Таргетная терапия или пересадка костного мозга

Сейчас многие онкобольные вылечиваются от рака в Израиле даже на продвинутых стадиях – ответ на лечение зависит от многих параметров, но мы даем шанс практически каждому пациенту. Но, к сожалению, онкология по-прежнему остается очень тяжелым и коварным заболеванием по причине некачественной диагностики и как следствие, неправильного лечения.

При своевременном правильном лечении рак у детей и взрослых излечим в 100% случаев, но в странах СНГ и России до сих пор множество детей умирает при причинам некачественной и несвоевременной
медицинской помощи. Те же, кто победил болезнь, страдают от долгосрочных побочных эффектов после оперативных вмешательств, химио-лучевой терапии и это сильно влияет на качество жизни взрослого.
Нужны более эффективные терапии, с меньшим количеством побочных эффектов.

И многие такие протоколы уже доступны в Израиле не только в качестве экспериментальной терапии, но как стандартные методы лечения. Более того, в Израиле многие препараты, не оказывающие положительного действия в России становятся очень эффективными, а новые лекарства, недоступные в странах СНГ - например,
Кейтруда - поистине творят чудеса.

Наиболее перспективная область в излечении сложных случаев рака – это клеточная терапия, особенно терапия активированными Т-лимфоцитами с химерными антигенными рецепторами (CAR), которая может устранить злокачественные клетки при остром лимфобластном лейкозе в считанные часы и в большинстве случаев излечить его.

Идея создания химерных антигенных рецепторов (CAR, от англ. сhimeric antigen receptor) принадлежит химику и иммунологу Зелигу Эшхару из Института наук им. Вайцмана (Израиль). В 1989 году в его лаборатории были получены первые трансгенные Т-лимфоциты с этими рецепторами.

Обычно раковые клетки способны обмануть иммунную систему организма, но ученые смогли синтезировать антитела, которые помогают лимфоцитам определить лейкозные клетки и убить их.

Генная терапия рака крови

Принцип работы клеточной терапии такой: в лаборатории Т-лимфоциты больного лейкемией генетически изменяют. Потом измененные клетки возвращаются в кровь пациента и уничтожают лейкоз в считанные часы. Пациент должен оставаться в отделении интенсивной терапии в течение 24-48 часов, так как процедура сопровождается резким повышением температуры, лихорадкой, которую необходимо держать под контролем.

В большинстве случаев пациенты полностью излечиваются от лейкоза. Наш опыт в лечении лейкоза по данной методике еще очень мал, но полученные данные свидетельствуют о получении стабильной ремиссии в более чем 75% случаев. В Израиле уже лечат по данной технологии острый лейкоз детям и взрослым, подробнее здесь.

Есть и другие препараты, например, моноклональные антитела, вырабатываемые иммунными клетками, принадлежащими к одному клеточному клону, то есть произошедшими из одной плазматической клетки-предшественницы, которые могут воздействовать на белок CD20, находящийся на B-клеточных лимфоцитах при лимфоме Бёркитта (Ритуксимаб) и на иные белки при других онкозаболеваниях. Они весьма эффективны при рецидиве или для профилактики.

Таргетные препараты, такие как Иматиниб, приводят к излечению хронической миелоидной лейкемии (опасное онкозаболевание системы кроветворения, при котором поражаются стволовые клетки костного мозга) без химиотерапии или пересадки костного мозга. Противоопухолевое средство Ибрутиниб может вылечить B-клеточный острый лимфобластный лейкоз.

Возможность этого показало успешное лечение иммунотерапией более чем 100 пациентов в США, у которых был рецидив острого лимфобластного лейкоза после трансплантации костного мозга.

CAR T-клетки испытываются в лечении глиобластомы, нейробластомы и даже гепатоцеллюлярной карциномы (первичный рак печени), и других, возможно, что в ближайшие пять лет будет найдено лечение и для остальных смертоносных видов рака.

Меланома уже излечима

Самая безнадежная и быстро прогрессирующая опухоль мозга — глиобластома — перестанет быть приговором: препараты для ее лечения уже на подходе. Ранее, всего 2 года назад, полученноеновое лекарство Кейтруда стала прорывом в лечении рака кожи и наши ученые надеются, что и с раком мозга прогресс будет таким же стремительным.

Этот препарат - Кейтруда показал высокую эффективность в случае резистентных форм лимфомы Ходжкина (злокачественного заболевания лимфоидной ткани) и даже при немелкоклеточной карциноме легкого.

Этот прорыв в лечении рака – не чудеса, которые произошли в одночасье, а результат непрерывного прогресса в гематологии, клеточной терапии, генетике и биотехнологии последних 20 лет. США, Израиль и Европа – ключевые страны, которые доказали эффективность инновационных методов лечения.

Нет. Каждый вид рака отличается от других видов, и для его лечения требуется специфическая клеточная терапия, таргетная терапия, терапия антителами и т.д., – отдельно или в комбинации.

Онкология освободится от токсичных методов лечения, таких как химиотерапия и лучевая терапия, а также уродующих операций. Появятся новые методы лечения рака, гораздо более безопасные и эффективные.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток крови является эффективной методом специализированной помощи больным с различными первичными и рецидивными онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями.

Обоснованием для проведения трансплантации послужили эксперименты, показавшие, что животные могут пережить летальные дозы радиации, если их селезенка была защищена или производилась инфузия костного мозга.

Первая клиническая публикация по пересадке костного мозга появилась в 1957 году.

В то время большинство пациентов умирали до приживления трансплантанта, в остальных случаях развивались смертельные иммуноконфликтные осложнения. Активно трансплантация костного мозга стала использоваться с 70-х годов XX века, когда были разработаны технологии ведения больных с отсутствием функции костного мозга, а открытие законов гистосовместимости при трансплантации позволило этому методу занять прочное место в медицине.

Показания к трансплантации стволовых клеток

Известно, что для опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани, некоторых солидных новообразований характерны дозозависимые взаимоотношения с цитостатиками, то есть лечебный эффект увеличивается по мере возрастания дозы химиопрепаратов. Успехи, достигнутые за последние два десятилетия при лечении таких больных, обусловлены в первую очередь интенсификацией программ лечения.

Более того, при лечении ряда онкологических заболеваний возникают ситуации (рецидив, первичная или приобретенная лекарственная устойчивость), когда единственной возможностью помочь пациенту остается проведение высокодозной химиотерапии (ВДХ), которая может привести к эрадикации опухолевого клона и излечению больного.

Однако токсичность и способность режимов ВДХ вызывать длительную, порой необратимую аплазию костного мозга, является существенной преградой на пути дапьнейшего увеличения доз и интенсификации печения.

Сопутствующий такой терапии миелоаблативный (повреждающий костный мозг) эффект с уменьшением популяции стволовых и полипотентных клеток можно в большинстве случаев устранить трансплантацией стволовых клеток крови от доноров или самого больного.

Таким образом, основным показанием к применению трансплантации стволовых кроветворных клеток в онкологии является обеспечение гемопоэтической поддержки, позволяющей преодолеть гематологическую токсичность высокодозной химиотерапии. С этой цепью ежегодно в мире проводится более 20000 трансплантаций.

Стандартными показаниями для проведения трансплантации стволовых клеток в настоящее время являются лейкозы, лимфомы, саркомы мягких тканей и костей, опухоли мозга, нейробластома и опухоль Вильмса, когда только высокодозная химиотерапия дает наибольшие шансы на длительное безрецидивное течение болезни.

Пересадка стволовых клеток особенно эффективна в случаях необходимости срочного восстановления кроветворения у больных со злокачественными лимфомами и лейкозом. Трансплантация показана также при проведении некоторых интенсивных режимов лучевой терапии, при первичных и вторичных иммунодефицитах, миелодиспластическом синдроме.

Источники стволовых гемопоэтических клеток

Следует отметить, что костный мозг не является единственным источником кроветворных клеток. Главные области гемопоэза человека в процессе онтогенеза меняются. Первые предшественники кроветворения плода происходят из желточного мешка и их функция ограничена эритропоэзом.

В последующем эти клетки мигрируют в печень и селезенку, а к месту конечной цепи — костному мозгу — клетки-предшественницы перемещаются уже ко времени рождения. При этом кровь новорожденного (и пуповинная в том числе) все еще содержит значительное количество стволовых кроветворных клеток.

В пуповинной крови после рождения концентрация кроветворных клеток не соответствует костному мозгу. 80-100 мл пуповинной крови (обычно получаемый объем) содержат в 10 раз меньше клеток-предшественниц гемопоэза, чем 1 п костномозговой взвеси.

Однако пролиферативный потенциал их выше и они способны полностью восстановить кроветворение, правда за более длительный период времени. Важным преимуществом пуповинной крови является отсутствие какого-либо риска для донора.

Несмотря на то, что во взрослом организме большинство предшественников кроветворения постоянно пребывает в костном мозге, небольшая их часть в норме может, как и зрелые клетки крови, выходить в периферическое сосудистое русло, где они называются периферическими стволовыми клетками (ПСК).

Эти клетки могут возвращаться в костный мозг и репопулировать. В 60-х годах была показана способность периферических стволовые клетки из периферической крови восстанавливать полноценное кроветворение, что широко стало использоваться в клинической практике.

Обычно в крови циркулирует лишь небольшое количество стволовых гемопоэтических клеток. Их содержание может варьировать, но оно в 100 раз меньше, чем в костном мозге. Для сбора ПСК используют современные технологии селективного выделения их из крови с помощью сепараторов у больных в ремиссии (для аутотранплантации) или у здоровых доноров.

При этом в условиях нормального гемопоэза для получения клеток-предшественниц, сопоставимого по репопулятивной способности с 1 л костномозговой взвеси, необходимо, как минимум, 6 процедур с обработкой при каждой 10-12 л крови. Проблема низкого количества циркулирующих периферических стволовых клеток гемопоэза решается применением гемопоэтических факторов роста (ГМ-КСФ, Г-КСФ, эритропоэтин) для мобилизации их из костного мозга в периферическую кровь и быстрого получения адекватного количества ПСК за меньшее число сеансов.

Благодаря этому трансплантация стволовых клеток крови стала альтернативой классической пересадке костного мозга и постепенно ее вытесняет, так как в отличие от последней технически более проста, менее опасна для жизни и менее дискомфортна.

Независимо от источника получения, способ введения стволовых клеток реципиенту одинаков — материал инфузируется внутривенно. В тоже время трансплантация гемопоэтической ткани после ВДХ лучевой терапии не позволяет полностью избежать периода глубокой нейтропении и тромбоцитопении и связанного с ними риска развития инфекционных и геморрагических осложнений.

Это объясняется необходимостью миграции реинфузированных клеток-предшественников гемопоэза в костномозговое пространство и установление связей с его стромальными клетками. Подобные процессы занимают несколько дней. После чего факторы пролиферации, синтезируемые клетками стромы костного мозга и другими клетками организма, понуждают перелитые клетки размножаться и дифференцироваться в клетки крови.

Виды трансплатаций стволовых клеток

В зависимости от источника клеток, различают несколько типов трансплантации:

• аутотрансплантация — в пределах одного организма;
• сингенная — между однояйцовыми близнецами (генетическая идентичность);
• аллогенная — между особями одного вида, генетически не идентичными.
• ксенопенная — между особями разных видов (например, от свиньи к человеку).

В клинической практике используют чаще всего ауто- и аллотрансплантацию, хотя в недалеком будущем все большее значение, по-видимому, будет приобретать ксенотрансплантация (от трансгенных и клонированных животных).

В качестве источника гемопоэтических стволовых клеток используются костный мозг и/или мобилизованные стволовые клетки периферической крови самого больного. Забор клеток производится в период ремиссии, а пересадка — после проведения курса ВДХ.

Во многих случаях пытаются провести очистку аутологичного трансплантата от его контаминации злокачественными кпетками. Для этого используются моноклональные антитела, связанные с комплементом или токсинами, и цитостатики.

Аллотрансплантация — используются костный мозг, ПСК и пуповинная кровь. В качестве донора может быть идентичный близнец (сингенный донор) и гистосовместимый или гистонесовместимый (аллогенный) донор.

При аллотрансплантации для обеспечения беспрепятственного приживления чужеродных реципиенту клеток проводят подготовительные режимы иммуносупрессивной и миелоаблативной (тотальное облучение тела, ВДХ) терапии.

Необходимо отчетливо понимать, что риск трансплантации существенный и его нельзя недооценивать. Критическое значение для широкого применения данного печения в клинике имеет система гистосовместимости и роль в этом процессе главного комплекса гистосовместимости (ГКГС или HLA-система), а также разработка технологий до- и послетрансплантационного ведения таких больных из-за возможного развития осложнений.

При пересадке алпогенного костного мозга длительное приживление трансплантата возможно только при совпадении донора и реципиента по антигенам ГКГС. В противном случае развивается выраженная иммунологическая реакция отторжения трансплантанта.

Поэтому проблема подбора неродственного донора имеет решающее значение в успехе трансплантации. Наименьшее количество осложнений, связанных с расхождением па антигенам ГКГС, в посттрансплантационном периоде встречается у совместимых сибсов — родных братьев и сестер и то только в 25%.

Поэтому теоретическая вероятность найти в одной семье идентичного донора для больного-реципиента и равна 25%. На практике идентичность может встретиться в семье с двумя детьми и не встретиться в семье, имеющих 7-8 детей.

В настоящее время для идентификации совместимого донора проводится типирование больного, его родителей, родных братьев и сестер и ближайших родственников минимум по четырем ГКГС-антигенам. Кроме того, все доноры проходят медицинское обследование, включающее осмотр, общий и биохимический анализ крови, исследование на гепатиты, цитомегаловирус, СПИД.

Несмотря на достижения в типировании доноров, проведении поддерживающей терапии, трансплантационные осложнения остаются существенными. При трансплантации возникают две группы проблем: смерть больных от причин, не связанных с основным заболеванием (25% из них погибают от трансплантационных осложнений) и рецидив заболевания.

Соединение соответствующего рецептора на мембране лимфоцита с комплексом приводит к наработке Т-хелперов (Тх1 или Тх2). которые передают сигнал или В-лимфоцитам (антителообразование) или Т-лимфоцитам (СД8). Последние клонируются, превращаются в Т-киллеры, которые осуществляют лизис клеток трансплантанта.

Основная мишень вызываемого антителами повреждения трансплантанта — сосудистая стенка. При этом наступает деструкция эндотелия сосудов, возникают геморрагии, агрегация тромбоцитов и тромбоз, страдает микроциркуляция, что ведет к потере кровоснабжения трансплантанта и его гибели.

Различают несколько видов отторжения. Сверхострое отторжение возникает при наличии у реципиента уже существующих к моменту пересадки антител против антигенов трансплантата. Острое отторжение развивается в сроки от нескольких суток до нескольких недель после пересадки.

По типу острого отторжения происходит реакция, если была пресенсибилизация к антигенам трансплантата (вторичная подсадка ткани). Хроническое отторжение — медленный, растягивающийся на месяцы и годы процесс вялотекущего отторжения, при котором в трансплантате откладываются антитела и иммунные комплексы.

Острая форма болезни ТПХ представляет собой клиникопатологический синдром, включающий поражение кожи, печени и кишечника различной степени тяжести. Кожные поражения могут быть в виде пятнистопапулезной сыпи, вплоть до развития десквамации эпителия и образования булл.

Реакция со стороны печени проявляется в виде холестатической желтухи Для поражения кишечника характерна диарея со спастическими болями. К другим проявлениям ТПХ относятся анемия и тромбоцитопения, поражение глаз в виде фотофобии и геморрагических конъюктивитов. Для лечения острой болезни ТПХ применяют глюкокортикоиды и цитостатики.

Хроническая болезнь ТПХ встречается почти у каждого второго больного и зависит от степени HLA-совместимости между донором и реципиентом. Клинические проявления отмечаются со стороны кожи (по типу плоского лишая), глаз (кератоконьюктивит) в виде жжения, фотофобии и боли, печени (холестатический гепатит) и гастроинтестинального синдрома (сухость во рту, чувствительность к острой пище, дисфагия, боли, потеря веса).

Выявление хронической формы болезни ТПХ привело к необходимости использовать длительную иммуносупрессию, которая, в свою очередь, явилась стимулом для развития методов профилактики оппортунистических инфекций.

Кроме того, могут наблюдаться отдаленные последствия трансплантации. Среди них можно назвать недостаточность иммунитета, которая обусловлена уничтожением гемопоэза реципиента, его Т- и В-клеточного иммунитета, вследствие чего происходит трансформация системы иммунитета из реципиента в донора.

Описаны также обструктивные (10%) и рестриктивные (20%) нарушения функции легких. Достаточно высока вероятность развития вторичных опухолей в сроки до 15 лет (6%), а при тотальном облучении тела — до 20%. Возможны гормональные нарушения (гипофункция щитовидной железы, недостаток гормона роста, дисфункция гонад и др.).

Таким образом, очевидно, что трансплантация аутологичной гемопоэтической ткани позволяет избежать возникновения болезни ТПХ и технических сложностей, связанных с подбором донора. С другой стороны, аутологичная трансплантация не сопровождается ТПО и несет только чисто вспомогательную функцию поддержки гемопоэза после лучевой терапии.

Другой — иммуносупрессия. Неспецифическая иммуносупрессия (облучение, высокодозная химиотерапия) подавляет иммунную активность по всем линиям — снижается трансплантационный иммунитет, но одновременно снижается и резистентность к инфекциям. Более эффективный способ — применение иммунодепрессантов.

Азатиоприн предотвращает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, блокируя синтез ДНК. Циклоспорин (сандимун) — самый эффективный иммунодепрессант, обладающий также антибактериальным действием. Как иммунодепрессант, он ингибирует продукцию интерлейкина (ИЛ)-2, блокирует ответ Т-киллеров на ИЛ-2, ингибирует пролиферацию В-лимфоцитов.

Для уменьшения риска развития болезни ТПХ предлагается также удаление Т-лимфоцитов из аллогенного трансплантата (Т-клеточная деллеция), как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с иммуносупрессией.

Инфекционные осложнения в посттрансплантационном периоде занимают ведущее место, поскольку циторедуктивные режимы химиотерапии приводят к глубокой миелосупрессии и иммунодефициту. Поэтому восприимчивость к инфекционным заболеваниям является одной из центральных проблем в ведении больных после трансплантации.

В ранние сроки после пересадки, когда нейтропения наиболее выражена, отмечается бактериальная (в последние годы чаще грамм-положительная) и грибковая инфекции. Для их лечения используются антибиотики широкого спектра действия и флюканазол (при грибковой инфекции).

Позднее наиболее частыми причинами лихорадки являются цитомегаловирусная инфекция, сепсис, инфицирование центрального катетера, синуситы и аспергиллез.

Цитомегаловирусная (ЦМФ) инфекция развивается у 70-80% больных после трансплантации. Источником ЦМФ-инфекции могут быть вводимые препараты крови или происходит реактивация эндогенного вируса. Наиболее опасна интерстициальная ЦМФ-пневмония, сопровождающаяся высокой летальностью.

Для профилактики и лечения ЦМФ-инфекции чаще всего применяется ганцикловир. Среди других часто встречающихся вирусных инфекций могут быть аденовирусы, герпетические инфекции, ветрянка. Их профилактика проводится ацикловиром.

Поддерживающая терапия имеет особенное значение в обеспечении максимальной безопасности течения пери- и посттрансплантационного периода. В настоящее время практически разрешены проблемы выхаживания после трансплантации: разработана профилактика веноокклюзионной болезни, усовершенствована заместительная терапия.

Проблемы парентерального питания, трансфузий компонентов крови, инфузий антибиотиков и электролитов были решены с внедрением многоканальных центральных венозных катетеров. Комплекс современных профилактических и лечебных мероприятий позволил снизить раннюю посттрансплантационную летальность с 25 до 2-12%.

В заключение необходимо указать, что у нас в стране успешно осуществляются аутологичные и аллогенные трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с результатами общей и безрецидивной выживаемости больных на уровне мировых показателей.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Пересадка костного мозга - особенности лечения рака крови

Костный мозг является наиболее важным органом кроветворения. Он представляет собой полужидкое жирное вещество и находится в мягкой губчатой ткани внутри костномозговых полостей. Костный мозг вырабатывает так называемые стволовые клетки, из которых впоследствии формируется три типа клеток крови: лейкоциты, тромбоциты и эритроциты. При лечении различных доброкачественных и злокачественных заболеваний крови иногда необходима пересадка костного мозга.

Пересадкой или трансплантацией костного мозга называют сложную хирургическую процедуру, в процессе которой пациентам с различными заболеваниями трансплантируется здоровый костный мозг с нормальными стволовыми клетками. Чаще всего эта процедура проводится детям с различными видами лейкоза. При процедуре пересадки костного мозга у детей клетки старого мозга разрушаются, а пересаженные здоровые клетки начинают мигрировать. В случае благополучного исхода они приживаются, а затем начинают продуцировать жизнеспособные клетки крови.

В зависимости оттого, какой материал используется при пересадке костного мозга выделяют три ее вида:

• аллогенная;
• изогенная;
• аутологичная.

Идеальными донорами для пересадки костного мозга у детей считаются родные братья и сестры реципиента. Иногда хорошей совместимостью обладают дети и их родители, а также другие кровные родственники. Если найти донора из числа родных не удается, то можно воспользоваться специальным реестром — базой данных Международной ассоциации доноров костного мозга (WMDA), куда входят сведения о потенциальных донорах костного мозга со всего мира.

Если проводится пересадка костного мозга у детей, то идеальным вариантом донора является однояйцевый близнец реципиента, который генетически абсолютно ему идентичен. Такой вид пересадки костного мозга называется изогенным.

Иногда быть донором костного мозга пациент может для себя сам. Это третий вид трансплантации — аутологический. В данном случае костный мозг изымается у пациента до лучевой терапии или химиотерапии, помещается в морозильную камеру и подвергается криоконсервации. После проведения химической или лучевой терапии изъятый биоматериал пересаживается пациенту обратно с целью последующей регенерации нормальных кровяных клеток.

Успешная пересадка возможна, если пациент достаточно здоров для того, чтобы иметь возможность пройти столь серьезную процедуру, которой является трансплантация костного мозга. Возраст, общее физическое состояние, диагноз и стадия болезни — все это принимается во внимание, когда решается, может ли пациент подвергнуться пересадке.

До трансплантации пациенту проводят целую батарею тестов для того, чтобы быть уверенным, что физическое состояние пациента позволит ему перенести трансплантацию костного мозга. Исследования состояния сердца, легких, почек и других жизненно важных органов также используются для получения информации об их исходном уровне, чтобы после трансплантации костного мозга можно было сравнивать и определять, произошло ли улучшение какой-то функции. Предварительные тесты обычно проводят в амбулаторном порядке, до госпитализации.

Пациент, госпитализированный в отделение пересадок костного мозга, прежде всего в течение нескольких дней подвергается химиотерапии и/или облучению, которая разрушает его собственный костный мозг и раковые клетки, и освобождает место для нового костного мозга. Это называется conditioning или подготовительный режим.
Точный режим химиотерапии и/или облучения зависит от конкретного заболевания пациента, в связи с протоколом и предпочитаемым лечебным планом того отделения, которое проводит пересадку.

Перед подготовительным режимом маленькая гибкая трубочка, называемая катетером, вводится в крупную вену обычно в районе шеи. Этот катетер требуется медицинскому персоналу для введения пациенту лекарств и продуктов крови, а также, чтобы исключить сотни проколов вен на руках для забора анализов крови во время курса лечения.

Доза химиотерапии и/или облучения, которая дается пациенту в течение подготовки, существенно больше, чем те дозы, которые вводятся больным, страдающим заболеваниями, не требующими пересадки костного мозга. Пациенты могут чувствовать слабость, тошноту и раздражительность. В большинстве центров по трансплантации костного мозга больным вводятся препараты против тошноты — для того, чтобы минимизировать неприятные ощущения.

Полученный костный мозг обрабатывается для удаления остатков кости и крови. К костному мозгу иногда добавляются антисептики, после чего его замораживают, до тех пор, пока не понадобятся стволовые клетки. Данный метод называется криоконсервацией. Благодаря этому методы стволовые клетки могут храниться долгие годы.

Стволовые клетки периферической крови получают из кровотока. Стволовые клетки периферической крови для трансплантации получают с помощью процедуры, которая называется аферез или лейкаферез. За 4-5 дней до афереза донор получает специальный препарат, благодаря которому возрастает количество стволовых клеток в кровотоке.

Кровь для афереза забирается из большой вены из руки или с помощью центрального венозного катетера (мягкая трубка устанавливается в широкую вену в шее, грудной клетке или области малого таза). Кровь забирается под давлением с помощью специального аппарата, который собирает стволовые клетки. Затем кровь вводится донору обратно, а собранные клетки забираются на хранение. Аферез обычно занимает от 4 до 6 часов. Стволовые клетки затем замораживаются.

Обычно у доноров не возникает проблем со здоровьем, поскольку забирается очень небольшое количество костного мозга. Основной риск для донора заключается в возможности появления осложнений после анестезии.

На протяжении нескольких дней может наблюдаться припухлость и уплотнения в местах забора. В этот период донор может ощущать чувство усталости. В течение нескольких недель организм донора будет восстанавливать утраченный костный мозг, однако, период восстановления у каждого человека разный. В то время как некоторым людям требуется 2-3 дня для возвращения к повседневной жизни, другим может потребоваться 3-4 недели на восстановление сил.

При проведении трансплантации из собственного организма пациента, несомненно, требуется основательное лечение. По этой причине, сначала в соответствии с утвержденным врачами планом, будет проведено лечение. На следующем этапе, будет проведен забор стволовых клеток с последующей заморозкой и обработкой специальными медикаментами.

Доза медикаментов у таких пациентов выше. Обычно на протяжении недели после забора здоровых стволовых клеток пациент получает высокодозную медикаментозную терапию. По завершении лечения пациент получает обратно здоровые скрытые стволовые клетки. Благодаря данному подходу, стволовые клетки, клетки, которые были повреждены во время лечения, начинают самовосстанавливаться.

Первые 2-4 недели после пересадки костного мозга являются наиболее критическими. Высокие дозы химиотерапии и облучения, которые давались пациенту на этапе подготовки, разрушили костный мозг пациента, повредили иммунитет и защитную систему организма.
Пока пациент ждет, когда пересаженный костный мозг мигрирует в костные полости больших костей, укоренится там и начнет продуцировать нормальные клетки крови, он очень подвержен любой инфекции и имеет выраженную склонность к кровотечениям. Множество антибиотиков и переливаний крови даются пациенту, чтобы помочь предупредить и побороть инфекцию. Переливание тромбоцитов помогает бороться с кровотечениями.

Принимаются чрезвычайные меры, чтобы минимизировать риск заражения пациента вирусами и бактериями. Посетители и персонал госпиталя моют руки антисептическим мылом и в некоторых случаях надевают защитные халаты, перчатки и маски, входя в палату пациента.

Взятие стволовых клеток у пациента несет в себе риск забора зараженных клеток. Другими словами, введение замороженных стволовых клеток пациенту может повлечь за собой возврат болезни из-за введения больных клеток.

При проведении аллогенной трансплантации происходит обмен между иммунными системами донора и пациента, что является преимуществом. Однако при проведении такой трансплантации существует риск несовпадения иммунных систем. Иммунная система донора может оказать негативное влияние на организм реципиента.

Филиалы и отделения, где проводят трансплантацию костного мозга

Лечащие специалисты

Фалалеева Наталья Александровна

Червонцева Алевтина Михайловна

Основная цель трансплантации костного мозга (ТКМ)

Лечение 4 стадии рака кроветворной и лимфоидной систем

Восстановление функции кроветворения

Основными показаниями для проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией (пересадкой) аутологичных (собственных) гемопоэтических стволовых клеток крови (ауто-ТГСК) являются:
- Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы в случаях неэффективности стандартной терапии или при рецидиве этих заболеваний;
- Множественная миелома, когда большинству первичных пациентов (до 65 лет) требуется консолидация (закрепление эффекта) после первой линии терапии;
В МРНЦ им. А.Ф. Цыба проводится высокодозная химиотерапия с ауто-ТГСК ВИЧ-инфицированным больным лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами.

С целью выявления возможных противопоказаний и своевременной профилактики осложнений, пациентам рекомендовано выполнить следующие обследования в ближайшем месяце перед трансплантацией (пересадкой) аутологичных (собственных) гемопоэтических стволовых клеток крови (ауто-ТГСК):
- клинический (с подсчетом лейкоцитарной формулы) и биохимический анализы крови (мочевая кислота, электролиты, креатинин, кальций, фосфаты, мочевина, печеночные тесты, С-реактивный белок, лактатдегидрогеназа и глюкоза);
- коагулограмма;
- группа крови и резус-фактор;
- клиренс креатинина (суточная моча);

- ПЭТ/КТ всего тела и/или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- при подозрении на возможное вовлечение костного мозга – трепанобиопсия костного мозга (с морфологическим, цитогенетическим исследованиями, определением минимальной резидуальной болезни, иммунофенотипированием);
- исследование функции внешнего дыхания;
- пантомограмма зубов с осмотром стоматолога;
- рентгеновское исследование придаточных пазух носа (поиск очагов инфекции);
- осмотр гинеколога/уролога, невролога, ЛОР врача, кардиолога;
- эхокардиография, ЭКГ;
- обследование на вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, определение титра цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барр, вирусов герпеса, токсоплазмы;

Применение современных программ лекарственной противоопухолевой терапии позволяет достичь длительной полной ремиссии (выздоровления) у значительного числа больных различными видами лимфом. Однако у части больных, применение стандартных доз химиопрепаратов не позволяет добиться полного уничтожения опухоли или противоопухолевый эффект является непродолжительным, т.е. через некоторое время после окончания лечения может развиться рецидив заболевания. В таких случаях, проводится индукционная химиотерапия второй линии (3-4 курса) и далее на пике эффекта от этого лечения становится необходимым проведение высокодозной консолидации (т.е. закрепление эффекта) с последующей трансплантацией (пересадкой) аутологичных (собственных) гемопоэтических стволовых клеток крови (ауто-ТГСК).