Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний

Полный текст:

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы
• Cited By

McGonagle D., McDermott M.F. A proposed classification of the immunological diseases. PLoS Med 2006;3:1242-8.

Насонов Е.Л., Александрова Е.Н. Современные технологии и перспективы лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Тер арх 2010;5:5-9.

Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: an introduction. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Arthr Rheum 2002;47:429-33.

Александрова Е.Н., Новиков А.А. Лабораторная диагностика ревматических заболеваний. В кн.: Ревматология: Клинические рекомендации. Под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010;19—76.

Меньшиков В.В. Стандартизация в клинической лабораторной медицине. Организационные и метрологические аспекты. М., 2005.

Wiik A.S., Gordon T.P, Kavanaugh A.F. et al. IUIS/WHO/AF/CDC Committee for the Standardization of Autoantibodies in Rheumatic and Related Diseases. Cutting edge diagnostics in rheumatology: the role of patients, clinicians, and laboratory scientists in optimizing the use of autoimmune serology. Arthr Rheum 2004;51:291-8.

Wiik A., Cervera R., Haass M. European attempts to set guidelines for improving diagnostics of autoimmune rheumatic disorders. Lupus 2006;15:391-6.

Shoenfeld Y., Cervera R., Haass M. EASI - The European Autoimmunity Standardisation Initiative: a new initiative that can contribute to agreed diagnostic models of diagnosing autoimmune disorders throughout Europe. Ann NY Acad Sci 2007;1109:138-44.

Solomon D.H., Kavanaugh A.J., Schur P.H.; American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: antinuclear antibody testing. Arthr Rheum 2002;47:434-44.

Kavanaugh A.F., Solomon D.H.; American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthr Rheum 2002;47:546-55.

Reveille J.D., Solomon D.H.; American College of Rheumatology Ad Hoc Committee of Immunologic Testing Guidelines. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: anticentromere, Scl-70, and nucleolar antibodies. Arthr Rheum 2003;49:399-412.

Bertsias G., Ioannidis J.P., Boletis J. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis 2008;67:195-205.

Lakos G., Favaloro E.J., Harris E.N. et al. International consensus guidelines on anticardiolipin and anti-ß2-glycoprotein I testing: report from the 13 th International Congress on Antiphospholipid Antibodies. Arthr Rheum 2012;64:1-10.

Shoenfeld Y., Gershwin M.E., Meroni P.L. Autoantibodies. 2nd ed. Oxford: Elsevier B.V., 2007.

Александрова Е.Н. Лабораторная диагностика. В кн.: Ревматология: Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;35-62.

Александрова Е.Н., Новиков А.А., Насонов Е.Л. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний. М., 2012.

Dayer E., Dayer J.M., Roux-Lombard P. Primer: the practical use of biological markers of rheumatic and systemic inflammatory diseases. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3:12-20.

Petri M., Orbai A.M., Alarran G.S. et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 2012;64:2677-86.

Aletaha D., Neogi T., Silman A. J. et al. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthr Rheum 2010;62:2569-81.

Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T. et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306.

Basu N., Watts R., Bajema I. et al. EULAR points to consider in the development of classification and diagnostic criteria in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis 2010;69:1744-50.

Meroni P.L., Schur P.H. ANA screening: an old test with new recommendations. Ann Rheum Dis 2010;69:1420-2.

Kavanaugh A., Tomar R., Reveille J. et al. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. American College of Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2000;124:71-81.

Hengstman G.J.D., van Engelen B.G.M., Venrooij WJ. Myositis specific autoantibodies: changing insights in pathophysiology and clinical associations. Curr Opin Rheumatol 2004;16:692-9.

Taylor P., Gartemann J., Hsieh J. et al. A systematic review of serum biomarkers anti-cyclic citrullinated peptide and rheumatoid factor as tests for rheumatoid arthritis. Autoimmun Dis 2011;2011:815038.

Nishimura K., Sugiyama D., Kogata Y. et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808.

Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 1988;31:315-24.

Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69:964-75.

Aggarwal R., Liao K., Nair R. et al. Anti-citrullinated peptide antibody assays and their role in the diagnosis of rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2009;61:1472-83.

Qin X., Deng Y., Xu J. et al. Meta-analysis: diagnostic value of serum anti-mutated citrullinated vimentin antibodies in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2011;31:785-94.

Galli M., Luciani D., Bertolini G., Barbui T. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood 2003;101:1827-32.

Galli M., Luciani D., Bertolini G., Barbui T. Anti-ß2-glycoprotein I, antiprothrombin antibodies and the risk of thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Blood 2003;102:2717-23.

Mukhtyar C., Flossmann O., Hellmich B. et al. Outcomes from studies of antineutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis: a systematic review by the European League Against Rheumatism systemic vasculitis task force. Ann Rheum Dis 2008;67:1004-10.

Rao J.K., Weinberger M., Oddone E.Z. et al. The role of antineutrophil cytoplasmic antibody (c-ANCA) testing in the diagnosis of Wegener granulomatosis. A literature review and meta-analysis. Ann Intern Med 1995;123:925-32.

Mukhtyar C., Guillevin L., Cid M.C. et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68:310-7.

Costenbader K.H., Chibnik L.B., Schur P.H. Discordance between erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein measurements: clinical significance. Clin Exp Rheum 2007;25:746-9.

Crowson C.S., Rahman M.U., Matteson E.L. Which measure of inflammation to use? A comparison of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein measurements from randomized clinical trials of golimumab in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2009;36:1606-10.

Sox H.C., Liang M.H. The erythrocyte sedimentation rate. Guidelines for rational use. Ann Intern Med 1986;104:515-23.

Hunder G.G., Bloch D.A., Michel B.A. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthr Rheum 1990;33:1122-8.

Bird H.A., Esselinck W., Dixon A.S. et al. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1979;38:434-9.

Ward M.M. Relative sensitivity to change of the erythrocyte sedimentation rate and serum C-reactive protein concentration in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:884-95.

Wolfe F. Comparative usefulness of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997;24:1477-85.

Inoue E., Yamanaka H., Hara M. et al. Comparison of Disease Activity Score (DAS)28-erythrocyte sedimentation rate and DAS28-C-reactive protein threshold values. Ann Rheum Dis 2007;66:407-9.

Pepys M.B., Hirschfield G.M. C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest 2003;111:1805-12.

Cunnane G., Grehan S., Geoghegan S. et al. Serum amyloid A in the assessment of early inflammatory arthritis. J Rheumatol. 2000;27:58-63.

Gillmore J.D., Lovat L.B., Persey M.R. et al. Amyloid load and clinical outcome in AA amyloidosis in relation to circulating concentration of serum amyloid A protein. Lancet 2001;358:24-9.

Scire C.A., Cavagna L., Perotti C. et al. Diagnostic value of procalcitonin measurement in febrile patients with systemic autoimmune diseases. Clin Exp Rheum 2006;24:123-8.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Лабораторное обследование больного ревматологического профиля имеет своей целью:
• определить или подтвердить характер патологического процесса — имеется воспаление, дегенеративно-дистрофические изменения, обменные нарушения, травма, опухоль;
• на основе клинических и лабораторных данных определиться врачу в наиболее вероятной нозологической диагностике;
• оценить остроту патологического процесса, его активность и определить наиболее пораженный орган или систему;
• ориентировать врача на выбор адекватного метода лечения в соответствии с предполагаемой нозологией, активностью процесса и характером поражения различных органов;
• оценить адекватность проводимого лечения в динамике, сориентироваться относительно прогноза;
• своевременно распознать возникающие осложнения основного заболевания и лекарственной терапии;
• диагностировать сопутствующие и конкурирующие заболевания.

Выбор врачом методов и объема лабораторных исследований ревматологического больного должен соответствовать основной диагностической гипотезе, базирующейся на анамнезе и данных объективного исследования, при этом учитываются пол, возраст, профессия пациента, провоцирующие факторы. Лабораторные исследования как объективные критерии могут подтвердить предполагаемый диагноз или отвергнуть его, а во многих случаях быть определяющими в постановке окончательного диагноза. Очень важно выполнение необходимых исследований в динамике, особенно с учетом клиники болезни, результатов инструментального и других исследований.

В диагностике ревматологических заболеваний используются общеклинические исследования крови и мочи, биохимические, серологические и иммунологические исследования крови, синовиальной жидкости, а также гистоморфологическое исследование биоптатов пораженных органов. Каждый из них несет определенный объем информации, что помогает в установлении окончательного диагноза.

Надо учитывать и то, что количество антител возрастает у лиц пожилого возраста, у некоторых пациентов после приема лекарственных средств, при вирусных и бактериальных инфекциях, при новообразованиях, у родственников больных, страдающих аутоиммунным заболеванием. Иммунологические показатели должны оцениваться в комплексе с имеющейся клиникой и результатами других исследований, особенно в динамике наблюдения и лечения больного.

В проведении лабораторного обследования ревматологического больного существует определенная этапность, последовательность. Вначале выполняются общедоступные, скрининговые исследования: общий анализ крови, мочи, определяется СРВ, оцениваются белки крови, уровень грансаминаз. Это позволяет определиться в главном — имеется воспаление или другой процесс. При этом должно учитываться и то, что отклонения в результатах исследований могут быть обусловлены неревматологической патологией, а нормальные лабораторные показатели не исключают ни того, ни другого.

При неясности окончательного диагноза или с целью уточнения нозологической принадлежности, для оценки тяжести процесса, его динамики, прогноза используются другие лабораторные методы. Их количество огромное, многие из них сложны и дорогостоящи, поэтому выбор каждого из hpix должен быть хорошо обоснован. Необходимо подчеркнуть то, что многие из этих исследований не обладают строгой специфичностью и не могут использоваться как абсолютный тест нозологической диагностики, хотя некоторые из них могут четко указывать па это.

Общий анализ крови

Его значение в клиническом обследовании пациента трудно переоценить, выявляемые отклонения нередко определяют дальнейшую тактику врача.

В общем анализе крови у ревматологического больного возможны отклонения в показателях красной крови — развитие анемии различной степени выраженности. Чаще определяется нормохромная либо гипохромная нормоцитарная анемия. Ее генез может быть разным — нарушение всасывания железа в кишечнике, гемолиз эритроцитов и кровопотеря. Наличие анемии обычно указывает па тяжесть и неблагоприятное течение болезни, что нередко бывает при ревматоидном артрите, туберкулезе костей и суставов и др.

Железодефицитная анемия бывает обусловлена язвенным кровотечением из ЖКТ, развившимся от применения медикаментов (НПВП, стероидные гормоны). У женщин это возможно при обильных менструациях. Гемолитический характер анемии может быть обусловлен применением таких препаратов, как сульфасалазин, плактивил, делагил. Причиной анемии при лечении ревматоидного артрита и болезней соединительной ткани может оказаться применение солей золота, пеницилламина, иммунодепрессантов, подавляющих костномозговое кроветворение, иногда вплоть до аплазии. Причиной анемического синдрома может оказаться и другая, неревматологическая патология (болезни ЖКТ, полипоз, опухоль, заболевания крови и др.).

В общем анализе крови при ревматологических заболеваниях может определяться лейкоцитоз, он отражает остроту процесса. Возможен умеренный лейкоцитоз — до 12 х 10 9/л и выраженный — до 25 х 10 9/л. Умеренный лейкоцитоз выявляется при большинстве воспалительных ревматологических процессов. Резко выраженный лейкоцитоз характерен для септичеекгтх артритов, гонореи, системного васкулита, синдрома Стилла, болезни Кавасаки, острого приступа подагры. Выраженный лейкоцитоз может быть обусловлен и неревматической патологией — сепсис, пневмония, лейкоз, лейкемоидная реакция, нагноение. Умеренный лейкоцитоз возникает при применении ГКС.

Лейкопения (менее 4 х 109/л) определяется при тяжелых формах ревматоидного артрита (РА), при системной красной волчанке (СКВ), бруцеллезном артрите, смешанных заболеваниях соединительной ткани, при затяжном гонорейном артрите, от применения лекарственных средств.

Формула белой крови чаще не претерпевает больших изменений, хотя возможна нейтропения, а в остром периоде болезни возможен сдвиг в формуле влево. Эозинофилия наблюдается при аллергических артритах, при РА с системными проявлениями, при синдроме Шегрена, системной склеродермии, синдроме эозинофилии — миалгии, диффузном эозинофильном фасциите, синдроме Черджа—Стросса, при саркоидозе, аллергии на медикаменты. При хронических формах артритов, при бруцеллезе возможен лимфоцитоз.

Исследование периферической крови должно проводиться в процессе наблюдения за больным и его лечения. Нормализация показателей отражает положительную динамику болезни.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — очень чувствительный маркер воспаления, высокоинформативный показатель остроты и активности процесса, важный дифференциально-диагностический критерий ряда ревматологических заболеваний.

Значительное увеличение СОЭ (до 70-80 мм/ч) наблюдается при РА, коллагенозах, что отражает активность воспаления при этих заболеваниях, по мере стихания клинических признаков СОЭ может некоторое время еще оставаться увеличенной, а затем нормализуется. Если нормализация не наступает — это признак активного процесса или нагноения. При ревматическом артрите нормализация СОЭ наступает лишь при полной ремиссии. Аналогичное наблюдается при инфекционных артритах. Небольшое увеличение СОЭ возможно при остеоартрозе, травме, сопровождающихся вторичным синовитом. Значительное увеличение СОЭ бывает при остром приступе подагры. Увеличение СОЭ более 40 мм/ч является важным тестом в подтверждении диагноза гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.

Кратковременное увеличение СОЭ отмечается при остром воспалении синовиальных сумок и влагалищ, при периартритах, миозитах. Лишь нагноение сумок, образование флегмоны дает резкое увеличение СОЭ.

Увеличенная СОЭ бывает у здоровых женщин во время беременности, при анемии любого генеза, при любом воспалении неревматического генеза, при онкологических заболеваниях, а в 3-11% случаев установить причину увеличенной СОЭ вообще не удается.

Сниженная СОЭ возможна при остром лейкозе, застойной сердечной недостаточности, при кахексии, полицитемии, гипофибриногенемии, при изменении свойств эритроцитов.

Определенную диагностическую ценность в распознавании ревматологических заболеваний имеет оценка количества тромбоцитов. Тромбоцитоз (более 300 х 109 г/л) нередко отражает степень воспалительной активности процесса, а в диагностике болезни Кавасаки он является важнейшим признаком. Тромбоцитопения возможна при системной красной волчанке, синдроме Шегрена, смешанном заболевании соединительной ткани, синдроме Фелти, при системном васкулите, а также быть следствием лекарственной терапии.

В общем анализе мочи при ревматологической патологии возможны некоторые отклонения, ценные для распознавания основного заболевания и его осложнений, а также осложнений лекарственной терапии. Протеинурия — почти постоянный спутник повышенной температуры тела, она исчезает при ее нормализации. Постоянная протеинурия характерна для СКВ, системной склеродермии, системных васкулитов. Высокое содержание белка в моче может указывать на развитие у больного нефротического синдрома при СКВ или амилоидозе. Протеинурия может быть обусловлена интерстициальным нефритом, быть следствием лечения НПВП, солями золота, пеницилламином.

Обнаружение в моче белка Бенс-Джонса может указывать на наличие системного заболевания или другой выраженной патологии (синдром Шегрена, амилоидоз, хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь).

Существенное диагностическое значение в распознавании подагры имеет определение в моче содержания мочевой кислоты с помощью колориметрического метода. Верхней границей суточного выделения мочевой кислоты при трехдневной диете больного со сниженным содержанием пуринов является 600 мг (3,6 ммоль). При подагре ее количество в моче может быть значительно выше.

Исследование белков крови относится к очень чувствительным методам диагностики многих ревматологических заболеваний, особенно воспалительного характера. Оно представляет исключительную ценность в дифференциальной диагностике различных форм патологии, в оценке остроты процесса, динамики заболевания и эффективности проводимого лечения.

Необходимо отметить то, что многие из этих тестов также не обладают строгой нозологической специфичностью, они лишь отражают наличие и характер воспаления, его динамику в процессе лечения, а также иммунологические реакции в ответ на агрессию. Лишь отдельные тесты могут указывать на определенную нозологию.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Комплексное обследование включает тесты, направленные на определение циркулирующих аутоантител и различных биохимических маркеров острой фазы воспаления. Боли в суставах могут быть признаком артрита, в том числе ревматоидного, артроза, остеоартроза, подагры, хондрокальциноза, болезни Бехтерева и других заболеваний. Позволяет выявить возможную причину, а также дифференцировать различные формы артритов.

Какие тесты входят в данный комплекс:

· Клинический анализ крови (c лейкоцитарной формулой);

· Скорость оседания эритроцитов (СОЭ);

· Мочевая кислота в сыворотке;

· С-реактивный белок, количественно (метод с нормальной чувствительностью);

· Ревматоидный фактор (РФ);

· Антинуклеарный фактор на HEp-2-клетках;

· Антитела к экстрагируемому ядерному антигену (ENA-скрин).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

· Проточная цитофлуориметрия: Клинический анализ крови (c лейкоцитарной формулой);

· Метод капиллярной фотометрии : СОЭ;

· Клоттинговый метод (детекция бокового светорассеяния, определение процента по конечной точке): Фибриноген;

· Иммунотурбидиметрия: Антистрептолизин О, С-реактивный белок, Ревматоидный фактор;

· Ферментативный колориметрический метод: Мочевая кислота;

· Непрямая реакция иммунофлюоресценции: Антинуклеарный фактор на HEp-2-клетках;

· Иммуноферментный анализ: Антитела к экстрагируемому ядерному антигену (ENA-скрин).

Как правильно подготовиться к исследованию?

• В течение суток до исследования не употреблять алкоголь, а также лекарственные препараты (по согласованию с врачом);
• Не принимать пищу в течение 12 часов перед анализом;
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования;
• Не курить 3 часа до исследования

Общая информация об исследовании

Боли в суставах могут быть признаком артрита, в том числе ревматоидного, артроза, остеоартроза, подагры, хондрокальциноза, болезни Бехтерева и других заболеваний.

Воспаление суставов также может быть вызвано инфекционными или системными заболеваниями: грипп, скарлатина, туберкулез, гонорея, хламидиоз, а также хроническим очагом инфекции, вызванной стафилококками или стрептококками. В основе многих заболеваний суставов лежит воспалительный процесс, который становится причиной нарушений подвижности со стороны опорно-двигательной системы.

Воспаление является биохимической защитной реакцией организма в ответ на повреждение тканей, может носить как острый, так и хронический характер. Так, например, при ревматоидном артрите процесс системного хронического воспаления сопровождается повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрации таких острофазных белков, как фибриноген и С-реактивный белок. Фибриноген является одним из факторов, известных под названием "ревматические пробы". Уровень фибриногена резко возрастает в крови при воспалении или повреждении ткани.

Антистрептолизин-О является одним из лабораторных маркеров ревматизма, применяется для дифференциальной диагностики ревматизма и ревматоидного артрита (в случае РА уровень антистрептолизина-О значительно меньше).Повышение данного показателя свидетельствует о сенсибилизации организма к стрептококковым антигенам.

Повышенное содержание мочевой кислоты является одним из признаков подагры, ревматизма, артрита и других нарушений. Если скорость синтезирования мочевой кислоты превышает скорость ее выведения из организма, нарушается процесс пуринового обмена. Задержка этого вещества в организме влияет на деятельность почек, развивается почечная недостаточность, влекущая за собой воспаления суставов, при котором кристаллы мочевой кислоты откладываются в суставной (синовиальной) жидкости.

Ревматоидный фактор (РФ) входит в список стандартных критериев ревматоидного артрита, установленных Американской ассоциацией ревматологов (AAR). Определяется у 75-80 % больных ревматоидным артритом, однако не является специфичным для ревматоидного артирита, а указывает на наличие подозрительной аутоиммунной активности. Его также обнаруживают при синдроме Шегрена, склеродермии, дерматомиозитах, гиперглобулинемиях, В-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях. Около 30 % пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), не имеющих признаков ревматоидного артрита, РФ-позитивны. Чувствительность РФ к ревматоидному артриту составляет всего 60-70 %, а специфичность 78 %.

Ревматоидный фактор – это антитела против фрагментов иммуноглобулина класса G (IgG). Чаще (до 90 % случаев) эти антитела относятся к иммуноглобулинам класса М (IgM), редко встречаются IgG, IgA, IgE. Несмотря на низкую специфичность, наличие РФ считается важным прогностическим признаком для исхода ревматоидного артрита.

Антинуклеарные антитела (другое название – антинуклеарный фактор) – гетерогенная группа антител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. У здорового человека с нормальным иммунитетом антинуклеарных антител в крови быть не должно или их уровень не должен превышать установленные референсные значения. Утрата ряда легкорастворимых компонентов из ядра клеток НЕр-2 (стандартизованные клетки, которые используют при проведении анализа) или их перераспределение в цитоплазму может явиться причиной выявления низких титров антинуклеарного фактора на клеточной линии НЕр-2.

Целесообразно совместно с определением антинуклеарного фактора использовать определение специфичности антинуклеарных антител, что позволяет избежать ложноотрицательных результатов при системных ревматических заболеваниях. Под определением "специфичность антинуклеарных антител" понимают определение аутоантител к конкретным антигенам, для чего используют определение экстрагируемого ядерного антигена (ENA-скрин). ЕNА представляет собой легко растворимые компоненты ядра клетки. В данный тест входят антигены RNP-70, RNP/Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, центромерный белок В и Jo-1, причем ряд из них получают рекомбинантным методом.

Благодаря высокой чувствительности, составляющей 95-98 %, комбинированное применение двух тестов позволяет проводить как раннюю диагностику системных заболеваний, так и уточнение диагноза системного заболевания при неясной клинической картине.

Специфичность ENA-скрининга несколько уступает специфичности исследования на антитела группы ENA посредством метода иммуноблота. Этот факт имеет особое значение в случае обследования лиц с подозрением на наличие системной красной волчанки, а также смешанного заболевания соединительной ткани. С учетом этого при положительном результате ENA-скрининга выполняется дополнительное подтверждающее исследование – иммуноблот.

Обнаружение антител указывает на наличие аутоиммунного нарушения, однако не указывает конкретное заболевание, поскольку тест является скрининговым исследованием. Цель любого скрининга – выявить людей с повышенным риском того или иного заболевания.

Для чего используется исследование?

• Дифференциальная диагностика артритов;
• Диагностика системных аутоиммунных заболеваний;
• Для диагностики ревматоидного артрита и синдрома Шегрена, а также для отличия их от других форм артрита и заболеваний со сходными симптомами.

Когда назначается исследование?

• При симптомах аутоиммунного заболевания (длительное повышение температуры, боли в суставах, усталость, потеря массы тела, изменение кожных покровов);
• При выявлении изменений, характерных для системных заболеваний соединительной ткани (повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов);
• При ревматоидном артрите (определение активности процесса, прогноз и контроль лечения заболевания);
• При подозрении на подагру (главный симптом – боли в суставах, чаще всего в большом пальце стопы);
• При нaличии утpeннeй cкoвaннocти или тугoпoдвижнocти cуcтaвoв.

Что означают результаты исследования?

Для постановки диагноза важно использовать комплексное обследование, которое включает в себя лабораторную диагностику, клинические данные и современные методы инструментального обследования суставов: КТ, МРТ, УЗИ.

Клинический анализ крови (c лейкоцитарной формулой)

Референсные значения: расшифровка общего анализа крови (см. подробное описание)

Лейкоцитарная формула обычно интерпретируется в зависимости от общего количества лейкоцитов. Если оно отклоняется от нормы, то ориентирование на процентное соотношение клеток в лейкоцитарной формуле может приводить к ошибочным заключениям. В этих ситуациях оценка производится на основании абсолютного количества каждого вида клеток (в литре – 10 12 /л – или микролитре – 10 9 /л).

Цель рекомендаций: сформулировать основные положения, касающиеся диагностики и тактики ведения пациентов с ревматическими заболеваниями, имеющими риск заболеваемости COVID-19

Клинические проявления:

Диагноз и дифференциальный диагноз (таблица 1)

Таблица 1. Критерии подозрения COVID-19 при скрининге

Лихорадка или симптомы инфекции нижних дыхательных путей (кашель, затруднение дыхания и др.)

Любой человек (включая медицинского работника), который имел тесный контакт с пациентом, у которого имеет место подтвержденная инфекция COVID-19 за 14 дней до появления первых симптомов заболевания

Лихорадка или симптомы инфекции нижних дыхательных путей (кашель, затруднение дыхания и др.), по тяжести, требующие госпитализации

Пребывание в странах, в которым имеет место эпидемия COVID-19, в предшествующие 14 дней до появления первых симптомов заболевания, в анамнезе

Лихорадка в сочетании с тяжелым поражением легких (пневмония, ОРДС), требующими госпитализации не зависимо от потенциальных причин этих состояний (например, грипп)

Не зависимо от эпидемиологического анамнеза

Примечание: тесный контакт: нахождение от человека, инфицированного COVID-19 на расстоянии менее 2-х метров в течении длительного времени

Таблица 2. Клинические варианты COVID -19

Отсутствие пневмонии или легкая/умеренно тяжелая пневмония*

Одышка, частота дыхательных движений ≥ 30 в минуту, сатурацию кислорода крови ≤ 93%, парциальное давление кислорода в артериальной крови к фракции кислорода на вдохе 50% в течении 24-48 часов

Дыхательная недостаточность, септический шок, и/или множественная органная дисфункция или недостаточность

*Примечание: 1. Легкая пневмония: Частота дыхания менее 25 в минуту, частота пульса менее 90 в минуту. Поражены 1-2 сегмента или доля, интоксикация не выражена, температура тела до 38С. 2. Средней степени: Частота дыхания более 25 в минуту, частота пульса около 100 в минуту. Температура тела до 39С, умеренно выражена интоксикация, нет осложнений. Поражение в пределах доли.

Рекомендации для ревматологов и пациентом с ревматическими заболеваниями

Рекомендации планируется регулярно обновлять при появлении новых данных, касающихся эпидемиологии, клиническо-лабораторных проявлений и осложнений COVID-19 при ревматических заболеваниях и возможностях их профилактики и лечения.

Таблица 3. Стратификация риска инфицирования и тяжелого течения COVID-19 у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями

Прием глюкокортикоидов в дозе > 20 мг (0.5 мг/кг) в день в течении более 4 недель

Прием глюкокортикоидов в дозе > 5 мг преднизолона, но меньше

Прием циклофосфамида в любой дозе перорально или внутривенно в течении предшествующих 6 месяцев

Прием метотрексата в дозе

Прием одного сБПВП (лефлуномид, азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин А, такролимус), ГИБП или тБПВП

Прием двух и более сБПВП, ГИБП или тБПВП

Прием одного сБПВП, ГИБП или тБПВП в комбинации с глюкокортикоидами в дозе

Гидроксихлорохин или сульфасалазин

Любой, перечисленный фактор риска (коморбидная патология): возраст> 70 лет, сахарный диабет, заболевание легких, почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия.

Высокая активность патологического процесса

Счет 3 и более – очень высокий риск

Счет 2 – высокий

Счет 1- умеренный

Примечание: ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

Таблица 4. Клинические критерии гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза и синдрома «цитокинового шторма, при тяжелом течении COVID -19

Критерии гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза

Увеличение уровня растворимых CD25

Таблица 5. Базисные противовоспалительные препараты, применяемые для лечения иммуновоспалительных (аутоиммунных) ревматических заболеваний

Молекулярная мишень

Нежелательные лекарственные реакции

Стандартные базисные противовоспалительные препараты

Дегилрофолат редуктаза и другие фолат-зависимые ферменты

10-30 мг в неделю

Тошнота, рвота, стоматит, повышение печеночных ферментов, супрессия кроветворения, пневмонит (очень редко)

Сульфасалазин (синтетическая молекула)

Кожные реакции гиперчувствительности, тошнота, рвота, диарея, агранулоцитоз, азоспермия, лекарственная волчанка

Лефлуномид (синтетическая молекула)

Диарея, артериальная гипертензия, реакции гиперчувствительности, увеличение печеночных ферментов, лейкоцитопения

Гидроксихлоро-хин (синтетическая молекула)

Тошноты рвоты, диарея, миопатии, нарушении ритма и проводимости сердца, кардиомиопатии и ретинопатия (редко)

Таргетные базисные противовоспалительные препараты

Тофацитиниб (синтетическая молекула)

5 мг 2 раза в день

Инфекции, реактивация туберкулеза, герпес, цитопения (включая анемию), гиперлипидемия, увеличение КФК, увеличение риска венозных тромбозов?

Барицитиниб (синтетическая молекула)

Апремиласт (синтетическая молекула)

30 мг внутрь 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом 12 ч.

Диарея, тошнота; рвота, диспепсия, частый стул, боль в верхних отделах живота (часто); желудочно-кишечное кровотечение (редко), крапивница, снижение массы тела

Генно-инженерные биологические препараты

Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО)α

(рекомбинант-ный рецептор ФНО- IgGFc)

(Fab фрагмент гуманизиро-ванных мАТ)

5 мг/кг 0, 2 и 6 недели, затем каждые 6-8 недель

40 мг каждые 2 недели, п/к)

50-100 мг 1 раз в 4 недели, п/к

400 мг 0, 2, 4 неделя, затем 200 мг каждые 2 недели

Инфекции, реактивация туберкулеза, псориазиформные поражение кожи, аутоиммунные волчаночно-подобные реакции, инъекционные и инфузионные реакции, демиелинизирующие заболеваний ЦНС

Ингибиторы ИЛ-6 рецепторов

4-8 мг/кг каждые 4 недели, в/в или 162 мг/неделя, п/к

150 - 200 мг каждые 2 недели, п/к

Инфекции, реактивация туберкулеза, перфорация кишечника, реакции гиперчувствительности, нейтропения, инъекционные и инфузионные реакции, гиперлипидемия, нейтропения

1000 мг 2 раза с промежутком 14 дней, повторные курсы через 6 месяцев, в/в

600 мг 2 раза с промежутком 14 дней, повторные курсы через 6 месяцев, в/в

Инфекции, реакции гиперчувствительности, лейкоцитопения, реактивация инфекции вирусом гепатита В

Блокатор ко-стимуляции Т клеток

500-1000 мг, каждые 4 недели, в/в, 125 мг/неделя, п/к

Инфекции, реактивация туберкулеза, лейкопения, инъекционные и инфузионные реакции

45 мг 9 и 4 недели, затем каждые 12 недели (90 мг при массе тела более 90 кг)

Головокружение, головная боль (часто), депрессия (редко). диарея, рвота, тошнота (часто)

(человеческое м АТ)

150 (или 300) мг 0, 1, 2, 3, 4 недели, затем каждые 4 недели или 150 мг в месяц

Инъекционные реакции, нейтропения, конъюнктивит, ОРВ (часто), диарея, грибковые инфекции, болезнь Крона, активация латентной туберкулезной инфекции (редко)

160 мг (две инъекции по 80 мг, через 4 недели 1 раз каждые 4 недели в дозе 80 мг, п/к

Инъекционные реакции, ОРВ, тошнота, грибковые инфекции, конъюнктивит, болезнь Крона (редко), активация латентной туберкулезной инфекции (редко)

150 мг каждые 2 мес, п/к

Инъекционные реакции, инфекции (назофарингит, синусит, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, пневмония, фарингит, грипп, инфекции мочевыводящих путей, инфекции уха, гастроэнтерит) (часто).

Таблица 6. Иммуновоспалительные (аутоиммунные) ревматические заболевания с высоким риском инфицирования и тяжелого течения COVID -19

Все аутоимунные ревматические заболевания

Системная красная волчанка

Тяжелое поражение легких, легочная артериальная гипертензия, поражение пищевода (затруднение при интубации); часто лечение высокими дозами циклофосфамида и ритуксимабом

Идиопатические воспалительные миопатии (дерматомиозит, полимиозит, аутоиммунный миозит, некротизируюший воспалительный миозит, миозит с включениями

Лечение высокими дозами глюкокортикоидов; поражение диафрагмы (нарушение функции легких, риск легочной инфекции)

Высокий/очень высокий (при развитии тяжелых системных проявлений)

Лечение высокими дозами глюкокортикоидов, циклофосфамида и ритуксимаба

Смешанное заболевание соединительной ткани

Риск зависит от преобладающих клинических проявлений

Системные васкулиты, ассоциированные с анти-нейтрофильными цитоплазматическими антителами (грануламатоз с полиангиитом, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит, узелковый полиартериит)

Высокая частота поражения почек и легких; часто лечение высокими дозами глюкокортикоидов, а также циклофосфамидом и ритуксимабом

Пожилой возраст, длительное лечение глюкокортикоидами

Лечение глюкокортикоидами и ингибиторами ФНОα

Другие формы системных васкулитов (IgA васкулит, криоглобулинемический васкулит, гипокомплементемический уртикарный васкулит, сидром Когана, болезнь Гудпасчера

Возможность поражения почек, легких и необходимость лечения глюкокортикоидами, циклофосфамидом.

IgG4- связанное заболевание

Необходимость лечения глюкокортикоидов и ритуксимаба

Необходимость приема глюкокортикоидов, сБПВП, ГИБП, тБПВП, высокая частота коморбидных заболеваний (антериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет)

Лечение ГИБП (ингибиторы ФНОα и ИЛ-17)

Высокая частота коморбидных заболеваний

Лечение ГИБП (ингибиторы ФНОα и ИЛ-17, ИЛ-12/23)

Высокая частота коморбидных заболеваний; лечение ингибиторами ИЛ-1β

Лечение ингибиторами ИЛ-1β

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)