Современное лечение послеоперационные вентральные грыжи

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Винник Ю. С., Петрушко С. И., Горбунов Н. С.

В статье приводятся современные данные о лечении послеоперационных вентральных грыж . Описываются наиболее распространенные методики аллопластики , их преимущества и недостатки

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Винник Ю. С., Петрушко С. И., Горбунов Н. С.

Modern methods of postoperative ventral hernia treatment

The paper presents modern data on treatment of postoperative ventral hernia . The most common methods of alloplastics, their advantages and disadvantages are described.

УДК 617.55-007.43-084.168-089 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Н.С. Горбунов, Ю.А. Назарьянц Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.

Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., профессор И.П. Артюхов; кафедра общей хирургии, зав. - д.м.н., проф. Ю.С. Винник.

Резюме. В статье приводятся современные данные о лечении послеоперационных вентральных грыж. Описываются наиболее

распространенные методики аллопластики, их преимущества и недостатки.

Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, аллопластика, сетчатый эндопротез.

Винник Юрий Семенович - д.м.н., проф., зав. кафедрой общей хирургии КрасГМУ; e-mail: yuvinnik@yandex.ru.

Петрушко Станислав Иванович - д.м.н., проф. кафедры общей хирургии КрасГМУ; тел. 8(391)2622702.

Горбунов Николай Станиславович - д.м.н., проф. кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, декан лечебного факультета КрасГМУ, e-mail: gorbunov_ns @mail. ru.

Проблема эффективного лечения рецидивных и послеоперационных вентральных грыж до конца не решена. На сегодняшний день известно более 200 способов пластики грыжевых ворот, рецидивы грыж встречаются в 10 -45% наблюдений [3, 5, 17, 19].

Несмотря на большое число (более 200) предложенных способов оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ), остается высокой частота рецидивов заболевания, составляющая 14-50%, а повторные операции сопровождаются ее увеличением до 20-64% [14].

У больных с большими и гигантскими вентральными грыжами высока послеоперационная летальность, составляющая 3-7% [37]. Во многом

неудовлетворительные результаты оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж связаны с неадекватным выбором способа герниопластики [10].

Существуют три основных метода пластики послеоперационных вентральных грыж: аутопластика (фасциально-апоневротическая, мышечноапоневротическая, мышечная); аллопластика (с использованием биологических и синтетических материалов) и сочетание использования аутопластики и аллопластики.

Основными причинами неудач аутопластики являются выраженные дистрофические и рубцовые изменения в области грыжевых ворот и близлежащем мышечно-апоневротическом каркасе, прогрессирующая ригидность брюшной стенки, что значительно влияет на формирование соединительной ткани в области оперативного вмешательства и снижает ее прочность. Кроме того, в результате пластики грыжевого дефекта местными тканями происходит уменьшение объема брюшной полости, что приводит к повышению внутрибрюшного давления [1]. Это не только увеличивает нагрузку на ткани в зоне оперативного вмешательства, но и отрицательно влияет на гемодинамику и функцию внешнего дыхания. При этом возникает необходимость в длительной предоперационной подготовке и интенсивной профилактике осложнений в послеоперационном периоде, что значительно увеличивает пребывание больного в стационаре.

Как показала хирургическая практика, устранение грыжевых дефектов значительной величины при помощи пластики местными тканями не позволяет рассчитывать на устойчивые отдаленные результаты.

В последнее время, в связи с бурным развитием химии высокомолекулярных соединений, в современную хирургическую практику прочно внедрилось аллопластическое замещение органов и тканей.

Это побудило авторов к поиску новых способов улучшающих отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж и снижающих количество рецидивов. В настоящее время весьма убедительно доказаны преимущества операций с применением дополнительных пластических материалов при сложных грыжах живота перед традиционными способами, обоснованы их целесообразность и надежность [2, 15, 20].

За последние годы создано два материала, которые не вызывают реакцию тканей и применяются для создания сетки и закрытия грыжевых ворот. Это полипропилен (ПП) и политетрафторэтилен (ПТФЭ). Оба они полностью инертны к тканям организма, не вызывают реакции отторжения, тромборезистентны. Разница заключается в том, что из ПП изготавливается сетка, которая в достаточно короткие сроки прорастает соединительной тканью, из ПТФЭ - перфорированные пластины, которые или совсем не прорастают соединительной тканью, или прорастают ею крайне медленно.

Используемый для пластики грыж синтетический материал должен отвечать необходимым требованиям и обладать биосовместимостью, прочностью, резистентностью к инфекции. Такие свойства имеют монофиламентные полипропиленовые сетки [29]. Естественно, что шовный материал должен отвечать тем же физико-химическим характеристикам.

Важным фактором, определяющим количество серозного отделяемого, является структура и качество применяемого синтетического материала. Почти полувековый опыт активного использования протезов для пластики брюшной стенки продемонстрировал явные преимущества полипропиленовых монофиламентных сетчатых материалов [18, 34]. Они обладают минимальной реактогенностью и их применение само по себе не ведет к скоплению сером в ране, что подтверждается большим опытом их использования при паховых грыжах.

Недостатком применения полипропиленовых сеток, с целью ликвидации сложных форм послеоперационных вентральных грыж, зарубежные авторы считают жесткость (тугоподвижность) в брюшной стенке, влияющую на качество жизни. В связи с этим, авторы отдают предпочтение аутодермальной пластике, так как степень продолжающегося дискомфорта более выражена при использовании полипропиленовых сеток [33].

При сравнении методов применения полимеров для устранения больших грыжевых дефектов, прежде всего следует иметь ввиду способ крепления трансплантата. Фиксация последнего по краям грыжевых ворот или широко к апоневрозу не дает устойчивых отдаленных результатов. В первую очередь, это объясняется тем, что повышение внутрибрюшного давления, возникающее

после вправления больших грыж (особенно при кашле или любом натуживании), влечет за собой растяжение мышц брюшного пресса. Если растяжению не поддается сам трансплантат, то не выдерживает обычно истонченный апоневроз, и рецидив грыжи появляется вне зоны подшитого имплантата. Появление таких грыж отмечали Н.З. Монаков и другие авторы [19]. Следовательно, при больших послеоперационных грыжах недостаточно только закрыть грыжевые ворота и окружающий апоневроз. Необходимо предохранить от перерастяжения весь брюшной пресс и дать возможность нормально функционировать мышцам передней стенки живота.

Основными причинами повторного появления грыж служат большие грыжевые ворота, неправильный выбор метода операции, погрешности в технике ее выполнения, нагноения в ране, длительный парез кишечника и пневмонии [1, 5, 7]. Но как бы технически грамотно и бережно ни была выполнена операция, рецидивы все-таки появляются. Их процент, по данным разных исследователей, варьирует от 10 до 60 [13]. Общепринятые методы герниопластики при послеоперационных и рецидивных грыжах непригодны из-за слабости, плохой регенеративной способности рубцово-измененных и атрофичных тканей вокруг дефекта [38]. В разные годы для повышения прочности тканей в зоне пластики было предложено использовать алло- и аутоткани (кожа, апоневроз, фасция, твердая мозговая оболочка), синтетические нити и сетки. Большинство отечественных и зарубежных авторов отдают предпочтение сеткам.

В настоящее время в лечении грыж передней брюшной стенки широко используется аллопластика. Несомненны преимущества этого способа герниопластики при больших размерах грыжевых ворот. Однако в ряде случаев и при небольших вентральных грыжах с малыми размерами грыжевых ворот возникают показания для протезирования передней брюшной стенки. Прежде всего это относится к пациентам с повышенным риском развития рецидива грыжи: морфофункциональная несостоятельность тканей вокруг грыжевых ворот, пожилой и старческий возраст пациента, наличие рецидивной или

многократно рецидивирующей грыжи, ожирение, повышенное внутрибрюшное давление, множественность грыж, длительное грыженосительство и т.д. Многие хирурги считают, что даже при небольших размерах грыжевых ворот таким больным с наличием факторов риска рецидива грыжи при герниопластике показано использование эксплантата [11, 26, 28, 36]. Многие авторы в таких ситуациях ушивают грыжевые ворота и используют протез для подкрепления пластики местными тканями, фиксируя эксплантат к апоневрозу над ушитыми грыжевыми воротами [4, 24, 25]. Такой способ размещения имплантата технически прост, но, по мнению многих авторов, дает большую частоту послеоперационных осложнений и менее хорошие функциональные результаты. Поэтому многие хирурги рекомендуют размещать протез в позиции sublay [7, 22, 23]. Однако при малых размерах дефекта передней брюшной стенки бывает технически сложно и травматично имплантировать протез под мышечно-апоневротическим слоем в области малых грыжевых ворот.

В настоящее время существует три основных варианта расположения протеза при пластике послеоперационной грыжи передней брюшной стенки:

Ранее считалось, что наиболее предпочительным способом является надапоневротическая фиксация полипропиленового протеза. Но по мере накопления опыта установлено, что при использовании протезов, не фиксирующих инфекцию, методика подапоневротической фиксации протеза с точки зрения частоты развития послеоперационных осложнений абсолютно безопасна и, кроме того, более физиологична. По мнению авторов, такое положение обусловлено тем, что при данной методике отсутствует необходимость мобилизации краев апоневроза, которая, в свою очередь, может приводить к микроциркуляторным нарушениям в тканях и формированию достаточно большой остаточной полости.

В хирургии вентральных грыж, особенно больших размеров, с успехом стали применяться методы их устранения с помощью сетчатого полипропиленового трансплантата, уложенного на апоневроз передней брюшной стенки или под апоневроз, либо комбинированным способом [9].

Технология эндопротезирования брюшной стенки является одной из ключевых, соответствующей принципу пластики без натяжения наиболее эффективна у больных с обширными дефектами брюшной стенки, когда их возникновение сопряжено со слабостью и сниженной регенераторной способностью тканей, ожирением, наличием сопутствующей патологии [6].

С увеличением размеров грыжевого отверстия приходится прибегать к более сложной пластике, не всегда дающей положительные результаты. Количество рецидивов при оперативном лечении послеоперационных грыж составляет около 35%. Следует отметить, что самый высокий процент рецидивов приходится на долю больших грыж.

малоэффективная методика, и значительное внимание в монографии уделяет проблеме аллопластики синтетическими материалами [19].

Проблемам герниологии посвятили свои работы такие выдающиеся хирурги, как А.П. Крымов, А.А. Шалимов, М.П. Черенько, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, М.Н. Яцентюк. Ими были разработаны и усовершенствованы ряд методов пластики грыж [12].

Для пластики обширных и гигантских грыж были предложены в 1977 г. способ Rives, применяющийся для пластики грыж, локализующихся в верхних отделах брюшной стенки и в 1990 г. способ Stoppa - в нижних отделах живота [38].

В 1990 г. предложен способ Ramirez, который применяется при гигантских грыжах брюшной полости. Идея способа заключается в пересечение сухожильной части наружной косой мышцы живота с двух сторон, что позволяет уменьшить ширину грыжевого дефекта [35].

Использование синтетических материалов для пластики ПОВГ приводит к осложнениям при заживлении ран у 16,6-26% больных [8], из них: лигатурные свищи - у 9,5%, отторжение трансплантата - у 2,4% больных [21], рецидивы при использовании полипропиленовых протезов составляют 10%, такая же ситуация имеет место при применении аутодермальных трансплантатов (10%) при наличии сложных форм послеоперационных вентральных грыж.

Изучение обширной литературы, касающейся методов лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж, дает основание считать наиболее выгодными простые и менее травматичные способы закрытия грыжевых ворот местными тканями с преимущественным использованием апоневроза краев грыжевого дефекта. Однако при неполноценности тканей в окружности грыжевых ворот эти методы лечения дают значительное

количество рецидивов. Устранение основного недостатка без усложнения техники может быть достигнуто применением при этом аллопластики синтетическими материалами [16].

MODERN METHODS OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIA

TREATMENT Yu. Vinnik, S.I. Petrushko, N.S. Gorbunov, Yu.A. Nazaryanc Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky

Abstract. The paper presents modern data on treatment of postoperative ventral hernia. The most common methods of alloplastics, their advantages and disadvantages are described.

Key words: postoperative ventral hernia, alloplastic, net endoprosthesis.

1. Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Проблемы современной герниологии // Реконструктивная и пластическая хирургия: тез. докл. симп. - М., 2001. - С. 4143.

2. Андреев Г.А., Лосев А.А., Баязитов Н.Р. Современные методы лечения брюшных грыж // Хирургия. - 1991. - № 10. - С. 114-120.

3. Антонов А.М., Чернов К.М., Яицкий Н.А. К проблеме хирургического лечения большой послеоперационной вентральной грыжи у больных старше 60 лет // Вестн. хирургии. - 1998. - № 5. - С. 144 -145.

4. Белоконев В.И., Пономарев О.А., Чухров К.Ю. и др. Выбор способа пластики и объем операции у больных с грыжами передней брюшной стенки и сопутствующими хирургическими заболеваниями // Вестн. герниологии. - М., 2004. - С. 19-22.

5. Гиреев Г.И., Загиров У.З., Шахназаров А.М. Лечение грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц живота // Хирургия. - 1997. - № 7. - С. 58 -61.

6. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р. и др. Лечение послеоперационных вентральных грыж // Вестн. хирургии. - 1984. - № 6. - С. 17-21.

7. Дарвин В.В., Ждановский В.В. Ненатяжная герниопластика при лечении паховых и пупочных грыж в амбулаторных условиях // Вестн. герниологии. -М., 2004. - С. 36-41.

8. Дерюгина М. С. Способ оперативного лечения при диастазах прямых мышц живота // Вестн. хирургии. - 2001. - № 3. - С. 77-78.

9. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. и др. Атлас оперативной хирургии грыж. - М.: Медпрактика, 2003. - 228 с.

10. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Светковский М.Д. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. - 2000. - № 6. - С. 18-22.

11. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Салах Ахмед М.С. Опыт реконструктивных операций при послеоперационных вентральных грыжах с применением аутопластических и протезирующих методов // Вестн. герниологии. - М., 2004. - С. 46-51.

12. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. - М., 2005. - 341 с.

13. Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи. - Пермь: Изд-во Пермск. ГМА, 1996.

14. Кирпичев А.Г., Сурков Н. А. Использование сетки из полипропилена при пластике передней брюшной стенки. - М., 2001. - С. 18-22.

15. Кочнев О.С., Курбанов Г.Б., Биряльцев В.Н. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. - 1991. - № 9. -С. 113-118.

16. Кузьмина А.П. Лечение послеоперационных и других вентральных грыж с применением синтетических материалов: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Смоленск, 1967. - 25 с.

17. Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н. Негативные последствия

хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и пути профилактики // Вестн. хирургии. - 1998. - № 4. - С. 130-135.

18. Малиновский Н.Н., Золотов В.П., Сацукевич В.Н. и др. // Актуальные вопросы герниологии: Тез. докл. симп. - М., 2001. - С. 6-8.

19. Монаков Н.З. Послеоперационные грыжи. - Сталинабад, 1959. - 267 с.

20. Нарциссов Т.В., Брежнев В.П. Ультразвуковой контроль за раневым процессом в дренированной послеоперационной ране // Вестн. хирургии. -1991. - № 5. - С. 40-42.

21. Пенесян Р.В. Динамика факторов послеоперационной защиты в ране при аутодермальной пластике ПВГ // МРЖ. - 1982. - № 12 . - С. 80-83.

23. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. и др. Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из полипропилена в эксперименте // Анн. пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - № 1. - С. 52-61.

26. Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н., Игнатовский Ю.В. и др. Хирургическое лечение грыж брюшной стенки с использованием современных

технологий в Киевском городском центре хирургии грыж живота // Вестн. герниологии. - М., 2004. - С. 129-134.

27. Шпаковский Н.И. Опыт оперативного лечения срединных послеоперационных вентральных грыж // Клинич. хир. - 1980. - № 2. - С. 2730.

28. Arroyo A., Garcia P., Perez F. et al. Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults // Br. J. Surg. - 2001. -Vol. 88, № 10. -P. 1321-1323.

29. Goldstein H.S. Managament of abdominal hernias // Hernia. - 1999. - № 101.

30. Heniford B.T., Ramshaw B.J. Laparoscopic ventral hernia repair: a report of 100 consecutive cases // Surg. Endosc. - 2000. - Vol. 14, № 5. - P. 419-442.

31. Klinge U., Klosterhalfen B., Muller M. et al. Shrinking of polypropylene mesh in vivo: an experimental study in dogs // Eur. J. Surg. - 1998. - № 164. - P. 34873493.

32. Koontz A.R., Kimberly R.U. Further experimental work on prostheses for hernia repair // Surg. Gynecol. Obstet. - 1959. - № 3. - P. 109-112.

33. Korenkov M., Sauerland S., Arndt M. et al. Randomized clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisional hernia // Brit. J. Surg. - 2002. - Vol. 89, № 1. - P. 50-56.

34. Lichtenstein I. L., Shulman A.G., Amid P.K.et al. The tension-free hernioplasty // Amer. J. Surg. - 1989. - Vol. 157. - P. 188-193.

35. Ramirez O.M., Ruas E., Dellon L. Components separation’ method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study // Plastic and Reconstructive Surgery. - 1990. - Vol. 86, № 3. - P. 519-526.

36. Read R.C., Yoder G. The intra-abdominal method of removing inguinal and femoral hernia // Arch. Surg. - 1989. - Vol. 124, № 4. - P. 485-488.

37. Schumpelick V., Klinge U. Intermediate follow-up results of sublay polypropylene repair in primary and recurrent incusional hernias. Incisional hernia of

the abdominal wall / Edided by V. Schumpelick and G. Kingsnorth. - Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1999. - P. 313-322.

На сегодняшний день лечение грыж передней брюшной стенки (ПБС) является актуальной проблемой в хирургии. По данным многих авторов, в среднем грыжи живота встречаются у 3–4% населения. Лица пожилого и старческого возраста страдают чаще – грыжи регистрируются в 15–17% случаев. До сих пор применяются операции с методами аутопластики, рецидив при этом достигает от 5 до 60%, при применении методов аллопластики в среднем он составляет от 3 до 20% [1, 2].

При оперативном лечении грыж ПБС одной из важных задач является восстановление анатомо-топографических компонентов тканей для герметичности внутрибрюшного давления (ВБД). Во время операции при малых и средних грыжах в большинство случаев возможно восстановить ПБС, соединив мягкие ткани между собой, и тем самым добиться первоначального мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. При больших и гигантских грыжах редко получается грамотно сопоставить все слои мягких тканей, в связи с этим приходится прибегать к фиксации эндопротеза к рубцовой ткани грыжевых ворот. Такая пластика менее надежна и используется в безвыходных ситуациях. Такие методики корректно применять у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, а также при наличии дыхательной и сердечной недостаточности [3–5]. В раннем послеоперационном периоде важна надежность пластики грыжевых ворот, которая обеспечивается за счет полипропиленового протеза и сохраняет ВБД на оптимальных цифрах за счет прочного диастаза мягких тканей [6–8]. Правильно выбранный способ оперативного лечения, сопоставление всех слоев ПБС являются решающими факторами, предупреждающими рецидив [9, 10].

В раннем послеоперационном периоде швы в области послеоперационного рубца испытывают максимальную нагрузку при активности пациента, кашле, парезе кишечника, а также при повышении ВБД. В это же время в местах крепления эндопротеза происходит изменение его размеров в среднем по длине до 20% и по ширине до 40% [11–13].

Также в дальнейшем в раннем или позднем послеоперационном периоде фиксированный полипропиленовый протез при несоблюдении данных рекомендаций может привести к смещению, которое способно вызвать рецидив грыжи [14, 15].

Теоретическая и техническая база сложных форм грыж, таких как: обширные, гигантские, рецидивные, многократно рецидивирующие, требует не только высокой оперативной техники, но и большого здравого смысла. Основными процессами являются хроническая эндогенная интоксикация, связанная с нарушениями моторики кишечника при грыжах, клинический анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений (дыхательных, сердечно-сосудистых, гнойно-септических) [21, 22].

Послеоперационная реабилитация больных с грыжами передней брюшной стенки

Одним из традиционных, вспомогательных и современных методов в реабилитации на сегодняшний день является применение методики кинезиотейпирования. Этот метод объединяет в себе навыки и приемы для использования аппликаций кинезиотейпа на кожные покровы, способные оказывать предсказуемое влияние на моторные стереотипы, течение локального воспалительного процесса, уровень микроциркуляции и лимфодренажа.

Эластическое тейпирование оказывает широкое влияние на организм, в том числе на опорно-двигательный аппарат, внутренние органы, лимфатическую и венозную систему, вегетативную нервную систему, соматическую нервную систему.

Механизм действия кинезиотейпа

Вышеперечисленные процессы способствуют восстановлению функциональной активности и повышению тонуса мышечной ткани главным образом за счет увеличения метаболической активности и выброса биологических активных веществ, стимулирующих свободные нервные окончания.

В местах сухожильно-мышечного перехода, содержащих большое количество органелл аппарата Гольджи, отвечающих за регулировку мышечного тонуса, происходит снижение напряжения данной скелетной поперечно-полосатой мышечной ткани.

Также у методики кинезиотейпирования имеются противопоказания для наложения аппликации:

– аллергическая реакция на хлопок;

– злокачественное образование на участке кожных покровов;

– острое гнойное воспаление кожи;

– область флеботромбоза (тромбов);

– наличие открытых раны и трофических язв;

– первый/третий триместры беременности [23].

Метод лечебной физкультуры (ЛФК) предназначен для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и предупреждения осложнений заболевания. ЛФК обычно используется в сочетании с другими терапевтическими средствами на фоне регламентированного режима и в соответствии с терапевтическими задачами.

Возможными осложнениями в раннем послеоперационном периоде являются гипостатическая пневмония, атония кишечника, тромбозы, гиподинамия и др. ЛГ способна снизить риск развития послеоперационных осложнений и помочь пациенту подготовиться к адаптивным нагрузкам с первых суток после оперативного вмешательства.

Ранний послеоперационный период характеризуется появлением катаболической фазы, длительность которой составляет в среднем от 3 до 7 дней. Ее возникновение и длительность обусловлены характером патологического процесса, тяжестью хирургического вмешательства, реактивностью организма. В эту фазу происходит усиление работы печени и почек, что связано с большими энергозатратами в связи усилением кровообращения и гипервентиляцией. В организме усиливается катаболизм – быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов.

В первые дни после операции следует соблюдать строгий постельный режим – лежа на спине. Пациенту можно назначить ЛГ с первых часов после операции в том случае, если имеется сопутствующая патология, с учетом характера патологического процесса, объема хирургического вмешательства, реактивности организма и при отсутствии противопоказаний к активной деятельности. При ущемленной грыже различной локализации желательно с первых суток соблюдать строгий постельный режим без активной деятельности. Также можно применять ЛГ уже на 2–3-и сутки после таких операций, как резекция желудка, ушивание прободной язвы, холецистэктомия, операции на кишечнике. При оперативных вмешательствах, сопровождающихся значительной кровопотерей, у ослабленных больных рекомендовано проводить ЛГ совместно лечащим врачом.

Как правило, на 3–5-е сутки наступает фаза обратного развития. Снижается активность симпатоадреналовой системы, нормализуется белковый обмен, нарастает синтез гликогена и жиров.

Особенностью ЛГ у пациентов после грыжесечения в первые дни является ограничение движений ног и туловища, то есть максимальное уменьшение нагрузки на брюшной пресс, в среднем от 7 до 10 дней. В основном в первое время применяются дыхательные упражнения (статического и динамического характера). Пациенту разрешается вставать и ходить на 2–3-й день. Упражнения проводятся в палате в положении лежа и длятся от 10 до 15 минут по 3–5 раз в день.

В позднем послеоперационном периоде (3–4 недели) активируется анаболическая фаза. Она характеризуется активным восстановлением функций, нарушенных в катаболической фазе. Происходит восстановление запасов гликогена, резко усиливается синтез белков и жиров, происходит активирование парасимпатической нервной системы, повышается активность соматотропного гормона и андрогенов. Это приводит к прогрессированию репаративных процессов, росту и развитию соединительной ткани. Также происходит восстановление функций кровообращения, дыхания, пищеварения и обмена веществ. Завершение анаболической фазы соответствует полному восстановлению организма после операции [24].

После снятия швов пациента выписывают из больницы, и он продолжает выполнять ЛГ в домашних условиях 2–3 недели с последующим расширением двигательного режима (дозированная ходьба, прогулки на лыжах, плавание и др.). Можно рекомендовать пациентам выполнять ЛГ в поликлиниках, санаториях или в специализированных центрах реабилитации, где будут проводиться контроль упражнений инструктором ЛФК и отслеживаться динамические показатели восстановления врачом ЛФК. Во избежание грозного осложнения – рецидива грыжи – пациенту не рекомендованы подъем тяжестей, а также силовые упражнения с отягощениями в течение 1,5–2 месяцев. ЛГ включает в себя упражнения для брюшного пресса, тазового дна, дыхательные упражнения, упражнения на расслабление [25].

В основном упражнения ЛГ направлены на общее укрепление поперечно-полосатой мышечной ткани, а также способствуют стабилизации связочного аппарата и усилению подвижности суставов, оказывают тонизирующее влияние на организм. Физические упражнения используются для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей, разработки правильной осанки. Применяются корригирующие упражнения и упражнения, развивающие координацию движений, нормализирующие динамический стереотип.

Имеются состояния организма, при которых ЛФК противопоказана к применению: это тяжелое или крайне тяжелое состояние больного, наличие интенсивного болевого синдрома, признаки развития кровотечения, несбалансированное состояние гемодинамики пациента, которое может привести к гипертоническому кризу. Также не рекомендуется заниматься ЛГ, если имеются доброкачественные или злокачественные образования в организме и др. [24].

Эффективное лечение основано на понимании того, что уход за пациентами должен продолжаться после операции. Контроля боли и оценки при последующем наблюдении только для установления правильного заживления ран недостаточно. Пациентам, которые проходят реконструкцию брюшной стенки, могут быть даны смутные указания относительно того, когда они могут возобновить деятельность, с минимальными подробностями о том, насколько напряженной может быть эта деятельность или продолжительностью, для которой она должна быть продолжена. Baker et al. предположил, что большинство врачей неверно консультируют пациентов о том, когда следует вернуться к работе после восстановления паховой грыжи. В качестве хирургов у нас не всегда есть надлежащая подготовка, и мы должны сотрудничать с нашим отделом физической медицины и реабилитации. Кроме того, директивы без надлежащей консультации обычно являются субъективными рекомендациями, не поддерживаемыми данными, основанными на фактических данных, и именно то, что считает врач, основано на опыте. Если эти пациенты относятся к физическому реабилитационному центру, редко бывает мало сотрудничества с операционным хирургом. Программа реабилитации также играет важную роль в послеоперационной профессиональной оценке. Было обнаружено, что использование Отделения физической медицины и реабилитации помогает определить функциональные возможности работника при определении того, что человек может делать на работе на безопасной и надежной основе. С внедрением этой системы мы наблюдали статистически значимое улучшение показателей рецидивов при наблюдении. Эта программа была разработана с целью сведения к минимуму рецидива грыжи и обеспечения возможности возвращения к действию.

По нашему опыту, реализация программы реабилитации брюшной стенки привела к снижению частоты рецидивов после комплексного восстановления и реконструкции грыжи брюшной стенки. Современные модели реабилитации в других хирургических под спецификах подчеркивают не только хирургическое восстановление, но и восстановление для коррекции позиционирования и движения суставов и мышц в правильной последовательности посредством реабилитации. Это инновационная система, которая включает в себя многодисциплинарный подход, коммуникацию, образование, реабилитацию и физическую терапию для повышения психосоциального и профессионального статуса пациентов путем повышения частоты рецидивов [26].

Вывод: использование в пластике грыж сетчатых эндопротезов в совокупности с послеоперационной реабилитацией больных с грыжами передней брюшной стенки позволит значительно улучшить результаты оперативного лечения грыж передней брюшной стенки.