Васкулит при гепатите с как лечить васкулит

Васкулитом называют заболевания, связанные с воспалительными процессами и разрушениями стенок кровеносных сосудов. Болезнь одновременно поражает клетки тканей и органов. Предшественниками являются аутоиммунные заболевания. Часто при гепатите возникает васкулит, вирусы гепатита B и C влияют на работу печени и другие тканей, в результате развиваются внепеченочные проявления.

Что такое васкулит?

Васкулит — это воспаление артериальных или венозных сосудов. В основе воспаления — иммунологическое поражение, из-за которого в поврежденных сосудах нарушается кровоток. В зависимости от факторов образования, выделяют первичные и вторичные васкулиты. Первичные изредка сопровождаются заболеваниями и появляются самостоятельно. Вторичные — это проявление других заболеваний. Известно много подвидов, одни поражают кожу и не вредят органам, другие наносят урон жизненно важным органам. Если заболевание не лечить, возможен летальный исход. Виды васкулитов:

• узелковый периартериит, артерии поражаются сегментами;
• гранулематоз Вегенера, поражаются легкие и верхние дыхательные пути;
• микрополиангиит;
• гигантоклеточный темпоральный артериит, воспаляются сосуды головы;
• облитерирующий тромбангиит, поражаются артерии вен;
• синдром Бехчета, поражаются глаза и слизистые оболочки;
• болезнь Такаясу, воспаляется аорта;
• смешанный и геморрагический; аллергический;
• синдромы Черджа-Стросс и Кавасаки.

74% больных с диагнозом гепатит С испытывали различные формы внепеченочных проявлений.

Эпидемиология васкулитов при гепатитах

Узелковый полиартериит — редкое заболевание, чаще развивается у мужчин от 20 до 40 лет. Часто причина болезни заключается в инфицировании вирусом гепатита B. Происходит поражение артерий среднего и малого калибра, расширяются или сужаются сосуды в мышцах и внутренних органах. Криоглобулинемический васкулит связан с образованием в организме особых белков. Иммунитет вырабатывает белок вследствие гепатита С. Белки оседают на стенках сосудов и провоцируют воспаления, которые затрагивают почки, суставы и кожу. Заболеванию подвержены женщины от 30 до 60 лет, пик болезни приходится на зиму и весну. Геморрагический васкулит возникает у детей от 4 до 12 лет, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек.

Васкулит как внепеченочное проявление гепатита

Внепеченочные проявления при гепатитах В, С обусловлены аутоиммунной реакцией, при которой поражаются суставы, легкие, скелетные мышцы. Иммунные комплексы провоцируют васкулит, узелковый периартериит, высыпания, крапивницу, мембранозный гломерулонефрит, узловатую эритему, панкреатит. Такие заболевания влияют на работу почек, иммунной и нервной систем, поражают суставы и кожу.

При лечении васкулита назначают препараты прямого действия.

• лихорадка;
• периферическая невропатия;
• зудящие рубцы;
• болезненные ощущения в мышцах;
• увеличение лимфоузлов.

Вернуться к оглавлению

Механизм развития

В кровеносной системе возникают иммунные комплексы из антитела и антигена. Укрепляются они на внутренней оболочке сосудов. Сосуды начинаю инфильтрацию нейтрофилами, реакция вызывает выделение перекиси водорода и ферментов. Эти вещества являются агрессивными и разрушают сосуды, вызывают воспалительные процессы. Иммунитет воспринимает сосудистую стенку, как чужеродное тело и активно атакует ее. В результате сосуды становятся хрупкими и проницаемыми. Воспаления протекают с образованием тромбов, происходит перекрытие просвета.

У 75% больных узелковым периартериитом поражаются внутренние органы, у 25% кожа.

Разрушенная сосудистая стенка разрывается, в ткани попадает кровь. Из-за нарушения кровообращения ткани организма не получают питания и кислород в нужном количестве. Это становится причиной гибели клеток, тромбозов, нарушений функций органов и кровообращения. В основе развития васкулитов лежит деформированная реакция на повреждения и неправильный иммунный ответ. Причиной этому является прием антибиотиков и вакцин, может быть проявлением при герпесе, аллергии, гепатите, поллинозе или цитомегалиях.

Существуют болезни, протекающие параллельно или предшествующие друг другу. Гепатит и васкулит в клинике внутренних болезней тесно взаимосвязаны. Воспаление печени имеет множественные проявления. Васкулит — это воспаление стенок сосудов. Оно может возникать на фоне гепатита, как один из его симптомов. Но сосуды способны воспаляться и вследствие аутоиммунных процессов. В этом случае враждебные иммунные комплексы поражают не только артерии и вены, но и гепатоциты печени.

Что собой представляют?

Гепатит — это воспаление печеночных клеток, развивающееся под влиянием лекарственных или промышленных токсинов, вирусных агентов или иммунных комплексов при аутоиммунном поражении. Васкулит — это поражение эндотелиальной выстилки артерий, вен, артериол, венул и капилляров. Чаще всего оно развивается на фоне аутоиммунного процесса. Поскольку печень — это густо васкуляризированный орган, поражение сосудов тяжело сказывается на всех его функциях. Но часто причиной развития самого васкулита является вирусное поражение гепатоцитов. В основном триггерами выступают вирусы гепатита B и C.

При вирусном поражении в крови появляются специфические криоглобулины. Именно они оседают на стенках сосудов, провоцируя васкулит.

Частота совместного течения

Гепатит и васкулит практически всегда протекают совместно. Комбинация этих двух патологий чаще встречается в возрастной группе от 20 до 70 лет. Причем тенденция к их совместному течению с возрастом увеличивается. Женщины болеют практически в 2 раза чаще. Это обусловлено особенностями гормонального фона. Ученые не определили связи между частотой совместного течения воспаления печени и сосудов и какими-либо этническими особенностями.

Васкулит, как одно из проявлений гепатита

Гепатит, особенно вирусной этиологии, практически всегда выступает предшественником воспаления сосудов. Поэтому васкулит, ассоциированный с гепатоцеллюлярным заболеванием, называют вторичным. Причиной этому является то, что он не развивается сам по себе, а возникает как следствие выделения организмом иммунных клеток против вируса. На этот симптом редко обращают внимание. Он уступает более яркой картине желтухи, интоксикации и гипертермии. Но появление мелкоточечной сыпи на передней поверхности голеней, которым дебютирует васкулит, является первым красным флажком болезни.

Как развиваются?

Гепатит является первым звеном в патогенетической цепочке. Нужно различать мелкоточечную сыпь при воспалении печени, которая обусловлена недостатком факторов свертываемости крови и таковую, спровоцированную воспалением самих сосудов. Недуг развивается в такой последовательности:

• Появление желтушности. Она свидетельствует о гепатоцеллюлярной недостаточности с высвобождением пигмента билирубина.
• Болезненные ощущения в правом подреберье. Печень увеличивается и растягивает свою капсулу, воздействуя на нервные окончания.
• Выступание печеночного края из-под правой реберной дуги.
• Появление на коже сыпи, спровоцированной недостатком синтеза печенью факторов свертываемости крови.
• Общая слабость, вялость, недомогание.
• Диспепсия. Она проявляется тошнотой и рвотой.
• Возникновение на передних поверхностях обеих голеней симметричных петехиальных высыпаний. Эта мелкоточечная сыпь сигнализирует о начале васкулита.

Вернуться к оглавлению

Диагностика и лечение

Воспаление печени и сосудов — это разные патологии. Но поскольку фактор, спровоцировавший их, один, диагностируются и лечатся эти недуги в комплексе. Прежде всего проводится дифференциальная диагностика с другими патологиями. Ищут следы поражения различных органов и систем. Только после подтверждения предварительного диагноза данными лабораторных и инструментальных методик исследования расписывают схему терапии.

Диагностические мероприятия при гепатитах, сочетанных с васкулитами, проводятся в такой последовательности:

• Общий анализ крови. На нем отмечаются воспалительные изменения. Это повышение количества лейкоцитов и ускорение оседания эритроцитов. Признаками гепатита также является недостаточность тромбоцитов.
• Общий анализ мочи. Она приобретает бурый цвет за счет пигмента уробилиногена.
• Биохимия крови. Это самый информативный анализ. Он показывает повышение всех печеночных ферментов — аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, аланинаминотрансфераза, щелочной фосфатазы. При гепатитах и васкулитах будут расти билирубин и C-реактивный протеин.
• Серологический анализ. С его помощью выявляют специфические антигены, которые появляются при заражении вирусом.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. На мониторе отмечают увеличение печени и селезенки.

Вернуться к оглавлению

В состав комплексной терапии входят противовирусное лечение и снижение активности воспаления. Пациенту рекомендуется принимать гепатопротекторы — медикаментозные средства, защищающие клетки печени от разрушения и стимулирующие их регенерацию. Для снятия системного воспаления используют введение глюкокортикостероидов. Эти гормональные противовоспалительные средства не только убирают симптомы, но и влияют на звенья патогенеза.

Криоглобулинемический васкулит при гепатите С является распространенным осложнением. Наличие в организме вируса (HCV) сопровождается развитием криоглобулинемии примерно у 50% больных. Обычно такая патология протекает без каких-либо явных симптомов. Данное заболевание поражает мелкие кровеносные сосуды, что впоследствии приводит к воспалительным процессам в организме больного.

В качестве диагностики специалисты назначают комплексное обследование всех органов, центральной нервной системы, суставов; проводят общие анализы крови и мочи, УЗИ, КТ. Для лечения пациенту прописывают лекарственные препараты, процедуры очистки плазмы и в редких случаях народные методы для уменьшения симптомов. Такое заболевание нельзя вылечить полностью, но можно добиться ремиссии. Человек получит шанс вернуться к нормальной жизни.

Криоглобулинемический васкулит

Антигеном при таком осложнении является гепатит С и вещества, входящие в его ядро. Криоглобулинемический васкулит приводит к тяжелому поражению тканей почек и развитию лимфомы. В основном заболевание распространяется на:

• Кожные покровы (ангиит).
• Центральную и периферическую нервные системы (полиневропатия).
• Легкие (фиброзирующий альвеолит).

Причины возникновения

Антитела в организме человека играют особую роль. Они выводят любые чужеродные вещества вместе с антигенами из крови. У здорового человека этот процесс проходит быстро и не вызывает серьезных осложнений. Если же организм ослаблен в результате перенесенного заболевания, то чужеродные объекты так и остаются в капиллярах в виде осадка. В качестве антигенов васкулита выступают возбудители гепатита С.

Сравнительно небольшое количество криоглобулинов можно обнаружить в теле каждого человека. Примерно 40% населения планеты имеет это вещество в сыворотке крови (концентрация до 0,8 мг/л). Поэтому врачи так и не смогли полностью исследовать васкулит. Признаки развития заболевания не всегда проявляются. Кроме того, симптомы васкулита могут возникать и при отсутствии поражающих веществ в крови.

Исследования показывают, что причинами роста криоглобулинов в крови и, как следствие, прогрессирования заболевания, могут быть наследственный фактор и аутоиммунные нарушения. Другими провокаторами развития патологии являются:

Красная волчанка

• Аллергические реакции.
• Заболевания щитовидной железы (гормональный дисбаланс).
• Системная красная волчанка.
• Лимфопролиферативные заболевания.
• Грибковые и паразитарные поражения (в том числе сифилис).
• Вакцинация.
• Солнечные ожоги.
• Переохлаждение организма.
• Травмы.
• Отравление химическими веществами (в том числе химические ожоги).

Клинические проявления

Криоглобулинемический васкулит проявляется по-разному у каждого пациента. Основным симптомом заболевания выступает значительное поражение кожных покровов. У больного наблюдаются:

• геморрагическая сыпь;
• синдром Рейно;
• гломерулонефрит (заболевание почек иммуновоспалительного характера);
• синдром суставных болей (полиартралгия);
• периферическая полинейропатия (нарушение структуры тонких нервных волокон).

Геморрагическая сыпь

При криоглобулинемии кожа страдает больше всего. На ней развивается пальпируемая геморрагическая сыпь (пурпура). Обычно заболевание затрагивает области голеней и бедер и распространяется симметрично по всему телу. Для такого высыпания не характерен зуд, что незначительно облегчает страдания больного васкулитом. На местах возникновения сыпи образуется гиперпигментация. Также при заболевании может появиться холодовая крапивница (волдыри на поверхности кожи и слизистых оболочках). Синдром Рейно диагностируют у 50% больных. Он характеризуется акроцианозом, чувством холода в конечностях, парестезией. В результате у 15% пациентов с синдромом Рейно можно наблюдать язвы на ногах, некроз кожи и даже гангрену пальцев.

Кроме перечисленных проявлений заболевания у людей с криоглобулинемией может возникнуть развитие разносторонних, перемещающихся полиартралгий конечностей: межфаланговых, пястно-фаланговых, коленей и тазобедренных суставов, голеностопов. Следствием этого являются жалобы больных на ломоту и миалгию, артрит и миозит (поражения в области скелетных мышц), тяжелое состояние которых только ухудшается в холодную погоду. В результате развития криоглобулинемии страдают и нервные окончания. Специалисты проводят анализ биоэлектрической активности мышц и нервно-мышечной передачи. С помощью электромиографии они получают сведения о мышечных волокнах, которые показывают состояние периферической нервной системы. В некоторых случаях в виде осложнения может развиться церебральный васкулит (воспалительный процесс стенок сосудов мозга). Это редкое, но очень опасное заболевание. При таком виде васкулита повреждаются кровеносные сосуды головного мозга, что ведет к ухудшению кровообращения. У больного могут развиться транзиторные ишемические атаки и инсульт. Окончательно поставить диагноз по такому заболеванию можно с помощью биопсии. Такую процедуру не проводят, так как может повредиться структура головного мозга больного. Церебральный васкулит практически не возникает как самостоятельное заболевание, а является осложнением другой патологии.

Гепатит C может негативно влиять на почки

Влиянием гепатита C поражаются почки, что приводит к протеинурии, микрогематурии и нефротическому синдрому (нарушению белково-липидного обмена) и другим заболеваниям. Появляется почечная недостаточность. В результате возникают сильные отеки, артериальная гипертензия, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. Реже при заболевании можно наблюдать воспалительное поражение лимфатических узлов (лимфаденит), секретной и выделительной функций слюнных желез. Также страдают легкие, могут появиться одышка, кашель, а иногда — кровотечение.

Диагностические процедуры

Только при обнаружении явных симптомов заболевания врач может поставить диагноз криоглобулинемия. Подтверждающими факторами является наличие лабораторных маркеров лимфопролиферативного и инфекционного заболеваний. Кроме того, криоглобулинемию определяют по признакам из триады Мельтцера: вялости и быстрого утомления, сыпи в виде пурпуры и артралгии.

Первым пунктом диагностики врач назначает иммунологический и биохимический анализы крови, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие заболевания. Для этого у больного делают забор 10 мл венозной крови, которую помещают в пробирку, нагретую до 37 °С. При обнаружении криоглобулинов уровень криокритов составляет более 1%. Проверка на РФ (ревматоидный фактор) и СРБ (определение С-реактивного белка) дает положительный результат. Также проводятся исследования на наличие антинуклеарных антител (находятся в плазме) и процента снижения Clq и С4-компонентов комплемента, анти-HCV и анти-HBs, HCV-PHK. Окончательно подтвердить заболевание также можно с помощью биопсии тканей почек и кожи.

Подтвердить заболевание можно с помощью биопсии тканей почек и кожи

Многочисленные исследования, в число которых входят ультразвуковой анализ работы печени, почек, КТ грудной клетки и рентген, назначаются для определения характера повреждений внутренних органов. Для получения заключения и подтверждения наличия заболевания следует обратиться к ревматологу, дерматологу, неврологу. Также следует обратиться к инфекционисту, гастроэнтерологу, нефрологу и пульмонологу. Это даст наиболее объективную картину и определит план дальнейших действий.

Лечение криоглобулинемии

Основные направления лечения заболевания:

• Предотвращение осложнений.
• Неотложная помощь при обострениях.
• Проведение казуальной терапии.

Для устранения данного недуга пациенту назначают ряд процедур, направленных на исключение всех симптомов заболевания и осложнений. В их число входят гломерулонефрит, почечная недостаточность, артериальная гипертензия, васкулит центральной нервной системы и мезентериальных сосудов.

Стандартное лечение заболевания препаратами подразумевает прохождение курса глюкокортикоидов (пульс-терапия за счет приема высоких доз стероидных лекарств) и циклофосфамида. Если у пациента наступает ремиссия, то врач назначает ему вспомогательную терапию интерфероном альфа-2 и рибавирином. Для резистентных форм криоглобулинемии используют моноклональные антитела к CD20-рецепторам (ритуксимаб).

Плазмаферез

Плазмаферез — это способ очищения плазмы, применяющийся для значительного снижения концентрации иммунных комплексов, антител, антигенов, токсических веществ и восстановления баланса гормонов, липидов и белков. Процедура проводится через день, курс длится 2—3 недели. Криоаферез — это лечебная терапия, базирующаяся на особенности составных веществ в крови полимеризоваться под влиянием внешних факторов. Для этой процедуры у больного делают забор плазмы и помещают ее в среду с низкой температурой или воздействуют с помощью химических веществ. В процессе таких манипуляций выделяется криопреципитат. Его убирают, а чистую плазму возвращают обратно больному. Специалисты утверждают, что данная терапия при этом заболевании даёт положительные результаты. Каскадное очищение плазмы позволяет удалять аутоантитела, чтобы уменьшить клинические признаки болезни. Данная терапия приводит к наступлению длительной ремиссии.

Кроме медикаментозного лечения многие специалисты при этом заболевании в комплексе назначают употребление отваров:

• Растения с антиоксидантными свойствами (женьшень, земляника лесная, кориандр, тмин обыкновенный, укроп, чеснок).
• Растения, в составе которых содержатся флавоноиды (бархат амурский, песчаный бессмертник, боярышник, цветы черной бузины, горец змеиный, молодые листья перечной мяты, плоды моркови, конский каштан, зверобой, почечный чай, семена пятнистой расторопши).
• Листья подорожника.
• Плоды софоры японской.

Процент пациентов, получивших лечение и устранивших недуг, высокий. Это говорит об эффективности всех перечисленных методов при лечении заболевания. Быстрое наступление улучшений и ремиссии зависит от уровня повреждений внутренних органов и успеха в лечении гепатита C. Только своевременное обращение к врачу повысит шансы на положительный прогноз при этом заболевании. Важно не запускать патологию, которая потом приведет к еще большим осложнениям и своевременно лечить недуг. Ведь из-за криоглобулинемии могут возникнуть инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания, которые приводят к летальному исходу.

Профилактические меры

Любые профилактические меры начинаются с регулярной диспансеризации и вакцинации против вируса гепатита C. На сегодняшний день это пока единственный верный способ борьбы с криоглобулинемическим васкулитом. Необходимо следить за состоянием организма, обращать внимание на появляющиеся симптомы, обращаться за консультацией к врачу. Специалисты рекомендуют каждый год сдавать анализ крови на наличие гепатита C. Также для профилактики заболевания следует соблюдать общие правила гигиены, особенно в общественных местах.

В случае заражения васкулитом нужно немедленно принимать предписанные меры. На сегодняшний день медицина имеет все необходимые средства для борьбы с заболеванием. Успех также зависит от отношения больного к собственному организму и желания выздороветь. Своевременная терапия может обеспечить десятилетнюю ремиссию заболевания 70% людей. Лечение имеет комплексный характер. При соблюдении всех условий наблюдается положительный результат на первых этапах терапии.

Криоглобулинемический васкулит — тяжелое осложнение гепатита C. Инфицирование возможно в любом возрасте. Ослабленный инфекцией организм не может полноценно бороться с вирусом, что приводит к более серьезным проблемам со здоровьем. Благодаря терапии увеличивается продолжительность жизни больного, снижается риск обострений и предотвращаются серьезные повреждения органов. Обязательным условием выздоровления является своевременное обращение человека к специалистам. Современная медицина может вылечить заболевание и с каждым днем достигает эффективных результатов.

Вовлечение периферической нервной системы при васкулитах

Васкулитная нейропатия развивается вследствие поражения периферических нервов. Она может быть признаком системного заболевания, которое также вовлекает кожу, лёгкие, почки и другие органы, и бывает ограничена только периферическими нервами. В последнем случае заболевание называется несистемной васкулитной нейропатией или изолированным васкулитом периферической нервной системы.

Васкулитная нейропатия может быть первым признаком угрожающего жизни системного расстройства. Различные формы системных васкулитов (например, узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит, васкулиты, ассоциированные с антителами к цитоплазме нйтрофилов — гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Чёрджа–Штраусс) поражают периферическую нервную систему вследствие васкулита vasa nervorum. Однако даже несистемная васкулитная нейропатия может быть тяжёлым заболеванием, ведущим к тяжёлым функциональным расстройствам, не всегда подвергающихся обратному развитию. Из-за того, что регенерация периферических нервных волокон занимает месяцы или годы, цели лечения заключаются в предотвращении или минимизации повреждении нерва посредством максимально быстрого достижения контроля воспаления в vasa nervorum.

Патогенез

Патогенез васкулитов в целом и васкулитной нейропатии в частности не может считаться точно установленным. Более подробные сведения об этиологии и патогенетических механизмов отдельных васкулитов представлены в соответствующих статьях.

Обсуждается два основных механизма, ведущие к повреждению нерва при васкулите.

• Отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке, которое способствует активации моноцитов с высвобождением провоспалительных цитокинов, в том числе тех, которые стимулируют миграцию нейтрофилов в участок повреждения. Высвобождение из нейтрофилов свободных радикалов можут вызывать повреждение нервной ткани.
• Клеточно-опосредованный иммунитет, который имеет место в том случае, когда эндотелиальные клетки выполняют функцию антиген-презентирующих клеток по отношению к циркулирующим цитотоксическим Т-клеткам. Это взаимодействие приводит к образованию провоспалительных цитокинов и клеточных адгезионных молекул, которые способствуют фиксации лимфоцитов и разрушают эндотелиальные клетки.

Следует отметить, что реализация одного механизма не препятствует другому. Например, смешанная криоглобулинемия ассоциированная с инфекцией вирусом гепатита С представляет собой заболевание, при котором основной причиной васкулита являются иммунные комплексы, однако при ней также отмечается значительное повышение экспрессии матричной РНК различных Т-клеточных воспалительных медиаторов: интерферона γ, фактора некроза опухоли α, а также хемокинов: например, макрофагального воспалительного белка-1 α.

Воспалительные реакции обуславливают окклюзию кровеносных сосудов vasa nervorum диаметром от 50 до 300 мкм. Эти ишемические поражения нерва случайным образом накапливаются по ходу периферических нервов. Клиническими проявления заключаются в двигательных и чувствительных нарушениях, которые первоначально асимметричные, очаговые и преимущественно дистальные. Со временем поражения становятся более симметричными.

Бассейн питающих артерий может иметь важное значение для ишемического повреждения. Миелинизированные волокна более чувствительны к ишемии, однако по мере прогрессирования заболевания также повреждаются и немиелизированные волокна.

Симптомы поражения

Клинические симптомы васкулитной нейропатии могут быть подразделены на неврологические и неневрологические.

Неврологические признаки. Симптомы васкулитной нейропатии: боли, парестезии, чувство онемения и слабость. Симптомы могут возникать внезапно либо нарастать постепенно. Обычно развивается один из типичных вариантов васкулитной нейропатии.

• Множественный мононеврит — поражение двух и более нервов в различных частях тела. Свисающая кисть, например, вызывается ишемией лучевого нерва, а свисающая стопа — поражением седалищного либо малоберцового нерва. Среди всех вариантов васкулитной нейропатии множественный мононеврит обладает наибольшей специфичностью для диагностики васкулита. Круг дифференциальной диагностики достаточно ограниченный и включает: сахарный диабет, воспалительную демиелинизирующую полинейропатию, множественное ущемление нервов, криоглобулинемию, инфекционные заболевания (например, лаймский боррелиоз, лепру) и инфильтрацию нервов (например, при саркоидозе, лимфоме, лейкемии). В дебюте заболевания имеет место васкулит изолированных нервов (расположенные рядом стволы не поражаются). По мере прогрессирования вовлекается большее число нервов и множественный мононеврит может прогрессировать в более симметричную или сливающуюся полинейропатию.
  • Около 75–80% больных узелковым полиартериитом имеют множественный мононеврит. У меньшего числа пациентов развивается поражение одного нерва или полинейропатия.
  • Свисающая стопа — наиболее частый признак. Пациенты часто не подозревают о его наличии и могут быть удивлены тем, что при тыльном сгибании стопы отмечается ослабление мышечной силы (обнаруживается врачом при ручном исследовании мышечной силы).Слабость передней большеберцовой мышцы может быть обусловлена поражением седалищного или малоберцового нерва. Одностороннее поражением развивается у 65–85% пациентов с множественным мононевритом. В последующем приблизительно у трети больных развивается поражение с противоположной стороны.
  • Также могут поражаться другие нервы — большеберцовый, лучевой и срединный, нередко развивается свисающая кисть, обусловленная вовлечением лучевого нерва.

  Неневрологические признаки. Конституциональные симптомы (лихорадка, общее недомогание, потеря веса) — неспецифические признаки, которые вероятно связаны с циркулирующими цитокинами или другими биологическими медиаторами. Специфические органные поражения (например, пальпируемая пурпура или изъязвлённые кожные высыпания) или типичные клинические симптомы (например, деструктивные поражения верхних дыхательных путей при гранулематозе Вегенера; астма, аллергический ринит или полипы носовой полости при синдроме Чёрга–Страусс, постпрандиальная абдоминальная боль при васкулите мезентериальных сосудов) могут помочь уточнить диагноз конкретного системного васкулита.

  Отдельные заболевания

  Частота развития васкулитной нейропатии зависит от нозологической формы системного васкулита. Наиболее характерна нейропатия для васкулитов, при которых в патологический процесс вовлекаются аортериолы, мелкие и средние артерии, а также мелкие венулы.

  Поражение периферической нервной системы возникает у 25% больных и протекает по типу полинейропатии или множественного неврита.

  Вовлечение периферической нервной системы чаще происходит в форме множественного мононеврита (поражение седалищного или малоберцового нерва приводит к провисанию стопы, поражение лучевого нерва — к провисанию кисти), которое отмечается у 50–80% пациентов. При отсутствии лечения множественный мононеврит прогрессирует до симметричной или асимметричной полинейропатии.

  Поражение периферической нервной системы (развивается у 25–40% больных) — одно из типичных проявлений микроскопического полиангиита, возникающее несколько реже, чем при синдроме Черджа–Штраусс, но существенно чаще, чем при гранулематозе Вегенера. В отличие от узелкового полиартериита и синдрома Черджа–Штраусс, при микроскопическом полиангиите возможно развитие не только асимметричного поражения отдельных нервов с сенсорно-моторной дисфункцией, но и симметричной полинейропатии (чаще всего нижних конечностей) с преимущественно сенсорными нарушениями.

  Из различных вариантов поражения нервной системы чаще всего отмечается дистальная сенсорная полинейропатия. Клинически она определяется у 5–45% пациентов, а при использовании элекромиографического исследования и определения скорости проведения возбуждения по нерву — у 70–80% больных. Как правило, поражение симметрично. Комбинированная сенсомоторная невропатия, множественный мононеврит — редкие проявления криоглобулинемического васкулита.

  Васкулитная нейропатия редко встречается при других системных васкулитах: пурпуре Шенлейна–Геноха, артериите Такаясу, артериите Хортона (гигантоклеточном или височном артериите), болезни Кавасаки. Развитие нейропатии у пациентов с этими заболеваниями должны поднимать вопрос об уточнении диагноза для объяснения имеющихся изменений.

  У некоторых пациентов с морфологически доказанной васкулитной нейропатией отсутствуют другие клинические признаки и лабораторные изменения, свидетельствующие о системном характере васкулита. В этом случае заболевание называется несистемной васкулитной нейропатией или изолированным васкулитом периферической нервной системы.

  Пациенты с несистемной васкулитной нейропатией составляют малую долю среди больных с васкулитной нейропатией. Это было подтверждено в исследовании, включавшем 71 пациента с морфологически доказанной васкулитной нейропатией, у 22 из них (31%) отсутствовали признаки вовлечения других органов. Однако больные с васкулитом периферической нервной системы нуждаются в тщательном последующее наблюдении, поскольку у некоторых из них в последующем развивается васкулитых других органов, что приводит к диагностированию той или иной формы системного васкулита.

  Оптимальная схема лечения несистемной васкулитной нейропатии не известна. В одном из исследований, включавшем 48 больных, лучшие исходы отмечались в группе пациентов, получавших комбинированную терапию глюкокортикоидами и цитостатиками, по сравнению с группой пациентов, получавших лишь глюкокортикоиды.

  Диагностика

  Диагностические мероприятия при подозрении на васкулитную нейропатию включают тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, некоторые лабораторные исследования и нейфизиологические тесты (определение проводимости нерва и электромиография).

  Часто информативна биопсия нерва и мышцы. Однако в том случае, если клиническая картина соответствует васкулитной нейропатии и имеются гистопатологические или ангиографические доказательства наличия васкулита других органов, биопсия нерва или мышцы может не потребоваться для подтверждения клинического диагноза.

  Симптомы нарушения чувствительности: онемения, дизестезия и боль — неспецифичны. Тщательный опрос обязательно должен включать вопросы, направленные на оценку состояния других органов и систем, часто вовлекающихся в патологический процесс при системных васкулитах: глаз (покраснение, боль, нарушения зрения), ушей (нарушения слуха, оталгии), носа (насморк, корочки, носовые кровотечения), рта (язвы в ротовой полости, воспаление дёсен), лёгких (кашель, кровохарканье) и кожи (сыпь, сетчатое ливедо, язвы).

  Обязательно требуется объективная оценка наличия мышечной слабости: проверка мышечной силы кисти и стопы (тыльное сгибание) и оценка глубоких рефлексов. Тщательное физикальное обследование также позволяет обнаружить другие признаки системного васкулита. Как уже отмечалось, пациенты с васкулитной нейропатией нередко не подозревают о наличии поражения нервной системы, особенно если в клинической картине преобладают признаки поражения других органов, например, артрит, синусит или кожные язвы.

  Лабораторные исследования должны быть направлены на подтверждение или исключение системного васкулита, заподозренного на основании опроса и физикального обследования. Значение могут иметь следующее:

  • общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы;
  • общий анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка;
  • биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина сыворотки крови и определением скорости клубочковой фильтрации;
  • иммунологические исследования (антитела к цитоплазме нейтрофилов — АНЦА, антинуклеарный фактор — АНФ, ревматоидный фактор — РФ, антитела к двухспиральной ДНК, антитела к экстрагируемым ядерным антигенам — анти-Smith, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB и анти-RNP, криоглобулины, компоненты комплемента — С3 и С4, определение инфекционных заболеваний — вирусов гепатита В и С, лаймского боррелиоза).

  Электродиагностическое исследование при васкулитной нейропатии характеризуется аксональным поражением, асимметрично вовлекающим множественные отдельные нервные волокна. Также возможно более проксимальное вовлечение на уровне спинномозговых корешков или шейных или поясничных нервных сплетений. При васкулитной нейропатии обычно отмечаются следующие электродиагностические признаки:

  • исследование нервной проводимости — низкоамплитудные потенциалы действия чувствительных нервов, низкоамплитудный компонент потенциалов действия мышц, нормальные или немного сниженные показатели скорости проводимости по нервам;
  • электромиографическое исследование — в поражённых мышцах могут обнаруживаться диффузные признаки денервации с фибрилляциями и положительными остроконечными волнами.

  Гистопатологическая картина при васкулитной нейропатии характеризуется периваскулярной или трансмуральной инфильтрации мононуклеарными клетками эпиневральных кровеносных сосудов с фибриноидным некрозом стенок кровеносных сосудов. Воспалительный инфильтрат преимущественно состоит из Т-клеток и макрофагов. В большинстве случаев в сосудистой стенке отмечается депонирование иммуноглобулинов и комплемента.

  У пациентов с васкулитом, ограниченным периферической нервной системой, сочетанная биопсия малоберцового нерва и короткого малоберцового нерва обладает более высокой чувствительностью по сравнению с биопсией малоберцового нерва (58 и 47%, соответственно). У больных с васкулитной нейропатией вследствие системного или несистемного васкулита сочетанная биопсия поверхностного малоберцового нерва и короткой малоберцовой мышцы обладают чувствительностью около 60%.

  Продолжительная анестезия участка кожи, иннервируемого нервом, подвергшегося биопсии, — ожидаемый побочный эффект такого вмешательства. В небольшом числе случаев биопсия нерва приводит к хронической боли.

  Лечение

  Повреждение нерва вследствие васкулита может привести к быстрой потери функции. В связи с этим терапию следует начинать сразу же после установления диагноза. Подходы к лечению васкулитной нейропатии основываются на преимущественно на результатах ретроспективных неконтролируемых испытаний глюкокортикоидов и других иммуносупрессивных препаратов. В некоторых случаях при мягкой или медленно прогрессирующей периферической нейропатии, обусловленной инфекционным агентом, может быть оправдано использование терапии, направленной на возбудителя (например, противовирусная терапия при криоглобулинемическом васкулите, ассоциированном с вирусом гепатита С).

  Первоначальной целью терапии является контроль воспаления сосудистой стенки. Обычно для лечения системных васкулитов или идиопатической васкулитной нейропатии используют глюкокортикоиды — самостоятельно или в сочетании с другими иммуносупрессивными препаратами.

  • Часто назначаются глюкокортикоиды в высоких дозах (например, преднизолон в дозе от 1 до 15 мг/кг в день или эквивалентная доза других препаратов).Выбор препарата, дозы, частоты и способа введения, а также длительность лечения определяются типом васкулита и тяжестью поражения нервов.
  • Васкулитная нейропатия как правило свидетельствует о наличии тяжёлого воспалительного синдрома, обуславливающего значительную смертность, как в ближайших, так и в отдалённых сроках. В связи с этим терапия глюкокортикоидами часто дополняется назначением циклофосфамида.
  • Также иногда используются другие иммуносупрессивные препараты, выбор которых зависит от типа васкулита.

  Большое внимание следует уделять максимально раннему началу реабилитационных мероприятий (физиотерапии и нагрузок). Использование ортопедических аппаратов голеностопного сустава и лонгет для кисти позволяют восстановить некоторые полезные функции повреждённой конечности в процессе неврологического восстановления.

  Боль, связанная с васкулитной нейропатией, может быть очень сильной. Возможно использование различных анальгетических препаратов, в том числе амитриптилина, карбамазепина, клоназепама и габапентина. В более тяжёлых случаях необходимы опиоидные анальгетики.

  Список рекомендуемой литературы

  1. Collins M.P., Periquet M.I. Non-systemic vasculitic neuropathy. // Current opinion in neurology. — 2004. — Vol. 17. — № 5. — P. 587–598. (PMID: 15367863)

  2. Pagnoux C., Guillevin L. Peripheral neuropathy in systemic vasculitides. // Current opinion in rheumatology. — 2005. — Vol. 17. — № 1. — P. 41–48. (PMID: 15604903)

  3. Kararizou E. et al. Nonsystemic vasculitic neuropathy: a clinicopathological study of 22 cases. // The journal of rheumatology. — 2005. — Vol. 32. — № 5. — P. 853–858. (PMID: 15868621)

  Дата последнего обновления: 2 апреля 2007 года

  Дата создания документа: 2 апреля 2007 года