Суставной диск представляет собой пластинку

Суставы

Суставами, или сочленениями, называют такие соединения, в которых между сочленяющимися костями имеется щель или полость, заполненная смазочной жидкостью и окруженная соединительнотканной сумкой. Концы участвующих в образовании сустава костей покрыты тонким слоем гладкого суставного хряща, облегчающего скольжение костей. Следовательно, типичными составными элементами всякого сустава являются: суставные поверхности костей, покрытые хрящом, суставная сумка и суставная полость.

В суставной сумке необходимо различать два слоя: наружный, плотный, играющий защитную роль, и внутренний, обращенный в сторону полости своей гладкой поверхностью, - синовиальный слой. Последний имеет для сустава особое значение, так как выделяет густую смазочную жидкость, устраняющую трение между суставными концами костей (синовиальная жидкость).

Кроме основных элементов в некоторых суставах встречаются добавочные приспособления. Сюда относятся суставные губы, мениски и диски. Все эти образования встречаются в тех суставах, где концы участвующих в их образовании костей не соответствуют друг другу либо по форме, либо по размерам суставных площадок.

Суставные губы в виде узкой круговой пластинки хряща прикрепляются к краям меньшей кости, увеличивая тем самым ее поверхность. Суставные диски представляют собой пластинки хряща, расположенные между сочленяющимися костями и сращенные по краям с суставной сумкой. Они делят полость сустава на две изолированные камеры. Если в середине диска имеется отверстие, через которое камеры сообщаются друг с другом, такой диск получает название мениска.

К добавочным приспособлениям суставов надо отнести и связки. Они располагаются либо в самой суставной сумке, укрепляя определенные части последней, либо лежат изолированно в некотором отдалении от нее, либо, наконец, скрыты внутри суставов. Во всех случаях они выполняют роль тормозов. Связочный аппарат регулирует движения в ряде суставов, ограничивая или совсем прекращая подвижность костей в одном направлении и, наоборот, допуская ее в другом.

Кости, участвующие в образовании суставов, находятся в полном соприкосновении, в полном контакте друг с другом. Смыкание костных элементов сустава определяется рядом факторов, среди которых основное значение приобретает окружающая сустав мускулатура. Некоторая степень напряжения (тонус), присущая ей даже в состоянии покоя, способствует плотному соединению друг с другом суставных концов костей. Последним фактором, обусловливающим контакт в суставах, является свойство влажных гладких суставных

поверхностей прилипать друг к другу, а также влияние атмосферного давления. Движения в суставах строго закономерны. Характер движения обусловливается в основном формой суставных площадок сочленяющихся костей. Ни в одном другом отделе анатомии не выявлена так ясно связь между формой и функцией, как в учении о суставах. Форму суставных площадок костей можно сравнить с отрезками геометрических тел вращения. Как известно, тела эти возникают в результате вращения какой-либо линии (образующей) вокруг прямой неподвижной оси (оси вращения). Форма тел вращения зависит от характера образующей. Если последняя представляет собой прямую, параллельную оси вращения, то в результате получится цилиндр. Если же такая образующая будет располагаться под углом к оси вращения, то получится конус.

Образующая может представлять собой в иных случаях не прямую, а ломаную линию; тогда в результате движения получим другие тела вращения. Так, полуэллипс, вращаясь вокруг оси, лежащей на его вогнутой стороне, даст эллипсоид вращения, а полукруг в этих же условиях образует шар.

Образующая может представлять собой дугообразную кривую, обращенную выпуклостью к оси вращения. В таких случаях получаются седловидные поверхности таких тел вращения, как гиперболоид и другие.

Изучение суставных концов разных костей показывает, что их форма соответствует форме отрезков поверхностей и цилиндра, и конуса, и полуэллипса, и шара, и гиперболоида.

Характер движения костей в суставах соответствует движению данной "образующей" вокруг неподвижной оси вращения. Таким образом, одна из костей сустава совершает движение вокруг другой, неподвижной кости в плоскости, перпендикулярной к оси данного тела вращения. Следовательно, степень подвижности того или другого сустава обусловливается в основном количеством осей движения в нем. Этот признак является ведущим в классификации суставов.

Различают одноосные, двухосные и трехосные суставы, а также полуподвижные и комбинированные.

Одноосные суставы характеризуются тем, что геометрическая форма производимых в них движений обусловлена исключительно анатомической конструкцией суставов ; разница в работе мышц не отражается на характере движений. Суставные поверхности сочленяющихся костей соответствуют друг другу по форме и представляют собой отрезки геометрических тел вращения, образованных вокруг одной оси. Если ось располагается поперечно, получаем сустав блоковидный, если продольно, то цилиндрический или коловратный.

Рис. 27. Схема различных видов соединения костей: 1 - шаровидный сустав, 2 - яйцевидный сустав, 3 - седловидный сустав, 4а, 4б - блоковидный, или шарнирный сустав, 5 - цилиндрический сустав, 6 - плоский сустав, 7 - соединение костей посредством хряща, 8 - соединение костей посредством соединительной ткани, 9 - гармонный правильный шов, 10 - клиновидное соединение костей, 11 - зубчатый шов, 12 - соединение костей посредством костной ткани

Блоковидный сустав имеет суставные площадки, напоминающие по форме отрезки гиперболоида. Одна из них, выпуклая вроде валика и имеющая по середине борозду, называется блоком. Другая, соответствующим образом вогнутая, имеет посередине гребешок, входящий в борозду блока. Ось движения сустава фронтальная и располагается поперечно к длинной оси сочленяющихся костей. Движения, совершающиеся в блоковидном суставе, носят характер сгибания и разгибания. Наиболее типичным примером блоковидных суставов являются межфаланговые сочленения пальцев.

В некоторых блоковидных суставах направляющая борозда блока лежит не перпендикулярно к оси последнего, а под некоторым углом к ней. При продолжении эта борозда образовала бы винтообразную линию. Блоковидные сочленения данного типа называются винтообразными суставами. Примером может служить плечелоктевое сочленение.

Цилиндрический (коловратный) сустав имеет суставные площадки цилиндрической или конической формы. Ось их совпадает с направлением длинной оси сочленяющихся костей. Ось движения сустава проходит вертикально. Движения в цилиндрическом суставе носят характер вращения кости вокруг ее продольной оси в наружную и внутреннюю стороны. Примером коловратных суставов могут служить сочленения между лучевой и локтевой костями.

Многоосные суставы характеризуются суставными поверхностями шаровидной формы. Одна из них образует шаровидную головку, другая - соответственно вогнутую суставную впадину.

Движения в шаровидных суставах совершаются вокруг трех главных осей: вокруг фронтальной - сгибание и разгибание; вокруг сагиттальной - отведение и приведение; вокруг вертикальной - вращение во внутреннюю и наружную стороны. Кроме этих движений вокруг основных осей возможны еще другие, идущие по промежуточным осям. Сюда относится круговое движение, при котором наиболее удаленный от сустава конец кости описывает круг или овал, а вся кость - конус, обращенный своей вершиной к центру сустава.

Шаровидные суставы по сравнению со всеми другими отличаются наибольшей подвижностью, размах движений в них равен разности суставных площадок по их площади. Вот почему в самых подвижных суставах суставная ямка мала по сравнению с величиной головки (плечевой сустав).

Укрепление шаровидных суставов идет обычно за счет некоторого уменьшения их подвижности и совершается путем увеличения поверхностей соприкосновения костей. В таких суставах впадина бывает глубже и охватывает большую часть головки. Шаровидные сочленения получили название ореховидного сустава. Примером ореховидного сустава служит тазобедренный сустав.

Двухосные суставы. Различают два главных вида двухосных суставов - эллипсовидные и седловидные.

Эллипсовидные суставы имеют суставные площадки, приближающиеся по форме к отрезку поверхности эллипсоида вращения. Движения в эллипсовидных суставах совершаются вокруг двух перпендикулярных друг другу осей - фронтальной и сагиттальной. Вокруг первой производится сгибание и разгибание, вокруг второй - отведение и приведение. Примером типичного эллипсовидного сустава может служить лучезапястный сустав, а также атлантозатылочное сочленение.

Седловидные суставы образуются двумя седловидными суставными поверхностями, поставленными друг на друга. По своей геометрической форме эти поверхности напоминают отрезки кольцевого тела вращения. Движения в седловидных суставах совершаются вокруг двух взаимно перпендикулярных осей - фронтальной и сагиттальной, причем одна из поверхностей движется как вдоль, так и поперек другой. Наиболее типичным седловидным суставом является пястно-запястное сочленение большого пальца кисти.

Полуподвижные суставы имеют почти плоские суставные поверхности, представляющие собой отрезки поверхностей тел вращения с очень большим радиусом. Обе суставные площадки почти одинаковы по своей протяженности, а потому движения в таких суставах либо совершенно отсутствуют, либо весьма незначительны.

Полуподвижными являются крестцово-подвздошные, межпозвоночные и некоторые другие сочленения.

Комбинированные суставы представляют собой сочетание нескольких анатомически обособленных суставов, действующих как единое целое. К этой группе принадлежат такие суставы, которые работают всегда совместно, действуя в одном направлении. Примером могут служить верхнее и нижнее лучелоктевые сочленения (одноосные), или оба атлантозатылочные сочленения (двухосные).

Существуют более сложно построенные комбинированные суставы. Это чаще всего два последовательно расположенных и анатомически обособленных сустава, разделенных либо одной, либо несколькими костями, связанными в единое целое. Наиболее типичными суставами такого типа являются комбинированные суставы кисти и стопы.

Таким образом, комбинированный сустав представляет собой не анатомическое, а физиологическое понятие.

С морфологической точки зрения, суставной диск -- волокнистый хрящ. Формирующая его волокнистохрящевая ткань является высокоспециализированным видом хряща не способным к значительным структурно-функциональным перестройкам. Волокнисто-хрящевой внутрисуставный диск не имеет развитой надхрящницы или субхондральных тканевых зон, как у гиалинового суставного хряща, и, вероятно, не обладает камбиальным резервом, который мог бы обеспечить достаточно существенную репаративную реакцию ткани. Это делает суставной диск особо восприимчивым к любым нарушениям челюстной системы.

Суставной диск обеспечивает более четкое сочленение неконгруентных суставных поверхностей и увеличивает контактирующие суставные поверхности, таким образом перераспределяя давление в ВНЧС. Форма суставного диска предотвращает возникновение точечных контактов между двумя структурами ВНЧС -- суставной головкой и суставным бугорком--при движениях нижней челюсти. Диск прочно прикреплен к латеральному и медиальному полюсам головки нижней челюсти, а прикрепление прочной соединительной ткани в переднезаднем направлении позволяет диску несколько растягиваться. Такая особенность способствует шарнирным движениям в ВНЧС. На положение диска влияет прикрепленная к его передней поверхности верхняя часть латеральной крыловидной мышцы. Ее тонус, во многом зависящий от окклюзии зубных рядов, играет ключевую роль в расположении подвижного комплекса: суставная головка -- диск. Толщина диска в центре -- 1 мм, в переднем отделе -- около 2 мм, в заднем отделе -- 3 мм. Центральная часть диска не имеет сосудов и нервных окончаний. Питание данной аваскуляризованной зоны осуществляется за счет перфузии тканевой жидкости и лимфы. Поскольку центральная зона является участком, испытывающим высокую функциональную нагрузку, то отсутствие кровеносных сосудов может объясняться структурной адаптацией тканей во избежание некроза, который мог бы возникнуть из-за нарушения циркуляции крови.

В височно-нижнечелюстном суставе различают три группы связок:

1. Внутрикапсульные связки.

2. Внекапсульные связки.

3. Связки, относящиеся к височно-нижнечелюстному суставу, но не связанные с суставной капсулой.

1. Внутрикапсульные связки образуют непосредственно суставную капсулу. К ним относят мениско-височные связки (переднюю и заднюю), идущие от височной кости к переднему и заднему отделам диска, и мениско-челюстные связки (внутреннюю и наружную), направляющиеся от шейки нижней челюсти к нижней окружности диска. Между этими двумя связками находится биламинарная задисковая зона, в которой расположено венозное сплетение (задисковая подушка Ценкера). Суставная капсула представляет собой толстый (0,4-1,7 мм) слой плотной и прочной (практически не рвется при вывихах ВНЧС) соединительнотканной оболочки, состоящей из наружного (фиброзного) и внутреннего (эндотелиального) слоев. Последний состоит из эндотелиальных клеток, выделяющих синовиальную жидкость, которая облегчает трение суставных поверхностей и является биологической защитой ВНЧС от внедрения бактерий. Концентрация и состав синовиальной жидкости зависят от движений в суставе. При интенсивной функции ВНЧС повышается, а при его гипофункции уменьшается выработка синовиальной жидкости. Длительное смещение нижней челюсти кзади ведет к повреждению биламинарной задисковой зоны, что вызывает деструкцию синовиальной оболочки и дистрофические изменения в соединительной ткани ВНЧС. Следует отметить, что суставная капсула сзади более плотная, нежели чем спереди из-за присоединения латеральной крыловидной мышцы. Это объясняет большее распространение передних вывихов нижней челюсти по сравнению с задними.

2. Внекапсульные связки(рис. 2) - к ним относят латеральную связку, lig. laterale. Начинаясь от основания скулового отростка, она направляется к наружной и задней поверхностям шейки нижней челюсти. Часть пучков этой связки вплетается в сумку сустава. В связке различают две части - переднюю (или наружную) и заднюю (или внутреннюю).

3. Связки, относящиеся к височно-нижнечелюстному суставу, но не связанные с суставной капсулой. К ним относят шило-нижнечелюстная (lig. Stylomandibulare), клиновидно-нижнечелюстная (lig. Sphenomandibulare), крыловидно-нижнечелюстная (lig. Pterygospinale). По сути это три пучка утолщенных фасций, которые подвешивают нижнюю челюсть, но их условно называют связками (рис.3).

Шилонижнечелюстная связка начинается от шиловидного отростка и достигает угла нижней челюсти. Вторая связка, клиновидно-челюстная, берет начало от ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку нижней челюсти. Третья связка, крыловидно-нижнечелюстная, представляет короткий тонковолокнистый пучок. Она начинается от крючка крыловидного отростка и прикрепляется к основанию язычка нижней челюсти (рис. 117). Все три связки образуют петлю, на которой подвешивается нижняя Также к этой группе относится височно-нижнечелюстная связка, которая идет от скулового отростка височной кости к шейке суставного отростка нижней челюсти. По мнению одних авторов, связка укрепляет ВНЧС, удерживает нижнюю челюсть (в момент покоя) в контакте с суставной ямкой и тормозит движение головки суставного отростка челюсти назад. По мнению других авторов, она регулирует боковые движения челюсти.

челюсть и головка удерживается в суставной ямке.

Кроме того, вышеперечисленные связки состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после перерастяжения первоначальная их длина не восстанавливается.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

Правое и левое сочленения физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно. По своему строению височно-нижнечелюстной сустав имеет ряд общих черт с другими суставами, однако обладает и специфическими особенностями, определяющими его своеобразную функцию. Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок (рис. 1).

Суставная ямка имеет форму эллипса, состоит из передней выпуклой части — суставного бугорка и задней вогнутой части. По задней поверхности суставного бугорка совершает экскурсии суставная головка. У новорожденных суставной бугорок отсутствует, появляясь в зачаточном состоянии к 7—8 мес жизни. Окончательно он оформляется к 6—7 годам, т. е. к началу прорезывания постоянных зубов.

Высота бугорка определяется возрастом и зубной окклюзией. Наибольшего развития суставные бугорки достигают у лиц среднего возраста с интактными зубными рядами. С возрастом и потерей зубов высота суставного бугорка уменьшается. При низких бугорках чаще наблюдаются вывихи и подвывихи.

Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего края каменисто-барабанной (глазеровой) щели, что обусловливает сужение суставной полости. Суставной диск, располагаясь в виде двояковогнутой пластинки между суставными поверхностями, создает своей нижней поверхностью как бы иную ямку, более соответствующую суставной головке.

Спереди граница суставной поверхности нижнечелюстной ямки проходит по переднему краю переднего ската суставного бугорка. Медиальная граница проходит по основанию ости клиновидной кости и шву между большим крылом клиновидной кости и височной костью, а латеральная — по краю задней ножки скулового отростка. Сзади граница суставной поверхности проходит по основанию позадисуставного отростка суставной кости и по переднему краю каменисто-барабанной щели височной кости.

Каменисто-барабанная щель пересекает нижнечелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстра-капсулярную часть, лежащую вне полости сустава.

Хрящом покрыта передняя часть ямки до каменисто-барабанной щели и суставная головка. Хрящ костных суставных поверхностей негиалиновый, а соединительнотканный, тонкий и непрочный. Передняя часть ямки представлена суставным бугорком — плотным костным образованием, приспособленным для восприятия жевательного давления, а задняя часть ямки — тонкой костной пластинкой (ее толщина 0,5—2 мм), отделяющей суставную ямку от средней черепной ямы. Эта пластинка является одновременно нижней и передней стенкой наружного слухового прохода, барабанной полости и латеральной стенкой слуховой трубы, через которую осуществляется вентиляция среднего уха.

Через каменисто-барабанную щель проходят из нижнечелюстной ямки в барабанную полость барабанные артерия, вена и струна. Здесь располагается также передний отросток слуховой косточки-молоточка. Указанные кровеносные сосуды принимают участие в кровоснабжении среднего уха и капсулы височно-нижнечелюстного сустава.

Суставная головка, совершая экскурсии по заднему скату суставного бугорка, в норме передает жевательное давление через суставной диск на толстый костный суставной бугорок. Такие топографические отношения поддерживаются в норме окклюзией зубных рядов и напряжением наружных крыловидных мышц. При нарушениях окклюзии и смещении суставных головок происходит микротравма мягких тканей сустава, а затем возникают воспалительные и дегенеративные процессы, боль и дисфункция сустава.

Суставная головка — валик эллипсоидной формы на конце суставного отростка нижней челюсти, покрытый волокнистым хрящом. Она состоит из тонкого слоя компактной кости, под которым находится губчатое костное вещество. Передняя поверхность суставного отростка имеет крыловидную ямку, где прикрепляются нижние пучки наружной крыловидной мышцы. Верхние (меньшие) пучки этой мышцы прикрепляются к суставной капсуле и диску. Суставные поверхности бугорка и головки соприкасаются своими выпуклостями. Это облегчает всевозможные поступательные движения головки, но в то же время способствует чрезмерным экскурсиям суставных головок при нервно-мышечном дисбалансе, растяжении сустава. Инконгруэнтность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов, состояния жевательных мышц.

Суставной диск (мениск) представляет собой двояковогнутую пластинку овальной формы с передним и задним утолщениями (полюсами). Он расположен между суставными поверхностями, повторяет их форму, увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей, амортизирует жевательное давление, падающее с головки на суставную ямку. Нижняя его поверхность образует как бы подвижную ямку для суставной головки. Диск по краям сращен с капсулой сустава, поэтому делит полость сустава на два отдела — верхний и нижний.

П.М. Егоров изучал объем верхнего и нижнего отделов сустава, чтобы выяснить, какое количество лекарственных веществ можно вводить интраартикулярно. Объем верхнего отдела оказался равным 1,5 мл, а нижнего — 0,5 мл. При введении большего количества наблюдается растяжение тканей сустава, а при введении рентгеноконтрастных веществ ухудшается четкость изображения.

,В верхнем отделе происходят в основном поступательные движения суставной головки и скольжение диска по скату суставного бугорка, а в нижнем отделе имеют место вращательные движения суставной головки вокруг горизонтальной оси. Оба отдела выполняют единую функцию, так как движения совершаются одновременно.

При сомкнутых челюстях диск в виде шапочки покрывает головку. При этом наиболее толстый задний отдел располагается между самой глубокой частью ямки и головкой, а передний тонкий — между головкой и бугорком.

При открывании рта головка вместе с диском синхронно движется вперед и вниз по скату суставного бугорка. При максимальном открывании рта диски и головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшему их передвижению вперед препятствуют связочный аппарат и жевательные мышцы. При боковых движениях челюсти на стороне смещения движение происходит в нижнем отделе (преимущественно вращательное), а на противоположной — в верхнем отделе (преимущественно поступательное). Поступательное движение происходит главным образом при сокращении наружных крыловидных мышц. Плавность, беспрепятственность этих сложных движений обеспечивается синхронностью движения головки и диска, координированной функцией жевательных мышц.

Суставная капсула (сумка) представляет собой податливую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения нижней челюсти, но допускающую их в довольно значительных пределах. Капсула не рвется даже при вывихах сустава, тогда как в других суставах это наблюдается нередко.

На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к переднему краю каменисто-барабанной щели (сзади), тесно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4—1,7 мм. Наиболее тонки передняя и внутренняя части капсулы. Утолщенная задняя ее часть, очевидно, является антагонистом наружной крыловидной мышцы, тянущей диск и суставную головку вперед. Самую большую длину капсула имеет спереди и снаружи. По-видимому, в связи с этим передние вывихи суставной головки наблюдаются значительно чаще, чем задние.

Суставная капсула состоит из наружного—фиброзного и внутреннего—эндотелиального слоя. Последний выстлан слоем эндотелиальных клеток, выделяющих синовиальную жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и является иммунобиологической средой для защиты сустава от инфекции.

Связочный аппарат сустава состоит из вне- и внутри-капсулярных связок. Связки сустава, особенно экстракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы. Они состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после перерастяжения первоначальная длина их не восстанавливается.

Коллатерали между ветвями артерий, происходящих из разных источников, выражены слабо. В связи с этим закупорка и облитерация питающих сустав сосудов могут привести к нарушению кровоснабжения диска, суставной головки и в дальнейшем способствовать развитию дистрофических процессов в тканях сустава. Обилие кровеносных сосудов в суставе обеспечивает его связь со всем организмом. Нарушение обмена, интоксикация, вазомоторные расстройства отражаются на суставе, являющемся очень чувствительным органом.

Венозное сплетение сустава имеет три слоя: поверх суставной капсулы, внутри ее фиброзного слоя и внутри синовиальной оболочки. Вены сустава широко анастомозируют с венами среднего уха, наружного слухового прохода, слуховой трубы, а также с крыловидным венозным сплетением.

Венозная кровь от височно-нижнечелюстного сустава, наружного и среднего уха направляется в заднюю лицевую вену. Интересно отметить, что большая часть венозной крови, идущей от органа слуха, вливается в венозное сплетение капсулы сустава и лишь затем через суставные вены достигает лицевой вены. Этим объясняются сосудистые нарушения в барабанной полости при патологии сустава.

Иннервация височно-нижнечелюстного сустава осуществляется ушно-височным и жевательным нервами (из третьей ветви тройничного нерва), глубоким височным и лицевым нервами, симпатическим сплетением поверхностной височной артерии, задним глубоким височным и латеральным крыловидным нервами.

В диске, капсуле, связках сустава имеются чувствительные, а также симпатические нервные волокна, происходящие из верхнего шейного симпатического узла, от которого по разветвлениям сонных артерий получают симпатическую иннервацию также органы слуха и зрения. Наличием общих источников анимальной (тройничный нерв) и вегетативной иннервации объясняется возникновение глазных и ушных симптомов при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава.

В филогенезе сустав сформировался в зависимости от характера пищи и способа движения нижней челюсти, необходимого для ее измельчения, а также в тесной связи с эволюцией мозга, черепа и зубочелюстной системы.

В процессе эволюции у млекопитающих произошло приспособление височно-нижнечелюстного сустава к потребляемой пище. Например, у хищников сустав имеет шарнирное устройство. Суставные головки расположены глубоко и полностью заполняют суставные ямки. Такое строение сустава обеспечивает только вертикальные движения нижней челюсти. При этом остроконечные трехбугровые боковые зубы скользят друг по другу в вертикальном направлении, разрывая пищу на куски. У жвачных сустав плоский, допускает лишь боковые движения. У них имеются большие многобугорковые коренные зубы с бороздчатой жевательной поверхностью. У приматов полость сустава делится диском, движения нижней челюсти из однообразных превращаются в сложные, комбинированные. Височно-нижнечелюстной сустав человека отличается разнообразием движений, однако уступает в прочности и устойчивости этому суставу у животных. Таким образом, в результате сложного развития у человека формировался необычный по форме и функции сустав.

Суставные поверхности инконгруэнтны. Суставная головка меньше, чем суставная ямка. Это несоответствие выравнивается суставным диском и своеобразным прикреплением суставной капсулы в нижнечелюстной ямке. В этих условиях диску и капсуле принадлежит особая стабилизирующая роль в функции сочленения. Однако диск тонок и легко раним, а капсула легко растяжима, особенно в переднем и наружном отделах. Внутрикапсулярные связки короткие и тонкие, а внекапсулярные состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани. Большое значение для функции сустава имеет сохранность зубных рядов.

Своеобразие височно-нижнечелюстного сустава заключается в том, что к суставному диску и головке прикрепляется наружная крыловидная мышца. Тонус этой мышцы имеет большое значение для функции сочленения и для нормального расположения подвижного комплекса суставная головка — диск — ямка.

Суставной диск создает необходимую конгруентную поверхность между костными элементами и помогает стабилизировать положение нижней челюсти.

Суставной диск имеет вид двояковогнутой овальной пластинки.

Нижняя поверхность диска соответствует форме головки нижней челюсти, а верхняя совпадает с формой суставного бугорка.

Суставной диск взрослых людей состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, содержащей хрящевые клетки. Толщина его спереди колеблется от 1,7 до 3,2 мм, сзади — от 2,5 до 6 мм, медиальный край — от 2 до 3,6 мм, латеральный — от 1,8 до 3 мм и в центре— от 0,8 до 1,4 мм [Михеев В. Г., 1975]. Таким образом, в центре диск тоньше, а по краям значительно толще, особенно у заднего края (рис. 4).

Чем глубже ямка и чем выше суставной бугорок, тем толще задний край диска [Henkey G., 1954]. Толстый (задний) край диска располагается в самой глубокой части суставной ямки и предохраняет ее тонкую костную пластинку от давления головки нижней челюсти, которое иногда может возникать при понижении прикуса.

Суставной диск на всем протяжении сращен с капсулой сустава и делит полость сустава на два отдела, совершенно изолированные друг от друга и покрытые синовиальной оболочкой. Верхний отдел (articulatio discotemporalis) расположен между верхней поверхностью диска, суставным бугорком и суставной ямкой.

У взрослых людей объем его не превышает 1—1,5 см3. Нижний отдел сустава (articulatio discomandibularis) образован головкой нижней челюсти и нижней поверхностью диска, объем его не превышает 0,5—0,8 см3 [Егоров П. М., 1975]. Эти данные необходимо учитывать при введении в полость сустава лекарственных веществ. Введение в нижний отдел сустава свыше 0,5 мл, а в верхний более 1,5 мл жидкости сопровождается растяжением и разрывом его капсулы или отслаиванием надкостницы [Егоров П. М., 1975] (рис. 5).

Разделение полости сустава на два отдела обусловливает то, что полное ограничение движений в суставе возможно лишь при тяжелых поражениях, сопровождающихся разрушением диска. При поражении только одного отдела сустава всегда имеется возможность движения в другом отделе. Задний край диска разделен на две части. Нижняя часть прикрепляется к заднему краю шейки нижней челюсти, а верхняя часть диска соединяется с височной костью [Rees L., 1954] (см. рис. 4). Эти две части диска соединены с капсулой сустава участком рыхлой соединительной ткани, богатой сосудами и нервами.

Последние являются ветвями ушно-височного нерва. Соединение диска с капсулой сустава при помощи рыхлой соединительной ткани дает возможность диску перемещаться вместе с головкой нижней челюсти (Sicher Н., 1955]. При понижении прикуса головка нижней челюсти, смёщ&ясъ назад, давит на рыхлую клетчатку позади диска, что уменьшает нагрузку на кость. Это давление обусловливает местную боль, при длительном давлении на эту область могут появиться дегеративные изменения элементов сустава.

J. Qampbell (1958) утверждает, что части диска, испытывающие нагрузку, лишены нервных окончаний, однако их много в капсуле сустава в непосредственной близости от суставного диска. По наблюдениям G. Han-key (1934), кровеносные сосуды и нервы прослеживаются не дальше периферических отделов диска. Сместившийся диск давит на нервные окончания капсулы, вызывая резкую боль.

При дисфункции височно-нижнечелюстного сустава иногда вторично может возникать боль в его капсуле и другие патологические симптомы (щелканье в суставе, ограничение подвижности нижней челюсти и др.). Механизм дисфункции таков. К переднему краю диска прикреплена верхняя головка латеральной крыловидной мышцы, которая обеспечивает синхронное перемещение диска вместе с головкой нижней челюсти.

Если возникает гипертонус или спазм этой части мышцы, то нарушается гармоничность движений диска и головки нижней челюсти. При этом диск может оставаться на месте, а челюсть смещаться кпереди или при стабилизированной челюсти диск может смещаться кпереди. Дискоординация движений диска и нижней челюсти приводит к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Суставная капсула заключает костные элементы сустава. Она состоит из плотной фиброзной соединительной ткани и коллагеновых волокон. В этом слое располагаются сосуды и нервы. Внутренний слой капсулы состоит из синовиальной оболочки. Синовиальная оболочка имеет покровный слой и камбиальный, под которым располагается сосудистая сеть. В покровном слое происходит постоянная смена клеточных элементов, их альтерация, десквамация, образование клеточных дефектов и физиологическая регенерация за счет камбиального слоя [Каллистов И. П., 1956].

Наиболее мощные пучки коллагеновых волокон, более толстый слой рыхлой соединительной ткани и наиболее густая сосудистая сеть находятся в задних отделах височно-нижнечелюстного сустава. Длительное смещение нижней челюсти кзади может вызвать деструкцию синовиальной оболочки и дистрофические изменения в соединительной ткани сустава [Sarnat В. G., 1951. Цит. по Э. А. Киликян, 1965].

Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, которая увлажняет и делает скользкими суставные поверхности. Концентрация и состав синовиальной жидкости зависят от движений в суставе. При интенсивной функции сустава повышается, а при бездеятельности его уменьшается выработка синовиальной жидкости. Синовиальная жидкость растворяет отторгнутые хрящевые части и оторвавшиеся ворсинки и, таким образом, устраняет возможные препятствия для движения в суставе [Бетельман А. И., 1965].

Спереди суставная капсула прикрепляется к переднему и боковым краям суставного бугорка, сзади она проходит по переднему краю каменисто-барабанной (глазеровой) щели, разделяя таким образом нижнечелюстную ямку на внутрикапсулярную и внекапсулярную части. В других участках верхнего и нижнего отделов сустава она берет начало ниже краев суставных поверхностей ямки и головки нижней челюсти.

Толщина суставной капсулы подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Спереди она значительно тоньше и слабее, чем сзади. Капсулу сустава со всех сторон усиливают интракапсулярные связки.

Кроме интракапсулярных связок, височно-нижнечелюстной сустав окружают экстракапсулярные связки:
1) латеральная связка начинается от скуловой дуги, прикрепляется к шейке нижней челюсти;
2) клиновидно-нижнечелюстная связка начинается от угловой ости, прикрепляется тремя ножками к внутренней поверхности нижнего отдела заднего края ветви нижней челюсти, к язычку нижней челюсти и к внутренней поверхности шейки нижней челюсти;
3) шилонижнечелюстная связка располагается между задним краем нижней челюсти и шиловидным отростком.

При нормальном объеме движений челюсти связки не растягиваются и не расслабляются [Rees L., 1954]. Следовательно, связки не оказывают существенного влияния на функцию нижней челюсти. Координацию движений в суставе осуществляет нервномышечный аппарат.

Все элементы височно-нижнечелюстного комплекса приводят й движение мышцы, которые поднимают нижнюю челюсть (жевательная, височная, медиальная крыловидная), выдвигают ее вперед (жевательная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы), назад (височная, двубрюшная мышца), смещают в сторону (латеральная крыловидная и височная мышцы). По сравнению с движениями в других суставах движения в височно-нижнечелюстном суставе определяются в большей степени мышцами и в меньшей степени формой суставных поверхностей.

Определенное значение имеет состояние самого сустава, зубов, языка, губ и щек.