Селективная невротомия большеберцового нерва

Хирургическая невротомия — это действенный способ лечения очаговых неврологических патологий различной природы и устранения их симптомов, который активно применяется в современной медицине.

Сам термин невротомия (от греч. neuron нерв и tome сечение) обозначает пресечение волокон нервного ствола. Данная процедура считается сильным радикальным методом, применение которого необходимо для снятия нервного влияния, сопровождающегося болевыми синдромами, возникновением спастических параличей различных областей тела, гиперкинезом или другими признаками.

Данный метод оперативного вмешательства используют в тех случаях, когда другой вид лечения не дает результатов.

История становления

Изначально Шлихтинг (Schlichting; 1748) предложил невротомию как процедуру по устранению невралгии тройничного нерва. Позже, Кеню (Quenu) ввел в практику использование этого метода для отключения фокальных болей при гангрене.

В 1932 г. Ральф Фитч (Ralf Fitch) для избавления от судорожных параличей внес предложение по использованию химической невротомии — т.е. ввод спирта в отпрепарованные волокна двигательных ветвей нервов перед их входом в мышцу.

За последнее десятилетие показания для применения этой процедуры были значительно расширены. Это связано с тем, что многие заболевания, которые раньше не ассоциировались с наличием проблем неврологического характера, были признаны таковыми.

Цели проведения операции

Одной из главных причин для применения операции по пресечению нервов, является наличие спастического паралича. Его основной признак-повышение мышечного тонуса, который приводит к деградации мышечных волокон.

Мышечные спазмы приносят пациенту сильные боли, от чего качество уровня жизни значительно снижается. Основанием, влияющим на развитие этого заболевания являются острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма и нейроонкологические заболевания.

При ДЦП также рекомендована невротомия. Так как при отсутствии должного лечения мышечный тонус или гиперкинезы сковывают движения человека по нарастающей. Наличие остеохондроза, спондилоатроза, которые не поддается другим, более мягким способам лечения, также являются показанием к применению данного вмешательства.

Показаниями к выполнению операции являются тяжелые случаи болезней не поддающиеся или трудно поддающиеся консервативному лечению, которые ограничивают возможности пациента, характеризующиеся сильными болевыми ощущениями или мешающие уходу за больным.

Целесообразно использовать данный радикальный метод вмешательства только в случаях неподдающихся другому лечению расстройств в двигательных, секреторных, чувствительных функциях нервной системы.

При этом, зачастую, процедура затрагивает только те нервы, двигательная функция которых несущественно влияет на жизнедеятельность человека. К примеру, на нижних частях голени, межреберных нервов и т. д.

Невротомия проводится в связи с различными заболеваниями. Но наиболее часто операцию проводят из-за невралгии тройничного нерва.

Процедуры, связанные с областью головы, основываются на перерезании пораженных ветвей в периферических отделах, в частности, у места который имеет выход на лицо. От внутричерепного доступа стоит отказаться, так как этот метод технически сложен для выполнения.

Результативными являются рассечения нерва на шее, что в большинстве случаев является более простым и безопасным способом. Операции на языкоглоточном нерве также производят хороший эффект, в смысле избавления от болей и при неоперабельных раках языка и язвах. В последнем случае отмечаются в некоторых случаях их зарубцевание.

От дискомфортных спазмов в гортани избавит перерезание верхнего гортанного нерва. Необходимо выполнить разрез в 5—6 см по переднему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы, начиная от части нижней челюсти и далее вниз.

При незаживающих язвах на ногах, в частности на голени, раздвигают большеберцовую мышцу и разгибатель большого пальца стопы, находят между ними в межкостной перегородке нерв и проводят дальнейшие действия по устранению спастических синдромов.

При тяжелых случаях болезни груди, рук необходимо провести рассечение пораженных нервов.

Ход процедуры и техника

Имеются два основных пункта при проведении операции: обнажение нерва и его перерезка. Действия по исполнению невротомии могут
проводиться при помощи любого вида обезболивания.

Наиболее эффективной считается местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому, которая дает возможность во всех деталях разобраться в соотношениях сосудисто-нервного пучка.

В нерв перед его выделением вводят раствор новокаина. Далее, после выделения нужный нерв подтягивают к кромкам раны с помощью специальных, влажных, марлевых держалок, и единичным движением острого скальпеля перерезают его.

Сечение рекомендовано осуществлять по возможности в один прием, так как именно при таких действиях наиболее вероятно получить гладкую поверхность поперечника нерва. Область раны послойно зашивают.

К осложнениям относят болевой симптом, который берет свое начало при развитии невромы,
образующейся от спаивания с рубцами. По этой причине, при необходимых обстоятельствах, производят временное отключение нерва, и по окончании операции накладывают шов.

Подходящим доступом к нерву является внепроекционный доступ, так как он защищает нерв от сдавливания рубцами, которые могут возникнуть впоследствии.

Таким образом, основные пункты выполнения невротомии:

специалист устанавливает ту область мышечных групп, которая имеет патологический тонус;
осуществляется доступ к периферическому нерву;
нерв делится на отдельные фасцикулы, выполняется электрофизиологическое и клиническое картирование нерва;
проводится выявление мотонейронов, которые провоцируют спастику, делается их пересечение.

Радиочастотная невротомия применима для целей, идентичных обычной технике вмешательства. Но в отличие от нее, главным методом для деструкции нерва является ультразвук.

Данная операция считается эффективной, так как обеспечивает долговременное купирование боли. Операция основывается на введении электродов. Пациент может приступить к привычному образу жизни уже на следующие сутки после процедуры.

Восстановительный этап и цена вопроса

По окончании операции пациенту накладывают шину на прооперированную область. Микрохирургическая селективная невротомия проводится амбулаторно, но больной может оставаться в больнице до следующего дня.

Чаще всего восстановление после операции проходит быстро, посему есть возможность приступить к физиотерапии и другим способам реабилитации в ближайшие сроки.

Стоимость операции, включая предварительные консультации врача и оплату койко-места, в среднем достигает 50000 рублей.

Невротомия нашла применение в практиках специалистов по всему миру. Клинические показатели эффективности приближаются к 80% случаев, когда достигается устойчивые результаты, выражающиеся в виде уменьшения мышечного тонуса, снятия ограничений пассивных движений и улучшению локомоторных функций. В результате исследований отмечается стабильный эффект и небольшой процент осложнений.

Селективная невротомия в лечении фокального спастического синдрома.

Спастический паралич является синдромом группы заболеваний и повреждений головного и спинного мозга различной этиологии, и представлен в клинической картине прежде всего существенными двигательными нарушениями (от затруднения до невозможности передвижения).

Во взрослом возрасте наиболее частой причиной синдрома является острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма и нейроонкологические заболевания. Частота этих заболеваний высока. Частота и нсультов в мире колеблется от 1 до 4, а в крупных городах России 3,3 – 3,5 случаев на 1000 населения в год. В последние годы в России регистрировалось более 400 000 инсультов в год. А ч ерепно-мозговая травма (ЧМТ) наиболее распространенный вид повреждений. Частота составляет 1,8—5,4 случая на 1000 населения и, по данным ВОЗ, возрастает в среднем на 2 % в год.Таким образом спастика является социально-значимым, инвалидизирующим состоянием.

Одним из основных признаков спастического синдрома является повышение мышечного тонуса. Прежде всего, его наличие служит причиной развития контрактур и деформаций и связанных с ними неудовлетворительных результатов лечения у 20-43% пациентов. Кроме глобального повышения мышечного тонуса в рамках патологических тонических рефлексов (в большинстве или всех мышечных группах), значительный интерес представляет поражение отдельных групп мышц с развитием контрактуры и деформации локального сегмента конечности. Повышенный тонус приводит к раннему фиброзному перерождению мышцы, деградации мышечных волокон и в результате потере их эластических свойств, что может быть выявлено уже через 2 месяца после начала развития ретракции мышцы, а через год — у 1/3 пациентов.

Клинически спастичность обычно значительно усугубляет паретические проявления, существенно снижая двигательную активность пациентов. Кроме этого локальные мышечные спазмы часто являются источником мучительных болевых ощущений, при этом имеется тенденция к хронизации подобной боли, что при водит к дальнейшему снижению функциональных возможностей больных и резко ограничивает возможности методов медицинской реабилитации; при этом существенно страдает их качество жизни. У пациентов требующих ухода родственников, спастика вызывается значительные затруднения в повседневной жизни, проведении гигиеничесих процедур.

Суммируя, показанием в выполнению невротомии является тяжелый спастический синдром, не поддающийся или плохо поддающийся консервативному лечению, ограничивающий возможности реабилитационного лечения или мешающий уходу за пациентом.

Важное значение в возникновении спастичности придается так называемой системе γ- петли и α- γ- сопряжения. По данным R. Granit имеется α и γ эфферентная иннервация мышечных веретен, кроме этого, выделяются два вида α мотонейронов – фазические и тонические. Α мотонейроны обеспечивают произвольные сокращения экстрафзальных мышечных волокон. Иннервация мышечного веретена, представляющего собой сложное рецепторное образование, осуществляется γ мотонейроном передних рогов спинного мозга, возбуждение которого приводит к сокращению интрафузальных волокон, стимуляции рецептора и усилению тонического напряжения мышцы. При этом γ мотонейроны находятся под контролем нисходящих тормозных путей, которые по различным причинам могут повреждаться. Ослабления действия тормозных путей приводит к спастическому сокращению мышцы. Поскольку α мотонейроны не пересекаются, значимого снижения произвольной мышечной активности нет.

Общие принципы невротомии:

— врач клинически определяет мышечные группы поддерживающие патологический тонус и периферические нервы, ответственные за их иннервацию.

— выполняется типичный доступ к периферическому нерву.

— нерв разделяется на отдельные фасцикулы, производится электрофизиологическое и клиническое картирование нерва; выявления γ мотонейронов, поддерживающих спастику и их пересечение.

Таким образом метод данный метод является патофизиологически обоснованным.

Cелективная невротомия применяется во всем мире с хорошим клиническим результатом. Проведено множество радоминизированных исследований, в которых отмечается помимо эффективности операции ее стойкий эффект и низкий процент осложнений.

Невротомией называется процедура хирургического пересечения нерва, использующаяся для устранения неврологической симптоматики. Иногда такую операцию проводят просто для купирования симптомов, а иногда она устраняет и само заболевание.

Технически проводить невротомию сложно, особенно если нужно пересекать малые нервы. Поэтому операцию проводят только опытные хирурги в условиях специализированных стационаров.

1 Что такое невротомия?

Хирургическая невротомия – технически сложная операция на нервах, при которой производят пресечение отдельных нервных пучков для предотвращения прохождения импульса по ним. Процедура в неврологии и нейрохирургии используется очень часто.

Отметим, что хирургическая невротомия является радикальным способом лечения и для ее проведения нужны весомые показания. Эта процедура назначается в тех случаях, когда консервативная терапия и другие, менее радикальные хирургические процедуры становятся неэффективны.

Локализация инъекций при проведении лечебной невротомии поясницы

Эффектами невротомии являются:

купирование даже очень сильного болевого синдрома (в отдельных случаях могут оставаться фантомные боли);
ликвидация спастических параличей практически в любом участке тела;
ликвидация гиперкинезии.

Примерно в 70-80% случаев операция назначается для ликвидации болевого синдрома. В большинстве случаев купируются боли в нижних конечностях или позвоночнике (именно в этих частях тела чаще всего наблюдаются неврологические заболевания с выраженной болью).

Существует 3 основных показания к проведению хирургической невротомии. Так или иначе все они связаны с болевым синдромом, который является либо первичной проблемой (воспаление нерва), либо вторичной (как при повышенном мышечном тонусе).

Показания к проведению:

Спастические параличи с повышением мышечного тонуса, возникшие после геморрагических или ишемических инсультов, черепно-мозговых травм или нейроонкологических патологий.
Детский церебральный паралич, протекающий с повышенным мышечным тонусом и гиперкинезией, которые приводят к скованности в движениях.
Тяжело протекающие истинные формы остеохондроза (не путать с термином, используемым в странах СНГ) и спондилоартроз.

Также процедура может использоваться при неврологических патологиях, протекающих с нарушением двигательных, секреторных или чувствительных функций. Чаще всего при лечении таких состояний оперируют только те нервы, что не сказываются на жизнедеятельности пациента (к таким нервам относятся межреберные, нервы нижнего сегмента голени).
к меню ↑

к меню ↑

Учитывая сложность процедуры и возможные последствия для пациента, не стоит удивляться наличию противопоказаний к ней.

тяжелое состояние больного, истощение;
лихорадка;
инфекционные заболевания, включая сезонные (грипп, ОРВИ);
высокая вероятность повреждения крупных сосудов при попытках оперировать нерв;
период беременности на любом триместре (относительное противопоказание);
терминальные стадии любых онкологических заболеваний;
наличие у пациента нейроинфекции, токсического поражения нервной системы.

Иногда отдельные противопоказания игнорируются.
к меню ↑

Когда оперируются нервные узлы можно ожидать самых разных последствий, чаще всего связанных с неврологическими расстройствами. Однако возможны и другие осложнения, включая кровотечение или инфекцию.

Нарушения двигательной или сенсорной функции, в редких случаях наблюдается нарушение секторных функций.
Развитие кровотечения, включая массивное, при случайном повреждении сосуда, близко находящегося с оперируемым узлом.
Занесение во время операции инфекционных патогенов в рану, из-за чего возможна инфекция мягких тканей или даже нервной системы.
Повреждение прилегающих к оперируемому нерву других нервов, возможны даже ошибки со стороны врача, связанные с оперированием не того узла, который нужно (но это бывает крайне редко).
Развитие устойчивого воспаления.
Отсутствие лечебного эффекта, что обычно бывает с болью (источник боли ликвидируется, но возможны фантомные явления).

Вероятность развития последствий после невротомии увеличивается с возрастом пациента и зависит от локализации нервов, которые нужно пресечь. Больше всего проблем возникает с нервами вокруг позвоночного столба и с нервами мелкого калибра.
к меню ↑

2 К каким нервам чаще всего применяется?

Теоретически операцию можно применять к любым нервам, но некоторые узлы оперируются чаще всего. Связано это с тем, что некоторые виды нервных узлов чаще всего являются причиной неврологических расстройств.

Результаты лечения спастического синдрома с помощью невротомии

Чаще всего оперируются:

чаще всего операцию проводят при невралгии тройничного нерва;
нередко процедура проводится при поражении узлов (выходящих на лицевую область) в периферических отделах головы, а вот внутричерепной доступ используется редко, так как операция это технически сложная, и грозит осложнениями;
рассечение узлов на шее и языкоглоточном нерве при болях на фоне неоперабельного рака языка или при незаживающих язвах на языке (в случае с язвами невротомия может привести к их рубцеванию);
перерезание верхнего гортанного узла при гортанных спазмах;
узел между большеберцовой мышцей и разгибателем большого пальца ноги при незаживающих язвах нижних конечностях на фоне варикозного расширения вен, тромбоангиита, тромбофлебитов или тромбозов;
грудные узлы и нервы верхних конечностях при болевом синдроме (включая туннельный синдром).

Иногда процедуру проводят при писчем спазме (профессиональная болезнь писателей, бухгалтеров), но не всегда она дает должный эффект. В лечении писчего спазма многим больным может помочь банальная психотерапия.
к меню ↑

3 Хирургическое пересечение нерва: проведение операции

Процедура начинается с местного обезболивания, для чего могут использоваться любые соответствующие препараты. Очень часто процедуру проводят под обезболиванием по А. В. Вишневскому (классический способ при таких операциях).

Перед выделением нерва в него вводят Новокаин. После его выделения нерв подтягивают к выходному отверстию раны и единичным движением скальпеля перерезают. Пересечение в один прием считается наиболее выгодным, потому что только таким способом можно оставить наиболее гладкую поверхность поперечника узла. После пересечения узла производят послойное зашивание раневого кармана. Это классический способ невротомии.

Существует и более новый, сопряженный с меньшими рисками осложнений. Речь идет о радиочастотном методе.
к меню ↑

Проводится с помощью ультразвука. Выполняется введение электродов к поврежденному нерву. Преимуществом радиочастотного метода, помимо меньшего количества осложнений, является возможность пациента уже на 2-3 сутки после операции вернутся к привычному образу жизни.

Технически радиочастотная методика напоминает классическую невротомию. Деструкция нерва производится путем направленного воздействия ультразвуковыми волнами. Единственным серьезным минусом радиочастотного способа является его сравнительно высокая стоимость.
к меню ↑

4 Где делается и сколько стоит невротомия?

Процедура проводится в условиях профильных государственных стационаров или в частных клиниках.

Стоимость операции в среднем составляет 50 000 рублей (на конец 2018 года). В эту стоимость входит предварительная и послеоперационная консультация врача, наблюдение, сама процедура, оплата палаты и операционных расходников.
к меню ↑

5 Реабилитация после хирургического пересечения нерва

После окончания процедуры и сшивания краев раны пациенту накладывается медицинская шина. Микрохирургическая невротомия (она же селективная) делается амбулаторно, однако очень часто пациентов оставляют в больнице на 1-2 дня.

Для ускорения заживления назначается физиотерапия. На первое время могут быть назначены болеутоляющие средства (обычно в виде нестероидных противовоспалительных средств).

Если оперировались узлы конечностей, может быть назначена лечебная физкультура, разминка конечностей. В остальном особой реабилитации не требуется, кроме случаев пересечения важных и крупных нервных узлов (тогда реабилитацией должен заниматься врач-реабилитолог).

Рисунок 1. Оперативный доступ к п. laryngeus sup.:

1— место перерезки гортанного нерва; 2—п. vagus; S—a. carotis int.; 4.—m. sterao-cleido- mastoideus. ствующего ребра, на 0,5 см книзу от него, делают разрез (6—7 см), начиная на четыре пальца в сторону от линии остистых отростков. Послойно доходят до наружной межреберной мышцы, к-рую рассекают у места прикрепления ее к ребру. При оттягивании ее книзу обнажается нерв. Кроме указанных невральгий перерезка межреберных нервов (в комбинации с вырыванием центрального и периферического концов) применяется иногда при табетических кризах (Le-riche и др.).—В ерхние конечност и.—

Рисунок 2. Рисунок 3.

Рисунок 2. Твердый отек тыла кисти до невротомии. Ямка от давления пальцем. Рисунок 3. То те после невротомии. Твердый отек тыла кисти, сопровождающийся обычно рефлекторной контрактурой разгибателей пальцев. Прекрасные результаты дает рассечение п. interossei dors. (ram. n. radialis) (рисунки 2 и 3). Доступ—разрез по тыльной стороне предпле- чья в средней трети его по линии, соединяющей головку луча с его шиловидным отростком. Нерв лежит на membrana interossea между m. extensor pollicis longus и brevis. Положительный результат дает перерезка этого же нерва при незаживающих язвах на тыле кисти.—Б-нь Рено, рентген. о ж о.г и, экземы. Опыт лечения их Н. пока определенных результатов не дает. Обычно перерезают при этом в нижней трети предплечья п. medianus—при локализации процесса на ладонной стороне дисталь-ных фаланг 1-го—3-го пальцев, п. ulnaris (ram. superfic.) — при поражении концевых фаланг 4-го—5-го пальцев, ram. superficia-lis n. radialis — при наличии процесса на тыле 1-го—3-го пальцев. При сухих формах экзем на ладонной поверхности предплечья рассечение п. cut. antibrachii med. в нижней трети плеча дает в ряде случаев положительный результат. Нижняя конечность за последнее время является особенно часто объектом вмешательства на периферических нервах по поводу различных пат.процессов. X р он. незаживающие язвы голени. При локализации их на внутренней поверхно- : сти голени (в нижней трети ее) перерезает-

Рисунок 4. Оперативный доступ к п. saphenus: 1— lamina vasto-adductoria; 2—m. sartorius; з—п. saphenus; 4 — ramus saphenus a. geau supremae; 5—m. gracilis; 6—n. obturatorius; 7—анастомоз.

ся п. saphenus. Доступ—разрез (8—10 см) ведется по заднему краю портняжной мышцы (m. sartorius) на 4 пальца выше внутреннего мыщелка бедра. Мышца оттягивается кпереди и под ней в жировой клетчатке обнажается п. saphenus (рисунок 4). При другой, более редкой локализации язв, а именно— на внутренней же стороне, но в верхней трети голени, хороший эффект дает рассечение п. obturatorH (технику обнажения см. ниже). При положении язв на задней и наружной поверхности голени можно пытаться перерезать п. cut. surae med. et lat., но в большинстве случаев эти Н. мало действительны. Статистика результатов после Н. при язвах дает 70—72% непосредственного успеха. Стойкие результаты (от 1 до 3 лет) наблюдаются в 20—25% (рис. 5 и 6). В течение ближайшего полугода рецидивируют 18—20%.—С амопроизвольные гангрены. Наибольший процент успеха 1& дает перерезка п. peronaei prof. Это нужно считать одинаково правильным как для начальных форм, так и для форм с развившимися гангренозными очагами. При этом местоположение очагов (на стопе или пальцах) особой рота не играет. Нерв обнажают разрезом (6—7 см длиной) в средней

Рисунок 5. Рисунок 6.

Рисунок 5. Незаживающая язва голени (давность 1 год) до невротомии. Рисунок 6. То же после невротомии. Гладкий рубец на месте бывшей язвы. Продолжительность наблюдения 4 года. трети голени, на палец отступя кнаружи от crista tibiae. Раздвинув m. extensor hallucis longus. и m. tibialis anterior, находят в глубине между ними на межкостной перегородке нерв. Если терапевтич. эффект указанной Н. оказывается недостаточным, то добавляют к ней перерезку п. cut. su-rae medialis в под-колен. ямке при локализации гангрены на мизинце или же перерезку соответствующей ветви п. peronaei superfi- ^f;^;,?'"™^^ 0 ^ 1 ^! 1 cial is при наличии _ЛЯ„„

г,™ ™ ™ _ганГр_ен03Ных язв на других пальцах ноги. От перерезки таких крупных нервных стволов, как например п. ischiadicus и даже п. tibialis и п. peronaeus comm. (в подколенной ямке), лучше воздерживаться. Терапевт, ценность подобных Н. более чем проблематична, причиняемые же ими двигательные расстройства невыгодно отражаются на функции конечности. Непосредственный успех после невротомии приса-мопроизвольн. ган

гангрена обеих ног до не-.вротомии.

Рисунок 8. То ще после нев-

Рисунок 9. Оперативный доступ к п. onturatorius: 1—fascia m. obluratoris ext.;2—п. obturatorius; 3—a. obturaloria; 4—fascia peetinea; 5—m. pectineus; 6—m. adductor longus.

нужно признать неудавшейся. ОН. при невромах—см. Неврома. Лит.: Макаренко А., Случай самопроизвольной гангрены, леченной невротомией, Нов. хир., т. VIII, № 3, 1929; Малиновский 3,, Электрические исследования при невротомиях, Тр. XX Съезда росг. хирургов, М., 1930; Молотков А., Патогенез кожно-костных расстройств и опыт нового способа хирургического их лечения, Вестн. хирургии и пограничных областей, т. I, 1922; он же, Трофическая функция нервной системы как основа патологических процессов в хирургии, Рус. физиол. ж., т. VIII, в. 5—6, 1925; Пуссен Л., Основы хирургической невропатологии, ч. 1, Петроград, 1917; ТурнерГ.,0 так называемой опухоли стопы, Нов. хир. арх., т. VI, кн. 14_:, 1925; Ш а м о в В., Повреждения и заболевания спинномозговых нервов (Руководство практической хирургии, т. II, под ред. С. Гирголава, А.Мартынова,С. Федорова, М.—Л., 1929); Lehmann W., Grundziige der Neurochirurgie, Dresden—Lpz., 1930 (лит); Wischnewsky A. S., Experimented klin. Untersuchungen z. Frage der Ge-nese u. Beliandlung chron. tropischer Geschwiire, Arch, f. klin. Chir., В. CLIV, H. 1—2, 1929. См. также лит. к ст. Нервный шов. А. Вишневский.

Большая медицинская энциклопедия . 1970 .

НЕЙРОТОМИЯ (греч. neuron нерв + tome разрез, рассечение; син. невротомия) — операция воздействия на нерв с целью выключения иннервации его автономной зоны. Различают механическую, химическую и физическую Н.

Исторически Н. возникла как средство борьбы с неизлечимыми болями. Альбинус (В. S. Albinus) и К. Гален указывали на оправданность Н. при невралгии тройничного нерва, а Марешаль и Шлихтунг (Mareschal, Schlichtung, 1748) осуществили эту операцию, однако не получили благоприятного результата. В дальнейшем Н. стала применяться для выключения болей при спонтанной гангрене и для снятия спастического состояния мышц верхних и нижних конечностей. В 40-х гг. 20 в. А. Г. Молотков значительно расширил показания к Н., рассматривая ее также как средство улучшения трофики тканей.

В современной нейрохирургической практике Н. производят при упорных болевых синдромах (невралгия, симпаталгии, ампутационные боли, опоясывающий лишай, облитерирующий эндартериит и др.); для улучшения трофики тканей; для снятия спастического состояния мышц при спастических параличах, рефлекторных контрактурах, атетозах. Н. может быть этапом реконструктивных операций на периферической нервной системе.

Механическая нейротомия. Чаще всего Н. производят под местной анестезией, реже под наркозом. Оперативный доступ может быть по проекции нерва на кожу или вблизи от нее; доступы к различным нервам и топографо-анатомические взаимодействия нерва и окружающих тканей представлены на рисунках 1—9. Сначала нерв выделяют (см. Невролиз) на протяжении 1 — 2 см, затем вводят в него р-р новокаина и пересекают скальпелем или бритвой. Останавливают кровотечение из нерва (в частности, электрокоагуляцией).

Для предотвращения образования невром Кемпбелл (J. В. Campbell) рекомендует заключать центральный конец пересеченного нерва в микропористые капсулы, миллипоры, изготовленные из полимеров. Рану зашивают послойно.

В зависимости от показаний возможны различные варианты Н. Так, если нужно временно выключить функцию нерва, после Н. на него накладывают шов. Иногда пересекают только часть волокон нерва. Для выключения функции нерва на более длительный период производят раздавливание его — нейротрипсию (см.), выкручивание из канала кости, для постоянного выключения — иссечение значительного его участка (см. Нейрэктомия). Наиболее распространена Н. при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся большими трофическими расстройствами и контрактурами.

При различных хрон, заболеваниях с упорными болями на ограниченной части тела может быть применена Н. как задних (чувствительных) корешков спинного мозга (см. Радикотомия), так и Н. симпатического нерва.

При невралгии языкоглоточного нерва, обусловленной неоперабельным раком или язвой языка туберкулезной этиологии, Н. этого нерва (рис. 1) приносит анальгетический эффект.

Боли при язвах туберкулезной этиологии в области гортани снимает Н. верхнего гортанного нерва (рис. 2).

В тяжелых случаях затылочной и шейной невралгии боли снимаются Н. большого затылочного нерва (рис. 3).

При невралгии межреоерных (чаще всего V—IX) нервов, сопровождающейся иногда herpes zoster, H. этих нервов делают в области задней подмышечной линии.

Язвы тыла кисти и трофические отеки могут служить показанием к нейротомии заднего межкостного нерва (рис. 4), к-рый является ветвью лучевого нерва.

При незаживающих трофических язвах голени, расположенных на медиальной поверхности, чаще в нижней ее трети, может быть применена Н. подкожного нерва (рис. 5). При язвах в верхней трети голени хороший эффект наблюдается от Н. запирательного нерва.

При облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей с наибольшим успехом применяют Н. глубокого малоберцового нерва (рис. 6) как в начальной стадии болезни, так и при развившейся уже гангрене пальцев. При недостаточном леч. эффекте этой операции дополнительно производят Н. медиального кожного нерва икры при локализации гангрены на V пальце или поверхностного малоберцового нерва при наличии гангрены на других пальцах. Н. глубокого малоберцового нерва дает хорошие результаты также при болезни Келера.

При лечении спастических параличей пользуются различными методами Н. Для уменьшения центростремительных чувствительных раздражений Миццони (Mizzoni, 1900) производил нейротомию C4, C5, C7n, C8, Dx при спастических параличах верхней и Lr, Ln, Lm, Sr, Sn — нижней конечности. Однако леч. эффект этой операции не всегда достигался, и приходилось иногда дополнительно пересекать двигательные ветви на периферии. При спастических состояниях можно применять Н. нисходящего колена рефлекторной дуги — двигательных путей периферического нерва (см. Штоффеля операция). Вместо простой Н. по Штоффелю производят также пересадку перерезанных здоровых двигательных ветвей в парализованный нерв (рис. 7). Бенецех (Benezech, 1977) предложил для лечения спастических параличей, а также детского церебрального паралича, посттравматической гемитонии и др. селективную фасцикулярную Н., при к-рой после рассечения эпинев-ральной оболочки выделяют отдельные фасцикулярные группы и 4/б части их иссекают.

Для уменьшения избыточного тонуса двуглавой мышцы плеча М. О. Фридланд предлагал изолировать брюшко мышцы от всех сосудов и нервов, производя таким образом Н. спинномозговых и симпатических волокон. При контрактуре приводящих мышц бедра производят внутри-тазовую Н. ствола запирательного нерва (рис. 8) или пересечение части его мышечных ветвей на периферии (рис. 9).

Химическая нейротомия является более простым и щадящим методом и в ряде случаев более приемлема, чем механическая Н. При ней достигается временное (с помощью новокаина, тримекаина, лидокаина) или более стойкое (с помощью спирта, фенола, спазмолитина) выключение проводников боли, чувствительности, двигательных путей. Наиболее доступным и безопасным из хим. методов является метод алкоголизации (см.). С 1903 г. применяют алкоголизацию при невралгии тройничного нерва, успех к-рой в значительной мере зависит от точного определения пораженной ветви и правильного выполнения блокады. Внедрены в клин, практику паравертебральные инъекции р-ра новокаина и 80% спирта при грудной жабе, сосудодвигательных расстройствах, плевральных болях; блокады поясничных узлов при поражении сосудов; введение спирта в отпрепарированные двигательные ветви нервов перед вхождением их в мышцу для лечения спастических параличей. Наиболее щадящим видом химической Н. является новокаиновая блокада (см.), разработанная А. В. Вишневским.

Физическая нейротомия используется как дополнительный метод более стойкой денервации (при этом необходимо обнажение пораженного нерва). Сюда относится воздействие на нерв сверхнизких температур (криодеструкция) или высоких температур (гидротерхмическая деструкция).

Исходы нейротомии разнообразны. Многочисленные клин, наблюдения показывают, что наряду с хорошим леч. эффектом после Н. (ликвидация или уменьшение боли, снятие спастического состояния, уменьшение контрактуры и др.) наблюдаются и тяжелые осложнения в виде стойких парестезий, отеков, болей, трофических расстройств и т. п. Иногда хорошие результаты, наступившие после Н., сменяются резким обострением. Поэтому Н. следует применять, только испытав все консервативные мероприятия.

Библиография: Григорович К. А. Хирургия нервов, JI., 1969; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 20, с. 364, М., 1952; Поленов А. JI., Баб-чин И. С. и Машанский Ф. И. Краткий курс техники операций на периферической и центральной нервной системе, с. 41, М.— Л., 1937; Созон-Яро-ш e в и ч А. Ю. Хирургическое лечение контрактур после повреждений нервов, в кн.: Основы практ. нейрохир., под ред. А. Л. Поленова и И. С. Бабчина, с. 556, Л., 1954: Benezech J. Neurotomie fasciculaire selective, J. Neurochir., t. 23, p. 376, 1977; Seddon H. Surgical disorders of the peripheral nerves, Edinburgh — L., 1975v

Читайте также: