Тема на тему ревматизм

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: студент должен знать: этиологию и патогенез ревматизма, его основные клинические проявления, принципы диагностики; уметь: самостоятельно оценивать данные лабораторных и инструментальных методов исследования при ревматизме; быть ознакомленным: с принципами первичной и вторичной профилактики, лечением ревматизма.

Вопросы для теоретической подготовки:определение ревматизма, представление об этиологии, патогенезе, морфологии. Классификация ревматизма. Клиника ревматического полиартрита. Понятие о ревмокардите, панкардите. Ревматический эндокардит, классификация, клиника, особенности течения в зависимости от формы эндокардита. Клинические симптомы ревматического миокардита. Понятие о первичном и рецидивирующем ревмокардите. Биохимические тесты активности ревматизма. ЭКГ- признаки острого миокардита. Принципы лечения ревматизма. Понятие о первичной и вторичной профилактике ревматизма.

Содержание:

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо, согласно современных воззрений ревматическая лихорадка) – это системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся после инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А.

Болеют первичным ревматизмом главным образом дети и подростки в возрасте 7 – 15 лет.

Первые сведения о ревматизме как заболевании суставов встречаются уже в период древнекитайской медицины. Гален был первым, кто ввел термин ревматизм для данного заболевания (revmo с греч. - теку). Буйо (1835, 1840) и Г.И. Сокольский (1835, 1836) независимо друг от друга установили, что основным органом поражения при ревматизме является сердце.

Большой вклад в изучение данного заболевания внесли Г.Ф. Ланг и Н.Д. Стражеско. Они рассматривают ревматизм как часть большой клинико-иммунологической проблемы стрептококковой инфекции.

В Украине заболеваемость ревматизмом сравнима с показателями развитых стран и составляет около 0,3 – 0,8 на 1000 населения.

Этиология и патогенез. Возбудителем ревматизма является β-гемолитический стрептококк группы А. Это подтверждается: 1) частым развитием ревматизма после стрептококковой инфекции; 2) наличием в крови больных ревматизмом повышенных титров антител к различным антигенам и ферментам стрептококка; 3) успешной профилактикой ревматизма антибактериальными препаратами.

Считается, что с развитием стрептококковой инфекции, особенно массивной, большое количество различных клеточных и внеклеточных антигенных токсинов, среди которых основную роль играет М-протеин клеточной стенки, являющийся фактором вирулентности, оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани.

Важное значение придается наличию в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с сердечной и почечной тканями человека.

Большую роль в индукции ревматизма играют иммунные (клеточные и гуморальные) реакции.

Кроме того, выявляется семейное группирование случаев ревматизма, то есть в семьях больных ревматизмом повторные случаи заболевания встречаются в 3 раза чаще, чем в популяции.

Патоморфология. Одним из основных проявлений болезни является ревмокардит, специфический диагностический признак которого ашофф – талалаевская гранулема. Струков описал четыре стадии морфологических изменений соединительной ткани при ревматизме: 1) мукоидное набухание; 2) фибриноидные изменения; 3) гранулематоз; 4) склероз.

Классификация ревматизма(А.И. Нестеров, 1964 г.)

Фаза и степень активности ревматизма	Клинико-анатомическая характеристика поражения	Характер течения процесса	Недоста-точность кровообращения
сердца	других систем и органов
Активная Степень активности I, II, III Неактивная	Ревмокардит первичный без пороков клапанов Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким) Ревматизм без явных изменений сердца 1.Миокадиосклероз ревматический 2. Порок сердца (какой)	Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром) Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства Васкулиты, нефриты, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений	Острое, подострое Затяжное, непрерыв-но-рециди-вирующее, латентное	СН₀ СН_I СН_IIA СН_II_Б СН_III

Пример диагноза: Ревматизм, активная фаза (активность II степени), рецидивирующий ревмокардит, недостаточность митрального клапана. СН_I или

Ревматизм, неактивная фаза, сложный митральный порок (стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия и недостаточность митрального клапана с преобладанием стеноза), мерцательная аритмия. СН_IIA_.

Ревматический артрит. Чаще это полиартрит, симметричный, поражающий преимущественно крупные суставы. Характерным является летучесть поражения, высокая степень болезненности суставов, причем не только при движении, но и при полном покое, нередко за счет выраженной гиперэстезии кожи над суставом. Ревматический артрит всегда является доброкачественным и не приводит к деструктивным изменениям суставов или суставной инвалидизации и характеризуется относительно высокой чувсвительностью к нестероидным противовоспалительным препаратам.

Ревматический кардит определяет нозологическую специфичность ревматизма и исход болезни в целом, являясь самым частым признаком болезни, одним из основных ее критериев. Для ревматического кардита характерно вовлечение в патологический процесс миокарда – ранний и почти обязательный признак, на фоне которого развивается эндокардит. Ревматический панкардит в настоящее время встречается крайне редко и включает поражение всех оболочек сердца.

При ревматическом миокардите больные предъявляют жалобы на одышку, чувство тяжести и боли в области сердца, сердцебиения и перебои. Изредка боли в сердце носят ангинозный характер и обусловлены коронаритом.

Ревматический эндокардит проявляется очень мало (преобладают симптомы миокардита). Различают:

· пристеночный (бородавчатый) эндокардит, связанный с наложением тромботических масс, которые, отрываясь, могут становиться источником эмболий в различные органы и причиной инфарктов (почек, селезенки);

· диффузный эндокардит (вальвулит), котрый определяет формирование пороков сердца.

При вальвулите наиболее часто поражаются митральный клапан, затем аортальный, реже трикуспидальный клапан.

Объективное исследование: кожные покровы бледные, повышенная потливость.

Верхушечный толчок смещен влево, слабый, площадь его уменьшена или сохранена. Границы относительной сердечной тупости смещены влево и вправо (за счет дилятации полостей сердца).

Аускультативно: тоны сердца, особенно I, ослаблены, экстрасистолическая аритмия, тахикардия, не соответствующая температуре тела, нередко брадикардия, появляется протодиастолический ритм галопа (III тон), акцент II тона над легочным стволом, дующий систолический шум на верхушке, связанный с относительной недостаточностью митрального клапана или поражением папиллярных мышц.

Пульс малый, мягкий, нередко тахикардия, аритмия. Артериальное давление обычно понижено. Все это указывает на диффузное поражение миокарда.

В пользу латентного эндокардита свидетельствует более грубый, чем при миокардите систолический шум, звучность которого возрастает при физической нагрузке, может появиться диастолический шум, связанный с наложением тромботических масс на створках клапанов. При формировании порока сердца через 3-4 недели от начала заболевания наблюдается изменение тонов сердца и шумовая мелодия, характерная для органического порока сердца. Ревматический эндокардит в последующем может рецидивировать и приводить к формированию сочетанных и комбинированных пороков сердца даже при невысоких степенях активности процесса.

Умеренно выраженный ревмокардит развивается при первичном и возвратном ревматизме, остром и подостром его течении.

Аннулярная эритема наблюдается в 5 – 15% случаев ревматизма и чрезвычайно специфична для инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А. Эритема подтверждает наличие васкулита и высокую вероятность кардита. Розовые неправильные по форме и совершенно плоские полукольца высыпаний с бледной центральной частью и без зуда располагаются на туловище, животе и внутренних поверхностях рук и бедер.

При ревматизме поражаются и сосуды. На это указывают наблюдаемые при ревматизме кожные и геморрагические сыпи.

Ревматические узелки характеризуется высыпанием узелков в подкожной клетчатке, чаще в области сухожилий и суставных сумок, разгибательной поверхности суставов. Эти узелки обусловлены специфическими для ревматизма морфологическими изменениями, поэтому обнаружение их у больных делает диагноз ревматизма несомненным.

При ревматизме могут поражаться серозные оболочки (перикардит, перитонит, плеврит), внутренние органы (желудочно-кишечный тракт, печень, почки), железы внутренней секреции (гипертиреоз, орхит), почти всегда страдает нервная система (хорея).

Данные дополнительных методов исследования:

Для определения степени активности ревматизма используют лабораторные данные.

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

В крови появляется С-реактивный белок (+ - ++++), повышается уровень мукопротеинов, что выявляется дифениламиновой (ДФА) пробой.

Белковые фракции - диспротеинемия: уменьшение количества альбуминов и нарастание глобулинов, снижение альбуминово-глобулинового коэффициента ниже единицы. Гиперфибриногенемия.

Возрастание титра противострептококковых антител – антистрептолизина О, антистрептокиназы.

На ЭКГ определяется снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации (изменение зубца Т, смещение вниз сегмента ST), атриовентрикулярная блокада I -II степени, экстрасистолическая аритмия и другие нарушения ритма.

На ФКГ снижение амплитуды I тона, регистрируется III тон, функциональный систолический шум.

Всем больным в активную фазу показан постельный режим, диета №10.

· этиологическая - антибактериальная (пенициллин) длительностью 10- 14 дней;

· патогенетическая – глюкокортикоиды: преднизолон 20-30 мг/сут на срок от 10 до 15 дней с последующим снижением дозы на 20-25% каждую следующую неделю терапии, нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, вольтарен, диклофенак, мовалис, нимесулид) сроком не менее трех недель; при затяжном течении ревматизма нестероидные препараты сочетаются с производными хинолинового ряда: делагил, плаквенил;

· симптоматическая - направлена на купирование симптомов сердечной недостаточности, нарушений ритма.

Профилактика.При ревматизме различают первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика включает мероприятия, направленные на укрепление здоровья населения, повышение сопротивляемости к инфекции и мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией (ранняя диагностика и адекватное лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов у лиц, перенесших ревматизм, состоит из круглогодичной и текущей профилактики. Круглогодичная профилактика проводиться бициллином-5 (пенициллин пролонгированного действия) в дозе 1500000 ЕД один раз в четыре недели лицам, перенесшим ревматизм со сформировавшимся пороком сердца на протяжении 5 лет. Больным, перенесшим первичный ревмокардит без поражения сердца, в течение первых трех лет проводится круглогодичная, а в последующие 2 года весенне-осенняя сезонная профилактика рецидивов бициллином в тех же дозах.

При присоединении острых респираторных инфекций, ангины, фарингита проводится текущая профилактика, предусматривающая 10-дневный курс лечения пенициллином.

План самостоятельной работы:

Студенты собирают жалобы и анамнез у больных с ревматизмом, производят их объективное исследование, выявляют наличие ревматических узелков и аннулярной эритемы. Совместно с преподавателем дают интерпретацию основных клинических синдромов, данных лабораторных и инструментальных (ЭКГ, ФКГ, рентгенологическое исследование, ЭхоКГ) методов исследования, формулируют клинический диагноз.

Контрольные задания:

Перечислить клинические признаки первичного эндокардита, миокардита.
Перечислить план вторичной профилактики ревматизма для больного, перенесшего первичный ревматизм без сформировавшегося порока сердца и со сформировавшимся пороком сердца.
Назвать клинические и биохимические тесты при разных степенях активности ревматизма.
Клинические задачи по теме занятия.

Оснащение, средства наглядности:

Аудиокассеты с записью аускультативных данных миокардита, ЭКГ, ФКГ, рентгенограммы грудной клетки больных с ревматизмом.

Литература:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней (под. ред. Гребенева А.Л.), Москва.: Медицина, 2002 г.

2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах, К.: Здоровье, 2003.- 300с.

3. Лекции по теме занятия.

Дополнительная:

2. Ревматизм и ревматическая болезнь сердца (доклад исследовательской группы ВОЗ), Женева, 1989.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Александровский А. А., Колпаков Е. В., Романов М. Д., Морозов М. Ю., Кузнечик Т. А.

Rheumatism today is a regional problem

Is rheumatism an actual problem today? Some would say, unlikely. But in developing countries, whose share in the world population is two-thirds, rheumatism , heart valve disease, and streptococcus infection of upper respiratory tract, remain problems still unsolved. Even in the U.S., rheumatism threat still exists, proved by late 1980s outbreak in military recruits and schoolchildren. In all countries, the number of heart valve prosthetic surgeries is very high. At the same time, indications for this intervention should be clarified, especially for patients with Stage IV heart failure and asymptomatic patients. Rheumatism prevalence in Russia is the highest after China, India and some Pacific Region countries' rates. In Mordovia, incidence of rheumatism and heart valve pathology for adults is higher, and for children is significantly lower than overall rates for Russian Federation. Data on focal infection in children and adolescents raise an issue of possible role of inadequate rheumatology training among pediatric service and primary health care professionals. Therefore, rheumatism problem remains actual, in Russia and Mordovia as well, and should be studied further. Modern telemedicine centers, with updated laboratory and instrumental equipment, rheumatology registries, and informational electronic portal, might become an effective organizational basis for primary and secondary prevention .

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ РЕВМАТИЗМ СЕГОДНЯ - РЕГИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Александровский А.А.1 , Колпаков Е.В.2, Романов М.Д.1, Морозов М.Ю.3, Кузнечик Т.А.1, Лещанкина Н.Ю.1, Кельдюшова О.С.1, Матвеева М.В.1, Рындина А.В.1, Арюкова Л.В.1

Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева 1, Городская клиническая больница № 4 3, Саранск; НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ и СР РФ2, Москва

Итак, проблема ревматизма существует, в России и в Мордовии, в том числе. Ее особенности следует изучать и далее. Эффективной организационной структурой для первичной и вторичной профилактики могут оказаться современные телемедицинские центры с мощной лабораторно-инструментальной диагностической базой, ревматологическими регистрами и информационно-справочным электронным порталом.

Ключевые слова: ревматизм, пороки сердца, эпидемиология, лечение, профилактика, телемедицина.

Несмотря на то, что заболеваемость ревматизмом в последние десятилетия как будто снижается, проблема эффективной борьбы с ним остается актуальной. Тема ревматизма, клапанных пороков сердца и стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей имеет особенно большое значение в развивающихся странах. Вопрос тем более важен, что население этих стран составляет 2/3 мировой популяции [3, 14, 23, 35, 26, 35, 42, 46, 52]. Нельзя не обратить внимания на статистику. Ежегодная заболеваемость ревматизмом в развитых странах в настоящее время менее 1,0/100.000, но в развивающихся — кэффициенты иные: от 1,0 в Коста-Рике до 100 в Судане и даже до 150/100.00 в Китае. Привлекает внимание разброс данных у школьников в западной тихоокеанской области: в Новой Зеландии ревматическое поражение сердца установлено у 6,5 коренного населения (Маори), у 0,9 — не Маори, в Северной Австралии -,6, а в сравнительно близко расположенном Самоа - 77,8/100000. В Индии из 229829 обследованных детей ревматические пороки составили 0,68/1000 [44]. В соседнем Пакистане (в одном из сельских районов) распространенность ревматизма 5,7/1000 [60]. Наиболее полно и наглядно заболеваемость ревматизмом в мире представлена в Атласе ВОЗ (рис. 1) [25,43,59]. Совершенно не согласуются с приведенными сведениями результаты Фремингамского

изучения 1696 здоровых мужчин (м.) и 1893 женщин (ж.) в возрасте 54 ± 10 лет, подвергнутых ультразвуковому исследованию для диагностики возможных пороков сердца. Митральная недостаточность средней и тяжелой степени обнаружена у 19,0% м. и 19,1% ж., трехстворчатая — у 14,8% м. и 18,4% ж., аортальная — у 13% м. и 8,5% ж. В каждом следующем десятилетии жизни частота митральной регургитации увеличивается в 1,3 раза, трехстворчатой — в 1,5, а аортальной — в 2,3 раза [63].

Эти данные еще раз подтверждают возможность бессимптомного течения порока сердца у значительного количества лиц, считающихся практически здоровыми [24,45]. Правда, есть и противоположные данные И.В.Самородской, что в РФ в 2003 г. среди болезней системы кровообращения заболеваемость ревматическими болезнями составила 1,3%, а доля смертности — 1% [17]. Складывается впечатление, что отчеты из поликлиник и больниц не отражают в полной мере истинное распространение разбираемой патологии в популяции. Надо сказать, что клапанная регургитация 12 ст. часто встречается в заключениях ультразвукового исследования сердца. Под влиянием врача функциональной диагностики кардиолог тоже невнимательно оценивает установленный симптом, считая его вариантом нормы. Такой подход чреват врачебной ошибкой,

Рис. 1. Ревматизм и ревмокардит в мире.

В 2000 г. показатель смертности от ревматической лихорадки в мире был 5,5; в Юго-Восточной Азии —

7,6; в Африке — 4,5; в Европе — 4,3 (Rheumatic Fever . 2004). Так, в 2000 г. в Великобритании от ревматизма умерли 1788 чел./58 млн. населения, коэффициент смертности — 3,1 [57]. В 2004 г. в США аналогичный показатель был 3489/280 млн. населения, коэффициент смертности — 1,2 [42]. В России в 1998 г. ревматизм был причиной смерти 8687 чел/140 млн. жителей, коэффициент смертности — 6,0 [21]. Несколько раньше, в 1994 г., распространенность ревматических пороков сердца у взрослых россиян составила 230,8, у подростков — 43,8, у детей - 8,8 на 100.000 населения. В 1997 г. эти цифры оказались 217,9; 63,9; 12,0, соответственно: у взрослых — снижение, у подростков и детей — рост(!) [5]. В 2002 г. острая ревматическая лихорадка впервые в жизни установлена у 1,9, хронические ревматические болезни сердца — у 10,0, в т.ч. ревматические пороки клапанов — у 7,0/100.000 населения. Год назад, в 2001, показатели были немного больше: 2,1; 11,2; 7,1, соответственно [10].

Если смертность от ревматизма занимает 7-е место (1,1-0,8%) в группе болезней органов кровообращения, стоит ли внимания указанная проблема? Вот коронарной болезнью и цереброваскулярной патологией занимаются тысячи, если не миллионы, врачей. По ревматизму работ значительно меньше. Но, по данным Института кардиологии РК НПК МЗ и СР РФ, ревматические пороки сердца занимали 3-е место (18,4%) в группе

главных причин хронической сердечной недостаточности [1]. По последним сведениям, они переместились на 2-е место в этиологии ХСН, особенно в сочетании с ИБС и АГ [16]. И, наконец, в недавней публикации из Татарстана сообщается, что среди поликлинических больных, имеющих хроническую сердечную недостаточность, ревматические пороки сердца являются одной из ведущих причин данного осложнения (35,48%) наряду с сахарным диабетом (38,18%) и ИБС (36,0%) [22]. Среди причин смерти пожилых людей кальцинированный аортальный стеноз стоит на 2-м месте [8]. Известные американские кардиологи считают, что тяжелая аортальная и митральная регургитация

•именно Сант Джуд медикал (SJM), а не Св. Йуда, как это иногда пишут; русская транскрипция названия корпорации и клапана получена от самой фирмы по e-mail.

Заболеваемость ревматизмом в столице и в районах Республики Мордовия (РМ) в 2003 г. (на 1000 населения) [12]

Заболеваемость ревматизмом В т.ч., диагноз ревматизма установлен впервые в жизни

Саранск Районы РМ Саранск Районы РМ

Взрослые 4,0 4,3 4,2 0,1 0,1 0,1

Подростки 0,2 0,8 0,6 0 0,3 0,2

Дети 0,1 0,1 0,1 0 0,1 0,1

Заболеваемость хроническим фарингитом, назофарингитом, синуситом, ринитом в столице и в районах Республики Мордовия (РМ) в 2003 г. (на 1000 населения) [12]

Заболеваемость хроническим фарингитом, назофарингитом и др. В т.ч., диагноз установлен впервые в жизни

Саранск Районы РМ Саранск Районы РМ

Взрослые 19,8 7,3 12,0 3,5 2,2 2,7

Подростки 11,1 24,7 19,5 2,9 12,2 8,7

Дети 7,0 16,2 12,9 0,9 9,5 6,3

Повсеместно регистрируется вспышка ревматизма у детей и подростков. По данным ВОЗ в разных странах Планеты страдают ревматизмом 12 млн. чел., причем 2/3 из них составляют дети 5-15 лет. Указывается, что заболеваемость ревмокардитом может достигать 15/1000 (или 1500/100000) в школьном возрасте, и такой активный процесс может длиться и второе, и третье десятилетие жизни (видимо, вялотекущий или латентный) [3, 25, 39, 43, 53, 59]. Эпидемиология подтверждает хорошо известный в недалеком прошлом тезис: пороки сердца у взрослых — это следствие ревматического дебюта в юности, нередко нераспознанного или плохо леченного, который часто даже забывается пациентами [11, 13, 40]. Соответствующие данные по Мордовии представлены в табл.1.

Почему имеется диспропорция между приведенными данными: сравнительно большими показателями очаговой инфекции и очень низкой заболеваемостью ревматизмом — это предмет дальнейших исследований. Маловероятно, что 2086 больных ревматическими пороками сердца, находящиеся, по сведениям Минздрава РМ, на диспансерном учете, заболели ревматизмом

И еще одно методологическое замечание по проблеме: диалектическая противоречивость концепции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Принято считать, что большая распространенность этих внешних и внутренних неблагоприятных особенностей, присущих отдельному индивидууму и влияющих на него, суммируется в популяции и прямо пропорциональна заболеваемости и смертности от болез-

Заболеваемость хроническими болезнями миндалин, паратонзиллярными абсцессами в столице и в районах Республики Мордовия (РМ) в 2003 г. (на 1000 населения) [12]

Заболеваемость хроническими болезнями миндалин и др. В т.ч., диагноз установлен впервые в жизни

Саранск Районы РМ Саранск Районы РМ

Взрослые 4,0 3,6 3,8 0,6 0,9 0,8

Подростки 23,4 25,7 24,8 2,2 8,0 6,4

Дети 40,6 25,9 31,2 16,3 9,5 12,0

Заболеваемость хроническим отитом в столице и в районах Республики Мордовия (РМ) в 2003 г. (на 1000 населения) [12]

Заболеваемость хроническим отитом В т.ч., диагноз хронического отита установлен впервые в жизни

Саранск Районы РМ Саранск Районы РМ

Взрослые 6,8 5,5 6,0 1,2 1,3 1,3

Подростки 4,6 9,8 7,8 0,1 3,1 3,0

Дети 3,2 6,6 5,4 0,3 3,8 2,5

1. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности// Русский медицинский журнал 1999; 7(2).

2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности //СошШит-тейсит 2001.

3. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка на рубеже веков// Русский Медицинский Журнал 1999; 7 (18).

4. Белов Б.С. Современные подходы к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита. Инфекции и антимикробная терапия 2000; 2(2).

5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Хирургия сердца и сосудов в РФ. М., НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, 1998: 44.

6. Гаджиев Г.Э. Об особенности питания населения в регионах, полярных по распространенности артериальной гипертонии// Российский кардиологический журнал 2002; 5: 84-86.

7. Гендлин Г.Е., Стор|жаков Г.И., Мелехов А.В. и др. Физическая активность больных с искусственными клапанами сердца в отдаленном послеоперационном периоде// Сердце 2004; 2 (8): 84- 87.

тальном, межгосударственном, но и на областном, и даже районном уровнях [6, 9, 12, 18, 19, 27, 37, 38, 41, 47, 54, 56, 61, 62, 69]. Вывод однозначен: работ много, данные противоречивы, проблема должна исследоваться и далее. Нужны современные российские стандарты и методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ревматизма и ревматических пороков сердца. Возможно, решение указанной проблемы будет легче осуществить с помощью телемедицинских центров, рассматривая их в комплексе (диагностика, повышение квалификации, высокий уровень обследования, регистры хронических заболеваний и т.д.).

8. Гиляревский С.В., Орлов В.А., Соколов В.В. и др. Кардиохи-рургические операции у восьмидесятилетних больных: достижения и проблемы// Российский кардиологический журнал 2003; 2: 77-86.

9. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь: причины распространения, новое понимание патогенеза, выбор лечения. Кремлевская медицина// Кремлевский вестник 1999; 2.

10. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 г. //Здравоохранение Российской Федерации 2004; 1: 3-18.

11. Дземешкевич С.Л. Болезни митрального клапана: основы и тенденции в лечении. Атмосфера// Кардиология 2004; 2: 2324.

12. Здоровье населения Мордовии и деятельность учреждений здравоохранения в 2002-2003 г. (статистические материалы). Саранск 2004: 195.

13. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Приобретенные пороки сердца: механизмы развития и принципы лечения сердечной недоста-

точности //Украшский кардюлопчний журнал 2001; 6.

14. Лыскина Г.А., Шишов А.Я. Ревматизм у детей: современное состояние проблемы// Русский медицинский журнал 2000; 1 (1).

15. МКБ X: Класс IX- Болезни системы кровообращения (I00-I99).

16. Преображенский Д.В., Столярова И.И., Сидоренко Б.А. и др. Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией// Consilium medicum 2004; 6 (11): 810-815.

17. Самородская И.В. Сердечно-сосудистая заболеваемость и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации// Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005; 3 (Часть II): 94-100.

18. Смирнова Е.А., Якушин С.С. Распространенность и лечение хронической сердечной недостаточности среди населения Рязанской области// Сердечная недостаточность 2004; 19. 6 (28): 289 - 291.

21. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Латышева Е.В. Больные с клапанными пороками сердца - лечение у терапевта до и после хирургической коррекции// Сердечная недостаточность 2002; 6 (16): 300-5.

22. Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В. и др. Смертность от основных болезней системы кровообращения в России. Аналитический обзор данных Госкомстата, Минздрава России, ВОЗ и экспертных оценок по проблеме // Российский кардиологический журнал 2005; 1: 5-15.

23. Шакирова Р.М., Галявич А.С., Камалов Г.М. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в Республике Татарстан и их взаимосвязь с симптомами хронической сердечно-сосудистой недостаточности // Сердечная недостаточность 2005; 6 (2): 72-73.

24. Школьникова М.А. Сердечно-сосудистые заболевания детского возраста на рубеже XXI века// Consilium medicum 1999; 1(6).

25. Amato MCM, Moffa PJ, Werner KE, Ramires JAF. Treatment decision in asymptomatic aortic valve stenosis: role of exercise testing// Heart 2001: 86: 381 - 386.

27. Azpitarte J, Alonso AM, Garcia Gallego F, Gonzalez Santos JM, Pare C, Tello A. Guidelines of the Spanish Society of Cardiology on valve heart disease// Rev Esp Cardiol. 2000; 53(9): 1209-78.

28. Bobak M, Marmot M. East-West mortality divide and its potential explanations: propose research agenda// BMJ 1996; 312: 421.

29. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC. et al. Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease// Circulation 1998; 98:1949-1984.

30. Borer JS, Hochreiter C, Herrold EM. et al. Prediction of Indications for Valve Replacement Among Asymptomatic or Minimally Symptomatic Patients With Chronic Aortic Regurgitation and Normal Left Ventricular Performance// Circulation 1998; 97: 525-534.

31. Borer JS, Bonow RO. Contemporary Approach to Aortic and Mitral Regurgitation// Circulation 2003; 108: 2432.

32. Chamber J, Das P. Treadmil exercise in apparently asymptomatic aortic stenosis// Heart 2001; 86: 361-362.

33. Cheitlin MD. Finding 'Just the Right Moment' for Operative Intervention in the Asymptomatic Patient with Moderate to Severe Aortic Regurgitation// Circulation 1998; 97: 518-520.

35. Dajani AS, Bisno AI, Chung KJ. et al.. Prevention of Rheumatic Fever. A Statement for Health Professionals by the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, The American Heart Association// Circulation 1988; 78: 1082-1086.

36. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P. et.al. Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis and Prevention of Rheumatic Fever. A Statement for Health Professionals// Pediatrics 1995; 96: 758-764.

37. Dujardin KS, Enriquez-Sarano M, Schaff HV. et al. Mortality and Morbidity of Aortic Regurgitation in Clinical Practice// Circulation 1999; 99:1851-1857.

38. Ebrachim S, Smith GD. Ecological studies are a poor means of testing etiological hypotheses// BMJ 1998; 317: 678.

39. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 coun-tries// Eur. Heart J. 2001; 22: 554-572.

Остальные источники — №41 — 69 можно получить у авторов:

Is rheumatism an actual problem today? Some would say, unlikely. But in developing countries, whose share in the world population is two-thirds, rheumatism, heart valve disease, and streptococcus infection of upper respiratory tract, remain problems still unsolved. Even in the U.S., rheumatism threat still exists, proved by late 1980s outbreak in military recruits and schoolchildren. In all countries, the number of heart valve prosthetic surgeries is very high. At the same time, indications for this intervention should be clarified, especially for patients with Stage IV heart failure and asymptomatic patients. Rheumatism prevalence in Russia is the highest after China, India and some Pacific Region countries' rates. In Mordovia, incidence of rheumatism and heart valve pathology for adults is higher, and for children is significantly lower than overall rates for Russian Federation. Data on focal infection in children and adolescents raise an issue of possible role of inadequate rheumatology training among pediatric service and primary health care professionals.

Therefore, rheumatism problem remains actual, in Russia and Mordovia as well, and should be studied further. Modern telemedicine centers, with updated laboratory and instrumental equipment, rheumatology registries, and informational electronic portal, might become an effective organizational basis for primary and secondary prevention.

Keywords: rheumatism, heart valve pathology, epidemiology, treatment, prevention, telemedicine.

Читайте также:

Тема на тему ревматизм

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Александровский А. А., Колпаков Е. В., Романов М. Д., Морозов М. Ю., Кузнечик Т. А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Александровский А. А., Колпаков Е. В., Романов М. Д., Морозов М. Ю., Кузнечик Т. А.

Rheumatism today is a regional problem