Системная красная волчанка тесты для студентов

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Из представленных вариантов ответов выберите один, который, по Вашему мнению, является правильным.

а) При гигантоклеточном артериите СОЭ всегда повышена
б) При ревматоидном артрите увеличение СОЭ не всегда связано с обострением заболевания
в) Увеличение СОЭ является чувствительным показателем инфекционного, воспалительного или опухолевого процесса
г) У женщин СОЭ обычно ниже, чем у мужчин
д) При злокачественных новообразованиях увеличение СОЭ чаще наблюдается при метастазировании опухоли

а) Связаны с ложноположительной реакцией Вассермана
б) Ассоциируются с развитием тромбозов
в) Ассоциируются с развитием акушерской патологии
г) Часто обнаруживаются при системной красной волчанке
д) Все перечисленные

а) Инфекционный артрит
б) Прием антикоагулянтов
в) Тромбоцитопения
г) Аллергия на местные антисептики
д) Все вышеперечисленные
е) Ни одно из перечисленных

а) Отек мягких тканей
б) Околосуставной остеопороз
в) Распространенная деструкция хряща
г) Костные эрозии
д) Все вышеперечисленные

а) Заболевания печени
б) Рак толстого кишечника
в) Саркоидоз
г) Амилоидоз
д) Проказа

а) Васкулит
б) Плеврит, перикардит
в) Поражение глаз
г) Нейропатия
д) Все перечисленные

а) Интерлейкин-6
б) Фактор некроза опухоли-α
в) Интерлейкин-1
г) Интерлейкин-12/23

а) Высокая частота развития туберкулеза при лечении ревматоидного артрита
б) Частота инфекций не повышается после повторных курсов терапии
в) Хронические вирусные инфекции не являются противопоказанием для назначения
г) Частая встречаемость инвазивного кандидоза
д) Все перечисленное верно

а) Почечная недостаточность
б) Гипотиреиоз
в) Несахарный диабет
г) Саркоидоз
д) Лимфопролиферативные заболевания
е) Все вышеперечисленные

а) Целиакия
б) Неспецифический язвенный колит
в) Болезнь Крона
г) Болезнь Уиппла
д) Все вышеперечисленные

а) Заболевание желудочно-кишечного тракта
б) Подагру
в) Лимфопролиферативное заболевание
г) ВИЧ-инфекцию
д) Туберкулез

а) Ожирение
б) Наследственные факторы
в) Возраст
г) Травма сустава
д) Курение
е) Все вышеперечисленное

а) Ревматоидный артрит
б) Беременность
в) Сахарный диабет
г) Туберкулез
д) Системная красная волчанка

а) Амоксициллин / клавулановая кислота
б) Ко-тримоксазол
в) Клиндамицин
г) Линкомицин
д) Цефуроксима аксетил

а) Системной красной волчанкой чаще заболевают женщины
б) Смертность при системной красной волчанке выше, чем в популяции, в 3 раза
в) Системная красная волчанка не развивается у людей старше 50 лет
г) Во время беременности может развиться обострение системной красной волчанки

а) Телеангиоэктазии
б) Изъязвление ногтевых фаланг
в) Кальциноз
г) Дискоидные высыпания
д) Уплотнение кожи

а) Синдром Шегрена
б) Саркоидоз
в) ВИЧ-инфекция
г) Вирусная инфекция
д) Все вышеперечисленные

а) Септический артрит
б) Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
в) Болезнь Шейермана – Мау
г) Ревматоидный артрит
д) Все перечисленные

а) Синдром Лёша – Нихена
б) Полицитемия
в) Первичный гиперпаратиреоз
г) Тиреотоксикоз
д) Голодание
е) Псориаз

а) Злокачественные опухоли
б) Доброкачественные опухоли
в) Бактериальный эндокардит
г) Аневризма аорты
д) Все перечисленные

а) Запястный туннельный синдром
б) Феномен Рейно
в) Фибромиалгический синдром
г) Проксимальная мышечная слабость с повышением уровня общей креатинкиназы
д) Все перечисленные

а) Асептические некрозы костей
б) Подагра
в) Септический артрит
г) Гемартроз
д) Все перечисленные

а) Отменить гидроксихлорохин
б) Рекомендовать продолжение терапии гидроксихлорохином
в) Рекомендовать прерывание беременности
г) Отменить гидроксихлорохин и рекомендовать экстракорпоральные методы лечения
д) Увеличить дозу гидроксихлорохина

а) 7–10 дней после начала приема препарата
б) 2–3 нед) после начала приема препарата
в) 4–12 нед. после начала приема препарата
г) 6 мес. после начала приема препарата
д) 9–12 мес. после начала приема препарата

а) Асцит
б) Панкреатит
в) Тромбоз мезентериальных сосудов
г) Все вышеперечисленные
д) Ничего из вышеперечисленных

а) Односторонним
б) Проявлением туберкулеза легких
в) Является осложнением терапии глюкокортикоидами
г) Все вышеперечисленное
д) Ничего из вышеперечисленного

а) Анти-Ro антитела
б) Анти-Lа антитела
в) Анти-U1RNP антитела
г) Анемия, тромбоцитопения
д) Все вышеперечисленные

а) Обусловлена трансплацентарным пассажем материнских аутоантител
б) Развивается в первые 2 мес. жизни новорожденного
в) Характеризуется поражением кожи и сердца
г) Самостоятельно проходит в течение 4–6 мес. после возникновения
д) Требует назначения глюкокортикоидов в течение 2–3 мес.

а) Матери новорожденных с неонатальной волчанкой страдают системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и болезнью Шегрена
б) У матерей новорожденных с неонатальной волчанкой могут отсутствовать клинические проявления аутоиммунных заболеваний
в) Возможно рождение детей с неонатальной волчанкой от мужчин с системной красной волчанкой и ревматоидным артритом
г) Частота развития синдрома составляет около 1% всех беременностей у женщин с аутоиммунной патологией
д) Частота врожденной полной поперечной блокады составляет 15–30% всех случаев неонатальной волчанки

1 – Г. 2 – Д. 3 – Е. 4 – Д. 5 – Г. 6 – Д. 7 – Б. 8 – Б. 9 – Е. 10 – Д. 11 – Г. 12 – Е. 13 – Д. 14 – Б. 15 – В. 16 – Г. 17 – Д. 18 – А. 19 – Г. 20 – Д. 21 – Д. 22 – Д. 23 – Б. 24 – В. 25 – Г. 26 – Д. 27 – Д. 28 – Д. 29 – В.

В поликлинику обратилась женщина 24 лет, у которой через 3 мес. после родов появились артриты мелких суставов кисти, непродолжительная утренняя скованность, слабость, утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр во 2-й половине дня, усиленное выпадение волос. Давность вышеперечисленных жалоб – около 1 мес. Похудела на 5 кг.

1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Какие методы необходимо использовать для обследования пациентки?
3. Какова будет лечебная тактика в данном случае?

1. Молодой возраст пациентки, связь дебюта заболевания с беременностью и родами, клиническая картина в первую очередь позволяют предположить дебют ревматического заболевания – ревматоидный артрит или системную красную волчанку (СКВ).
2. В первую очередь следует подробно проанализировать анамнестические данные и провести тщательное физикальное обследование. Обязательным является рутинное лабораторное обследование: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, при показаниях – рентгенография органов грудной клетки. Для верификации диагноза необходимы специальные лабораторные тесты – определение уровней С–реактивного белка высокочувствительным методом, антител к циклическому цитруллинированному пептиду, анти-ДНК, антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора. Рентгенография заинтересованных суставов может оказаться малоинформативной ввиду небольшой давности болезни.
3. Лечебная тактика зависит от предполагаемого диагноза. При невозможности верификации (отсутствуют убедительные данные в пользу достоверного диагноза ревматоидного артрита или СКВ) целесообразны наблюдение, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, аминохинолиновых производных.

При диспансерном осмотре участковый терапевт обратила внимание на наличие у 30-летнего мужчины участков атрофии кожи с шелушением на щеках, подбородке, ушных раковинах. Данные высыпания появились около 10 лет назад, несколько усиливаются после пребывания на солнце. Общее состояние пациента нормальное, жалоб на момент осмотра не предъявляет. Последние несколько лет иногда возникают боли в мелких суставах кисти, которые пациент связывает с длительной физической нагрузкой. Полгода назад после респираторного вирусного заболевания в течение 2 нед. беспокоили боли в грудной клетке при дыхании, субфебрильная температура, по поводу чего проводилась антибактериальная терапия амоксициллином / клавулановой кислотой в течение 7 дней с положительным эффектом.

Аллергологический анамнез пациента – без особенностей. Родная сестра больного страдает СКВ. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ангина, гепатит А в 5-летнем возрасте.

При обследовании изменений в общем анализе крови, общем анализе мочи, биохимических показателях выявлено не было. На рентгенограммах органов грудной клетки – усиление сосудистого рисунка в нижних отделах легких, единичные плевро-диафрагмальные спайки. Эхо-КГ: патологии не обнаружено. Иммунологический анализ крови: криопреципитины – отрицательно, ревматоидный фактор – отрицательный, антитела к двуспиральной ДНК – 14 ед. (норма – до 20 ед.), антинуклеарный фактор – 1/20 крапчатого типа свечения.

У пациента с ДКВ в настоящее время отсутствует набор критериев, позволяющий поставить диагноз достоверной СКВ, лабораторные маркеры СКВ отрицательные. Кроме того, мужской пол чаще ассоциируется с кожным заболеванием (ДКВ), а идиопатическая СКВ встречается в 10 раз реже по сравнению с женщинами. Однако имеется ряд симптомов, на которые необходимо обратить внимание: усиление интенсивности высыпаний после инсоляции, мигрирующие артралгии, наличие плевро-диафрагмальных спаек на рентгенограмме органов грудной клетки, семейный анамнез.

1. Пациент нуждается в диспансерном наблюдении и проведении регулярного лабораторного обследования даже при отсутствии жалоб (общий анализ крови – для выявления цитопении, общий анализ мочи – для выявления бессимптомных изменений, иммунологический анализ крови). Необходимость мониторинга обусловлена существованием первично-хронического варианта течения СКВ, для которого характерно наличие моносимптоматики (в т. ч. и ДКВ) в течение ряда лет. Данный вариант СКВ нередко наблюдается у больных СКВ мужского пола.
2. Необходимо дать рекомендации пациенту по образу жизни (отказаться от вредных привычек, избегать инсоляции, проводить вакцинопрофилактику только по жизненным показаниям, избегать самостоятельного приема лекарственных препаратов, при появлении любого недомогания обращаться к терапевту и ревматологу).
3. Назначение гидроксихлорохина.

19-летняя женщина в течение 5 лет страдает достоверной СКВ. Доза лекарственных препаратов последние 2 года остается стабильной: преднизолон – 5 мг/сут и гидроксихлорохин – 200 мг/сут. На фоне этого признаков активности основного заболевания (как клинических, так и лабораторных) не отмечается. В настоящий момент – беременность 16 нед. Последние 2 нед. периодически стали беспокоить кратковременные боли в мелких суставах кисти и коленных суставах, без припухлости и ограничения движения, самостоятельно проходящие в покое. Других жалоб нет. Регулярно наблюдается акушером-гинекологом.

При физикальном обследовании патологических отклонений не выявлено. Суставы внешне не изменены, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, безболезненны.

При лабораторном обследовании: гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты – 4х109/л, лейкоцитарная формула – без отклонений, тромбоциты – 246х1012/л, СОЭ – 20 мм/ч. Общий анализ мочи – без патологии. Биохимические показатели – в пределах нормы. Иммунологический анализ крови: IgG-аКЛ – 10 GPL, IgM-аКЛ – 7 MPL. Волчаночный антикоагулянт – отрицательный. Антитела к двуспиральной ДНК – 16 ед. (норма – до 20 ед.). Антинуклеарный фактор – 1/40 крапчатого типа свечения.

1. Отмена глюкокортикоидов.
2. Отмена гидроксихлорохина.
3. Увеличение дозы глюкокортикоидов.
4. Продолжение проводимой терапии.

1. Беременность у данной пациентки наступила на фоне ремиссии СКВ и приема невысоких доз иммуносупрессивных препаратов (что является оптимальным).
2. Признаков активности основного заболевания в настоящее время нет (умеренные артралгии и повышение СОЭ встречаются у здоровых женщин во время беременности).

Выбор тактики ведения больной

1. Показаний к усилению терапии в настоящее время нет (больная должна находиться под наблюдением специалистов в течение всего периода гестации для выявления признаков активизации заболевания).
2. Отмена лекарственных препаратов опасна ввиду высокого риска развития обострения СКВ. Преднизолон и гидроксихлорохин разрешены к применению во время беременности и при корм.

При осмотре: диффузная алопеция. Эритема скуловой области. Энантема. Кожные покровы бледные. Суставы внешне не изменены, движения совершаются в полном объеме. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 100/мин. АД – 160/100 мм рт. ст. При аускультации легких справа в нижних отделах выслушивается шум трения плевры. Печень, селезенка не увеличены. Отечность нижней трети голеней.

Общий анализ крови: гемоглобин – 94 г/л, лейкоциты – 3,6х109/л, лимфопения, тромбоциты – 160х1012/л, СОЭ – 32 м/ч.
Общий анализ мочи: уд. вес – 1010, белок – 1,8 г/л, эритроциты – 10–15 в поле зрения, лейкоциты – 15–20 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 6–8 в поле зрения. Суточная протеинурия – 4,5 г.
Биохимический анализ крови: холестерин – 6,7 ммоль/л, креатинин – 105 мкмоль/л, мочевина – 12 ммоль/л, общий белок – 56 г/л; остальные показатели – в пределах нормы.
Иммунологический анализ крови: С-реактивный белок – 9 мг/мл (норма – 0–5 мг/мл), криопреципитины – отрицательно, ревматоидный фактор – отрицательный, антитела к двуспиральной ДНК – 160 ед. (норма – до 20 ед.), антинуклеарный фактор – 1/640 гомогенного типа свечения.
Рентгенография органов грудной клетки: признаки правостороннего плеврита.
На основании данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования поставлен диагноз: СКВ, острое начало.

Ваша тактика лечения?
1. Глюкокортикоиды внутрь из расчета 1 мг/кг веса.
2. Пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг в/в в течение 3 дней.
3. Циклофосфамид – 1000 мг в/в капельно ежемесячно в течение 6 мес.
4. Микофенолата мофетил – 2 г/сут.
5. Гидроксихлорохин – 400 мг/сут.

В данной ситуации (даже при невозможности проведения нефробиопсии) возможны следущие схемы лечения:

– Назначение глюкокортикоидов per os из расчета 1 мг/кг/сут.
– Комбинированное применение пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом по классической схеме (1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней + 1000 мг циклофосфамида) с последующим ежемесячным введением 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфамида ежемесячно.

– Назначение глюкокортикоидов per os из расчета 1 мг/кг/сут.
– Назначение микофенолата мофетила 2–3 г/сут.
Целесообразно назначение гидроксихлорохина в дозах 200–400 мг/сут при использовании обеих схем.

Обоснование лечебной тактики
Наличие прогностически неблагоприятных факторов исхода заболевания диктует необходимость применения агрессивных методов лечения с момента установления диагноза (высокие дозы глюкокортикоидов и цитотоксиков). В рандомизированных исследованиях доказана одинаковая эффективность при волчаночном нефрите циклофосфамида и микофенолата мофетила при лучшей переносимости последнего).
Целесообразность назначения гидроксихлорохина:
– Стероид-сберегающее действие [Rudnicki R.D., 1975].
– Доказанная эффективность при комбинированном применении у больных с поражением жизненно важных органов [Kasitanon N., 2006].
– Снижение частоты и тяжести обострений [Canadian Hydroxychloroquine Study Group, 1998].
– Поддержание ремиссии волчаночного нефрита [Sisó А., 2008].
– Благоприятное влияние на отдаленные исходы заболевания (летальность, развитие необратимого органного поражения), максимально выраженные при раннем назначении [Alarcon G.S., 2007; Ruiz-Irastorza G.; Molad I., 2002; Fessler B.J., 2005].

Только для зарегистрированных пользователей

Комплексное исследование аутоантител, относящихся к иммунологическим критериям системной красной волчанки (АНА, анти-dsDNAи антител к кардиолипину), которое используется для диагностики этого заболевания.

Серологическая диагностика СКВ;

аутоантитела при СКВ.

Serologic Tests, SLE;

Immunological Criteria, SLE.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями и широким спектром аутоантител. Наибольшее клиническое значение имеют следующие виды антител:

• Антинуклеарный фактор (АНФ, другое название: антинуклеарные антитела, АНА) – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. АНА обнаруживаются у 98 % пациентов с СКВ. Такая высокая чувствительность означает, что отрицательный результат исследования исключает диагноз "СКВ". Эти антитела, однако, не специфичны для СКВ: они также выявляются в крови пациентов с другими заболеваниями (другие заболевания соединительной ткани, аутоиммунный панкреатит, первичный билиарный цирроз, некоторые злокачественные новообразования). Существует несколько способов определения АНА в крови. Метод непрямой реакции флюоресценции (РНИФ) с использованием человеческих эпителиальных клеток HEp-2 позволяет определить титр и тип свечения. Наиболее характерны для СКВ гомогенный, периферический (краевой) и крапчатый (гранулярный) типы свечения.
• Анитела к двухцепочечной ДНК (анти-dsDNA) – аутоантитела, направленные против собственной двуспиральной ДНК. Они являются разновидностью АНА. Анти-dsDNA обнаруживаются приблизительно у 70 % пациентов с СКВ. Хотя чувствительность анти-dsDNAв отношении СКВ ниже, чем у АНА, их специфичность достигает 100 %. Такая высокая чувствительность означает, что положительный результат теста подтверждает диагноз "СКВ".
• Антифосфолипидные антитела – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против фосфолипидов и связанных с ними молекул. В эту группу входят антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину, аннексину V, фосфатидил-протромбину и другие. 5-70 % пациентов с СКВ имеют антифосфолипидные антитела. Наиболее часто выявляемым видом антифосфолипидных антител являются антикардиолипиновые антитела (АКА). АКА направлены против одного из фосфолипидов мембраны митохондрий, называемого кардиолипином (известно, что АКА направлены не на сам фосфолипид, а на плазменный аполипопротеин, ассоциированный с кардиолипином).

Диагностика СКВ достаточно трудна и носит комплексный характер. Иммунологические нарушения – это характерная черта этого заболевания, и лабораторные исследования являются частью диагностического алгоритма. Во избежание ошибок врачу (и пациенту) необходимо понимать, какова роль лабораторных анализов в диагностике этого заболевания и как правильно интерпретировать их результаты.

Ранее к диагностическим критериям СКВ относили LE-клетки и стойкие ложноположительные серологические тесты на сифилис. С развитием методов лабораторной диагностики и более полным пониманием патогенеза СКВ диагностические критерии менялись. В настоящее время для диагностики СКВ наиболее часто ориентируются на классификационные критерии Американского колледжа ревматологии (ACR) 1997 г. Они включают в себя клинические признаки, показатели крови и иммунологические нарушения (всего 11 критериев). При выявлении у пациента 4 и более критериев ACR диагноз "СКВ" считается вероятным. К иммунологическим критериям ACRотносятся:

• Наличие антител к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA), антител к антигену Smith (анти-Sm) или антифосфолипидных антител (включая антикардиолипиновые антитела IgG и IgM, волчаночный антикоагулянт и ложноположительные реакции на сифилис) – 1 балл. Видно, что в классификации ACR все три вида аутоантител объединены в один критерий.
• Наличие антинуклеарных антител АНА – 1 балл. Более высокий титр (более 1:160) более специфичен для СКВ.

В 2012 г. эти критерии были пересмотрены с учетом новых представлений о СКВ, результатом чего стали классификационные критерии СКВ SLICC. Интерпретация иммунологических нарушений при СКВ подверглась значительным изменениям.К иммунологическим критериям SLICCотносятся:

• Наличие АНА в титре, превышающем референсное значение лаборатории – 1 балл;
• Наличие анти-dsDNA в титре, превышающем референсное значение лаборатории, или при использовании ИФА (ELISA) – в два раза превышающем лабораторное значение – 1 балл;
• Наличие анти-Sm – 1 балл;
• Наличие антифосфолипидных антител, включая антикардиолипиновые антитела IgG, IgM и IgA в высоком и среднем титре, волчаночный антикоагулянт, ложноположительный результат антикардиолипинового теста/микрореакции преципитации на сифилис, антител к бета-2-гликопротеину IgG, IgM и IgA) – 1 балл;
• Снижение уровня комплемента (C3,C4 или C50) – 1 балл;
• Положительный результат прямого теста Кумбса (при отсутствии гемолитической анемии) – 1 балл.

При выявлении у пациента 4 и более критериев SLICC (при этом обязательно наличие одного клинического и одного иммунологического критерия) диагноз "СКВ" считается вероятным. Видно, что критерий АНА остался неизменным, в то время как анти-dsDNA, анти-Smи антифосфолипидные антитела были разделены на самостоятельные критерии. Кроме того:

(1) рекомендован более строгий подход к интерпретации результата анализа на анти-dsDNA при использовании метода ИФА (титр должен быть в два раза больше референсного значения);

(2) антикардиолипиновые антитела в низком титре более не принимаются во внимание;

(3) добавлен класс IgA антикардиолипиновых антител и антител к бета-2-гликопротеину;

(4) добавлены дополнительные критерии (снижение уровня комплемента, антител к бета-2-гликопротеину и пр.).

В данное комплексное исследование вошли наиболее частовстречающиеся аутоантитела при СКВ (АНА, анти-dsDNA и антикардиолипиновые антитела). Хотя эти три вида антител по-прежнему остаются важными критериями, появляются новые критерии, которые могут быть полезны для диагностики СКВ. Поэтому в некоторых случаях этот комплексный анализ дополняют другими лабораторными тестами. Следует еще раз подчеркнуть, что, хотя лабораторные тесты играют огромную роль в диагностике СКВ, их следует оценивать только в комплексе с клиническими данными.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики системной красной волчанки.

Когда назначается исследование?

• При наличии симптомов системной красной волчанки: лихорадки, поражения кожи (эритема-бабочка, дискоидные и другие высыпания на коже лица, предплечий, груди), артралгий/артрита, пневмонита, перикардита, эпилепсии, поражения почек;
• при наличии типичных для СКВ изменений в клиническом анализе крови: гемолитической анемии, лейкопении или лимфопении, тромбоцитопении.

Что означают результаты?

1. Антинуклеарный фактор

Титр: Что может влиять на результат?

• Время, прошедшее с начала болезни;
• активность болезни.



• Результат анализа следует оценивать вместе с данными дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;
• для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту.

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, ревматолог.

Литература

• Petri Met al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2677-86. doi: 10.1002/art.34473.
• Gibson K, Goodemote P, Johnson S. FPIN’s clinical inquiries: antibody testing for systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician. 2011 Dec 15;84(12):1407-9.
• Yu C, Gershwin ME, Chang C. Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus: a critical review. J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:10-3.
• Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2179-86.

Представлено описание клинического случая пациентки с системной красной волчанкой, трудности в постановке диагноза в связи с атипичным началом и клинической картиной заболевания, даны рекомендации с целью предотвращения поздней диагностики.

The description of the clinical case of a patient with systemic lupus erythematosus, difficulties in diagnostics due to atypical onset and clinical manifestations were presented, recommendations to prevent late diagnosis are given.

Красная волчанка (КВ) – мультифакториальное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуно­воспалительного повреждения тканей и внут­ренних органов и имеющее широкий спектр клинических проявлений: артрит, серозит, поражение почек и центральной нервной системы (ЦНС), нерубцовая алопеция, язвы слизистых оболочек [1, 2].

В Российской Федерации, как и во всем мире, с середины 1980-х годов наблюдается рост заболеваемости системной красной волчанкой (СКВ) [3, 4]. Распространенность СКВ составляет от 48 до 250 случаев на 100 тыс. населения, а ежегодная первичная заболеваемость — около 50–70 случаев на 1 млн человек в год [5].

Дискоидная красная волчанка (ДКВ) — заболевание кожи из группы коллагенозов, обусловленное повышенной чувствительностью к ультрафиолетовому излучению и характеризующееся последовательным развитием эритематозных высыпаний, фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии [3].

Системная и кожная форма КВ имеют ряд общих черт: болеют преимущественно женщины молодого и среднего возраста, отмечается сосудистая эритема, фотосенсибилизация. При кожной форме КВ наблюдается изолированное или преимущественное поражение кожи, для СКВ характерна многосиндромность [7].

В основе терапии больных ДКВ лежит использование системных противомалярийных препаратов и глюкокортикостероидов (ГКС) для наружного применения. Основное место в лечении СКВ занимают ГКC, цитостатики и аминохинолиновые препараты.

Пациентка Н., 24 лет, поступила в клинику ГБУ СО УрНИИДВиИ в ноябре 2018 г. с жалобами на распространенные высыпания на коже лица, верхних конечностей, ушных раковин, в носовой полости, без субъективных ощущений; ноющие боли в суставах.

Считает себя больной с августа 2018 г., когда впервые появились ноющие боли в плечевых, локтевых суставах, мелких суставах кистей, что связывала с работой официантки. С сентября 2018 г. начала постоянно отмечать усталость, слабость, головную боль, головокружение, субфебрильную температуру тела. Больная расценила данные симптомы как вирусное заболевание и самостоятельно принимала противовирусные препараты, парацетамол, амоксициллин 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней, без эффекта.

ОАК от 12.10.2018 г.: СОЭ — 31 мм/ч, лейкопения (2,7 × 10 9 /л). УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы от 12.10.2018 г.: патологии не выявлено. Обследована на ВИЧ, гепатиты В и С (28.10.2018 г.) — результаты отрицательные.

Проведено амбулаторное лечение: дипроспан 1,0 в/м, № 1; глюконат кальция по 2 таблетки (1,0) 3 раза в день, панкреатин 25 тыс. ед. 3 раза в день, Магнерот по 2 таблетки (1,0) 3 раза в день, дезлоратадин 5 мг в сутки. Наружно — Цинковая мазь, мазь Белодерм. Эффекта от лечения не наблюдала.

С ноября 2018 г. отметила появление нового пятна на подушечке большого пальца правой стопы. Постепенно стали нарастать боли в суставах, отметила затруднения при самообслуживании (невозможность носить сумки, открывать бутылки), снижение массы тела на 7 кг при хорошем аппетите в течение последних 6 месяцев.

В связи с отсутствием эффекта от амбулаторного лечения, нарастанием симптоматики, прогрессированием заболевания пациентка направлена в клинику УрНИИДВиИ с целью уточнения диагноза и подбора терапии.

Из анамнеза жизни заслуживает внимания: страдает папилломатозом гортани с 2 лет (лечение хирургическое — 11 операций); дермоидная киста правого уха (оперирована в детстве); курит в течение 3 лет по 4 сигареты в день. Наследственность по кожным заболеваниям отягощена: у двоюродного брата псориаз. В течение 3 лет использовала гормональную контрацепцию: Зоэли (номегэстрол + эстрадиол), последние 2 месяца — пластырь Евра.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура тела — 36,8 °С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс — 72 удара в минуту, артериальное давление — 110/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Слизистые оболочки губ, щек, дужек миндалин, неба, задней стенки глотки розовые, чистые, гладкие, блестящие. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.

Status localis. Кожный процесс носит распространенный симметричный полиморфный характер, локализуется на коже лица, верхних и нижних конечностей; представлен пятнами без четких границ застойно красно-розового цвета, 1,0–3,0 см в диамет­ре; папулами с четкими границами темно-розового цвета, отечными, 2,0–3,5 см в диаметре. На поверхности отдельных элементов визуализируются точечные экскориации в небольшом количестве, покрытые геморрагическими корочками. В области пальцев — пятна застойно-розового цвета, размерами 2,0–3,0 см, местами мишеневидной формы, склонные к слиянию. Дермографизм розовый. Ногтевые пластинки кистей и стоп не изменены (рис. 1, А, Б, В).

Лабораторные данные: ОАК: лейкопения (2,9 × 10 9 /л); незначительный моноцитоз — 9,9%; гемоглобин — 122 г/л; тромбоцитопения (162 × 10 9 /л); повышение СОЭ до 21 мм/ч. Ревмопробы: С-реактивный белок — 3,92 мкг/мл (отрицательный). Иммуноглобулины: повышение IgG до 17,2 г/л. LE-клетки 04.12.2018 г. — не обнаружены. ИФА на ГПИ: обнаружены антитела к описторхам (1:100). Биохимический анализ крови: гиперглобулинемия (40 г/л), понижение креатинина — 58 мкмоль/л, повышение АСТ — 51,1 МЕ/л, повышение СРБ-ультра до 2,26 мг/л, незначительное повышение ЛДГ до 255,2 МЕ/л. Молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) на вирус простого герпеса (Herpes simplex virus) — результат отрицательный, ПЦР на вирус Эпштейна–Барр (Epstein–Barr virus) — обнаружено. Микробиологическое исследование материала с кожи лица: Staph. epidermidis умеренный рост. Микробиологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки — Candida albicans умеренный рост, чувствительный к флуконазолу.

Пациентке проведена конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ) образования на коже лица. В эпидермальном слое (глубина 13,72 мкм) отмечается наличие фолликулярного гиперкератоза (рис. 2, красная звезда), перифолликулярных полей вакуольной дистрофии клеток с единичными воспалительными гиперрефрактильными клетками (рис. 2, голубой круг).

В эпидермально-дермальном соединении (глубина — 74,68 мкм) также визуализируются фолликулярные гиперкератотические пробки (рис. 3, красная звезда), очаги перифолликулярного инфильтрата из воспалительных клеток (рис. 3, красный круг), расположенные перифолликулярно утолщенные коллагеновые волокна (рис. 3, голубой круг).

При поступлении выполнена инцизионная биопсия кожи из очага поражения в области спины. В исследуемом препарате эпидермис тонкий за счет атрофии шиповатого слоя с диффузным и фолликулярным гиперкератозом, умеренным неравномерным акантозом, резкой вакуольной дистрофией клеток, в том числе базального слоя. Пигмент в базальном слое отсутствует. Роговые массы в устьях фолликулов содержат клетки дрожжеподобных грибов.

В сосочковом слое дермы выражен интерстициальный отек с формированием крупной субэпидермальной, унилокулярной полости, содержащей некротизированные эпидермоциты и акантолитические клетки. Эпидермис в области пузыря с серозным пропитыванием и клеточным детритом. Мелкие сосуды расширены, полнокровны. Определяются базофильная дегенерация и фокальный муциноз коллагеновых волокон. Инфильтрат очаговый эпидермо- и фолликулотропный, лимфогистио­цитарный с примесью плазмоцитов и меланофагов (рис. 4, А, Б, В).

Заключение: морфологическая картина соответствует острому интерфейс-дерматиту, возможна при дерматомиозите, СКВ и многоформной экссудативной эритеме.

Консультирована гинекологом: отмена гормональной контрацепции (пластырь Евра), рекомендованы только барьерные методы контрацепции.

На фоне проводимой терапии больная отмечала значительное улучшение общего состояния, уменьшение болезненности и слабости в области суставов, отсутствие головных болей, положительную динамику по кожному процессу (рис. 5, А, Б, В).

Пациентка была направлена на консультацию к ревматологу ГБУЗ СО Свердловская ОКБ № 1. Выполнена рентгенография кистей: костно-суставных изменений не выявлено. Ревма­тологом выполнены внутрисуставные инъекции препарата дипроспан 1,0 в области проксимальных межфаланговых суставов (ПМФ) с обеих сторон.

Проведенная терапия: преднизолон 20 мг/сут, гидроксихлорохин 200 мг 2 раза/сут, диклофенак 50 мг/сут, омепразол 20 мг/сут. На фоне проводимой терапии достигнута стойкая положительная динамика по кожному процессу — высыпания регрессировали полностью, оставив гиперпигментированные пятна, суставные боли отсутствуют, слабости, температуры, головных болей нет. Выписана с рекомендациями продолжить прием метилпреднизолона по 16 мг/сут в течение 1 месяца, гидроксихлорохина — 200 мг 2 раза в день, далее снижение дозы метилпреднизолона по 1/2 таблетки в 2 недели, далее по 1/4 раз в 2 недели до 6 мг (поддерживающая доза).

На фоне лечения: антитела к двухцепочечной ДНК снизились до 7,6 МЕ/мл (норма до 10). Поло­жи­тель­ная динамика сохраняется и в настоящее время: суставные боли отсутствуют, слабости, головных болей нет, увеличение массы тела на 2 кг, кожный процесс стабилен — свежих высыпаний нет, сохраняются гиперпигментированные пятна. Пациентка удовлетворена результатами лечения (рис. 6, А, Б, В).

При постановке диагноза ДКВ в первую очередь следует исключить признаки системного заболевания, от чего зависят тактика лечения и прогноз для жизни больного. При СКВ, в отличие от ДКВ, фолликулярный кератоз отсутствует, а атрофия выражена незначительно. Для СКВ клинически характерны артралгия, полисерозиты, эндокардит с поражением митрального клапана, поражения центральной нервной системы, почек, тяжелые васкулиты [8]. LE-клетки при СКВ в острой фазе заболевания обнаруживаются у 90–100%, при ДКВ — в 3–7%, что расценивается как неблагоприятный фактор. Антинуклеарные антитела при СКВ встречаются более чем у 95% больных, при ДКВ — у 30–40% больных. Аутоиммунная гемолитическая анемия, лейкопения и лимфопения с ускоренной СОЭ в крови, белок и цилиндры в моче — косвенные признаки системного заболевания [4].

Поражение кожи при КВ характеризуется значительной гетерогенностью клинических проявлений. В масштабном многоцентровом исследовании, проведенном C. Biazar и соавт. (2013 г.), две и более клинические формы кожной КВ наблюдались у 34,6% больных, острая кожная КВ была ассоциирована с дискоидной КВ у 30,3%, с подострой кожной КВ — у 13,8%, с дискоидной и подострой кожной КВ — у 15,3% пациентов [3].

Острая кожная форма КВ всегда служит проявлением СКВ, которая манифестирует с поражения кожи в 70—85% случаев. Острая форма КВ характеризуется развитием на коже лица в области скул и носа эритемы с цианотичным оттенком в центре и отеком. Реже встречаются распространенные пятнисто-папулезные высыпания [3, 9].

Подострая кожная КВ проявляется развитием папуло-сквамозных или кольцевидных эритематозных высыпаний. При псориазиформной КВ элементы представлены гиперемическими папулами и небольшими бляшками в области плеч, верхней части груди и спины, редко — на коже лица, ушных раковин, волосистой части головы, которые могут сливаться между собой. На поверхности пятен и бляшек имеются плотно сидящие чешуйки и незначительный гиперкератоз, усиливающийся в области устьев волосяных фолликулов. Высыпания при подострой кожной КВ могут разрешаться без рубцов, образуя длительно существующие очаги гипопигментации (гиперпигментации) с телеангиэктазиями на поверхности, или формировать поверхностную рубцовую атрофию. У данной категории больных часто имеются относительно нетяжелые системные проявления КВ: артралгии, артриты без вовлечения почек, ЦНС и серозных оболочек [1].

У большинства пациентов с подострой кожной формой КВ выявляются ANA (60-80%). При проведении дифференциальной диагностики важно учитывать, что для СКВ характерно наличие антител к экстрагируемому ядерному антигену Sm (Smith) — анти-Sm и положительные тесты на анти-dsDNA (антитела к двухцепочечной ДНК) [3].

Следует отметить, что не у всех пациентов будут положительными все иммунологические показатели, характерные при СКВ.

Неврологические симптомы возникают у 25–80% пациентов при СКВ. Нарушения когнитивных функций представлены снижением памяти, внимания, эмоционально-личностными расстройствами. В клинической картине неврологических проявлений встречаются головные боли, чаще мигренозного характера [3].

В последние годы участились случаи стертых, молниеносных, атипичных форм диффузных заболеваний соединительной ткани, в частности СКВ. Разнообразие клинической картины, малые кожные проявления в сочетании с яркой, выступающей на первый план патологией внутренних органов приводят к поздней верификации данной нозологической единицы [4, 10].

Дифференциальный диагноз СКВ и кожной формы КВ на сегодняшний день представляется достаточно сложным и трудоемким процессом.

Диагноз СКВ должен устанавливаться на основании клинико-лабораторных данных и в соответствии с классификационными критериями: критерии диагноза Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology — ACR, 1997 г.) — наличие 4 и более из 11 критериев (чувствительность 90%, специфичность 80%) и критерии диагноза Клиники международного сотрудничества по системной красной волчанке (The Systemic Lupus International Collaborating Clinics — SLISS, 2012 г.) — 4 критерия, один из которых должен быть клинический и один — иммунологический (любой из следующих лабораторных показателей: а-ДНК, АНФ, Sm, aКЛ, C3, C4) (чувствительность 95%, спе­ци­фичность 74%) [6, 10].

Данное клиническое наблюдение приведено с целью привлечения внимания врачей к проблеме ранней диагностики СКВ и своевременного начала лечения до развития фатальных событий, особенно учитывая, что больными чаще являются женщины репродуктивного возраста. Ошибки диагностики связаны с отсутствием настороженности врачей в отношении СКВ. В связи с этим следует обращать внимание на такие клинические особенности, как начало заболевания в молодом возрасте, суставные боли, наличие высыпаний на коже, язв в ротовой полости, нарушение общего состояния, фотосенсибилизация, гематологические нарушения, предшествующий прием препаратов, способных исказить истинную картину заболевания, и необходимость иммунологических исследований в ранние сроки.

Литература

Н. В. Зильберберг, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Кохан, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Филимонкова, доктор медицинских наук, профессор
Я. В. Кащеева 1 , кандидат медицинских наук
Е. П. Топычканова, кандидат медицинских наук
О. Г. Римар
П. С. Гилёва

ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург

Сложности в диагностике системной красной волчанки. Клиническое наблюдение/ Н. В. Зильберберг, М. М. Кохан, Н. Н. Филимонкова, Я. В. Кащеева, Е. П. Топычканова, О. Г. Римар, П. С. Гилёва
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2020; Номера страниц в выпуске: 36-41
Теги: кожа, иммуновоспалительное повреждение, коллагеноз, высыпания