Тема на тему остеоартроз

Артрит: что это такое, от чего бывает заболевание, фото болезни суставов

Текст слайда: Артриты и артрозы ВНЧС Выполнила: студентка 5 курса Группы 090716
Текст слайда: Артрит Артрит — это воспалительные процессы тканевых структур ВНЧС, которые могут быть инфекционно-аллергические, травматические и реже — специфические.

Текст слайда: Пальпация височнонижнечелюстного сустава (а) и передней стенки слухового прохода (б).

Текст слайда: Выслушивание шумов в височно-нижнечелюстном суставе.

Текст слайда: Устранение отёчности, воспаления, болезненности, восстановление объёма движений височно-нижнечелюстного сустава ускоряется при использовании физиотерапии. (УВЧ, СМТ)

ОСТЕОАРТРОЗШКОЛА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

ОСТЕОАРТРОЗШКОЛА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

2 Что такое остеоартроз? Заболевание, при котором различные условия приводят к появлению симптомов и признаков заболевания с нарушением целостности хряща, а также изменениям костей в околосуставном пространстве. Американская ассоциация ревматологов, 1998 г.

3 Определение остеоартроза Гетерогенная группа заболеваний различной причины, но со сходными биологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, а в первую очередь хряща, прилежащей к нему кости, синовиальной оболочки, связок, суставной капсулы, околосуставных мышц.

5 Остеоартроз — одно из самых распространенных заболеваний. В популяции распространенность ОА составляет – 6,43%, после 45 лет – 13,9%, старше 50 лет – 27,1%, старше 60 лет – 97%. К 2020 г. число людей, страдающих ОА, увеличится до 57%.

6 Распространенность ОА ОА – самое частое заболевание суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара. Заболеваемость ОА составляет 8,2 на 100 000 населения. ОА болеет 10 – 12% обследованного населения США и Европы всех возрастов К 2020 году прогнозируется увеличение этой цифры до 57%, а инвалидность разной степени по ОА составит 66% Остеоарторз составляет 60-70 % от всех ревматических болезней. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживаются у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% – старше 75 лет. 10% людей старше 55 имеют манифестный ОА. ОА коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) – у мужчин.

7 Возраст. Наследственная предрасположенность. Механические факторы. Профессиональная деятельность. Сосудистые нарушения. Предрасположенность к развитию ОА.

8 Факторы риска ОА генетические (женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов), приобретенные (пожилой возраст, избыточный вес, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия), факторы внешней среды (избыточная нагрузка на суставы, травмы суставов и др.)

9 Причины и факторы риска развития остеоартроза Наиболее частые локализации остеоартроза

14 Суставной синдром при ОА Утренняя скованность менее 30 минут Ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставах Атрофия окружающих мышц Деформации суставов за счет костных разрастаний(узелки Гебердена, Бушара варусная деформация коленных суставов, голеней, hallus valgus)

15 Клинические признаки ОА Для поражения коленного сустава (гонартроза) при ОА характерны боли при ходьбе (особенно при спуске с лестницы), которые локализуются в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливающиеся при сгибании. У 30 – 50% пациентов обнаруживается отклонение коленного сустава (genu varum) и его нестабильность. При поражении тазобедренного сустава (коксартроз) при ОА вначале боль локализуется не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое. Боли связаны с мышечным спазмом и могут возникать при минимальных изменениях на рентгенограммах. Кроме того, постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.

Лекция №29.

Остеоартроз (ОА) – хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща, изменения суставных поверхностей и последующая деформация сустава.

Остеоартроз – наиболее часто встречающаяся форма патологии суставов, на долю которого приходится около 80% всех случаев ревматических заболеваний. Этот процесс наблюдается более чем у 70% населения в возрасте 65 лет и старше. У женщин встречается приблизительно в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Различают первичный и вторичный ОА.

Первичный ОА развивается в здоровом до этого хряще под влиянием его чрезмерной нагрузки.

При вторичном ОА происходит дегенерация уже предварительно измененного суставного хряща на фоне повреждения травмой, при аномалии развития суставов (например, врожденный вывих бедра) или на фоне артритов, вызванных другими причинами.

При первичном остеоартрозе преимущественно поражаются кисти, первый плюснефаланговый сустав, коленный (гонартроз) и тазобедренный (коксартроз) сустав, редко лучезапястный сустав или остеоартроз может протекать в виде генерализованной формы(полиостеоартроз) с вовлечением в процесс 4-х и более суставов, не всегда выражена симметричность поражения. При вторичном остеоартрозе дегенеративные изменения могут возникать в любом суставе.

Причины первичного ОА окончательно не известны.

Играет роль взаимодействие внешних и внутренних факторов:

внешние: травматизация сустава, функциональная перегрузка сустава (профессиональная, бытовая, спортивная), гипермобильность суставов, несбалансированное питание, интоксикации и профессиональные вредности (нитраты, соли тяжелых металлов, гербициды и др.), злоупотребление алкоголем;

внутренние: дефекты строения сустава, ведущие к изменению конгруэнтности суставных поверхностей (плоскостопие, дисплазии, варусное или вальгусное искривление, сколиоз позвоночника), избыточная масса тела, эндокринные нарушения, нарушения общего и местного кровообращения, сопутствующие хр. заболевания, наследственная предрасположенность, выражающаяся в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям.

Остеоартроз может протекать с преимущественным поражением суставов кистей, однако даже при наличии воспалительных изменений легко отличим от РА. При ОА поражаются дистальные межфаланговые суставы, чего не бывает при ревматоидном артрите.

OAK – в период обострения может быть ускоренная СОЭ.

БАК: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, тимоловая проба, СРБ.

Рентгенография суставов. Рентгенологические стадии:

О - отсутствие рентгенологических признаков

I – сомнительные рентгенологические признаки;

II – небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты (костные разрастания);

III – множественные остеофиты, значительное сужение суставной щели;

IV - грубые массивные остеофиты, суставная щель почти не прослеживается, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.

Биопсия синовиальной оболочки и исследование синовиальной жидкости (в затруднительных для диагностики случаях).

При ультразвуковом исследовании суставов обнаруживается нарушение структуры хряща, при артроскопии - исчезновение хряща.

Функциональная разгрузка сустава:

-снижение массы тела

-ЛФК для укрепления мышечного корсета

-ограничение длительного стояния, длительной ходьбы, ношения тяжестей, спусков и подъемов по лестнице, использование трости.

Снятие болевого синдрома: НПВС (неселективные – диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, ксефокам; селективные ингибиторы ЦОГ-2 – нимесулид, целекоксиб, мелоксикам), местное применение НПВС в виде мазей, ФТЛ (тепловые процедуры). Могут применяться внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов пролонгированного действия (кеналог, дипроспан, депо-медрол). Они обеспечивают быстрый обезболивающий эффект, но при этом нарастает деструкция хряща, особенно при повторных введениях.

Сохранение структуры хряща. Протеогликаны – основные компоненты хряща. В их состав входят гликозаминогликаны, в том числе хондроитин-сульфат и гиалуроновая кислота. Эти компоненты хряща содержатся в хондропротекторах (структум, хондроитин-сульфат содержат хондроитин-сульфат, Дона содержит глюкозамина сульфат, терафлекс содержит и то, и другое вещество). Эти препараты замедляют прогрессирование остеоартроза. Препараты гиалуроновой кислоты могут вводиться внутрь сустава.

Также применяются препараты, улучшающие микроциркуляцию (курантил, трентал).

В тяжелых случаях может проводиться эндопротезирование сустава – коленного или тазобедренного.

Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания, своевременный и правильный прием больными лекарственных средств, контроль побочных эффектов лекарственной терапии, подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным методам исследования. Проводит беседы о роли двигательного режима в лечении остеоартороза, о необходимости регулярных занятий лечебной физкультурой.

Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, санация хронических очагов инфекции. Вторичная: занятия лечебной физкультурой и другие мероприятия, препятствующие прогрессированию процесса.

Остеоартроз - хроническое прогрессируюшее дегеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки).

При проведении Международной декады заболеваний костей и суставов (2000-2010) выделены следующие заболевания, имеющие наиболее важное медико-социальное значение для общества: остеоартроз, остеопороз, боль в нижней части спины, ревматоидный артрит, травматические повреждения. Частота остеоартроза прогрессивно увеличивается с возрастом. В связи с существенным постарением населения вопросы профилактики и лечения этого заболевания приобретают особую актуальность.

Медико-социальное значение

Остеоартроз - наиболее распространенная форма суставной патологии. Рентгенологические признаки остеоартроза встречаются у большинства лиц старше 65 лет и приблизительно у 80% старше 75 лет. 11% населения старше 60 лет имеют симптоматический (с клиническими проявлениями) остеоартроз коленных суставов. В США среди лиц старше 30 лет симптоматический остеоартроз коленных суставов встречается приблизительно у 6%, а тазобедренного сустава - приблизительно у 3%.

Остеоартроз обусловливает множество проблем, связанных с ходьбой и подъемом по лестнице. Это наиболее частая причина эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

Распространенность заболевания изучена при проведении эпидемиологических исследований. Частота остеоартроза увеличивается с возрастом, при этом очевидны половые различия. До 50-летнего возраста распространенность остеоартроза в большинстве случаев выше у мужчин по сравнению с женщинами. После 50 лет остеоартроз коленных суставов, суставов кисти и стопы чаще наблюдается у женщин. В популяционных исследованиях частота и распространенность заболевания повышается в 2-10 раз за период от 30 до 65 лет и продолжает увеличиваться с возрастом.

Остеоартроз встречается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, у молодых лиц может развиваться после травм суставов, воспалительных процессов, на фоне врожденной патологии опорно-двигательного аппарата. Так, если в возрасте до 29 лет заболеваемость составляет 8,4 на 1000 населения; 30-39 лет - 42,1; 40-49 лет - 191,9; 50-59 лет - 297,2, то в 60-69 лет - 879,7 на 1000. В большинстве исследований частота остеоартроза тазобедренного сустава (коксартроз) более чем в 2 раза выше у мужчин, при этом женщины чаще страдают остеоартрозом коленного сустава (гонаpтроз). Остеоартроз не влияет на жизненный прогноз, однако является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, хронического болевого синдрома, значительно снижающего качество жизни пациентов.

Механизмы развития остеоартроза

Остеоартроз может быть диагностирован на основании клинических симптомов или патологических проявлений заболевания. Патологический процесс при остеоартрозе включает фокальную и прогрессивную потерю гиалинового суставного хряща с сопутствующими изменениями в субхондральной кости, развитие краевых разрастаний (остеофитов) и утолщение замыкательной костной пластинки (субхондральный склероз). Поражаются также структуры мягких тканей в суставе и вокруг него. Они включают синовиальную оболочку, где могут наблюдаться умеренные воспалительные инфильтраты, часто - мышцы и связки, которые становятся слабыми. Часто лица с рентгенологическими признаками остеоартроза не имеют никаких клинических признаков заболевания.

Различают две основные формы остеоартроза: первичный, или идиопатический остеоартроз, этиология которого неизвестна и вторичный, обусловленный нарушениями в суставе, вызванными воздействием известных этиологических факторов (воспалительные заболевания, травмы, врожденные или приобретенные анатомические деформации, метаболические сдвиги и др.).

В развитии остеоартроза принимают участие многие факторы, при этом одни играют ведущую роль (физические нагрузки, микротравмы, гипоксия и ишемия), а другие - предрасполагающую (гормональные, метаболические, инфекционно-аллергические факторы, возраст, гиподинамия).

Основу поражения при остеоартрозе составляют изменения в хрящевой ткани, важнейшая функция которой - адаптация сустава к механической нагрузке. При остеоартрозе происходит дегенерация и гибель хондроцитов, деполимеризация основного вещества - редуцируемого ими, снижается количество гликозаминогликанов. Потеря протеогликанов ведет к уменьшению прочности хряща и его дегенерации. Ответная реакция костной ткани выражается в ее разрастании и образовании остеофитов.

Состояние эндокринного статуса организма является важным фактором возможного развития остеоартроза. В настоящее время доказано, что гормональные влияния являются существенными регуляторами на этапах роста и развития хрящевой ткани, а хондроциты имеют специфические рецепторы к тироксину; инсулинам, глюкокортикоидам, соматотропину, эстрадиолу, тестостерону. В экспериментальных условиях показано, что дисбаланс гормонов в организме приводит к изменению метаболизма хрящевой ткани, в связи с чем нарушения в эндокринной системе могут рассматриваться как фактор риска остеоартроза.

На сегодняшний день в мировой литературе ведется дискуссия о роли дефицита половых гормонов и менопаузы в развитии остеоартроза. В 1940 г. М. Silberberg, N. SiLberberg показали, что введение животным экстракта гипофиза приводит к дистрофии суставных хрящей, а эстрогены благоприятно влияют на их метаболизм. В 1966 г. S. Seze и A. Ryskewaert высказали точку зрения о том, что нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, особенно возникающие в постменопаузальном периоде, могут быть патогенетическим звеном в развитии остеоартроза. В более поздних работах показано, что рецепторы к эстрогенам существуют в тканях сустава, а именно в синовиоцитах, хондроцитах, фибробластах, синовиальном эпителии, стенках сосудов сустава, суставной строме.

Большое значение в развитии остеоартроза имеют иммунные нарушения. Разрушение протеогликанов хряща сопровождается иммунными реакциями клеточного и гуморального типа. Сенсибилизация продуктами распада Т- и Β-лимфоцитов проявляется повышенной выработкой лимфокинов и формированием иммунных комплексов, а также, возможно, образованием аутоантител к хрящевой ткани, ткани синовиальной оболочки. Это приводит к прогрессивному фиброзу синовиальной оболочки, патологическим изменениям синовиальной жидкости, нарушению питания хряща. Продукция неполноценной синовиальной жидкости поддерживает прогрессирование дегенеративных процессов в суставном хряще.

Важную роль в развитии катаболизма в хряще при остеоартрозе играют провоспалительные цитокины, особенно интерлейкин 1 (IL-1) и туморнекротизирующий фактоp-α (ТНФ-α), которые активируют ферменты, принимающие участие в протеолитическом повреждении хрящевой ткани. Остеоартроз развивается при условии превышения катаболизма (разрушения) хрящевой ткани над ее синтезом. Полагают, что коллагенолитические ферменты (металлопротеиназа-1, 8,13) способствуют деструкции хряща.

Еще одним важным фактором, ведущим к более частому развитию остеоартроза, являются избыточные нагрузки на суставы. Так, установлено, что чаще болеют лица, занятые тяжелым физическим трудом на протяжении более 5 лет. Чаще всего при остеоартрозе в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые) и позвоночник. Профессиональные нагрузки, связанные со сгибанием коленных суставов, сидением на корточках и хождением по лестницам, являются фактором высокого риска развития остеоартроза коленного сустава, в то время как поднятие тяжестей, тяжелая физическая работа могут приводить к коксартрозу. Однако оздоровительные физические упражнения, такие как бег, не увеличивают риск развития остеоартроза при отсутствии биомеханических нарушений в суставах.

У лиц с избыточной массой тела наблюдается высокая частота остеоартроза коленных суставов. Потеря веса при ожирении может уменьшать риск развития остеоартроза. В Фрименгеймском исследовании у женщин, снизивших свой вес в среднем на 11 фунтов, уменьшился риск развития остеоартроза коленных суставов на 50%. Взаимосвязь увеличенной массы тела с остеоартрозом тазобедренных суставов менее выражена, чем при остеоартрозе коленных суставов. Как правило, одностороннее поражение тазобедренного сустава не связано с избыточным весом в отличие от двухсторонней локализации.

=================
Вы читаете тему:
Остеоартроз: современные принципы лечения

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Балабанова Римма Михайловна

Представлены современные данные о патогенезе остеоартроза , роли провоспалительных цитокинов в деструкции хряща и субхондральной кости, возможности таргетной терапии диацереином .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Балабанова Римма Михайловна

Osteoarthrosis or osteoarthritis? A current view of the disease and its treatment

The paper gives an update on the pathogenesis of osteoarthrosis , the role of anti-inflammatory cytokines in the destruction of cartilage and subchondral bone, and the possibility of targeted diacerein therapy.

Остеоартроз или остеоартрит? Современное представление о болезни и ее лечении

Представлены современные данные о патогенезе остеоартроза, роли провоспалителъных цитокинов в деструкции хряща и субхондралъной кости, возможности таргетной терапии диацереином.

Ключевые слова: остеоартроз, интерлейкин 1, диацереин.

Контакты: Римма Михайловна Балабанова balabanova@irramn.ru

Для ссылки: Балабанова РМ. Остеоартроз или остеоартрит? Современное представление о болезни и ее лечении. Современная ревматология. 2013;(3):67-70.

[Balabanova RM. Osteoarthrosis or osteoarthritis? A current view of the disease and its treatment. Modern Rheumatology. 2013;(3):67—70.]

Osteoarthrosis or osteoarthritis? A current view of the disease and its treatment R.M. Balabanova

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper gives an update on the pathogenesis of osteoarthrosis, the role of anti-inflammatory cytokines in the destruction of cartilage and subchondral bone, and the possibility of targeted diacerein therapy.

Key words: osteoarthrosis, interleukin-1, diacerein.

Contact: Rimma Mikhailovna Balabanova balabanova@irramn.ru

Согласно официальным данным, остеоартроз (ОА) занимает ведущее место по распространенности среди ревматических заболеваний. В 2011 г. в России зарегистрировано 3 млн 700 тыс. больных ОА, причем ежегодный прирост заболевших (первичная заболеваемость) составляет 745 тыс. [1]. Но включены в статистику лишь пациенты, обратившиеся в то или иное лечебное учреждение. Проведенное в России эпидемиологическое исследование показало, что среди взрослых жителей жалобы на боль и припу-хание крупных суставов в 53,8% случаев были обусловлены ОА. На приеме у врачей амбулаторного звена каждый 4-й пациент — больной ОА [2].

ОА связан с большими социально-экономическими потерями. Заболевание негативно влияет на работоспособность пациента, снижает его жизненную активность и наносит ущерб обществу из-за уменьшения продуктивности труда, повышения стоимости лечения, необходимости выделения дополнительных средств для обслуживания больных [3].

Долгое время ОА считали дегенеративным заболеванием, при котором происходит замедление репаратив-ных процессов в поврежденном хряще в результате биомеханических и биохимических изменений в суставе.

Хрящевая ткань не васкулиризирована, и ее питание и оксигенация происходят за счет хондроцитов — клеток,

ответственных за сохранение экстрацеллюлярного матрикса. В ранней стадии болезни кластеры хондроцитов образуются в поврежденной области, и там повышается уровень ростовых факторов, что способствует регенерации ткани. Со временем увеличивается синтез повреждающих ткани протеиназ (металлопротеиназы 1, 3, 9, 13 и агреканаза), стимулирующих апоптозную гибель хондро-цитов, что приводит к образованию матрикса, не способного противостоять нормальному механическому стрессу. Эти изменения протекают асимптомно, так как хряш не имеет нервных окончаний. Клинические симптомы ОА начинают проявляться при вовлечении в процесс иннервируемых тканей, что является одной из причин поздней диагностики [4].

Ключевым в патофизиологии ОА является синовит, для диагностики которого используют инструментальные методы, в частности УЗИ сустава, магнитно-резонансную томографию, а также гистологическое исследование биопсийного материала синовии. Синовит является предиктором повреждения хряща. Синовиальные макрофаги продуцируют катаболические и провоспалительные медиаторы, в результате чего нарушается баланс репарации и деградации хряща с преобладанием последней. Два основных цитокина вовлечены в патологический процесс при ОА: интерлейкин (ИЛ) 1 и фактор некроза опухоли (ФНО) а, которые продуцируются активированными синовиоцитами, мононуклеарами. При ОА вырабатывается недостаточно антагониста ИЛ1, чтобы купировать провоспалительный цитокин. Синовия также продуцирует повышенное количество ИЛ6, ИЛ10, гранулоцит-макрофаг-костимулирующего фактора, а также хемокины ИЛ8, молекулы сосудистой и межклеточной адгезии [5]. Поэтому заболевание имеет полное основание именоваться остеоартритом.

Одним из главных механизмов патогенеза ОА является повреждение субхондральной кости с последующим нарушением костного ремоделирования, образованием остеофитов, субхондральным склерозом, что находит отражение при рентгенологическом исследовании суставов.

От начала болезни до обращения к врачу проходит значительное время, что в первую очередь обусловлено медленным развитием болезни, ее стадийностью. J.R. Юшап и СХ Бкоп [6] показали, что при ОА фазы обострения чередуются с периодами стабильности. БиЬАЯ и ОАЯ81 разработаны рекомендации по лечению ОА, которые включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы [7].

Среди нефармакологических методов большое внимание уделено образовательным программам для пациентов (основы питания для снижения массы тела, физические упражнения и др.), в результате чего возрастает приверженность больных лечению.

На ранней стадии болезни доминируют боль и припуха-ние суставов, поэтому лечение должно быть направлено на их купирование с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамола.

Основными в лечении ОА являются медленнодействующие симптоматические препараты, которые в определенной степени уменьшают выраженность боли и в то же время оказывают хондропротективное действие. Наиболее изучено действие хондроитина сульфата (ХС), глюкозамина сульфата (ГС) — естественных компонентов межклеточного вещества в хряще.

В многочисленных клинических исследованиях, посвященных применению ХС и ГС, показано, что они обладают не только обезболивающим и противовоспалительным, но и структурно-модифицирующим эффектом: стабилизируют ширину суставной щели, замедляют формирование эрозий, снижают риск эндопротезирования сустава [8].

Внедрение генной и молекулярной технологий способствовало более глубокому пониманию цепи последовательных процессов, характерных для патогенеза ОА, благодаря чему намечены важнейшие точки приложения патогенетической терапии — основные медиаторы воспаления.

В последние годы особое внимание исследователей привлекает ИЛ1, играющей важную роль в патогенезе ОА. При этом заболевании хондроциты экспрессируют рецепторы для ИЛ1, что повышает их чувствительность к данному цитокину, под влиянием которого хондроциты синтезируют протеолитические ферменты — матриксные протеазы (МП), являющиеся агрессивными факторами деградации коллагена и протеогликанов хряща, при этом снижается экспрессия тканевого ингибитора МП. Характерной особенностью хондроцитов при ОА является и гиперэкспрессия фермента циклоокигеназы 2, индуцирующего синтез простагландинов, участвующих в развитии воспаления.

ИЛ1 способен влиять на плазминоген, превращая его в активный плазмин, который в свою очередь переводит неактивные про-МП в активную форму, усиливая деградацию внеклеточного матрикса. Катаболическое действие этого цитокина проявляется в его способности стимулировать выработку хондроцитами и синовиоцитами оксида азота, повреждающего внеклеточный матрикс. Кроме того, оксид азота, снижая концентрацию антагониста рецептора ИЛ1

(ИЛаР), сам активирует ИЛ1. Оксид азота влияет на апоптоз хондроцитов, который в 2—4 раза выше у больных ОА, чем у здоровых. ИЛ1 повышает экскрецию кальция, активирует остеобласты, что снижает интенсивность формирования костной ткани. Снижение под его влиянием концентрации остеокальцина приводит к разрушению субхондральной кости. Все это свидетельствует о многообразии патофизиологического действия ИЛ1 на катаболизм хряща, субхонд-ральной кости, что выдвигает его на роль мишени в терапевтической стратегии ОА [9].

Ингибирующим влиянием на выработку и активность ИЛ1 обладает препарат диацереин (артродарин, ТРБ Кеме-дика Интернешнл С.А., Швейцария).

Фармакокинетика препарата хорошо изучена: при пероральном приеме диацереин быстро абсорбируется с последующим деацитилированием и превращением в активный метаболит — реин, пиковая концентрация которого в плазме достигается через 15—30 мин. Реин почти полностью (>90%) связывается с белками плазмы. Выводится реин из организма преимущественно почками: 20% — в неизмененном виде, 60% — в виде глюкуронида и 20% — в виде сульфатированной формы. Рекомендуется прием 50 мг диацереина дважды в день во время еды, что повышает его абсорбцию.

Уменьшение суточной дозы необходимо лишь при тяжелых нарушениях функции почек (клиренс креатинина — 10—30 мл/мин).

Проанаболическое действие препарата на хрящ проявляется повышением экспрессии тканевых факторов роста (ТФР): ТФР|в и ТФР^2, влияющих на активность хондроци-тов и их способность продуцировать протеогликан и коллаген, что способствует восстановлению структуры хряща. Выявлена также его способность увеличивать синтез гиалу-роната синовиальными клетками [10].

Представляет интерес влияние диацереина на состояние минеральной плотности костной ткани, изученное на модели овариоэктомированных крыс, у которых он снижал уровень щелочной фосфатазы и гидрооксипролина мочи. Взаимоотношению процессов минерализации в субхонд-ральной кости и прогрессированию ОА сейчас уделяется большое внимание.

К настоящему времени проведено большое число работ, подтвердивших клиническую эффективность диаце-реина. Важным преимуществом диацереина является эффект последействия, что показано в рандомизированном

двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании (РДСПКИ), проведенном K. Pavelka и соавт. [11], включавшем 168 больных с II—III стадией первичного гонартроза и выраженностью боли по ВАШ >40 мм, при условии, что она имела место не менее 15 дней за предшествующий месяц без приема НПВП. Завершили З-месячный курс лечения 152 пациента, которых наблюдали еще в течение З мес. Ко 2-му месяцу лечения был получен выраженный аналь-гетический эффект, остававшийся стабильным и после прекращения терапии. К концу курса лечения (З мес) у принимавших диацереин зарегистрировано снижение боли на 21,6 мм, у получавших плацебо — на 9,4 мм, а через 6 мес соответственно — на 22,5 и 9,З мм. Среди нежелательных явлений встречались частый жидкий стул, диарея, гастралгии, которые в большинстве случаев прекращались по мере продолжения приема препарата и не имели клинического значения. У небольшого числа пациентов отмечено изменение окраски мочи. Не зарегистрировано изменения лабораторных показателей, отражающих состояние функции почек и печени [11].

В. Rintelen и соавт. [12] провели систематический метаанализ 19 из 2З рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), найденных в различных базах данных и посвященных оценке симптом-модифицирующего действия диацереина, и доказали, что препарат значимо уменьшает симптомы болезни по сравнению с плацебо, имеет практически равное действие с НПВП, но в отличие от них обладает выраженным последействием и не вызывает тяжелых побочных явлений [12].

Метанализ РКИ, касавшихся эффективности и безопасности диацереина у 26З7 больных гонартрозом и коксартро-зом, в 9 из которых контролем служило плацебо, в 12 — НПВП, провели В.Е Leeb и B. Rintelen [1З]. К концу лечения диацереином снижение выраженности боли было более значимым, чем при терапии НПВП и к концу наблюдения в группе без терапии (по оценке боли, физического функционирования, значительно меньшему приему

Российские ревматологи также высоко оценили клинический эффект диацереина. Группа авторов представила результаты лечения 10 больных гонартрозом 11—Ш стадии с ожирением, получавших артродарин в течение 12 нед. К концу наблюдения положительная динамика боли отмечена у 60% больных, индекс WOМAC составил 69%, HAQ — 40% [15]. В другом сообщении представлены результаты лечения пациентов с ОА суставов кистей (наблюдение в течение 4 мес). Отмечено достоверное уменьшение выраженности боли, скованности, индексов Дрейзера и Ашеап [16].

Таким образом, по современным представлениям, в патогенезе ОА важную роль играет воспаление, затрагивающее все структуры сустава, что требует проведения раннего активного противовоспалительного лечения, направленного на различные звенья иммунного воспаления. В многоцентровых контролируемых исследованиях показана высокая эффективность при гонартрозе и коксартрозе артрода-рина — оригинального препарата диацереина.

2. Эрдес ШФ, Галушко ЕА, Бахтина ЛА и др. Распространенность артралгий и при-пухания суставов у жителей разных регионов РФ. Научно-практическая ревматоло-гия.2004;(4):42-6.

[Erdes ShF, Galushko EA, Bahtina LA et al. Joint pain and swelling prevalence in residents of different regions of Russian Federation (preliminary results). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya.2004;(4):42—6.]

3. Oberhauser C, Escorpizo R, Boonen A et al. Statistical validation of the brief International Classiffication of Functioning, Disability and Health Core Set for Osteoarthritis based on a Large International Sample of patients with Osteoarthritis. Arthritis Care Res. 201З;65(2):177—86. DOI: l0.l002/acr.2l775.

4. Bijlsma JW, Borenbaum F, Lafeber FP.

Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet.

2011;377(9783):2115—26. DOI: 10.1016/S0140—6736(11)60243—2.

5. Sellam J, Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symtoms of osteoarthritis. Nat rev Rheumatol. 2010;6(11):625—35. DOI: 10.1038/nrrheum.2010.159. Epub 2010 Oct 5.

6. Kirwan JR, Elson CJ. Is the progression of osteoarthritis phasic? Evidence and implications. J Rheumatol. 2000;27(4):834—6.

7. Hochberg MC, Altman RD, April KT

et al. ACR 2012 recommendations for the use of nonfarmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthr Care Res (Hoboken). 2012;(64):465-74.

8. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP

et al. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA. 2000;283(11):1469—75.

9. Van de Loo FA, Joosten LA, van Lent PL et al. Role of interleukin-1, tumor necrosis factor alfa, and interleukin-6 in cartilage proteoglycan metabolism and destruction: effect of in situ blocking in murine antigen-and zymosan — induced arthritis. Arth Rheum.1995;38(2):164-72.

10. Pelletier JP, Mineau F, Boileau C et al. Diacerhein reduce the level of cartilage chondrocyte DNA fragmentation and death in experimental dog osteoarthritis cartilage at the same time that in inhibits caspase-3 and inducible nitric oxide synthase. Clin Exp Rheumatol. 2003;21(2):171—7.

11. Pavelka K, Trc T, Karpas K et al. The efficacy and safety of Diacerhein in the treatmen of painful osteoarthritis of the knee: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled study with primery end points at two months after the end of a three-month treatment period. Arthr Rheum. 2007;(56):4055-64.

12. Rintelen B, Neumann K, Leeb BF.

A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerhein in the treatment osteoarthritis. Arch Int Med. 2006;166(17):1899—906.

13. Leeb BF, Rintelen B.

Systematic meta-analysis trials with Diacerhein in osteoarthritis. Osteoarth Cartilage. 2005;H(Suppl A):S 68.

14. Dougades M, Nguen M, Berdah L et al. Evaluation of the structure-modifying effects of Diacerhein in hip osteoarthritis. ECHODIAN, a three-year-placebo-controlled trial. Arthr Rheum.

Остеоартроз коленного сустава: клиника, диагностика, лечение

Глюкозамина сульфат, или гидрохлорид, а также хондроитина сульфат принадлежат к естественным компонентам хрящевого межклеточного вещества. При остеоартрозе они оказывают выраженное симптом-модифицирующее действие и, кроме того, при длительном применении способны тормозить рентгенологическое прогрессирование заболевания. Комбинированные препараты, в состав которых входят глюкозамин и хондрои-тин, имеют преимущества перед применением каждого из них в отдельности. К таким препаратам относится терафлекс. Эффективность этих фармакологических агентов, по-видимому, связана не столько со стимуляцией синтеза матрикса хряща, сколько с их антивоспалительными свойствами.

Ключевые слова: остеоартроз, хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, терафлекс. Контакты: Владимир Васильевич Бадокин vbadokin@yandex.ru

Для ссылки: Бадокин ВВ. Остеоартроз коленного сустава: клиника, диагностика, лечение. Современная ревматология. 2013;(3):70—5. [Badokin VV. Knee osteoarthrosis: Clinical presentation, diagnosis, treatment. Modern Rheumatology. 2013;(3):70—5.]

Knee osteoarthrosis: Clinical presentation, diagnosis, treatment V.V. Badokin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

Glucosamine sulfate or hydrochloride and chondroitin sulfate belong to the natural components of cartilage intercellular substance. In osteoarthrosis, they exert a pronounced symptom-modifying effect and, when used long, are also able to suppress the X-ray progression of the disease. Multi-ingredient medications containing glucosamine and chondroitin have benefits over each of them when used alone. These drugs include teraflex. The efficacy of pharmacological agents appears to be associated not so much with the stimulation of cartilage matrix synthesis as with their anti-inflammatory properties.

Key words: osteoarthrosis, chondroitin sulfate, glucosamine sulfate, teraflex. Contact: Vladimir Vasilyevich Badokin vbadokin@yandex.ru

Наиболее часто встречающимся ревматическим заболеванием, приводящим к нарушению функциональной способности опорно-двигательного аппарата и представляющим большую медико-социальную проблему, является остеоартроз (ОА). Это заболевание — результат сложного комплекса дегенеративных и репаративных процессов с локализацией в хряще и субхондральной кости в сочетании с синовиальным воспалением.

ОА является гетерогенным заболеванием, что прежде всего выражается в преимущественной локализации патологического процесса. Субтипы ОА характеризуются общими особенностями клинической картины, течения, прогноза и факторами риска, определяющими не только развитие, но и темпы прогрессирования заболевания. Наиболее часто встреча-

ется ОА коленного сустава. В одном из последних крупных исследований, посвященных эпидемиологии ОА в Европе (Zoetermeer Community Servey), распространенность ОА коленного сустава по рентгенологическим данным составила 14 100/100 тыс. у мужчин и 22 800/100 тыс. у женщин старше 45 лет [1]. Клиническая симптоматика ОА наблюдается существенно реже, чем рентгенологическая. Распространенность ОА коленных суставов существенно увеличивается с возрастом.

В развитии и прогрессировании ОА принимают участие механические, биохимические и генетические факторы [2], а также воспаление, которое локализуется в субхондральной кости, гиалиновом хряще, синовиальной оболочке и пери-артикулярных мягких тканях. К первичным патогенетическим факторам ОА, в том числе коленного сустава, относят-