т. д. Что касается лечебных средств из группы симтоматических препаратов замедленного действия, то рекомендации еще более неопределенны. Глюкозамин и хондроитина сульфат не рекомендуется назначать для замедления сужения суставной щели, хотя существуют двойные слепые плацебо-контролируемые длительные исследования, показавшие их возможный структурно-модифицирующий эффект. Симптоматическое действие этих препаратов оценено как неопределенное, хотя размер анальгетического эффекта для хондроитина сульфата составляет от 0,13 до 0,75, для глюкозамина — от 0,17 до 0,45 [4]. По другим препаратам этой группы — рекомендации тоже неопределенные.

В июле 2014 г. [5] был предложен алгоритм ведения больных ОА коленных суставов для практики, отражающий последовательно основные принципы лечения ОА, созданный комитетом, состоящим из клиницистов и ученых разных стран, Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinicaland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO), и учитывающий не только эффективность, но и безопасность лечебных мероприятий.

Как и во всех существующих рекомендациях, подчеркивается необходимость комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения ОА. Немедикаментозные методы обязательно должны включать образовательные программы, обеспечивающие больного знаниями о природе заболевания и разных методах лечения. В этих программах должна содержаться информация по изменению образа жизни: снижение избыточного веса, способы защиты или разгрузки суставов. В действительности чрезвычайно трудно убедить больного выполнять такие рекомендации, но необходимо разъяснять, что такие меры, по крайней мере, не будут вызывать усиление болей или ухудшать прогрессирование заболевания. Известно, что небольшое (до 5%) снижение веса при избыточной массе тела в большей степени улучшает функцию суставов, но не снижает выраженность боли. Основываясь на последнем качественном исследовании [6], комитет сделал заключение, что только снижение веса на 10% от первоначального вызывает значимое уменьшение симптомов ОА, более того, такая потеря веса улучшает качество и увеличивает толщину хряща медиального отдела бедренной кости [7]. Образовательные программы для больных должны содержать информацию по двигательной активности и лечебной физкультуре, поскольку эти методы (индивидуальные, групповые, занятия дома) благоприятно влияют на боль и функцию коленных суставов [8]. Убедительные данные получены по занятиям лечебной физкультурой в воде, по силовым упражнениям для нижних конечностей, тренировке квадрицепса, аэробным упражнениям, например ходьбе. И хотя четких доказательств влияния этих методов на прогрессирование ОА нет, по мнению экспертов, такие программы, лучше смешанные, должны быть обязательными для всех больных [9].

Вместе с тем использование только немедикаментозных методов после установления диагноза обычно бывает недостаточно, прежде всего, для купирования боли и улучшения функционального статуса, поэтому возникает необходимость добавления фармакологических методов лечения ОА.

Если больной испытывает боли в суставах (рис. 4), одновременно с немедикаментозными методами назначаются лекарственные средства либо в виде монотерапии, либо при недостаточной эффективности — комбинации препаратов, для более быстрого достижения удовлетворительного клинического эффекта (шаг 1). Впервые в рекомендациях обосновывается участие в лечебном процессе физиотерапевта, который оценивает функциональный статус больного, обращая особое внимание на отклонения оси суставов, поскольку варусная и вальгусная деформации являются признанными факторами риска не только развития, но и прогрессирования ОА. Использование надколенников и стелек улучшает биомеханику сустава, и, как следствие, уменьшается боль в суставах, улучшается их функция, а длительное их применение даже замедляет прогрессирование процесса [9]. Участие физиотерапевта в лечебном процессе не должно ограничиваться только первым этапом, поскольку параллельно с лекарственной терапией можно назначать и другие методы лечения для дополнительного уменьшения боли.

Одна из основных целей лечения заключается в уменьшении симптомов болезни. Практически в любых рекомендациях при небольших болях в суставах рекомендуется парацетамол в суточной дозе не больше 3,0 г из-за предположения о его большей безопасности по сравнению с другими анальгетическими средствами, несмотря на то, что он вызывает незначительное уменьшение боли. Но в последнее время безопасность такого лечения поставлена под сомнение, поскольку накопились данные о частых нежелательных лекарственных реакциях (НЛР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), увеличении уровней печеночных ферментов, в США самой частой причиной лекарственного поражения печени признан парацетамол. Более безопасным было бы использование симптоматических препаратов замедленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOA) в качестве базовой терапии с короткими курсами назначения парацетамола для быстрого обезболивающего эффекта. Последний Кохрановский обзор [11] показал, что глюкозамин (суммарно оценивались все препараты) уменьшает боль при ОА, однако отмечена высокая гетерогенность исследований, которая могла повлиять на результаты, тем более что субанализ подгрупп не выявил преимущества глюкозамина над плацебо по влиянию на боль. Вместе с тем 3 исследования продолжительностью от 6 месяцев до 3 лет у больных ОА с небольшой или умеренной болью без гетерогенности, проведенные в Европе, с применением кристаллизованного глюкозамина сульфата продемонстрировали его преимущество над плацебо по влиянию на боль (размер эффекта — 0,27 (95% CI: 0,12–0,43) [9] и функцию суставов (0,33 (95% CI: 0,17–0,48) [12], другими словами, размер эффекта оказался таким же, как при применении коротких курсов НПВП [13]. Кроме того, длительное лечение глюкозамина сульфатом задерживает прогрессирование ОА [14].

Хондроитина сульфат тоже обладает способностью замедлять прогрессирование ОА [15], кроме того, этот препарат обладает довольно выраженным действием на боль, и хотя мнения различных исследователей не всегда единодушны, размер анальгетического эффекта по некоторым данным достигает 0,75. Недавно опубликованное исследование показало эффективность хондроитина сульфата в отношении уменьшения структурных изменений в суставах с параллельным симптоматическим клинически значимым действием [16], что нашло подтверждение и в другой работе [17]. Помимо уже установленной эффективности, эти препараты обладают высокой безопасностью, частота НЛР при лечении этими средствами не отличалась от плацебо [11, 16], что тоже усиливает их роль в качестве базовой терапии ОА. Из-за предположения об аддитивном действии глюкозамин и хондроитина сульфат часто используются в комбинации. Так, в исследовании, проведенном в Америке [18], было отмечено, что комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата по анальгетическому действию превосходила плацебо у больных с умеренной и выраженной болью. В настоящее время показано, что такая комбинация имела одинаковую эффективность с целекоксибом после 6 месяцев лечения больных ОА коленных суставов с умеренными или сильными болями в суставах [19]. Представляет интерес недавно опубликованное 2-годичное исследование из Австралии, в котором продемонстрировано структурно-модифицирующее действие такой комбинации при ОА коленных суставов [20]. Структурно-модифицирующий эффект комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида подтвержден и учеными из Канады [21], когда независимо от приема анальгетиков или НПВП через 24 месяца отмечалась меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными, не принимавшими такую комбинацию. Эффективность и безопасность применения комбинированной терапии хондроитина сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом (Терафлекс) подтверждена и результатами исследования, проведенного в НИИР РАМН, у 50 амбулаторных больных с ОА коленных суставов. Более того, на основании годичного наблюдения 100 больных гонартрозом продемонстрировано, что интермиттирующая терапия Терафлексом (лечение — 3 месяца, 3 месяца — перерыв, 3 месяца лечения) обладает равной эффективностью с постоянным приемом препарата в течение 9 месяцев по влиянию на боль и функцию суставов [22].

Как правило, исследования по изучению так называемых препаратов замедленного действия (SYSADOA) проводятся с сопутствующей анальгетической терапией: либо парацетамол, либо НПВП, по снижению дозы которых косвенно судят о противоболевой и противовоспалительной эффективности исследуемых средств. Препараты SYSADOA обычно развивают свое действие через 4–8–12 недель от начала лечения, поэтому для купирования боли необходима обезболивающая терапия.

Прием анальгетиков и НПВП при усилении болей совместно с другими лекарственными препаратами, которые больной принимает для лечения сопутствующих заболеваний, приводит, как это наблюдается при длительном лечении многих хронических заболеваний, к снижению приверженности лечению. Известно, что повысить комплаентность можно либо изменяя схему лечения, например, уменьшая частоту приема лекарства, либо сочетая различные препараты в одной таблетке. Открытое 3-месячное рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Терафлекс Адванс, содержащего глюкозамин, хондроитина сульфат и ибупрофен, по сравнению с препаратами Терафлекс и ибупрофен у 60 пациентов с ОА коленных суставов показало, что Терафлекс Адванс, обладая хорошей переносимостью, быстрее, по сравнению с Терафлексом, уменьшает боль, скованность и улучшает функцию суставов и может быть рекомендован при ОА в первые три недели лечения с последующей заменой его на Терафлекс [23].

Доказательства по другим медленно действующим препаратам более скудны. Тем не менее, появляются препараты других групп, претендующие на роль структурно-модифицирующих средств. Например, стронций ранелат, который действует на субхондральную кость и хрящ, тем самым оказывая позитивное действие на прогрессирование ОА. Недавно проведенное высококачественное 3-годичное плацебо-контролируемое исследование установило, что стронций ранелат замедляет рентгенологическое прогрессирование ОА вместе с уменьшением симптомов заболевания [24]. Переносимость препарата в этом исследовании была хорошей, но Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency, ЕМА) недавно ограничило использование этого препарата, рекомендовав его применение только при тяжелом остеопорозе из-за возможного увеличения кардиоваскулярного риска, поэтому место этого препарата в лечении ОА в будущем будет нуждаться в переоценке.

Если после назначенного базового лечения больной все еще испытывает боль, можно добавлять локальные средства одновременно с немедикаментозными методами. Эффективность локальных средств установлена во многих исследованиях. Рандомизированные исследования подтвердили сходную эффективность локальных и пероральных НПВП. Локальные НПВП обладают лучшей ЖКТ-безопасностью, но чаще вызывают кожные НЛР, однако длительность исследований эффективности локальных средств, как правило, составляет в среднем только 12 недель, а длительных исследований нет для суждения о долгосрочном эффекте.

Члены комитета рекомендуют при неудовлетворительном симптоматическом эффекте переходить к следующему шагу 2. И здесь основная роль традиционно принадлежит НПВП. Известно, что и селективные, и неселективные НПВП обладают преимуществом по сравнению с парацетамолом по действию на симптомы болезни, размер эффекта на боль составляет до 0,29 (0,22–0,35) [13], т. е. в 2 раза превосходит эффект парацетамола. И действительно, больные отдают предпочтение НПВП. И хотя сравнение НПВП и глюкозамина сульфата не показало разницы в их эффективности по влиянию на боль и функцию суставов, члены комитета пришли к мнению, что НПВП нужно рекомендовать больным с выраженной болью, особенно когда SYSADOA не дают нужного эффекта. С другой стороны, при использовании SYSADOA в качестве базовой терапии они уменьшают потребность в НПВП. Недавние систематические обзоры не выявили различий по эффективности неселективных, селективных НПВП, поэтому выбор НПВП зависит от профиля безопасности препарата, сопутствующих заболеваний пациента и его состояния. ЦОГ-2 селективные НПВП ассоциируются с меньшей частотой ульцерогенного действия при коротких курсах применения, однако не ясно, как обстоят дела при длительном их применении, особенно целекоксиба и эторикоксиба. Действительно, недавно получены доказательства, что коксибы значимо увеличивают риск НЛР со стороны верхних отделов ЖКТ по сравнению с плацебо, хотя риск ниже, чем при использовании неселективных НПВП [25]. С одной стороны, при назначении неселективных НПВП требуется одновременный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), а с другой — принимая во внимание описанное выше и данные по затратной эффективности, члены комитета полагают, что даже у больных с нормальным риском ЖКТ-осложнений врачи должны рассматривать возможность назначения ИПП и при сочетании с селективными НПВП. У больных с высоким риском НЛР со стороны ЖКТ нужно избегать назначения неселективных НПВП, а селективные сочетать с ИПП. При сочетанном применении Аспирина со стандартными НПВП тоже увеличивается риск НЛР со стороны ЖКТ, в этом случае селективные НПВП частично улучшают толерантность со стороны ЖКТ, а сочетание их с ИПП еще больше снижает риск таких осложнений.

И стандартные, и селективные НПВП увеличивают риск серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, только Напроксен ассоциируется с меньшим риском тромботических кардиоваскулярных осложнений. Недавно проведенный метаанализ 638 рандомизированных исследований [25] показал, что коксибы, диклофенак и ибупрофен (в высоких дозах) увеличивали сосудистые коронарные осложнения, но не Напроксен [25], поэтому комитет рекомендует избегать назначения коксибов, диклофенака и высоких доз ибупрофена у больных с увеличенным кардиоваскулярным риском [25]. Данные более раннего метаанализа [26] показали, что среди широко применяемых НПВП Напроксен и низкие дозы ибупрофена в наименьшей степени увеличивают риск развития сердечно-сосудистых событий. Кроме того, нужно помнить, что нельзя назначать ибупрофен вместе с Аспирином из-за их фармакодинамического взаимодействия. Необходимо учитывать, что НПВП могут повышать артериальное давление, ухудшать течение сердечной недостаточности, вызывать почечную дисфункцию. НПВП нельзя назначать больным с хроническим заболеванием почек при сниженном клиренсе креатинина

Л. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор

ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой МЗ РФ, Москва

1…Ведение больных с ревматизмом на амбулаторном этапе.

Необходимо проводить вторич. прфилактику: санация очагов инфекции, проведении в течении 3-5 лет бициллинопроф-ки (круглогодично либо в осеннее-весенний период), старатся сводить к минимуму воздействие простудного фактора. Если больной заболевает ангиной, катаром ВДП, гриппом сразу необходимо проводить противоревматич. терапию (пениц-н, НПВС) в течении 2-3 нед ос последующей оценкой-возникло обострение ревматизма или нет.

Ревматоидный артрит

РА- это хр. восп-е заб-е с прогр-щим симметричным эрозивно-деструктивным поражением преимущественно периф-х суставов и системным воспалением внутр. органов.

Классификация: 1.Клинико-анатомическая характеристика: а.РА (суставная форма): полиартрит, олигоартрит, моноартрит; б.РА с системными проявлениями (поражение РЭС, серозных оболочек, легких, сердца, почек, глаз, нервной системы, амилоидоз органов); в.особые формы (синдром Фелти, болезнь Стилла); 2.Клинико-иммунологическая характеристика: а.Серопозитивный; б. Серонегативный (Ревматоидный фактор - Ig М и G к агрегированному Ig G); 3Течение болезни: а.Быстро прогрессирующее; б.Медленно прогрессирующее; 4.Степень активности по клинич.данным: Низкая , Средняя (умеренная), Высокая; 5.Рентгенологические стадии: А.Околосуставной остеопороз; Б.Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры); В.Остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры; Г.То же + костные анкилозы; 6.Функц-я способ-ть больного

- сохранена полностью;1- проф-я способ-ть сохранена; 2 – профес-я способ-ть утрачена; 3 - утрачена способ-ть к самообслуживанию

Диагност-е критерии:1.Утренняя скованность; 2.Артрит трех или > суставов; 3.Артрит суставов кистей; 4.Симметрич.артрит; 5.Ревматоидные узелки; 6.Ревматоидный фактор; 7.Рентгенологические изменения

+Нек-е особ-ти клиники: начинается постепенно с мелких(луч/запяст.,прокс.межфаланг.,пястно- и плюснефал-х), иногда дебют-ет как моноартрит крупных суставов или нач-ся с рецид-х бурситов или тендовагинитов. Пор-е суст-в сначала обратимо(из-за синовита и разрастания синов.оболочки), потом необратимо(костные разрастания). Регионар.особ-ти:кисть- ульнарная девиация, деформации по типу бутоньерки, лебединой шеи, руки с лорнетом; стопа- фибулярная девиация, вальгусная деформ-я 1п., колен/сустав- киста Бейкера, сгибат.и вальгус-е деформации; шея- подвывихи атлантоосевого с-ва; перстнечерпаловид.с-в-огрубение голоса, дисфагия. Околосуст-е ткани-бурситы, тендовагиниты; мышцы-миозиты; системные проявления: ревм.узлы, язвы кожи голеней, склериты, эписклериты,сухой кератоконъюнктивит(вторич.синдром Шегрена), гранулематозное пор-е миокарда и клапанов, аортал-я недост-ть,перикардит(констрикт-й), фиброзирующий альвеолит, плеврит, интерстиц.нефрит, невропатии:компрессионная(синдром запястного канала), дигитальная(потеря чувств-ти кончиков пальцев), множеств.мононеврит; ревматоид.васкулит (периф.гангрена и компрессион.невропатия), с.Фелти(нейтропения, спленомегалия, тяж.пор-е суставов, сист-е проявления, гиперпигментация кожи ниж.конеч-тей и выс.риск инф.осложнений)

Диагностика: гипохр.анемии, ↑СОЭ и СРБ, ревм.фактор класса Ig M (70-90%), АНФ у бол-х с.Шегрена, синов.жид-ть(↓вязкости, рыхлый муциновый сгусток,Le-цитоз(более 6*10 в9) с Ne-филезом(25-90%)с высоким содержанием клеток-виноградин (=рагоцитов) и низким сод-ем комплемента),Р-гр.(выше),артроскопия, костная денситометрия(остеопороз),тест Ширмера(выявление сух.кератокон-та), сиалография.

Медикам-е лечение РА.

НПВП. По-прежнему являются ЛС 1-й линии, кот-е напр-ны, прежде всего, на купир-е остр проявл-й болезни, а также на обеспечение стойкой клин-лаб-й ремиссии. В остр пер-д болезни исп-ют НПВП, ГКС, пульс-терапию ГКС или в сочетании с цитостат-ми им/депр-ми. Совр-е НПВП оказ-ют выраж-е пр/восп-е дей-е, кот-е обусл-но угнетением акт-ти ЦОГ. Т.о., в зав-ти от хар-ра блокир-я ЦОГ, НПВП делят на селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2. Представ-ми селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти преп-ты имеют мин-й побочный эффект и сохр-ют высокую пр/восп-ю и анальг-ю активность. Ингибиторы ЦОГ-2 м. исп-ся во всех программах лечения РА, где треб-ся прим-е НПВП. Мелоксикам (Мовалис) в начале леч-я при активности восп-го процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерж-й терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг 2/сут. Целекоксиб (Целебрекс) — специфич-й ингибитор ЦОГ-2 — назначается по 100-200 мг 2 р/сут. Для пожилых людей подбор дозировки пр-та не треб-ся. Однако у пациентов с m тела ниже средней (50 кг) желат-но начинать леч-е с самой низкой реком-й дозы. Следует избегать комбинации двух или более НПВП, поскольку их эф-ть остаётся неизменной, а риск развития побочных эф-тов ↑.

Неэф-е на протяжении 1,5-3 мес базисные пр-ты д.б.заменены или исп-ны их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет ↓ актив-ть РА до начала дей-я первых. 6 мес — критич-й срок, не позднее кот-го д.б.подобрана действенная базисная терапия. Лучшим преп-м для начала базисной терапии при тяж-м теч-и РА и РФ-позитивности, наличии внесуставных проявлений считается метотрексат — цитостатический им/депрессант, кот-й хорошо переносится при длит-м прим-и и имеет меньше побочных эффектов, чем др ЛС данной группы.В процессе леч-я базисными преп-ми тщательно мониторируют акт-ть болезни и побочные эффекты.

Биологические агенты. При РА синов-е мембраны, по невыяс-ным причинам, секр-ют большое кол-во фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы кот-я также разрушает дисульфидные связи в клеточной мембране. При этом набл-ся "утечка" протеолитич-х ферментов из клеточных лизосом, кот-е выз-ют повр-я близлежащих костей и хрящей. Организм отвечает на это путем выработки цитокинов, среди кот-х также есть ФНО α TNF-α, каскады реакций в клетках, которые запускаются цитокинами еще больше усугубляют симптомы болезни. Хр.ревматоидное восп-е, ассоциированное с TNF-α очень часто выз-ет повреж-я хрящей и суставов, ведущие к физич-й нетр/спос-ти. В леч-и исп-ся моноклональное антитело к цитокину TNF-α, которое эф-но с высокой афинностью (до 10X10 -1 М) связ-ся с TNF в его как растворимой, так и трансмембранной формах, результируя нейтрализацию актив-ти TNF. В период прогрессирования РА TNF возн-ет в рез-те того, что он присутствует на синов-х мембранах. Клинич-е испытания моноклонального антитела показали, что его прим-е замед-т как эрозию, так и сужение пространства между костями.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 235 ;

Комбинированная терапия БПВП

Применяют 3 основных варианта комбинированной терапии.
• Начинать лечение с монотерапии с последующим назначением одного или нескольких БПВП (в течение 8—12 нед) при сохранении активности процесса (step-up).
• Начинать лечение с комбинированной терапии с последующим переводом на монотерапию (через 3—12 мес) при подавлении активности процесса (step-down).
• Проведение комбинированной терапии в течение всего периода болезни.

Преимущества комбинированной терапии над монотерапией или определённой стратегии комбинированной терапии не доказаны.

• На ранних стадиях РА комбинированная терапия (в качестве одного из её компонентов обязательно применяется метотрексат) эффективнее монотерапии любым БПВП, но чаще развиваются побочные эффекты.
• Необходим более тщательный мониторинг токсических реакций, чем при проведении монотерапии.
• Считают, что у пациентов с тяжёлым течением РА лечение следует начинать с комбинированной терапии, а у пациентов с умеренной активностью - с монотерапии с последующим переводом на комбинированную терапию при недостаточной эффективности лечения.

Ведение пациентов с ревматоидным артритом на фоне беременности и кормления грудью

Анемии

Синдром фелти

Контролируемых исследований не проводилось.
• Основные ЛС — соли золота парентерально, при неэффективности - метотрексат; тактика применения такая же, как и при других формах РА.
• Монотерапия ГК (>30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижение дозы ГК.
• У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-терапии ГК по обычной схеме.

• Увеличение числа гранулоцитов до 2,0x109/л и улучшение 2 из следующих параметров:
♦ Снижение частоты инфекционных осложнений (по крайней мере на 50%).
♦ Снижение частоты кожных язв (по крайней мере на 50%).
♦ Снижение частоты приступов лихорадки (по крайней мере на 50%).

• Увеличение числа гранулоцитов до 1,0-2,0х109/л и улучшение 2 из следующих параметров:
♦ Снижение частоты инфекционных осложнений на 25%.
♦ Снижение частоты кожных язв (по крайней мере на 25%).
♦ Снижение частоты приступов лихорадки (по крайней мере на 25%).

Лечение внесуставных (системных) проявлений ревматоидного артрита

Контролируемых исследований не проводилось.

Рекомендации по лечению экстраартикулярных проявлений РА:
• Перикардит или плеврит — ГК( 1 мг/кг) + БПВП.
• Интерстициальное заболевание лёгких — ГК (1 — 1,5 мг/кг) + циклоспорин А или циклофосфамид; избегать назначения метотрексата.
• Изолированный дигитальный артериит — симптоматическая сосудистая терапия.

• Системный ревматоидный васкулит - интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом (5 мг/кг/сут) и метилпреднизолоном (1 г/сут) каждые 2 нед в течение 6 нед, с последующим удлинением интервала между введениями; поддерживающая терапия — азатиоприн; при наличии криоглобулинемии и тяжёлых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза.
• Кожный васкулит — метотрексат или азатиоприн.

Лечение ревматоидного артрита в стадии необратимых структурных повреждений (end-stage) суставов

Цели терапии • уменьшение боли • предохранение развития необратимых изменений в непоражённых суставах • поддержание функции суставов.

Богданов А.А. FRCA, DEAA

Ревматоидный артрит – системное хроническое воспалительное заболевание, поражающее до 3% взрослого населения. Это заболевание является одним из основных показаний для хирургического лечения (эндопротезирования) крупных суставов (тазобедренного, коленного). А это означает, что такие больные все чаще встречаются в операционных. Задачей анестезиолога является максимальное снижение операционного риска путем тщательного предоперационного обследования, правильного выбора анестезии, адекватного обезболивания и коррекции водно-электролитных нарушений в послеоперационном периоде.

В данной статье будут освещены аспекты ревматоидного артрита, оказывающее влияние на выбор и проведение анестезии, предоперационную подготовку, ведение послеоперационного периода.

Этиология и иммунология

Этиологические факторы, вовлеченные в развитие ревматоидного артрита, долгое время оставались предметом для дискуссии. В настоящее время нет никаких сомнений, что существует прямая генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Была обнаружена прямая связь ревматоидного артрита с человеческим антигеном лейкоцитов (HLA)-DR4, расположенного на коротком колене 6 хромосомы. Эта область хромосомы кодирует продукцию белков, вовлеченный в иммунный ответ через систему Т-лимфоцитов, а конкретно – фракцию CD4+ Т-хелперов. При угнетении функциональной активности этой группы клеток в течении ревматоидного артрита наступает стойкая ремиссия.

Роль факторов окружающей среды все еще остается недостаточно выясненной. Выявление подвида ревматоидного артрита, вызываемого микроорганизмами привело к появлению еще и инфекционной теории ревматоидного артрита.

Ревматоидный фактор

Ревматоидный артрит часто ассоциируется с наличием в плазме пациента определенной группы протеинов, обладающих способностью связываться с гамма-глобулином IgM. Классический ревматоидный фактор – это IgM, наличие которого связывают с увеличением частоты васкулитов и ревматоидных узелков, вовлечением в ревматоидный процесс метатарзофалангеальных сочленений стопы, метакарпофалангеальных суставов большого и указательного пальцев. Вопрос о том, играют ли аномальные иммуноглобулины активную роль в патогенезе ревматоидного артрита или просто являются маркерами активного процесса остается пока нерешенным.

Ювенильный хронический артрит (болезньСтиллса)

Хронический артрит молодого возраста большинством авторов рассматривается как заболевание, отличающееся от взрослого ревматоидного артрита с точки зрения начала и прогрессирования заболевания. Клиническими проявлениями ювенильного ревматоидного артрита является целый ряд симптомов, включая резкие подъемы температуры, макулопапулярную сыпь, генерализованную лимфоаденопатию, сплено- и гепатомегалию. В дальнейшем развивается более или менее выраженное вовлечение в процесс суставов в виде полиартрита. Существуют серьезные различия между взрослым и ювенильным артритом с точки зрения симптоматики. Так например, вовлечение глаз при ювенильном артрите достигает 90% в виде иридоциклита, реактивный амилоидоз в детском возрасте достигает 8%. Однако общее течение ювенильного артрита достаточно благоприятное, до 50% детей достигают полной ремиссии.

Предоперационное обследование

Задачей предоперационного обследования при ревматоидном артрите является оценка стадии развития болезни, что позволяет значительно снизить риск операции и анестезии. Следует обращать внимание на системные проявления заболевания, вовлечение в процесс различных групп суставов, а также детализировать медикаментозное лечение заболевания, так как различные препараты могут по разному влиять на выбор анестезии и ведение послеоперационного периода.

Поражение суставов : ревматоидный артрит характеризуется деструктивным синовитом, в основном поражающим мелкие суставы кистей, стоп, а также локтевые, голеностопные, темпоромандибулярные (нижнечелюстные) суставы. В течение первых двух месяцев болезни появляются признаки эндотелиального повреждения сосудов в сочетании с их тромбозом и воспалительной облитерацией, отеком и сосудистым стазом. Хроническая стадия характеризуется лимфоцитарной периваскулярной инфильтрацией синовиальной оболочки. Пролиферация синовиальной оболочки приводит к образованию узелков, в конце концов заполняющих сустав, что приводит к его деформации и анкилозу, так как со временем эти узелки подвергаются фиброзу и кальцификации.

Воспаление периартикулярных мягких тканей, развивающееся параллельно с изменениями сустава, при водит к развитию отека и сопровождается болью при движении. Ограничение подвижности сустава и фиксация его в положении сгибания во избежание растяжения капсулы сустава (боль) приводит к постепенному развитию деформации самого сустава, контрактурам мышц и сухожилий, развитию нестабильности сустава с подвывихами его. Таким образом изменения в суставах могут оказать влияние на проведение анестезии следующим образом :

1. Наличие деформаций может осложнить необходимость придания больному определенного положения на операционном столе, затруднить или сделать невозможным использование региональных методик и венозный доступ.

2. Вследствие деформации вес тела может распределяться необычным образом, что требует дополнительных мер по предотвращению повреждения мягких тканей.

3. Вовлечение в ревматоидный процесс суставов шеи и нижней челюсти может существенно затруднить (или сделать невозможным при помощи обычных методов) поддержание проходимости верхних дыхательных путей. Поэтому необходимо оценить степень функциональных нарушений суставов шейного отдела позвоночника, нижней челюсти перед тем, как начинать анестезию.

Шейный отдел позвоночника : исследования рентгеновских снимков позволяют сделать заключение, что при ревматоидном артрите шейный отдел позвоночника вовлекается в процесс в 80% случаев. При этом до 30% больных могут иметь нестабильность этого отдела, что клинически проявляется болью в области проекции соответствующих спинальных сегментов (атланто-аксиальный отдел для верхних шейных и субокципитальных сегментов, С3 и С4 – боковые поверхности шеи и ключицы, дельтовидная область для С5 и С6) вестибулярными и визуальными нарушениями, что предполагает недостаточность в бассейне вертебральной артерии; сенсорными и моторными нарушениями вследствие миелопатии. В редких случая возможно вовлечение шейного отдела симпатической нервной системы, что проявляется ипсилатеральным покраснением лица и мидриазом. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника, по мнению ряда авторов, абсолютно необходима в предоперационном периоде, однако нестабильность в шейном отделе позвоночника может быть абсолютно асимптоматичной.

Передний подвывих на уровне первого шейного позвонка может быть диагностирован при рентгенографии шейного отдела позвоночника, когда расстояние между серединой задней поверхности арки аксиса и передней поверхностью одонтоидного отростка превышает 4 мм у больного старше 45 лет, и 3 мм – у больных более старшего возраста. Позвоночный канал наиболее широк на этом уровне, что делает механическое сдавление нервной ткани менее вероятным, чем при субаксиальном подвывихе. Субаксиальный подвывих можно диагностировать при наличии отклонения от прямой линии задних поверхностей двух смежных позвонков более чем на 2 мм. Кроме этого, при помощи рентгенографии можно диагностировать некоторые другие изменения : остеопороз, сужение межпозвоночных дисков, эрозию межпозвоночных суставов, эрозию или облитерацию апофизеальных суставов, нарушения структуры позвонков. Фиксированные сгибательные деформации обычно встречаются в нижнем отделе шейного отдела позвоночника, что затрудняет или делает невозможной обычную прямую ларингоскопию.

Темпоромандибулярный (нижнечелюстной) сустав: нарушение подвижности в этом суставе обычно сочетается с фиксацией шейного отдела позвоночника и клинически проявляется как односторонний или двусторонний артрит сустава нижней челюсти с нарушениями подвижности в нем, что клинически проявляется как ограничение открытия рта. Такие нарушения наиболее часто проявляются при ювенильном хроническом артрите, часто в сочетании с гипоплазией нижней челюсти. У больных с подобными нарушениями наблюдается повышенная частота обструкции верхних дыхательных путей в положении на спине.

Нарушение функции крико-аретеноидных суставов : вовлечение суставов ларингеальных структур по некоторым данным встречается примерно в 75% случаев ревматоидного артрита. Чаще всего они асимптоматичны, но двустороннее поражение крикоаретениодных суставов может проявляться как чувство полноты в глотке, дисфагия, диспноэ при физической нагрузке, в редких случаях – как стридор и нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Наличие таких признаков требует повышенной настороженности в послеоперационном периоде для раннего обнаружения признаков обструкции верхних дыхательных путей после экстубации. В выраженных случаях может потребоваться предоперационная трахеостомия.

Системные нарушения

Сердечно-сосудистая система : частота поражения сердечно-сосудистой системы расценивается как 35% от числа всех больных. Доминирует в этом списке перикардит. Чаще всего он асимптоматичен (до 45%), но в некоторых случаях может вызвать сдавливающий перикардит или тампонаду сердца. Прямое вовлечение миокарда либо в виде диффузного интерстициального миокардита, либо в виде гранулематозного поражения редко приводит к существенным клиническим симптомам. Однако наличие гранулематозных очагов в сердечной мышце может привести к нарушению проводимости или к поражениям клапанного аппарата сердца. Чаще всего поражается митральный клапан, за ним – аортальный, трикуспидальный и клапан легочной артерии.

Системный васкулит выявляется нечасто; при этом определяются высокие титры ревматоидного фактора и болезнь приводит к серьезным деформациям конечностей. Системный васкулит может проявляться в виде дистального артериита с кровоизлияниями, гангреной, кожными изъязвлениями или нарушениями кровоснабжения внутренних органов, снабжаемых пораженными сосудами. Во многих случаях единственным признаком васкулита легкой степени может быть дистальная сенсорная нейропатия. Наличие же множественных мононевритов должно насторожить анестезиолога как признак выраженного системного васкулита, сопровождающегося зачастую плохим прогнозом.

Система гемопоэза : у большинства больных ревматоидным артритом обнаруживается умеренно выраженная нормо- или гипохромная анемия, хорошо коррелирующая с СОЭ и степенью активности заболевания. Гемоглобин редко снижается ниже 10 г/дл при отсутствии других источников кровопотери. Анемия является результатом неэффективного эритропоэза с нарушением захвата железа эритробластами. Уровень эритропоэтина плазмы у больных ревматоидным артритом снижен, равно как и уровень железа и железосвязывающая емкость плазмы.

Повышенное количество тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов обычно связано с развитием заболевания, однако медикаментозная терапия может вызвать депрессию различных ростков крови.

Гепаторенальная система : субклинические нарушения функции почек являются обычным явлением у больных с серопозитивным ревматоидным артритом. Это проявляется в виде протеинурии, нарушения концентрационной функции почек, снижения скорости гломерулярной фильтрации. Гистологически эти нарушения выглядят как интерстициальный нефрит, амилоидоз. Однако поражения почек в результате медикаментозной терапии ревматоидного артрита – гораздо более серьезная проблема.

Гепатомегалия встречается примерно у 11% больных. Клиническое значение печеночных изменений не совсем ясно. Функция печени чаще всего не нарушена и только изменения некоторых печеночных ферментов позволяют говорить об изменениях со стороны печени.

Краткое резюме : патологические изменения при ревматоидном артрите оказывают влияние на следующие аспекты анестезии :

потенциальная трудная интубация вследствие вовлечения в процесс челюстно-мандибулярных суставов

нарушение суставного аппарата шеи приводит к повышению риска повреждения спинного мозга и еще более затрудняет интубацию трахеи

вовлечение в процесс крикоаретениодных суставов диктует необходимость повышенной настороженности с точки зрения поддержания проходимости верхних дыхательных путей в послеоперационном периоде

хотя поражение сердечно-сосудистой системы при ревматоидном артрите редко достигает серьезной степени, необходима детальная оценка кардио-васкулярного статуса больного

при оценке системы дыхания следует обращать внимание на признаки фиброза легких, наличие выпота в плевральной полости, состояние кислотно-щелочного равновесия

анемия – обычная находка у больных ревматоидным артритом. Следует иметь это ввиду и не допускать чрезмерного (меньше 10 г/л) снижения уровня гемоглобина.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия ревматоидного артрита может быть разделена на две группы : группа препаратов, вызывающих симптоматическое облегчение, и препараты, модифицирующие течение самого заболевания. К первой группе относятся нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды. Ко второй – такие препараты, как антималярийные, препараты золота, сульфасалазин, антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, пенициллиамин, циклоспорин). Анестезиолог должен быть знаком с фармакологией этих препаратов, так как они могут серьезно повлиять на ход анестезии и послеоперационного периода.

Нестероидные противовоспалительные препараты : наиболее часто встречающийся побочные эффекты препаратов этой группы – развитие гастритических изменений в слизистой желудка, во многих случаях – вплоть до язвы и кровотечения. Кроме того реально нарушение функции почек. Все эти осложнения связаны с основным механизмом действия этой группы препаратов – ингибиция циклогеназы. Наиболее подвержены риску развития побочных эффектов пожилые больные, больные получающие стероиды, а также те, у которых имеются указания на заболевания желудка (гастрит, язва). Если есть необходимость в применении лекарств этой группы у больных повышенного риска, то необходимо использовать препараты, защищающие слизистую желудка – блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов.

Нарушение функции почек в связи с нестероидными противовоспалительными препаратами возникает в основном при гипоперфузии почек, когда простагландины начинают играть важную роль в регуляции внутрипочечного кровотока. Поэтому важно поддерживать адекватный водный баланс у таких больных.

Кортикостероиды : развитие синдрома Кушинга в ответ на введение экзогенных стероидов хорошо известно. Также хорошо изучено влияние экзогенных стероидов на гипоталамо-гипофизарно-надпочниковую ось. Однако продолжаются дебаты по поводу заместительной терапии стероидами у больных, подвергающихся оперативному вмешательству на фоне длительного приема кортикостероидов. Обычный ответ надпочечников на хирургическую травму может быть симулирован внутривенным введением 100 мг гидрокортизона с последующим внутримышечным введением 100 мг каждые 6 часов в течение 3 послеоперационных дней. Такой режим считается приемлемым для небольших хирургических вмешательств. Что касается крупных операций, то ряд авторов предлагает альтернативный режим, заключающийся во внутривенном введении 25 мг гидрокортизона во время вводного наркоза с последующей внутривенной инфузией 100 мг препарата во время операции и затем – 100 мг в течение 24 часов после операции. Убедительных доказательств в пользу одного или другого режима пока нет.

Антималярийные препараты : для модификации ревматоидного процесса широко используется хлороквин. Побочные эффекты этого препарата обратимы и прекращаются с прекращением приема. Исключение составляет ретинопатия, которая связана с отложением 4-аминохинолонов в сетчатке, что в большей степени отражает высокую применяемую дозировку, нежели влияние самого препарата. В редких случаях может наблюдаться нейромиопатия и кардиомиопатия.

Препараты золота : побочные эффекты при лечении препаратами золота возникают примерно у 40% больных, но только у 11% побочные эффекты достаточно серьезны, чтобы прекратить прием. Чаще всего встречается протеинурия, нефротический синдром как результат мембранозной гломерулярной нефропатии вследствие избыточной почечной экскреции парентеральных препаратов золота. Выведение энтеральных форм происходит в основном через кишечник, так что побочные эффекты в этом случае в основном связаны с желудочно-кишечным трактом. В некоторых случаях может наблюдаться тромбоцитопения и агранулоцитоз. Некоторые другие побочные эффекты, представляющие интерес для анестезиолога – гепатит, пневмонит. В редких случаях бывает гипотензия, тошнота, рвота.

Сульфасалазин : хотя этот препарат был введен в клиническую практику давно, его применение для лечения ревматоидного артрита началось сравнительно недавно. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты связаны с желудочно-кишечным трактом и носят преходящий характер. Однако описан целый ряд более серьезных гематологических нарушений – нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Кроме того, были описаны такие явления, как эозинофильные инфильтраты в легких, фиброзный альвеолит.

Антиметаболиты и иммуномодулянты : сюда относятся препараты, которые стали применяться в клинической практике сравнительно недавно – пенициламин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин. Для лечения ревматоидного артрита они применяются в наиболее тяжелых случаев, однако были описаны весьма положительные результаты при их применении. Перечень побочных эффектов этих препаратов велик. Наиболее часто встречаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, анорексии. Были описаны также случаи гепатита, панкреатита. Наиболее серьезные осложнения связаны с поражениями системы кроветворения. В легких случаях это проявляется как умеренно выраженная анемия или небольшое снижение количества отдельных клеток крови, в тяжелых – вплоть до панцитопении с выраженным нарушением функции костного мозга.

Предоперационное обследование

Набор конкретных тестов зависит от состояния больного, степени поражения внутренних органов, а также от методик и рекомендаций, принятых в каждом конкретном госпитале.

Таблица 1. Предоперационное обследование больных с ревматоидным артритом

Читайте также: