Ревматоидный артрит выписной эпикриз
Положение больного :активное.
Сознание ясное.
Тип телосложения : нормостенический
Кожа :нормальной окраски, эластичная, сыпи нет
Видимые слизистые : бледные
Подкожная клетчатка сильно развита
Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненны, кожа над ними без изъязвлений.
Мышцы мышцы кистей рук гипотрофичны,болезненны,мышечная сила снижена.
Кости не искривлены, без деформаций, безболезненны.
Суставы II и III пястно-фаланговые суставы обеих рук, оба коленных , голеностопных суставов увеличены, видимая дефигурация, со сниженной активной и пассивной подвижностью, болезненны при движении и пальпации, коленные и голеностопные суставы горячие на ощупь без изменения окраски .
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, ключицы и лопатки на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания, частота дыхания в покое 18 дыхательных движений в 1 минуту, дыхание глубокое, ритм дыхания правильный
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание в симметричных участках над всей поверхностью легких в норме.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный, легочной.
Границы легких в пределах нормы
В легких нормальное везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается в стандартных точках. Добавочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония нормальная.
Выпячиваний грудной клетки в области сердца, верхушечного и сердечного толчков, надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи (положительный или отрицательный венный пульс), подключичных, височных артерий нет.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии,
Пульс на лучевых, бедренных, сонных, задней артерии голени, артерии тыла стопы одинаковый, ритмичный, 82 в минуту, мягкий, нормального наполнения и величины.
Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро
Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью
Левая граница V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя граница III ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Поперечник сердца 10 см
Правый контур сердца 1 см кнаружи от правого края грудины в IV м.р.
III м.р. 0.5 см кнаружи от правого края грудины
II м.р. по правому краю грудины
Левый контур сердца V м.р. на 1 см кнаружи от среднеключичной линии
IV м.р. 2 см кнаружи от левой грудинной линии
III м.р. 1 см кнаружи от левой грудинной линии
II м.р. по левому краю грудины
Размер сосудистого пучка во II м.р. 7 см
Конфигурация сердца : обычная
Тоны сердца приглушенные, четкие, ритмичные.
Кардиальных и экстракардиальных шумов нет.
При аускультации крупных сосудов патологических шумов не выявлено.
На левой руке 130/80 мм.рт.ст.
На правой руке 130/80 мм.рт.ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Запах изо рта отсутствует, зубы и десны в норме, язык сухой, обложенный ,без изъязвлений, нормальной формы и величины.
Осмотр : форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, в правой паховой области рубец длиной 7 см без воспаления (аппендэктомия), грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.
Живот безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.
Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый. Границы в норме.
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Почки не пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сон нормальный. Настроение ровное, память сохранена, периодическая головная боль, Зрачковые рефлексы сохранены. Глубокие и поверхностные рефлексы в норме, симметричные. В позе Ромберга устойчив.
Щитовидная железа не увеличена. Признаков поражения гипофиза нет.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на на боли, в области коленных, голеностопных, II и III пястно-фаланговых суставах, сопровождающиеся чувством скованности в утренние часы и ослабеваюшие ко второй половине дня, отечность, уменьшение подвижности суставов, а также на поднятие температуры до 37,5С градусов, общую мышечную слабость, повышенную утомляемость, на основании данных анамнеза заболевания: длительное рецидивирующее течение, на основании данных осмотра: увеличение суставов, видимая дефигурация, со сниженной активной и пассивной подвижностью, болезненность при движении и пальпации, локальное повышение температуры в области коленных и голеностопных суставов можно поставить предварительный диагноз:
Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук, обоих коленных , голеностопных суставов. I ст.активности, ФК II
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Кровь на ОРС, RW
2. ОАК, глюкоза, ПТИ
3. Холестерин, креатинин
4. Липидограмма
6. Общий белок и фракции
7. С-реактивный белок
9. Анализ синовиальной жидкости
10. Рентген суставов
11. Ревмопробы ( сиаловые кислоты, фибриноген)
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИСС ЛЕДОВАНИЙ , ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.
эритроциты 2.7 млн/мкл
Б Э нейтрофилы Л М
0 1 - - 1 60 30 5
мочевина 10 ммоль/л
креатинин 0,01 ммоль/л
Холестерин 5 ммоль/л
Билирубин 14,3 мколь/л
Общий белок 60 г/л
РФ (латекс-тест)- +
Количество 100 мл
Удельный вес 1014
Гиалиновых, зернистых цилиндров нет
Лейкоциты 1-2х 1
Эритроциты 1-2 х 1
Правые и левые голеностопные и коленные суставы. С обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей дистальных эпифизов большеберц. и таранной костей, признаки остеопороза
II и III пястно-фаланговых суставах рук С обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей эпифизов , признаки остеопороза
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании предварительного диагноза, а также учитывая данные лабораторных исследований: увеличение СОЭ до 30 мм/ч, умеренный лейкоцитоз (9.4х10 9 ), положительный РФ, увеличение а2 –глобулинов, гипергаммаглобулинэмия, увеличение фибриногена и С-реактивного белка, данные рентгенологического исследования II и III пястно-фаланговых суставах рук: сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей эпифизов , признаки остеопороза ,рентгенологического исследования коленных и голеностопных суставов: с обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей дистальных эпифизов большеберц. и таранной костей, позволяют поставить диагноз: Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук, обоих коленных , голеностопных суставов. I ст.активности, I рентгенологическая стадия. ФК II
· Метотрексат 7.5мг 1 раз в неделю в теч.4-8 недель
· Фолиевая кислота 5мг\сут
· Ауранофин 3мг 2 раза в день в теч. 6 месяцев.
16-05-03: Положение больного активное, сознание ясное, АД 140/80 мм.рт.ср., ЧСС 85 уд. в мин, ЧД 20 дых. в мин t 36,7., , Стул 1 раз в сутки, в норме, диурез в норме, умеренная болезненность, отечность суставов
17-05-03: Положение больного активное, сознание ясное, АД 130/90 мм.рт.ср., ЧСС 82 уд. в мин, ЧД 19 дых. в мин t 36,7. Стул в норме, 1 раз в сутки, диурез в норме, умеренная болезненность, отечность суставов
20-05-03: Положение больного активное, сознание ясное, АД 135/90 мм.рт.ср., ЧСС 80уд. в мин, ЧД 18 дых. в мин t 36,7..Стул 1 раз в сутки, в норме, , диурез в норме, умеренная болезненность, отечность суставов значительно уменьшена
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
· Больной xx . поступил в отделение терапии ГБ№4 6.05.02 с жалобами на боли, в области коленных, голеностопных, II и III пястно-фаланговых суставах, сопровождающиеся чувством скованности в утренние часы и ослабеваюшие ко второй половине дня, отечность, уменьшение подвижности суставов, а также на поднятие температуры до 37,5С градусов, общую мышечную слабость, повышенную утомляемость, где на основании данных анамнеза заболевания: длительное рецидивирующее течение, на основании данных осмотра: увеличение суставов, видимая дефигурация, со сниженной активной и пассивной подвижностью, болезненность при движении и пальпации, локальное повышение температуры в области коленных и голеностопных суставов, а также учитывая данные лабораторных исследований: увеличение СОЭ до 30 мм/ч, умеренный лейкоцитоз (9.4х10 9 ), положительный РФ, увеличение а2 –глобулинов, гипергаммаглобулинэмия, увеличение фибриногена и С-реактивного белка, данные рентгенологического исследования II и III пястно-фаланговых суставах рук: сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей эпифизов , признаки остеопороза ,рентгенологического исследования коленных и голеностопных суставов: с обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей дистальных эпифизов большеберц. и таранной был поставлен диагноз: : Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук, обоих коленных , голеностопных суставов. I ст.активности, I рентгенологическая стадия. ФК II .Под влиянием проведенной терапии: Метотрексат 7.5мг 1 раз в неделю , фолиевая кислота 5мг\сут, ауранофин 3мг 2 раза в день была заметна тенденция к улучшению состояния: уменьшились боли и отечность суставов, частично восстановилась их подвижность, исчезли общие симптомы.. Рекомендуется: диета с пониженным содержанием холестерина, белка, соли, ограничение физ. нагрузки, ежедневный прием назначенных препаратов.
ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА
Ревматоидный артрит - системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.
Этиология до сих пор не уточнена. Наиболее распространена концепция о роли стрептококка. Существуют факты, указывающие на этиологическую роль вируса. Обсуждается роль некоторых видов микоплазм и микроорганизмов, вызывающих орнитоз. Определенное значение в развитии болезни имеют состояние исходной реактивности, хронические инфекции, переохлаждение, чрезмерная инсоляция. Анализируется роль генетических факторов.
Патогенез . Ведущими в развитии болезни являются нарушения иммуногенеза. Считают, что инфекция повреждает лизосомный аппарат клеток суставных тканей с высвобождением лизосомных ферментов, образованием денатурированных иммуноглобулинов, которые индуцируют выработку специфических антител - ревматоидного фактора (РФ). Наличие или отсутствие его в сыворотке определяет две формы болезни, различные по тяжести и прогнозу.
Для серопозитивной формы характерны многообразные иммунорегуляторные нарушения, выраженные деструктивные изменения костей и хряща, висцериты, быстрое прогрессирование; серонегативная - более благоприятна по течению и прогнозу.
Клиническая картина . Начало заболевания может быть острым, с высокой температурой тела и резкими болями в суставах или подострым, с субфебрильной температурой тела и упорными артралгиями, утренней скованностью. У многих больных вначале возникает моноартрит (иногда поражается крупный сустав) и только через длительное время (даже год) в процесс вовлекаются другие суставы. Специальные методы исследования (сцинтиграфия) позволяют на ранних стадиях явного моноартрита обнаружить начало заболевания еще нескольких суставов. Особенно часто поражаются мелкие суставы кисти, реже - позвоночника, особенно шейного отдела.
Суставной синдром при ревматоидном артрите имеет ряд особенностей: упорная боль, усиливающаяся при движениях и ослабевающая ночью и в состоянии покоя; довольно быстро возникающее ограничение движений в суставах; постепенно развивающиеся деформации, контрактуры, подвывихи и анкилозы. Поражение суставов сочетается с прогрессирующей атрофией мышц. В коже образуются ревматоидные узелки (при гистологии узелка выявляется специфическая ревматоидная гранулема).
Больной И.Н.П.54 лет, находился с 22.02.12-7.03.12 в ревматологическом отделении Саратовской областной больницы с диагнозом Осн: Ревматоидный артрит,с системными проявлениями( фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узелки в анамнезе, хроническое легочное сердце) , поздняя стадия, полиартрит, серопозитивный, степень активности IIDAS28-3=4,2, эрозивный(рентгенологическая стадия III), анти-ЦЦП(-), ФК 2.
Осл: Дыхательная недостаточность II ст.
Диагноз ревматоидный артрит поставлен на основании следующих имеющихся диагностических критериев РА (по ACR, 1987): утренней скованности в течении 30 минут в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев обеих рук,артрит 3-х и более суставов, в данном случае симметричный артрит в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев обеих рук, наличие ревматоидного фактора, характерных рентгенологических изменений в вышеуказанных суставах-околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии. Для постановки диагноза ревматоидного артрита необходимо 4 из 7 принятых критериев. В данном случае 5 признаков.
Полиартрит поставлен на основании поражения более 3 суставов( в данном случае их12)
Поздняя стадия выставлена на основании того, что заболевание длится более 2х лет (у пациента заболевание началось с 12 лет),имеется деструкция мелких суставов(в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев определяется околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии) рентгенологическая стадия III, у больного имеются осложнения(фиброзирующий альвеолит, хроническое легочное сердце)
Активность II степени поставлена на основании вычисления индекса DAS 28-3. Показатель составил 4,2 что соответствует II степени активности.
Рентгенологическая стадия III поставлена на основании соответствующих изменений на рентгенограмме суставов кисти: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии.
Ревматоидные узелки в анамнезе(из анамнеза известно, что в 2006 году (48 лет) на разгибательной поверхности локтей, тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов появились узелки размером с горошину, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена, за консультацией к врачу больной не обращался, в 2007(49 лет) больному была проведена терапия глюкокортикостероидами(преднизолон 750 мг в/в в течении 30 минут однократно в течение 3 дней, потом назначали по 30 мг в сутки в течении 2-х недель). После которой узелки исчезли и больше не появлялись.
Хроническое легочное сердце, о его наличии свидетельствуют жалобы больного на одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузки (при подъеме по лестнице на 3 пролета, при ходьбе 200 м по ровной поверхности), проходящую в покое, объективных данных( расщирение правой границы сердца-правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье)
ФК 2, поставлен на основании сохранности выполнения 2 жизненноважных функций: самообслуживание, непрофессиональная деятельность (досуг),выполнению профессиональной деятельности мешает одышка.
Больному проводилось лечение:
2)Диета с повышенным содержанием кальция, полиненасыщенных жирных кислот
3)Цитостатики( метотрексат 7,5 мг в неделю.Принимать в понедельник утром и вечером, во втотник утром по 1т( 2,5 мг) п/о.)
4)Глюкокортикостероиды(преднизалон по 1 мг/кг утром реr/оs )
5)Нестероидные противовоспалительные средства( мелоксикам 7,5 мг 1 р/д в течении 1-2 недель)
6)Фоливая кислота по 1 таб(1 мг) 1 р/день в дни не приема метотрексата
7)Омепразол 20 мг 2р/д
После проводимой в стационаре терапии пациент отмечает улучшение состояния, характеризующееся отсутствием болевого синдрома и утренней скованности в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев обеих рук, субъективное улучшение общего состояния, одышка стала возникать при умеренной нагрузке(при ходьбе 500 м по ровной поверхности ), но характеристики кашля не изменились.Прогноз в плане выздоровления неблагоприятный вследствие того, что ревматоидный артрит прогрессирует. В плане жизни прогноз сомнительный, поскольку у пациента возникли осложнения. Трудовой прогноз неблагоприятен в связи с учетом профессии пациента, которая предусматривает нагрузку на суставы.
Рекомендации при выписке:
Наблюдаться у ревматолога в поликлинике по месту жительства
Преднизолон по 2 таб(1 таб-5 мг) 1 раз в сутки в девять часов утра п/о
Омепразол 1 таб(20 мг) 2 раза в день, постоянный прием
Кальций Д3-никомед 2 раза в сутки по 1 таблетки, постоянный прием
Метотрексат 7,5 мг в неделю.Принимать в понедельник утром и вечером, во втотник утром по 1т( 2,5 мг) п/о, постоянный прием
Фоливая кислота по 1 таб(1 мг) 1 р/день в дни не приема метотрексата, постоянный прием
Дата добавления: 2014-12-15 ; просмотров: 24 | Нарушение авторских прав
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой профессор x
Преподаватель доцент x
История болезни
Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
Начало курации: 21. 02. 2003.
Окончание курации: 26.02. 2003.
Возраст 47 лет
ПолМужской
Национальность русский
Обраование среднее
Профессия мельник
Дата поступления 18.02.03г.
Домашний адресx
Диагноз, с которым был направлен в клинику:Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.
Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость.
При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.
Анамнез настоящего заболевания:
( Anamnes morbi)
Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда – постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения ( диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.
Анамнез жизни:
(Anamnes vitae)
Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты – кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Настоящее состояние
(Status preasens)
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.
Осмотр по системам органов:
Система органов дыхания
Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Нижние границы лёгких.
Правое Ориентиры Левое
6-ое межреберье парастернальная линия
6-ое межреберье срединно-ключичная линия
7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье
8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое -\-\-\-\\-\-\\\-\
9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое -\-\-\-\-\-\-\-\
10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое -\-\-\-\-\\-\-\-
11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое -\-\-\-\\-\-\-\
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.
Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.
Границы относительной сердечной тупости:
ПРАВАЯ
ЛЕВАЯ
2 межреберье – по краю грудины
2-ое межреберье – край грудины
3-е межреберье - 1см кнаружи от правого края грудины
3-е межреберье - 1см от края грудины влево
4-ое межреберье - 1,5 см кнаружи от правого края грудины
4-ое межреберье –1,5 см от края
правого грудины влево
5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая – 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева .
Левая - 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.
Верхняя – по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии
Система органов пищеварения
Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.
Система органов кроветворения
На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно – розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.
Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.
Эндокринная система
Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.
Костно-мышечная система Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.
Центральная нервная система
Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет.
Лабораторно-инструментальные исследования:
Автор работы: Пользователь скрыл имя, 19 Декабря 2010 в 10:57, история болезни
Основной диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, активность II степени DAS 28=3,3, эрозивный вариант, III стадия рентгенологических изменений, серопозитивный по ревматоидному фактору. Нарушение функции суставов II степени. II ФК. Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз, преимущественный гонартроз, III стадия рентгенологических изменений. Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника, с преимущественным поражением шейного отдела, II стадия рентгенологических изменений.
ревматология 2009.doc
Рис. 1. Схема патогенеза ревматоидного артрита.
Лимфоциты, реагирующие с представленным макрофагом антигеном (пептидом), начинают усиленно размножаться, что приводит к популяции клеток, способных активно взаимодействовать с этим антигеном. А поскольку основным пусковым антигеном является один из компонентов суставных тканей, то лимфоциты после поступления в общий кровоток и последующим попаданием в синовиальную мембрану ранее не пораженных суставов будут вступать в реакцию с данным аутоантигеном в составе нормальных тканей, вызывая их деструкцию и воспаление. Тем самым создаются условия для генерализации РА.
Большое значение в патогенезе РА придается системе цитокинов (рис. 2). Их участие объясняется следующим образом. В процессе представления макрофагом артритогенного пептида Т-лимфоциту, эти клетки активируются, и макрофаг секретирует ФНО и ИЛ-1, а Т-лимфоциты – ИЛ-2 и ИФ-гамма. ФНО и ИЛ-1 вызывают включение ряда конкретных провоспалительных механизмов: выработка синовиальными клетками простагландина Е и протеолитических ферментов (в частности, коллагеназы), усиление хемотаксиса в полость сустава моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, увеличение прокоагулянтной активности.
Рис. 2. Дисбаланс синтеза цитокинов при РА.
Данные цитокины также вызывают свойственные РА общие реакции, такие как, повышение температуры тела, повышение катаболизма белков с атрофией мышц, похудание за счет торможения фермента липопротенкиназы, анемию благодаря торможению созревания эритроцитов. ИФ-гамма усиливает продукцию ФНО и ИЛ-1, а также увеличивает экспрессию антигенов гистосовместимости II класса на хондроцитах, фибробластах и сосудистом эндотелии. Последнее обстоятельство может способствовать развитию аутоиммунных реакций по отношению к структурам, содержащим данные клетки.
В результате острого синовита в суставных тканях накапливаются новые количества собственных тканевых компонентов с потенциальными аутоантигенными свойствами, которые поддерживают и усугубляют аутоиммунный процесс, способствуя переходу острого синовита в хронический.
Таким образом, в основе развития ревматоидного синовита лежат клеточные и гуморальные иммунные реакции. Среди внесуставной патологии РА гистологическая картина ревматоидных узелков более соответствует клеточным иммунным реакциям. Развитие ревматоидного васкулита связывают, прежде всего, с гуморальными иммунными нарушениями. Основным стимулом к агрессивной пролиферации синовиальных клеток и активному росту паннуса с обилием в нем кровеносных сосудов (ангиогенез) являются, вероятно, ФНО и ИЛ-1.
Дневники наблюдения за больным:
Состояние средней степени тяжести. ЧД 16 в минуту, ЧСС 78 уд. в минуту, температура тела 36,8 гр.С. Состояние обусловлено болевым синдромом. Предъявляет жалобы на постоянные, разлитые, жгучие боли в коленных, голеностопных преимущественно слева, плечевых преимущественно справа, локтевых, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставах обоих ног и рук. Боли максимальной интенсивности под утро и ночью. На утреннюю скованность (массаж и небольшая физическая нагрузка приносит облегчение) в течении более часа. На ограничение движений в вышеперечисленных суставах. На припухлость, без изменения кожных покровов, локальное повышение температуры над голеностопными преимущественно слева, I-IV пястно-фаланговыми, I-IV проксимальными межфаланговыми суставов обоих ног и рук. На боли в шейном отделе позвоночника, постоянные, ноющие, усиливающиеся при движении. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Стул 1 раз в день, оформленный; диурез 75% от выпитой жидкости (1200мл).
Состояние средней степени тяжести. ЧД 16 в минуту, ЧСС 78 уд. в минуту, температура тела 36,9 гр.С. Уменьшилась боль в голеностопных, коленных, локтевых, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставах обоих ног и рук. Уменьшилась утренняя скованность (уменьшаются в течение 1 часа). Уменьшилась припухлость тех же суставов. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Стул, диурез в норме.
Состояние средней степени тяжести. ЧД 18 в минуту, ЧСС 76 уд. в минуту, температура тела 36,7 гр.С. В голеностопных, коленных, локтевых, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставах обоих ног и рук значительное уменьшение болей. Утренняя скованность без динамики. Отмечается небольшая припухлость левого голеностопного сустава. Над I-IV пястно-фаланговыми, I-IV проксимальными межфаланговыми суставов обоих ног и рук припухлость отсутствует. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Стул, диурез в норме.
Выписной эпикриз:
Больной, Забодаев Н.В., 59 лет находился на стационарном лечении с 28.09.2010г. по 12.10.2010г. в ККБ №1 в ревматологическом отделении с диагнозом: ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, активность II степени, неэрозивный вариант, II-III стадии по рентгенограмме, серопозитивный по ревматоидному фактору. Нарушение функции суставов II степени. Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз, преимущественный гонартроз, поражение суставов кистей, стоп, II-III стадии по рентгенограмме. Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника, с преимущественным поражением шейного отдела, II стадии по рентгенограмме.
При обследовании больному выявлены следующие данные: СОЭ 22 мм/ч; А/т к РФ - негативные 40 мг/мл; фибриноген 4,6г/л; криоглобулины на ЦИК 0,003; серомукоид 0,285ед; СРБ 12 мг/дл; ЦИК 0,048 ед;
заключение по рентгенограммам кистей и стоп: неэрозивный артрит кистей и стоп II-III стадии. Ахиллобурсит слева. Гонартроз двусторонний II-III стадии справа и слева. (общее ограничение подвижности суставов, эктезиофиты, значительное сужение суставной щели, варусная деформация – справа, слева). Остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейного отдела, II стадии; индекс DAS 28 = 3,3.
Больному проводилось лечение: Sol. Methilprednisoloni 4% - 2ml в/м 1 раз в день; Tab. Sulfasalasini 0,5 по 1 т. 4 раза в день; Tab. Naiz 0,1 по 1т. 2 раза в день; Tab. Omeprasoli 0,02 по 1 т. 1 раз в день; Tab. Penzital 10000 ME по 1т. 3 раза в день; Sol. Galidor 2,5% - 4 ml 1 раз в день в/в капельно.
В результате проводимого лечения уменьшилась боль в воспаленных суставах, исчезла припухлость суставов, уменьшилась утренняя скованность, улучшилось самочувствие пациента.
В дальнейшем планируется продолжать лечение (метилпреднизолон по 2 таб (8 мг) в день, сульфасалазин по 1 таб (0,5 мг) 4 раза в день, найз по 1 таб (0,1 мг) 2 раза в день, омепразол по 1 таб (0,02 мг) утром, пензитал по 1 таб (10000 МЕ) 2 раза в день до еды) под контролем поликлиники по месту жительства. Необходимо клнтроль лечение анализами: 1 раз в неделю клинический анализ крови и общий анализ мочи в течение первого месяца, в дальнейшем раз в месяц. Ревматические пробы 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, в дальнейшем 1 раз в три месяца. 1 раз в год ФГДС.
Для жизни – благоприятный.
Для здоровья – благоприятный (умеренной активности).
Для трудоустройства – не благоприятный (ограничение подвижности в голеностопных, преимущественно слева, суставами, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставов обоих ног и рук)
Список используемой литературы:
Читайте также:
