Ревматоидный артрит для студентов
Кафедра поликлинической терапии с курсом идпо
зав. каф. поликлинической
терапии с курсом ИДПО
д. м.н., профессор
Дисциплина: поликлиническая терапия
Специальность: лечебное дело
Семестр: 9 Курс: 5
Практическое занятие на тему:
Методические указания для студентов
(для практических занятий)
Авторы: проф. , проф. ,
Рецензенты: д. м.н., профессор
Актуальность темы:Ревматоидный артрит (РА)— хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Сущность заболевания состоит в поражении суставных тканей (синовиальная оболочка, суставной хрящ, капсула сустава) воспалительным процессом, развивающимся на иммунной основе и приводящим к эрозиям суставных поверхностей костей с последующим формированием выраженных деформаций и анкилозов. В основе нередко наблюдающихся внесуставных поражений лежит иммунокомплексныйваскулит, вызывающий поражение внутренних органов и систем.
РА — одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов (частота в популяции составляет 1 %). Болеют чаще женщины (в 2,5 раза), чем мужчины, в пожилом возрасте это различие менее очевидно.
Учебные цели:овладение врачебными навыками ранней диагностики, профилактики, назначения лечения и диспансерного наблюдения больным РА в условиях поликлиники.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:
— анатомо-физиологические особенности опорно-двигательного аппарата;
— гистологические особенности соединительной ткани;
— этиологию, патогенез РА;
— современную классификацию РА;
— методику сбора жалоб, анамнеза заболевания, объективного обследования больного с заболеваниями суставов;
-интерпретацию результатов лабораторно-инструментальных методов исследования;
— принципы врачебно-трудовой экспертизы;
— базисную и симптоматическую медикаментозную терапию, немедикаментозные методы лечения;
— особенности клинических проявлений и лечения заболевания у больных разных возрастных групп и при сочетании патологии;
Для формирования профессиональной компетенции студент должен уметь:
— собрать анамнез, обследовать пациента по органам и системам;
-
назначить план дополнительного обследования; оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных; сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией; назначить лечение; провести экспертизу трудоспособности; назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия и др.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен владеть:
— методами общеклинического обследования,
— интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,
— владеть методами оказания неотложной догоспитальной медицинской помощи,
— алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением к соответствующему врачу-специалисту,
— алгоритмом развернутого клинического диагноза,
— основами ведения медицинской документации
— основами медицинской, физической, психологической и социальной реабилитации.
Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки:
Этиология РА, Основные механизмы патогенеза заболевания. Классификация РА. Методика обследования больных с заболеваниями суставов. Серологическая диагностика РА. Возрастные особенности заболевания.
4.Вид занятия: практическое занятие;
5.Продолжительность занятия: 6 часов.
6.1. Дидактический материал:мультимедийные атласы и ситуационные задачи, таблицы, плакаты, стандарты лечения и диагностики, альбомы по фармакотерапии, наборы рентгенограмм.
6.2.ТСО:компьютер, видеодвойка, мультимедийный проектор.
7 .Содержание занятия.
7.1. этап – организационный. Демонстрация преподавателем. Проверка готовности к занятию.
7.2.контроль исходного уровня знаний студентов с применением тестов.
7.3. ознакомление студентов с содержанием занятий. Изложение узловых методик практических приёмов по данной теме.
7.4. самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя.
7.5. разбор проведённойкурации, выполнение лабораторных и исследований.
7.6. контроль усвоения студентами темы занятия с применением тестовых заданий, ситуационных задач и других видов контроля.
Выберите один вариант ответа
1. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ПОРАЖАЮТСЯ
А) проксимальные межфаланговые суставы
Б) коленные суставы
В) первые пястно-фаланговые суставы стоп и кистей
Г) суставы поясничного и шейного отделов позвоночника
2. ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ
Б) узелки Бушара
В) хруст в суставах
Г) покраснение в области суставов
3. БОЛЬНЫЕ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПРИДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИОСМАТРИВАЮТСЯ _ РАЗ В ГОД
4. ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ЧАЩЕ ВСЕГО ОБНАРУЖИВАЕТСЯ
5. В ДЕБЮТЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ЧАЩЕ ПОРАЖАЮТСЯ
А) лучезапястные суставы
Б) верхние шейные позвонки
В) нижние шейные позвонки
Г) тазобедренные суставы
6. К ПРЕПАРАТАМ ВЫБОРА ИЗ СИНТЕТИЧЕСКИХ БАЗИСНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ОТНОСЯТ
В) аминохинолиновые производные
7. К СИНТЕТИЧЕСКИМ БАЗИСНЫМ СРЕДСТВАМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ОТНОСИТСЯ
8. У БОЛЬНОЙ 36 ЛЕТ, ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩЕЙ РЕВМАТОИДНЫМ ПОЛИАРТРИТОМ, В МОЧЕ ОБНАРУЖЕНА ПРОТЕИНУРИЯ ДО 3,5 Г/Л. МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ РАЗВИТИЕ
А) амилоидоза почек
Б) хронического пиелонефрита
В) хронического гломерулонефрита
Г) миеломной болезни
9. ДЛЯ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПОЛИАРТРИТА ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ
А) неэрозивный характер артрита
Б) стойкие артралгии
В) острый моноартрит сустава большого пальца стопы
Г) утренняя скованность более 1 часа
10. ДЛЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ХАРАКТЕРНО
А) утренняя скованность более часа
Б) асимметричность поражения суставов
В) поражение дистальных межфаланговых суставов
Г) выраженная гиперемия в области суставов
Выберите один вариант ответа
1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ЯВЛЯЮТСЯ
А) эрозии суставной поверхности
В) межпозвоночные оссификаты
Г) односторонний сакроилеит
2. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ СЕРОПОЗИТИВНОМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ С МЕДЛЕННО ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ I – II СТЕПЕНЕЙ АКТИВНОСТИ
3. ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ЧАЩЕ ВСЕГО ПОРАЖАЮТСЯ СУСТАВЫ
В) крестцово-подвздошные сочленения
4. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ОТНОСИТСЯ К ЗАБОЛЕВАНИЯМ СУСТАВОВ
5. ОТМЕТИТЬ НА КАКОЙ ИЗ МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ ВЛИЯЮТ БАЗИСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
А) хроническое иммунное воспаление
Б) подавление локального местного воспаления
В) этиологические факторы
Г) генетическая предрасположенность
6. ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОБРАЩЕНИИ В ПОЛИКЛИНИКУ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ НАИМЕНЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ ПОРАЖЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ СУСТАВОВ (НЕ ПОРАЖАЮТСЯ ПРИ ЭТОМ ЗАБОЛЕВАНИИ)
А) дистальные межфаланговые суставы кистей
Б) проксимальные межфаланговые суставы кистей
В) лучезапястные суставы
Г) плюснефаланговые суставы
8. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯОСЛОЖНЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ВВИДЕ
А) вторичного амилоидоза
Б) цитопенического синдрома
В) рефрактерной анемии
Г) гемолитического синдрома
9. В ДИАГНОСТИКЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТАВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТОБНАРУЖЕНИЕ
А) антитела к цитрулинированному пептиду
Б) повышенного уровня мочевой кислоты
10. ДЛЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ПОРАЖЕНИЕ
А) шейного отдела позвоночника
Б) поясничного отдела позвоночника
В) крестцового отдела позвоночника
Г) крестцово-подвздошных сочленений
Ситуационная задача № 1
Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечностях, особенно до полудня. Больна 10 лет. С тех пор – постоянные боли в суставах, нарастает ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение — за неделю до поступления.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Температура –37,5°С. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 в мин. АД –120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Общий анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 9,0х109/л, палочкояд. 2%, сегментояд — 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7%, СОЭ 31 мм/ч
Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок –отр, лейкоциты 4-6-8 в п/зрения.
Биох. анализ крови: белок – 75 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, фибриноген — 6 г/л СРБ ++, билирубин общий 12 мкмоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л,
Реакция Ваалера — Роуза — 1:128.
Рентгенография — остеопороз, сужение суставных щелей, краевые узуры, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей, кистовидные просветления в эпиметафизах пястных костей и фаланг.
Иммунограмма: IgA 2,9 г/л, IgM 2,0 г/л, IgG 25,6 г/л, ЦИК – 31 ус. ед.
Анализ синовиальной жидкости: лейкоциты 24х109/л, белок 40г/л, глюкоза 2,0ммоль/л, ревматоидный фактор положительный (++).
Какие диагностические критерии заболевания (Американской ревматологической ассоциации) имеются у этой больной? Что означает реакция Ваалера — Роуза?
3) Сформулируйте диагноз. Установите форму, стадию и фазу заболевания?
4) Какие отличия в клинике и на рентгенограмме суставов у данной больной от клиники и от рентгенологической картины деформирующего остеоартроза?
Какое лечение показано? Какая терапия является базисной для данного заболевания? Организация медикаментозного обеспечения при амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи.
Ситуационная задача № 2
35 лет. Поступила в стационар ГКБ№ 6 города Уфы с жалобами на боли и ограничение движений в лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей рук, коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность до полудня. Больна 3 года. Принимала бруфен без видимого эффекта.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Нормостенического телосложения. Температура тела 37,20С. Кожные покровы чистые, бледные. Отмечается периартикулярный отек, локальная гиперемия и гипертермия кожных покровов над пястно-фаланговыми, проксимальными межфаланговыми суставами кистей рук, коленными, голеностопными суставами. Активные и пассивные движения в суставах ограничены из-за болезненности. Атрофия межкостных мышц. В легких дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 80 в мин., пульс ритмичный, частота 80 в 1 мин, полный, мягкий, симметричный. АД 130/80 мм рт. ст. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови:
эритроциты — 4,6х1012/л; гемоглобин — 139 г/л; лейкоциты — 8,0х109/л
палочкоядерные — 5% сегментоядерные — 67%
эозинофилы — 2% лимфоциты — 19%
моноциты — 7% СОЭ — 35 мм/ч
Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес — 1015, белок –отр., лейкоциты 2-0-1 в п/зрения.
Биох. анализ крови: белок – 78 г/л, альбумины 38%, альфа1-глобулины — 11%, альфа2-глобулины — 20%, бета-глобулины — 7%, гамма-глобулины — 22%, холестерин — 5,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий — 18 мкмоль/л, креатинин — 108 мкмоль/л, мочевина — 5,67 ммоль/л, серомукоиды 68 ед, фибриноген-5г/л.
Реакция Ваалер-Роуза 1/128, латекс –тест 1/160.
Иммунограмма: IgA– 2,9 г/л, IgM — 2,0 г/л, IgG – 25,6 г/л, ЦИК — 111 ус. ед.
Рентгенография суставов: сужение межсуставных щелей, множественныеузуры, остеопороз эпифизов.
1. Какой синдром является ведущим при данном заболевании?
2. Проведите дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы
3. Сформулируйте полный диагноз.
4. Предложите схему лечения для данной больной. Какие группы препаратов относятся к базисной терапии?
5.Какие методы контроля безопасности лечения препаратами золота?
6. Оказание платных медицинских услуг населению.
Место проведения самоподготовки: читальный зал, тематическая учебная комната для СРС, палаты больных ДС, кабинет терапевта, кабинеты функциональной диагностики, ИРТ, фитотерапия, ЛФК
Учебно-исследовательская работа студентов
Заполнение амбулаторной карты. Ведение паспорта здоровья Организация профилактической работы на участке. Оценка ведения карты амбулаторного больного по уровню качества лечения (УКЛ). Диетотерапия при РА. Санаторно-курортное лечение больных РА.
Поликлиническая терапия: учебник для студентов медицинских вузов, рек. УМО мед. и фармац. вузов РФ / [и др.] ; под ред. ; МЗ и соц. развития РФ, Башк. гос. мед. ун-т. — Уфа: Гилем, 2009. — 325 с. Поликлиническая терапия: учебник/ , , . — 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2013-640 с. Поликлиническая терапия: учебное пособие/ (и др.); под редакцией . –Минск: Высшая школа, 2012. – 608 с. Поликлиническая терапия: учебник /под ред , . – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 688 с.
Больная 45 лет,
жалуется на боли и тугоподвижность в
суставах, утренюю скованность. Больна
2 года. Принимала бруфен без видимого
эффекта. Лечение делагилом было прерванно
из-за появления головокружения и
ухудшения зрения.
Объективно:
небольшая припухлость, болезненность
и ограничение движения в суставах кистей
рук, лучезапястных и коленных. В
остальных органах без особенностей.
Рентгенология
суставов: уменьшение межсуставных
щелей, сращение единичные узуры,
остеопороз суставных концов костей.
СОЭ
– 45, реакция Ваалера-Роуза 1/64, латекс-
тест 1/160.
Учитывая
неэффективность предшествующего
лечения, длительность заболевания без
ремиссии, активность процесса, имеются
показания для базисной терапии –
препаратами золота. Какие заболевания
следует исключить до их назначения?
Какова
методика лечения.
Какие
методы контроля переносимости лечения?
Когда
можно ожидать положительный эффект?
Больная
29 лет, жалуется на постоянные боли в
суставах кисти и ног в покое и при
дыхании, на значительное ограничение
объема движений в конечности, особенно
до полудня. Больна 11 лет. С тех пор
постоянно нарастают боли в суставах,
ограничение движения в них. Неоднократно
лечилась в стационаре. Ухудшение за
неделю до поступления. Состояние
удовлетворительное. Со стороны внутренних
органов без особенностей. Выраженная
деформация и дефигурация суставов,
анкилоз локтевого сустава. Объем движений
в суставах резко снижен, скованность
сохраняется в течении дня. Гемоглобин
90 г/л, СОЭ 41мм/ч, Реакция Ваалера-Роуза
1/32.
1.
Установите форму, стадию, фазу заболевания.
Что
ожидается на рентгенографии суставов?
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ж. А. Шыныкулова
Ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом. Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70%), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ж. А. Шыныкулова
RHEUMATOID ARTHRITIS
Rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis a systemic disease of the connective tissue, mainly affecting small joints of the type of erosive and destructive polyarthritis of unknown etiology with a complex autoimmune pathogenesis. The disease is characterized by high disability (70%), which occurs very early. The main causes of death from the disease are infections and renal failure. The causes of the disease are unknown to this day. Indirect data, such as an increase in white blood cell count and erythrocyte sedimentation rate (ESR), to indicate the nature of an infectious process. It is believed that the disease is caused by infection that causes disorders of the immune system in genetically predisposed individuals, in this case formed the so-called. immune complexes (from antibodies, viruses, etc..) are deposited in the tissues and cause damage to the joints. But the inefficiency of RA treatment with antibiotics is likely evidence of irregularities such an assumption. The disease is characterized by high disability (70%), which occurs quite early. The main causes of death from the disease are infectious complications and renal failure. For the first time may occur after heavy physical exertion, emotional shock, fatigue, hormonal changes during the period, the impact of adverse factors or infections. Aetiology As with most autoimmune diseases, there are 3 main factors (Rheumatic triad) 1. Genetic predisposition 2. Infectious factor 3. Start-up factor (hypothermia, giperinsolyatsiya, intoxication, mutagenic drugs, endocrinopathy, stress, etc.).
ГКП ЦРБ Жамбылского района, с.Узынагаш
Ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом. Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70%), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность. Ключевые слова: ревматоидный артрит, ревматизм, остеоартроз, системные заболевания соединительной ткани
Ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом. Причины заболевания на сей день неизвестны. Косвенные данные, такие, как увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), указывают на инфекционную природу процесса. Полагают, что заболевание развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются т. н. иммунные комплексы (из антител, вирусов и проч.), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Но неэффективность лечения РА антибиотиками скорее всего свидетельствует о неправильности такого предположения.
Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70%), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.
Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции. Этиология
Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):
1. Генетическая предрасположенность
2. Инфекционный фактор
3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.).
Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит периартикулярный отек синовиальных сумок, вызывающее боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов. Вторая стадия — это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.
Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными
Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов — остеоартрозом, ревматизмом, системными болезнями соединительной ткани. Внесуставные проявления
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.
• Дыхательная система: плеврит, интерстициальные заболевания.
• Кожа: ревматические узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит, сетчатое ливедо.
• Нервная система: компрессионная нейропатия, сенсорно-моторная нейропатия, множественные мононевриты, цервикальный миелит.
• Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит, НПВП-нефропатия
• Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.
I Стадии клинических проявлений
• очень ранняя: длительность до 6 месяцев;
• ранняя: 6 — 12 месяцев;
• развернутая: более года;
• поздняя: более двух лет.
II Активность болезни (DAS28)
• 0 (ремиссия): DAS28 меньше 2,6;
• 1 (низкая): DAS28 2,6 — 3,2;
• 2 (средняя): DAS28 3,2 — 5,1;
• 3 (высокая): DAS28 больше 5,1.
III Инструментальная характеристика
• Рентгенологическая стадия (1-4)
IV Иммунологическая характеристика
• Ревматоидный фактор: серо-позитивный/серо-негативный;
V Функциональный класс Диагностика
Диагностика ревматоидного артрита (РА) — это процесс. Долгое время не существовало определённого теста который мог бы однозначно подтвердить наличие заболевания. В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениях в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями — лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими. При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т. д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP
(Мазуров, 2005, с. 103). Специфичность этого показателя составляет около 90 % (там же), при этом он присутствует в 79 % сывороток от больных РА.[1]
Критериями неблагоприятного прогноза являются:
• раннее поражение крупных суставов и появление ревматоидных узелков
• увеличение лимфатических узлов
• вовлечение новых суставов при последующем обострении;
• системный характер болезни;
• персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссии более года;
• стойкое увеличение СОЭ;
• раннее появление (в течение первого года) и высокие титры ревматоидного фактора
• ранние (до четырёх месяцев) рентгенологические изменения со стороны поражённых суставов — быстрое прогрессирование деструктивных изменений;
• обнаружение антинуклеарных антител и LE-клеток;
• носительство антигенов HLA-DR4;плохая переносимость базисных препаратов.
Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни. Другие частые симптомы:
• Утренняя скованность. Обычно чем дольше длится скованность, тем активней заболевание.
• Похожие на грипп симптомы, включая невысокий жар.
• Боли при длительном сидении
• Вспышки активности заболевания сопровождающиеся ремиссией.
• Потеря аппетита, депрессия, потеря веса, анемия, холодные и/или потные ладони и ступни
• Нарушение желез в районе глаз и рта, вызывающее недостаточную выработку слез и слюны.
При наличии инфекции или подозрении на неё (туберкулёз, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Одновременно в наиболее воспалённые суставы вводят кортикостероидные препараты. Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств. Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчётливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).
Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза — восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Необходимым компонентом в комплексе
противоостеопоротических мероприятий является диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твёрдый сыр, содержащий от 600 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко,
сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.
Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.
Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.
При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путём. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции. Современная терапия
Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:
1. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
2. базисные препараты,
3. глюкокортикостероиды (ГКС),
4. биологические агенты.
Нестероидные противовоспалительные препараты
НПВП по-прежнему являются лечебными средствами первой линии, которые направлены, прежде всего, на купирование острых проявлений болезни, а также на обеспечение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.
В острый период болезни используют НПВС, ГКС, пульс-терапию глюкокортикостероидами или в сочетании с цитостатическими иммунодепрессантами.
Современные НПВП оказывают выраженное
противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ, которые определены как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играют разную роль в регуляции синтеза простогландинов (ПГ). Доказано, что НПВП угнетают активность изоформ ЦОГ, но их противовоспалительная активность обусловлена угнетением именно ЦОГ-2.
Большинство известных НПВП подавляют прежде всего активность ЦОГ-1, чем и объясняется возникновение таких осложнений, как гастропатия, нарушение функции почек, энцефалопатия, гепатотоксичность.
Таким образом, в зависимости от характера блокирования ЦОГ, НПВП делят на селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2. Представителями селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и анальгетическую активность. Ингибиторы ЦОГ-2 могут использоваться во всех программах лечения ревматоидного артрита, где требуется применение НПВП. Мелоксикам (Мелофлекс, Мовалис, Лем) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.
Целекоксиб (Целебрекс) — специфический ингибитор ЦОГ-2 — назначается по 100—200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы. Следует избегать комбинации двух или более НПВП, поскольку их эффективность остаётся неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает. Базисные препараты
являются отсутствие на ранней стадии ревматоидного артрита паннуса, деформаций, остеопении, тяжёлых осложнений, сформированных аутоиммунных механизмов, высокая вероятность развития ремиссии.
Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, лефлуномид(эларфа), сульфазалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (Сандиммун). Новая группа представлена следующими препаратами: ремикейд (инфликсимаб) — химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)^ человека; энбрел (этанерцепт) — рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО; тимодепрессин — селективный пептидный иммунодепрессант, действующий на уровне Т-лимфоцитов; лефлуномид (Арава) и другие.
Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита до начала действия первых. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия. В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.
1 Рахимжанова А.О., Мирзоян И.М., Ханасов В.В. и др. Иммунологическая реактивность при профессиональных аллергодерматозах //Аллергология и иммунология: материалы V Съезда иммунологов и аллергологов СНГ. - 2003. -Том 4. - № 2. - С. 208.
2 Жминько П.Г. Оценка состояния иммунной системы и неспецифической резистентности организма с позиций критерия вредности при регламентации циклофоса. / / Гигиена применения, токсикология частиц и полимерные материалы: Сб. науч. тр. - Киев: ВНИИГИНТОКС, 1989. - Вып. 19. - С. 79-83
3 Казимирский А.Н., Порядин Г.В., Салмаси Ж.М. Механизмы развития иммунодефицита при неспецифическом воспалении инфекционного генеза. //Пат.физиология и эксперим.терапия. -2003. - №3. - С. 23-26.
4 Тотолян А. А. и др. Метод постановки НСТ-теста // Лабораторное дело. - 1987. - №11.
5 Фрадкин В.А. Диагностика аллергии реакциями нейтрофилов крови. - М.: Медицина. - 1985. - 170 с.
Туйш: Ма^алада ревматоиттьщ артриттщ жалгастырушы тЫдердщ майда буындарды за^ымдауындагы жуйелт ауру екендт ^арастырылган. Ауру ерте пайда болатын жогарты мугедекттпен (70%) сипатталады. Шмшц непзИ себепт^ жу^палы ас^ыну жэне буйрек™ жепспеушЫк.
Resume: Rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis - a systemic disease of the connective tissue, mainly affecting small joints of the type of erosive and destructive polyarthritis of unknown etiology with a complex autoimmune pathogenesis. The disease is characterized by high disability (70%), which occurs very early. The main causes of death from the disease are infections and renal failure.
The causes of the disease are unknown to this day. Indirect data, such as an increase in white blood cell count and erythrocyte sedimentation rate (ESR), to indicate the nature of an infectious process. It is believed that the disease is caused by infection that causes disorders of the immune system in genetically predisposed individuals, in this case formed the so-called. immune complexes (from antibodies, viruses, etc..) are deposited in the tissues and cause damage to the joints. But the inefficiency of RA treatment with antibiotics is likely evidence of irregularities such an assumption.
The disease is characterized by high disability (70%), which occurs quite early. The main causes of death from the disease are infectious complications and renal failure.
For the first time may occur after heavy physical exertion, emotional shock, fatigue, hormonal changes during the period, the impact of adverse
factors or infections.
As with most autoimmune diseases, there are 3 main factors (Rheumatic triad)
1. Genetic predisposition
2. Infectious factor
3. Start-up factor (hypothermia, giperinsolyatsiya, intoxication, mutagenic drugs, endocrinopathy, stress, etc.). Keywords: rheumatoid arthritis, rheumatism, osteoarthritis
Читайте также:
