Ревматоидный артрит и шизофрения

Одним из самых необычных, но вместе с тем и наиболее доказанных фактов является то, что шизофрения редко встречается у больных ревматоидным артритом. Первые со­общения об этом датируются еще 1936 годом. С тех пор было проведено 14 независимых друг от друга исследова­ний, в 12 из которых сообщалось о более низкой, чем ожидалось, заболеваемости шизофренией среди больных ревматоидным артритом. Если взять три наиболее безупреч­ных, с методологической точки зрения, работы, то в двух из них среди соответственно 111 и 301 больного артритом не было выявлено ни одного человека, страдающего шизо­френией; в третьей работе также отмечается низкая заболе­ваемость шизофренией в группе больных артритом.

Существует еще целый ряд наблюдений, которые делают отмеченную обратную зависимость между шизофренией и ревматоидным артритом еще более интересной. Ни то, ни другое заболевание до начала девятнадцатого века не было точно описано. Для человека вероятность заболеть и тем, и другим заболеванием в течение жизни составляет около одного процента; заболеваемость среди однояйцевых близ­нецов и в том, и в другом случае составляет около 30 про­центов (то есть если заболевает один из близнецов, то второй тоже заболевает примерно в 30 процентах случаев). Оба эти заболевания более свойственны городским жите­лям, в отличие от обитателей сельских районов. Единствен-

212______________________________________ Глава 6

ной существенной разницей между ними является то, что женщины болеют ревматоидным артритом примерно в три раза чаще мужчин.

Для объяснения такого взаимоисключения предлагались самые разные гипотезы, но ни одна из них так и не была доказана. Возможно, что здесь играют роль какие-то гене­тические факторы, делающие человека восприимчивым к шизофрении и в то же время устойчивым по отношению к ревматоидному артриту. В качестве претендентов на роль решающего фактора различными исследователями предла­гались и биохимические соединения, включая простагланди-ны, некоторые жирные кислоты, бета-эндорфины и трипто­фан. Объяснить данное обстоятельство можно и с помощью вирусных теорий: если оба эти заболевания вызываются вирусами одного и того же типа, то, будучи инфицирован­ным одним вирусом, человек может получить иммунитет к другим вирусам такого типа. Самым притягательным в этой проблеме кажется то, что если мы разгадаем загадку одной из этих болезней, это может помочь нам решить и проблему второй.

Стресс

Что вызывает шизофрению?___________________ 213

В тех случаях, когда у нас имеется хороший, полный анамнез (история болезни), можно заметить, что признаки этого заболева­ния были налицо еще до возникновения психической травмы, что препятствует отнесению психических травм к возможным причи­нам возникновения болезни. В большинстве случаев даже без спе­циальных исследований очевидно, что неудача в любви, увольне­ние с работы и тому подобное были не причиной, а следствием болезни, если между ними вообще была какая-либо связь.

Эпидемиологические данные также свидетельствуют о том, что роль стресса в возникновении болезни минимальна. Например, если стресс так важен, то почему не отмечается вспышек заболевания шизофренией в тюрьмах и концентра­ционных лагерях? Почему число больных шизофренией не возрастало в период Инквизиции или во время Великой французской революции? Почему во время второй мировой войны заболеваемость шизофренией не возрастала, а, наобо­рот, сокращалась? Короче говоря, очень маловероятно, что

214______________________________________ Глава 6

стресс является сколько-нибудь значимым фактором в воз­никновении шизофрении, если он вообще играет при этом какую-либо роль.

Устаревшие теории

По мере развития знаний в каждой отрасли науки для объяснений тех или иных фактов постоянно возникают но­вые теории. Одновременно с этим уходят в прошлое старые теории, не способные больше объяснять новые наблюдения. В любой области знаний есть свои запылившиеся полки, полные вышедших из употребления теорий, и наука о ши­зофрении здесь не исключение. Среди подобных устарев­ших теорий можно выделить следующие.

Мастурбационная теория

В течение всего XIX века было широко распространено мнение, что мастурбация может вызывать шизофрению и другие формы безумия. Поскольку, как считалось, мастур­бируют очень многие и многие же заболевают шизофренией, был сделан вывод, что между этими двумя явлениями име­ется причинно-следственная связь. Лишь через некоторое время пришло осознание того, что многие из тех, кто зани­мается мастурбацией, шизофренией не заболевают, а многие больные шизофренией никогда не мастурбировали. Когда стало ясно, что никаких научных доказательств связи этих двух фактов между собой нет, мастурбационная теория тихо умерла.

Теории фрейдистского толка

Большую часть XX века причиной шизофрении считали плохие отношения с матерью. Очень многие полагали, что им не повезло с матерями, очень многие страдали шизофре­нией, и между этими двумя явлениями опять-таки усматри­вали причинно-следственную связь.

К наиболее верным приверженцам этих теорий отно­сились психоаналитики — последователи Зигмунда Фрей-

Что вызывает шизофрению? 215

В настоящее время в ряде работ доказано, что психоте­рапия, ориентированная на анализ внутренних переживаний пациента, не представляет особого интереса для исследова­ния и лечения шизофрении. К наиболее известным работам относятся труды Филипа Мея и его коллег из клиники Камарильо (штат Калифорния). Мей случайным образом распределил 228 больных шизофренией по пяти отдельным палатам, где их лечили: 1) только при помощи психотера­пии; 2) психотерапией и лекарствами; 3) только лекарства­ми; 4) только воздействием окружающей среды и 5) мето-

216______________________________________ Глава 6

Что вызывает шизофрению?______________ _____ 217

Просто удивительно, что очень многие люди (включая даже некоторых специалистов в области психического здо­ровья) по-прежнему верят, будто индивидуальная психоте­рапия может быть эффективна при лечении шизофрении. Мне приходится часто встречаться с довольно богатыми семьями, которые тратят невообразимые суммы — от 100 до 200 тысяч долларов в год — на лечение своих сына или дочери у какого-нибудь психоаналитика в частной клинике. Это, пожалуй, одна из последних оставшихся областей аме-

218______________________________________ Глава 6

риканской медицины, где совершенно легально применяется лечение не только бесполезное, но и могущее нанести вред пациенту.

Что вызывает шизофрению?___________________ 219

Как и психоаналитические теории, суждения о влиянии отношений в семье на возникновение шизофрении в насто­ящее время всерьез не рассматриваются, часто по тем же самым причинам. В них нет серьезной научной основы, а

220_____________ _____________________ Глава 6

результаты обследований семей больных шизофренией, про­веденные другими учеными, опровергли выводы сторонни­ков влияния семьи на возникновение заболевания. Еще в 1951 году Проут и Уайт сравнили матерей 25 больных ши­зофренией с матерями 25 здоровых людей и не выявили между ними сколько-нибудь существенных различий, неко­торые последующие работы дали те же результаты. Еще одной неразрешимой в рамках подобных воззрений задачей является невозможность разграничить семейные проблемы, вызывающие шизофрению, от проблем, вызванных шизо­френией. Клиницисты, имеющие большой опыт в области шизофрении, прекрасно понимают, как разрушительно влияет заболевание шизофренией на семью.

Нужно также добавить, что изложенные теории не вы­держивают критики с точки зрения здравого смысла. Каж­дый, у кого есть дети, знает, что родители не обладают настолько сильным влиянием на детей, чтобы стать причи­ной шизофрении лишь из-за того, что они одного ребенка любят больше, чем другого, или иногда дают детям проти­воречивые указания. Тем более, что в семьях, где один ребенок болен шизофренией, как правило, другие дети со­вершенно нормальны, и это окончательно сводит на нет все домыслы сторонников подобных теорий.

Что вызывает шизофрению?221

Теория Томаса Шаша

222______________________________________ Глава 6

Теория Р. Д. Лэинга

Глава 7

Лечение шизофрении

Облегчать страдания от безумия всеми доступными чело­веку средствами не означает восстановить величайший божественный дар. Те, кто посвятил себя такой задаче, па это не претендуют. Они находят удовлетворение и награду в замене жестокости человечностью, злобы — добротой, свирепой ярости — умиротворенностью; вместо ненависти они несут любовь и надежду на выздоровление, а если есть надежда, то придет и выздоровление.

Чарльз Диккенс, 1852

Пояснить, что мы понимаем под лечением шизофрении, проще всего на примере лечения диабета, заболевания, в течении которого отмечается много сходных черт с течением шизофрении. У той и другой болезни бывают формы, с ранним (детским) и поздним (взрослым) возникновением, обе скорее всего могут вызываться несколькими причинами, и у диабета, и у шизофрении могут наблюдаться периоды обострения и ремиссии, которые иногда длятся годами. Те­чение того и другого заболевания может достаточно хорошо контролироваться с помощью медикаментозных средств, хо­тя полное излечение так и не достигается. Как мы не говорим

224______________________________________ Глава 7

о полном излечении диабета, а говорим всего лишь о конт­роле над его симптомами, что позволяет пациенту вести более или менее нормальный образ жизни, так же следует говорить и о шизофрении.

Поиск специалиста

Пожалуй, самая серьезная проблема, которая в первую оче­редь встает перед родственниками и друзьями больных шизофренией, — это поиск врача. В США очень мало на­стоящих специалистов, кто знает хоть что-нибудь о шизо­френии и интересуется этим заболеванием. Это факт в рав­ной мере и неожиданный, и огорчительный, поскольку шизофрения является одним из самых серьезных хроничес­ких заболеваний и распространена во всем мире. Найти хорошего врача в Европе, особенно на Британских островах или в скандинавских странах, относительно легче.

Поскольку шизофрения является болезнью, возникаю­щей по биологическими причинам, и поскольку для ее ле­чения необходимы лекарства, не следует пренебрегать меди­цинскими советами. Чтобы правильно лечить шизофрению, рано или поздно придется обратиться к врачу, который должен будет не только выписать то или иное лекарство, но и провести первичную диагностику, включая лабораторные анализы, необходимые для того, чтобы определить возмож­ные заболевания, лишь маскирующиеся под шизофрению. Перед тем как начать лечение, нужно убедиться, что у пациента на самом деле шизофрения, а не опухоль мозга или энцефалит. Принять решение по этому вопросу может только врач-специалист.

Наилучший способ найти хорошего врача, специалиста по шизофрении или любому другому заболеванию — это порасспрашивать медиков, к кому бы они сами направили близкого им человека в аналогичном случае. Врачи и мед­сестры знают, кто — хороший врач, а кто — не очень, причем в своем кругу они свободно обмениваются подобной информацией, так что если их спросить, они скорее всего подскажут вам, к кому лучше обратиться. Если, например, у вашего шурина есть знакомая медсестра, тем лучше. Для

Лечение шизофрении___________________________ 225

поиска компетентного специалиста, который, быть может, разбирается в шизофрении, не пренебрегайте любой воз­можностью, помощью любого родственника или знакомого. Это именно тот случай, когда вам следует использовать все свои связи — такая информация бесценна и может избавить вас от долгих месяцев поисков.

Еще один способ найти хорошего врача — это расспро­сить другие семьи, где есть больные шизофренией. Часто они хорошо знают всех местных специалистов и тоже могут помочь сэкономить время. Предоставление доступа к подо­бной информации может стать одним из самых значитель­ных достижений местных подразделений Национального союза помощи душевнобольным и является достаточной причиной, чтобы в него вступить 1 .

В поисках хорошего врача бесполезны те данные, кото­рые имеются в местных бюро Американской психиатричес­кой ассоциации (АПА). Позвонить туда может каждый, и ему дадут список из трех фамилий. Эти фамилии, однако, берутся из перечня врачей, нуждающихся в дополнительной клиентуре. Так как в эту организацию может вступить каж­дый медик, готовый платить ежегодные взносы, и так как никакой оценки их профессиональных качеств не проводит­ся, то эти фамилии могут оказаться совершенно бесполез­ными. В этих списках продолжают оставаться даже имена врачей, находящихся под следствием по обвинению в не­добросовестной практике — до тех пор, пока вина их не будет окончательно доказана и они официально не будут исключены из членов ассоциации (что бывает чрезвычайно редко). Так что пользоваться услугами АПА ничуть не лучше, чем наугад выписать фамилии из телефонного спра­вочника 2 .

Каким же требованиям должен отвечать хороший врач — специалист по шизофрении? В идеальном случае он должен сочетать в себе хорошие профессиональные навыки

1. Адреса и телефоны некоторых отечественных аналогичных служб при­целены в приложении (прим. ред.).

226______________________________________ Глава 7

Еще одним важным качеством врача, занимающегося ле­чением шизофрении, является его способность работать в тесном контакте с другими членами медицинского коллекти­ва. В лечебном процессе принимают участие психологи, психиатрические медсестры, работники службы социально­го обеспечения, специалисты по реабилитации и многие другие люди. Неспособные к Коллективной работе врачи не смогут успешно лечить шизофрению, независимо от того, насколько хорошо они подготовлены в области психофарма­кологии.

Лечение шизофрении___________________________ 227

врач — это врач, сдавший экзамен по специальности. По­добная сертификация совершенно не требуется для членства в какой-либо профессиональной ассоциации. Она означает лишь, что в момент сдачи экзамена у данного врача имелись определенные теоретические познания в этой области, кото­рые позволяли считать его достаточно компетентным, при­чем не важно, повышал ли врач свою квалификацию после сдачи экзамена. Так что наличие сертификата никак не связано с истинной компетентностью конкретного специа­листа, и, до тех пор пока от врачей не будут требовать повторной сертификации раз, скажем, в пять лет, у семей больных нет никаких оснований отдавать предпочтение вра­чам, имеющим сертификат 1 .

1. В настоящее время в Санкт-Петербурге и других регионах России разрабатываются специальные экзаменационные программы для прове­дения лицензирования и сертифицирования психиатров. Пока что врачи проходят аттестацию 1 раз в пять лет, после чего им присваивается категория: 2-я, 1-я, высшая (прим. ред.).

228______________________________________ Глава 7

Что можно сказать о людях, не имеющих высшего меди­цинского образования и тем не менее занимающихся лече­нием шизофрении? Фактически психологи, медсестры, ра­ботники социальных служб, специалисты по реабилитации и другие сотрудники регулярно занимаются лечением паци­ентов с шизофренией и часто работают в непосредственном контакте с лечащими врачами, называя себя одной брига­

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Как известно, ревматоидный артрит крайне редко встречается в анамнезе больных шизофренией. По-видимому, этиология и патогенез ревматоидного артрита каким-то образом включает в себя фактор, препятствующий развитию шизофрении. Вследствие вышесказанного, представляет особый интерес более детальное знакомство с особенностями ревматоидного артрита в детском возрасте, поиск параллелей и пересечений с шизофренией.

Возможно, ревматоидный артрит и шизофрению следует отнести к аутоиммунным заболеваниям с ациклическим, затяжным или хроническим течением. По данным эпидемиологических исследований приблизительно одинакова и частота их распространения у взрослого населения — 1% и у детей — 0,05%. Отличия заключаются в том, что девочки болеют ревматоидным артритом чаще, чем мальчики, обратная картина наблюдается при шизофрении. Отсюда можно предполагать, что гормональный фактор, в частности, женские половые гормоны препятствуют развитию шизофрении, особенно, если он сочетается в своем действии с каким-то звеном аутоиммунного процесса.

Этиология этих заболеваний остается сегодня неизвестной, однако, в обоих случаях не исключается участие инфекционного агента на начальных стадиях болезни или в ее анамнезе, касающимся периода раннего возраста. При шизофрении, в отличие от обсессивно-компульсивного расстройства и от ревматоидного артрита, чаще регистрируется вирусная (нейровирусная?) инфекция, при последних заболеваниях — стрептококковая (фильтрующаяся форма — L-форма, аталактический диплострептококк), однако, не исключается роль и вирусной инфекции.

Интересно отметить, что синовиальная оболочка суставов обычно устойчива к инфицированию большинства экзогенных вирусов, однако, при ревматоидном артрите можно обнаружить вирусы в синовии.

При ревматоидном артрите находят антитела к трем (вирус кори, парагриппа типа I и краснухи) и анитела — к 13 вирусным агентам. Сопоставление титров противокоревых антител к ДНК и ревматоидным факторам показывает большую степень аутоиммунных нарушений при высокой противовирусной активности. Интересно отметить, что при ювенильном ревматоидном артрите отмечается избирательная гиперпродукция антител к вирусу краснухи на фоне дефицита антител к онко- и парамиксовирусам. В учении об этиопатогенезе как шизофрении, так и ревматоидного артрита обсуждается роль вируса Эпштейн-Барр, как поликлонального активатора В-лимфоцитов, индуцирующего гипрпродукцию ревматоидного фактора и «ферментов процесса воспаления. Тропность этого вируса как к нервной ткани, так и суставной доказана многими экспериментами. Некоторые виды микоплазм, занимающих, как бы промежуточное место между вирусами и бактериями, также могут быть отмечены в числе кандидатов на роль этиопатогенетического фактора в генезе этих заболеваний и особенно ревматоидного артрита (появление макроглобулинов в крови).

Вероятно, вирусы, участвующие в патогенезе шизофрении и ревматоидного артрита, обладают определенной тропностью к нервной и суставной тканям, способны длительно персистировать в них, вызывая характерные иммунологические (аутоиммунные) изменения.

Патогенез, как и этиология шизофрении и ревматоидного артирита также остаются по большому счету закрытыми для исследователей. Однако мы знаем, что в возникновение и течение этих заболеваний зависит от наследственной отягощенности, пола, возраста и исходной реактивности организма. Особенно важную роль в патогенезе шизофрении и ревматоидного артрита играет иммунная система. Последовательность включения ее звеньев при аутоиммуных заболеваниях можно представить себе следующим образом:

• антигены, обработанные макрофагом, распознаются Т-лимфоцитами (хелперами), с которыми связаны клеточные формы реагирования;
• Т-лимфоциты — хелперы способствуют включению В-лимфоцитов в антителогенез (неспецифический фактор);
• Т-супрессоры тормозят это включение, стремясь остановить развитие клона антителопродуцентов, кроме того они блокируют выработку антител и таким образом обеспечивают развитие толерантности.

Ревматоидный артрит (РА) одна из самых таинственных и древних болезней. Следы ревматоидного артрита обнаружены на остатках скелетов индейцев в Теннесси, США, датируемых 4500 годом до нашей эры.

РА принадлежит к классу аутоиммунных заболеваний – когда организм, вместо того, чтобы уничтожать естественных врагов (болезнетворные микробы, опухолевые клетки и т.д.), вдруг ополчается против собственных здоровых тканей и принимается их разрушать. При ревматоидном артрите страдают соединительные ткани суставов. Также могут воспаляться околосуставные ткани – связки и мышцы.

Вирус-невидимка

Несмотря на все успехи современной науки, причины ревматоидного артрита до сих пор не установлены. Некоторые исследователи считают, что развитие этого заболевания провоцируется неким вирусом, который исчезает к моменту появления заболевания. p>

Болезнь играет в прятки

Факторы риска

• Наследственная предрасположенность.
• Инфекция (примерно в 50% случаев ревматоидному артриту предшествовало ОРЗ, грипп, ангина, другие инфекционные заболевания).
• Реактивный или инфекционный артрит.
• Сильное переохлаждение.
• Эмоциональный стресс (развод, смерть близких, экзменационная сессия)
• Некоторые черты характера: высокая степень ответственности, тревожность, склонность к депрессиям (такие люди предрасположены к психологическим травмам, что ведет к снижению иммунитета).

Симптомы

Если у вас появились хотя бы некоторые из этих симптомов, немедленно обратитесь к врачу. Чем раньше начать лечение ревматоидного артрита, тем больше шансов сохранить функции суставов и продолжить активную жизнь.

Диагноз

Существует несколько способов диагностировать ревматоидный артрит:

Протекание и результат

Ревматоидный артрит – не та болезнь, на которую можно не обращать внимания. По мере развития болезни к поражению суставов добавляются различные нарушения в работе внутренних органов. Может произойти ревматоидное поражение легких, сердца, печени, почек, кишечника, сосудов. Поэтому так важно начать терапию уже на ранней стадии заболевания.

Лекарственные препараты и лечение

Первую помощь оказывают противовоспалительные или быстродействующие препараты: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и гормоны (кортикостероиды).

2) Кортикостеродные гормоны (преднизолон, метилпред, гидрокортизон и т. д.) уменьшают боль, утреннюю скованность, слабость и лихорадку. Их назначают в виде таблеток или инъекций, иногда вводят непосредственно в сустав.

• При длительном применении также имеют сильные побочные эффекты: повышение массы тела, ухудшение иммунитета, гипертония, разрушение костей.
• Короткие (до 10 дней) курсы стероидов практически не вызывают побочных эффектов.
• Важно помнить, что при длительном приеме (2 недели и больше) их отмену можно производить только постепенно и только под наблюдением врача.

Наружно для уменьшения боли и воспаления может применяться димексид. Его наносят на суставы в виде аппликаций. Улучшение отмечается после 6-7 дней и становится более выраженным после двух недель применения.

Чаще всего используют препараты пяти групп:

Помимо медикаментозного лечения используется:

• Лазерная терапия. Оказывает мягкий противовоспалительный эффект. Применяется как отдельный метод лечения и в сочетании с базисной терапией. Облучают не суставы, как можно было бы ждать, а локтевую вену. Излучение воздействует на кровь, циркулирующую внутри организма. В результате нормализуется иммунитет, улучшается кровоснабжение органов и тканей, уменьшается любое воспаление и подавляются очаги инфекции. Назначают 15-20 процедур через день. Лучшие результаты дает при мягкой форме заболевания. При тяжелых формах малоэффективна.
• Криотерапия (лечение местным замораживанием) – дорогостоящий, но эффективный метод лечения. Улучшение наблюдается у 60-70% пациентов. Не имеет противопоказаний. Применяется как в острой, так и в хронической фазе ревматоидного артрита.
• Массаж. Проводится в период ремиссии.
• Лечебная физкультура. Укрепляет мышцы, поддерживает подвижность суставов. Лучший вид физической нагрузки – плавание, потому что оно устраняет гравитационную нагрузку на суставы.
• Хирургическое лечение. Применяется для устранения деформаций и восстановления функции суставов. Широко применяется малоинвазивная хирургия (артроскопия). В некоторых случаях проводят полную замену разрушенного сустава протезом.

Как предотвратить ревматоидный артрит?

Если у вас в семье есть больные ревматоидным артрозом, риск заболеть им существенно повышается. Это вовсе не обязательно должно произойти, но все-таки в этом случае лучше проходить регулярные обследования.

Ревматоидный артрит может развиться и у совершенно здорового человека и перейти в острую форму в течение нескольких суток.

Средство для полного излечения пока не найдено, хотя исследования в этом направлении продолжаются. Однако своевременно начало лечения способно существенно улучшить состояние пациента, сохранить суставы и продлить активную жизнь.

Вот еще несколько советов:

• Помните, что есть связь между иммунной и психологической системой. Если вы склонны к тревожности, депрессии и/или у вас в жизни стрессовая ситуация, обратитесь за помощью к психологу.
• Поддерживайте нормальный вес.
• Регулярно выполняйте физические упражнения.
• Избегайте переохлаждения.
• Не переносите грипп и ангину на ногах, своевременно лечите инфекционные заболевания.

Похожие темы научных работ по психологическим наукам , автор научной работы — Коршунов Николай Иванович, Курыгин А.Г., Речкина Е.В., Филатова Ю.С., Яльцева Н.В.

Yaroslavl State Medical University, Ministry of Health of Russia, Yaroslavl, Russia 5, Revolyutsionnaya St., Yaroslavl 150000, Russia

Контакты: Николай Иванович Коршунов; rector@yma.ac.ru

Nikolai Korshunov; rector@yma.ac.ru

как психосоматическое заболевание

Коршунов Н.И., Курыгин А.Г., Речкина Е.В., Филатова Ю.С., Яльцева Н.В.

Для ссылки: Коршунов НИ, Курыгин АГ, Речкина ЕВ и др. Ревматоидный артрит как психосоматическое заболевание. Научно-практическая ревматология. 2015;53(5):469—71.

RHEUMATOID ARTHRITIS AS A PSYCHOSOMATIC DISEASE Korshunov N.I., Kurygin A.G., Rechkina E.V., Filatova Yu.S., Yaltseva N.V.

Мы нередко говорим о психосоматике и психосоматических болезнях. Но что это такое? Отметим два момента. Первое — психосоматика подразумевает развитие соматических симптомов, в том числе настоящей органической соматической патологии, вследствие воздействия психического стресса (или, точнее, дистресса). Второе — следует различать психосоматику в широком и узком смысле слова. В принципе любое заболевание — психосоматическое (вспомним, что у победителей и раны заживают быстрее). Но все же есть более узкий и конкретный смысл, который подразумевает развитие самого настоящего соматического заболевания (инфаркта миокарда, сосудистой катастрофы, астмы, язвенного колита) вследствие стресса.

Но почему мы вновь и вновь возвращаемся к вопросу о роли психического стресса при РА?

Во-вторых, потому что до сих пор доминирует биомедицинская модель развития и адаптации при хронической болезни.

Существуют три такие модели, которые J.S. Walker и соавт. [3] рассматривают как раз на

Но почему все же доминирует биомедицинская модель?

1. Потому что врач боится эмоционального вовлечения.

2. Потому что уже давно (со студенческих лет) сформирован стереотип приверженности биомедицинской модели.

3. Потому что очевидны дефекты в знаниях психосоциальных аспектов болезни.

Рассмотрим роль психического стресса на протяжении болезни:

а) в преморбиде, собственно, как ее провокатора,

б) в дальнейшем ее развитии и формировании характера течения,

в) его роль как модулятора эффекта терапии.

Итак, психический стресс как предшествующий фактор возникновения РА.

На практике мы или ненастойчиво, поверхностно, формально ищем анамнестические указания на дистресс, предшествующий болезни, или вовсе игнорируем подобный анамнез. Об истинной частоте психического стресса в дебюте вообще мало известно. В диссертационных работах, посвященных РА и выполненных в разные годы с разными целями и задачами в одной только нашей клинике, поражает колоссальный разброс данных о частоте дистресса в дебюте болезни — от 0,6 до 58%! Этот разброс зависит от того, как проводился опрос, использовались ли для уточнения анамнеза специальные психологические методики.

В соответствии с методикой 10 элементов (10 важных событий в жизни) раскладывались по степени важности в ранговом порядке 8 раз по 8 конструктам, иначе — по 8 оценочным ситуациям: 1) событие приятное — неприятное; 2) оказало сильное эмоциональное впечатление — не произвело впечатления; 3) оказало значительное влияние на дальнейшую жизнь — не оказало влияния; 4) вспоминаю часто — вспоминаю редко; 5) вспоминая, вновь остро переживаю — вспоминая, остаюсь спокойным; 6) оказало сильное влияние на здоровье — не оказало; 7) оказало сильное влияние на душевное состояние — не оказало; 8) об этом говорю охотно — говорить не хотелось бы.

Одним из итогов данной методики является корреляционная решетка, демонстрирующая наиболее выраженные эмоциональные оценки и степень их взаимосвязи в соответствии с полученными коэффициентами корреляции.

Доминирование в памяти больного остроты события означает, что не происходит завершения переживания, перевода его в просто воспоминание.

Важность выделения фактора влияния событий на душевное состояние означает невозможность психологически, психически противостоять негативным переживаниям, а влияние на состояние здоровья в целом означает факт признания реальности психосоматической патологии. И, наконец, выделение больными в качестве существенных конструктов (оценочных ситуаций) фактора частоты воспоминания об актуальном событии фактически означает ригидность, застойность, застревание на определенных событиях.

детельствуют, что для 16% больных она существенно ограничивает круг общения; у каждого пятого болезнь существенно ухудшает взаимоотношения в семье; у каждого четвертого — взаимоотношения на работе; у каждого четвертого формируется чувство ущербности; для каждого третьего (или, точнее, третьей) значимо снижение физической привлекательности; более чем у трети отмечается ограничение свободного времени; у 40% существенно ограничивается работоспособность; половина констатирует ограничение привычных удовольствий; более половины (60%) — ограничение карьеры и две трети больных — существенный материальный ущерб. Особо подчеркнем роль семьи как стабилизирующего и дестабилизирующего фактора в течении болезни, что убедительно продемонстрировано в работе, выполненной Н.И. Коршуновым и Е.В. Речкиной [7].

В свою очередь болезнь вместе с ее социальными последствиями ведет к изменениям психической сферы. Здесь представлены данные одной из выполненных в нашей клинике работ [8], свидетельствующие о частоте психических нарушений у больных РА. Подчеркнем, что генез психических нарушений сложный, имеют место как психоорганические расстройства, так и психогенная (психосоциальная) их природа; таким образом реализуются двусторонние — как соматопсихические, так и психосоматические — расстройства.

Установлено, что их частота и глубина связаны со степенью активности процесса, выраженностью иммунных расстройств, структурных и функциональных нарушений. Вот она, демонстрация психосоматики!

Еще один аспект — связь психосоматики и эффективности терапии. Эту связь можно продемонстрировать влиянием аффективных расстройств на резистентность к проводимой собственно антиревматической терапии.

Депрессия — нередкий спутник РА, она может отмечаться как присущий больному эндогенный радикал с самого начала, как аффективная реакция на стресс — в преморбидном

1. Коршунов НИ, Баранова ЭЯ, Крылов ЮА. Некоторые социальные и психологические аспекты проблемы ревматоидного артрита. Терапевтический архив. 1979;(7):91—4 [Korshunov NI, Baranova EYa, Krylov YuA. Some social and psychological aspects of the problem of rheumatoid arthritis. Terapevticheskii arkhiv. 1979;(7):91-4 (In Russ.)].

2. Arnott WM. The abuse of rest. Lancet. 1954;266(6825):1251-2. doi: 10.1016/S0140-6736(54)92768-3

3. Walker JS, Jackson HJ, Littlejohn GO. Models of adjustment to chronic illness: Using the example of rheumatoid arthritis. Clin Psychol Rev. 2004;24:461-88. doi: 10.1016/j.cpr.2004.03.001

4. Лурия РА. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. 4-е изд. Москва: Медицина; 1977. 85 с. [Luriya RA. Vnutrennyaya kartina bolezni i yatrogennye zabolevaniya [Internal picture of illness and iatrogenic disease]. 4th ed. Moscow: Meditsina; 1977. 85 p.].

5. Курыгин АГ. Роль иммобилизационного стресса в возникновении и развитии адъювантного артрита. Научно-практическая ревматология. 2005;43(6):29-32 [Kurygin AG. The role of immobilization stress in the genesis and development of adjuvant arthritis. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2005;43(6):29-32 (In Russ.)].

6. Коршунов НИ, Яльцева НВ, Речкина ЕВ и др. Больной с заболеванием опорно-двигательного аппарата: некоторые психосоциальные факторы, влияющие на исход лечения. Современная ревматология. 2009;3(2):85-7 [Korshunov NI, Yal'tseva NV, Rechkina EV, et al. Patients with diseases of muscu-loskeletal system, some psychosocial factors that influence the outcome. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology

периоде и развиваться далее как цитокин-зависимое состояние в дальнейшем течении болезни. Но она совершенно четко препятствует достижению эффекта различными противоревматическими средствами.

Данные, полученные в нашей клинике Н.В. Яльцевой и соавт. [9], показывают, что если показатели активности у больных РА без депрессии или там, где она корригируется антидепрессантами, на фоне терапии отчетливо снижаются, то там, где депрессия как терапевтическая мишень игнорируется, желаемого результата не наступает [9].

И, наконец, еще один аспект психосоматических взаимосвязей при РА — нейрофизиологический. В свое время нами было установлено, что каждому клинико-иммунологическому варианту болезни соответствует своя организация биоритмологической деятельности головного мозга [10]. Выделено девять электроэнцефалографических синдромов, сформированных на основе компонентного анализа, и установлена сопряженность каждого из них с соматическими и психическими изменениями.

Таким образом, связь социально-психологических, психических, нейрофизиологических и соматических изменений у больных РА реальна, что позволяет рассматривать эту патологию как психосоматическое заболевание, а биопсихосоциальную модель болезни — как наиболее оптимальную с практической точки зрения.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях

Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за статью.

Journal. 2009;3(2):85-7 (In Russ.)].

7. Коршунов НИ, Речкина ЕВ. Ревматоидный артрит: семья и болезнь. Терапевтический архив. 2005;5:29-32 [Korshunov NI, Rechkina EV. Rheumatoid arthritis: the family and the disease. Terapevticheskii arkhiv. 2005;5:29-32 (In Russ.)].

8. Коршунов НИ, Григорьева ПА, Капустина ЛВ и др. Проблемы, психические нарушения и качество жизни больных ревматоидным артритом. Терапевтический архив. 1991;(8):100—4 [Korshunov NI, Grigor'eva PA, Kapustina LV, et al. The problems, mental disorders and quality of life of patients with rheumatoid arthritis. Terapevticheskii arkhiv. 1991;(8):100—4 (In Russ.)].

9. Коршунов НИ, Яльцева НВ, Григорьева ЕА, Речкина ЕВ. Использование антидепрессантов у больных с воспалительными (ревматоидный артрит) и невоспалительными (синдром болей в нижней части спины) заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Русский медицинский журнал. 2010;18(11):752—5 [Korshunov NI, Yal'tseva NV, Grigor'eva EA, Rechkina EV. The use of antidepressants in patients with inflammatory (rheumatoid arthritis), and non-inflammatory syndrome (pain in the lower back), diseases of the musculoskeletal system. Russkii meditsinskiizhurnal. 2010;18(11):752—5 (In Russ.)].

10. Капустина ЛВ, Григорьева ЕА, Коршунов НИ. Ревматоидный артрит: психические, соматические и электроэнцефалографические соотношения. В кн.: Ревматоидный артрит и другие ревматические заболевания. Ярославль; 1996. С. 114—28 [Kapustina LV, Grigor'eva EA, Korshunov NI. Rheumatoid arthritis: psychological, somatic and electroencephalographic ratio. In: Revmatoidnyi artrit i drugie revmaticheskie zabolevaniya [Rheumatoid arthritis and other rheumatic diseases]. Yaroslavl'; 1996. P. 114—28].