Системная склеродермия история болезни по ревматологии

Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета

Диагноз Основное заболевание: Системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени

1. Общие сведения

Возраст: 1946; Пол: женский; Профессия: пенсионер; Место работы: институт; Место жительства: г. о; Дата поступления: 02. 2010 г.

С 18-ти летнего возраста отмечает непереносимость солнца. С 2003 больную беспокоит сухость кожного покрова, слизистых оболочку, одышка смешенного характера при физической нагрузки боли в суставах (коленных, плечевых и мелкие суставы конечностей). С этого же времени отмечает зябкость, цианотичность кистей и стоп при низкой температуре, так же повышение температуры тела по вечерам до субфебрильных цифр, боли в области сердца давящего характера. Самостоятельно не лечилась и к врачам не обращалась. В январе 2010 года обратилась за помощью в кардиоревматологическое отделение г. Балаково, где был предположительно поставлен диагноз: Системная склеродермия, синдром Шегрена. В отделение был назначен преднизолон в дозе 10мг в сутки, периодически принимала делогил. На фоне данной терапии существенных изменений в состоянии не было, после чего больная была направлена в ОКБ г.Саратова, где данный диагноз подтвердился.

Ххх родилась в 1946 году вторым ребенком из пяти детей в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В физическом, умственном и психическом развитии от сверстников не отставала. В детстве перенесла ОРВИ, ангину, в 10 лет перенесла болезнь Боткина. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, умеренно болезненные, половая жизнь с 19 лет, 9 беременностей , из которых 2 закончилось родами в срок, 5- медицинским абортом, 2 выкидыша (в 5 и 7 месяцев беременности); менопауза наступила в 50 лет. Вредные привычки – курение, употребление спиртных напитков, наркотиков отрицает. Туберкулёз, венерические и психические болезни, сахарный диабет у себя и у близких родственников отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Аллергологический статус: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. В настоящее время гигиенические условия жизни удовлетворительные.

Настоящее состояние больного

Общее состояние: удовлетворительное.

Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, нормальной окраски, сухие.

Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, отмечается умеренная болезненность.

Кости: деформации нет, болезненности при поколачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена, умеренно болезненны, амплитуда движений в суставах не изменена.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются.

2. Состояние по органам и функциональным системампациент орган

При осмотре сосудов шеи выявляется пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен. Верхушечный толчок при внешнем осмотре не определяется. При пальпации – локализуется в пятом межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии. По высоте средний, по силе средний. Площадь – 2 смІ. Форма: конусовидный. Скорость: обычный. Резистентность: резистентный.

Границы относительной тупости сердца: правая – в 4 межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя – на 3 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая – в 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Поперечник относительной тупости сердца: 11см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – в 4 межреберье по левому краю грудины; верхняя – на 4 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая – в 5 межреберье на 3см кнутри от левой срединноключичной линии.

При аускультации сердца:

Ритм правильный, тоны ясные, чистые.

1-ая точка (верхушка сердца, митральный клапан) – нормальной звучности;

4-ая точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) – нормальной звучности;

2-ая точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) – нормальной звучности;

3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) – нормальной звучности;

1-ая точка – не выслушивается.

Пульс на лучевых артериях: на обеих руках синхронный и одинаковый по величине; ритмичный; частота 78 в мин (нормальный); удовлетворительного напряжения, наполнения; малой величины; медленной формы; низкий по высоте.

Артериальное давление на:

правой руке (мм рт ст)

левой руке (мм рт ст)

Форма грудной клетки: нормостеническая. Передне-задний размер меньше бокового. Расположение ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Надчревный угол равен 90°. Направление ребер - косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник прямой. Расположение лопаток симметричное.

Обе половины грудной клетки симметричны, синхронно участвуют в движении.

Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, тип – грудной. Частота дыхания 18 в 1 мин., средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании – 2см, на вдохе – 3см, на выдохе – 3см. При перкуссии над всеми полями легких выявляется ясный легочный звук.

1. ФИО: П.О.А.
2. Возраст: 25 лет
3. Семейное положение: замужем
4. Профессия: не работает
5. Место жительства: Белореченский район Краснодарского края, село Школьное, улица Весёлая, 43, квартира 1.
6. Дата поступления в стационар КККВД: 16 .04. 04г.
7. Диагноз при поступлении: ограниченная склеродермия, линейная форма.
8. Окончательный диагноз: ограниченная склеродермия, линейная форма, стадия индурации. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени.

Жалобы больной при осмотре: больная предъявляет жалобы на изменение (уплотнение) кожи в области послеоперационного рубца на животе, левой боковой брюшной стенки, крестце, обеих ногах, сопровождающееся чувством стягивания кожи, выраженным ограничением движений в коленных, голеностопных суставах нижних конечностей, суставах пальцев обеих стоп, обусловленным чрезмерной плотностью кожи, снижение тактильной и температурной чувствительности на пальцах обеих стоп.

Считает себя больной с марта 2003 года, когда впервые отметила изменения кожи в области послеоперационного рубца (кесарево сечение, февраль 2003 года) на животе: возникло два очага уплотнения на нормальной (не затронутой рубцом) коже: появились два красных пятна с синюшным оттенком размером с пятикопеечную монету, кожа под ним была плотноватой, тестоватой консистенции, по периферии был заметен синеватый ободок, позже два очага слились в один. Далее на коже левой боковой стенки живота образовалось уплотнение в виде полосы, проходящей от очага около послеоперационного шрама до кожи крестцовой области. Появился новый элемент уплотнения на коже вокруг левого голеностопного сустава, ограничив движение в нем, постепенно распространившийся тотально на всю голень и бедро до ягодичной складки, а снизу – на кожу стопы. Движения в голеностопном суставе, коленном суставе, суставах пальцев стопы были резко ограничены. Больная 30. 09. 03г. обратилась в консультативную поликлинику ККБ, где ей был поставлен диагноз очаговой склеродермии и выполнена госпитализация в ревматологическое отделение КККБ. Проведенное лечение Детралекс, Лиотон-гель, Эссавен-гель, электрофорез с лидазой – видимого улучшения не дало. Амбулаторно была назначена терапия: ретарпен 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю в/м №4, тиосульфат натрия 3% по 10 мл внутривенно через день №10, Гемодез 400 мл внутривенно-капельно через день №5, лидаза 64 ЕД в/м ежедневно №10, зиртек по 1 таблетке утром № 14, поливитамины №30, мезим-форте по 1 таблетке 3 раза в день №30, бифиформ по 2 таблетки 2 раза в день №14, местно мазь белодерм – после проведения которой новые очаги не возникали, улучшились движения в суставах пальцев стопы. В конце февраля 2004 больная обратила внимание, что заболевание начало прогрессировать: кожа на левой голени стала плотной, отечной, покраснела. Уплотнение кожи усиливалось, распространялось на всю ногу и 16 апреля больная была госпитализирована в КККВД для уточнения диагноза и лечения.

Анамнез жизни
Родилась первым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Перенесенные в детском возрасте болезни назвать затрудняется.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, установились с 14 лет, регулярные, умеренные. Беременность 2, роды 2. Первые роды в 20 лет – кесарево сечение (общеравномерносуженный таз), вторые роды 24 года – кесарево сечение (по акушерским показаниям).
Наследственность не отягощена.
Привычные интоксикации отрицает.
Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы вне патологического процесса обычной окраски, чистые, умеренно влажные Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм розовый, быстро появляется и быстро исчезает.
Волосы крашеные, не секутся.
Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.
Видимые слизистые оболочки бледно - розового цвета.
Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Толщина подкожно - жировой складки в области пупка 2,5 см, в области лопаток 0,7 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Со стороны костно-мышечной системы патологии не выявлено.
Пульс ритмичный частотой 70 в минуту, удовлетворительных качеств.
При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая граница – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/70 мм рт. ст. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки коническая, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Перкуторно границы легких не изменены. Над всей поверхностью легких – ясный лёгочный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.
Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета.
Десны чистые, розовые, обычной влажности.
Имеются кариозные зубы, слизистая миндалин обычного цвета.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется. По Курлову 11,10,7 см.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Психическое состояние без особенностей.
Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон.
Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.

Процесс ограниченный, локализованный, симметричный. Кожа изменена в области передней брюшной стенки, боковой брюшной стенки, крестца, тотально на обеих нижних конечностях до ягодичной складки. В области послеоперационного рубца имеется очаг уплотнения кожи размером 4?3 см, белесовато-желтого цвета с восковидным оттенком, плотной консистенции. На гладкой, блестящей поверхности измененной кожи отсутствуют пушковые волосы, салоотделение и потоотделение. Кожа плотно спаяна с подлежащими тканями, не собирается в складку. Влево кожа также уплотнена в виде полосы шириной до 5 см, доходящей до крестцовой области, белесовато-желтая, с гладкой поверхностью, отсутствием кожного рисунка, волос, салоотделения и потоотделения, не собирается в складку. Кожа левой нижней конечности до ягодичной складки отечна, плотной консистенции, блестит, сухая, холодная на ощупь, бледная, волосы на конечности отсутствуют. Кожа не собирается в складку. Кожа на правой нижней конечности отечна, плотная на ощупь до ягодичной складки, бледно-розового цвета, на ней сохранены единичные волосы, влажность кожи понижена, кожа блестит. Подвижность обоих коленных, голеностопных суставов, а также всех суставов пальцев стоп, активная и пассивная, крайне ограничена ввиду плотности кожи, относительно лучше других сохранена подвижность в левом коленном суставе. Тактильная, температурная и болевая чувствительность на пальцах обеих стоп снижена.

Лабораторные исследования
ОАК 15.04.04г.
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,13 x 1012 /л
Лейкоциты 8,7 x 109 /л
Палочкоядерные нейтрофилы 6%
Сегментоядерные нейтрофилы 64%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 19%
Моноциты 9%.
Тромбоциты 280 х 109 /л
СОЭ 16 мм/час
МОР 15.04.04г. отрицательная
Кал на яйца глистов 18.04.04г. яйца глистов отсутствуют
Биохимический анализ крови: АЛТ – 22 МЕ/л, АСТ – 13 МЕ/л, билирубин общий 15 мкмоль/л, прямой – 3, 6 мкмоль/л, ЦРП (+), сиаловые кислоты 220 ммоль/л, общий белок 66,2 г/л, альбумины 21%, ?1- глобулины 5%, ?2 –глобулины 13%, ?-глобулины 14%, ?-глобулины 16%, А/Г 1,0. R-фактор отрицательный.
По результатам лабораторного обследования выявлена гамма-, альфа два- глобулинемия, выявлены положительный С-реактивный протеин и повышение количества сиаловых кислот в крови, незначительно ускорена СОЭ.
Ангиохирург. Заключение: данных за тромбоз глубоких вен нижних конечностей не выявлено. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени на фоне очаговой склеродермии.

Предварительный диагноз
На основании жалоб больной на изменение (уплотнение) кожи в области послеоперационного рубца на животе, левой боковой брюшной стенки, крестце, обеих ногах, сопровождающееся чувством стягивания кожи, выраженным ограничением движений в коленных, голеностопных суставах нижних конечностей, суставах пальцев обеих стоп, обусловленным чрезмерной плотностью кожи, снижение тактильной и температурной чувствительности на пальцах обеих стоп, данных анамнеза заболевания (болеет в течение года, появились очаги повышенной плотности кожи рядом с послеоперационным рубцом, быстро распространились на спину в виде полосы, одновременно патологически поражается кожа левой нижней конечности, затем через несколько месяцев на правой; заболевание имеет резистентность к проводимой терапии, течет хронически), данных дерматологического статуса (Процесс ограниченный, локализованный, симметричный. Кожа изменена в области передней брюшной стенки, боковой брюшной стенки, крестца, тотально на обеих нижних конечностях до ягодичной складки. В области послеоперационного рубца имеется очаг уплотнения кожи размером 4?3 см, белесовато-желтого цвета с восковидным оттенком, плотной консистенции. На гладкой, блестящей поверхности измененной кожи отсутствуют пушковые волосы, салоотделение и потоотделение. Кожа плотно спаяна с подлежащими тканями, не собирается в складку. Влево кожа также уплотнена в виде полосы шириной до 5 см, доходящей до крестцовой области, белесовато-желтая, с гладкой поверхностью, отсутствием кожного рисунка, волос, салоотделения и потоотделения, не собирается в складку. Кожа левой нижней конечности до ягодичной складки отечна, плотной консистенции, блестит, сухая, холодная на ощупь, бледная, волосы на конечности отсутствуют. Кожа не собирается в складку. Кожа на правой нижней конечности отечна, плотная на ощупь до ягодичной складки, бледно-розового цвета, на ней сохранены единичные волосы, влажность кожи понижена, кожа блестит. Подвижность обоих коленных, голеностопных суставов, а также всех суставов пальцев стоп, активная и пассивная, крайне ограничена ввиду плотности кожи, относительно лучше других сохранена подвижность в левом коленном суставе. Тактильная, температурная и болевая чувствительность на пальцах обеих стоп снижена), данных анализа крови (гипергаммаглобулинемия, гипербетта-два-глобулинемия, положительная реакция на ЦРП, повышение количества сиаловых кислот), результатов консультации ангиохирурга (Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени на фоне очаговой склеродермии) ставится предварительный диагноз: ограниченная склеродермия, линейная форма, стадия индурации. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени.

Ограниченную склеродермию дифференцируют с недифференцированной формой лепры, витилиго, ложной лейкодермой.
Витилиго имеет более четкие границы, которые особенно хорошо видны при наличии гиперпигментированной зоны вокруг витилигинозного пятна. Поверхность пятен гладкая без атрофии и шелушения, они чаще локализуются на коже лица и области лица и конечностей. Пятна располагаются симметрично, они сохраняются длительно без развития уплотнения, что отличает их от пятен при бляшечной склеродермии.
При недифференцированной лепре изменения на коже представлены пятнистыми высыпаниями, которые могут быть эритематозными с различными оттенками (от розового до синюшного) и гипопигментными. В области пятен болевая, тактильная и температурная чувствительность снижены.
Ложная лейкодерма возникает на месте бывших очагов отрубевидного лишая, псориаза, у больных, подвергавшихся солнечному или ультрафиолетовому облучению. В отличие от склеродермии эти пятна не имеют уплотнения и исчезают после ослабления загара.
Системная (или диффузная) склеродермия характеризуется развитием продромальных явлений в виде общего недомогания, артралгий, повышения температуры, повышенной чувствительности к холоду, слабость.
Поражение кожи начинается с конечностей или лица. Лицо становится маскообразным, появляются телеангиоэктазии. В заключительной стадии склеротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, мышцы, слизистые, что приводит к затруднению движений, мимики, сужению ротового отверстия. Кроме того, при системной склеродермии идет поражение внутренних органов и, прежде всего, страдают почки.

Окончательный диагноз и его обоснование
На основании раннее обоснованного предварительного диагноза и дифференциального диагноза, исключающего у больной недифференцированную форму лепры, витилиго, ложную лейкодерму, системную склеродермию ставится окончательный диагноз: ограниченная склеродермия, линейная форма, стадия индурации. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени.

Дневник
Дата, температура тела. Течение болезни. Назначения
12.05.04
36,6 °С Состояние удовлетворительное. Новых жалоб нет. Кожные покровы вне места болезни и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, чистый. По внутренним органам и месту болезни данные прежние (см. объективный статус). Физиологические отправления не нарушены • Режим общий
• Стол №15
• Режим общий
• Бензилпенициллина натриевая соль 1млн ЕД два раза в сутки внутримышечно.
• Трентал 0,1 по 1 таблетке 3 раза вдень
• Аевит по 1 драже 3 раза в день
• Детралекс 0,5 по 1 таблетке в обед и вечером.
• Гинкор Форт по 1 капсуле утром и вечером.
• Преднизолон 0,005 по 2 таблетки утром перед едой.
• Наружная терапия:
Dimexidi 20.0
Lidasae 640 ED
Lanolini 150.0
M. f. Unguentum
D.S. Состав наносится на очаг поражения 2 раза в сутки по 2-3 мл и втирается.

28.03.04
36,6 °С Состояние удовлетворительное. Новых жалоб нет. Кожные покровы вне места болезни и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, чистый, сердечные тоны ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Место болезни без заметной динамики.
• Режим общий
• Стол №15
• Режим общий
• Бензилпенициллина натриевая соль 1млн ЕД два раза в сутки внутримышечно.
• Трентал 0,1 по 1 таблетке 3 раза вдень
• Аевит по 1 драже 3 раза в день
• Детралекс 0,5 по 1 таблетке в обед и вечером.
• Гинкор Форт по 1 капсуле утром и вечером.
• Преднизолон 0,005 по 2 таблетки утром перед едой.
• Наружная терапия:
Dimexidi 20.0
Lidasae 640 ED
Lanolini 150.0
M. f. Unguentum
D.S. Состав наносится на очаг поражения 2 раза в сутки по 2-3 мл и втирается.

02.04.04
36,6 °С Состояние удовлетворительное. Новых жалоб нет. Кожные покровы вне места болезни и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, чистый, сердечные тоны ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Больная отмечает улучшение подвижности в левом коленном и голеностопном суставах.
• Режим общий
• Стол №15
• Режим общий
• Бензилпенициллина натриевая соль 1млн ЕД два раза в сутки внутримышечно.
• Трентал 0,1 по 1 таблетке 3 раза вдень
• Аевит по 1 драже 3 раза в день
• Детралекс 0,5 по 1 таблетке в обед и вечером.
• Гинкор Форт по 1 капсуле утром и вечером.
• Преднизолон 0,005 по 2 таблетки утром перед едой.
• Наружная терапия:
Dimexidi 20.0
Lidasae 640 ED
Lanolini 150.0
M. f. Unguentum
D.S. Состав наносится на очаг поражения 2 раза в сутки по 2-3 мл и втирается.

Эпикриз
Погиба Ольга Александровна находится на стационарном лечении в КККВД с 16.04.04г. 24 койко-дня с диагнозом: «ограниченная склеродермия, линейная форма, стадия индурации. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени. Диагноз был установлен на основании
жалоб больной на изменение (уплотнение) кожи в области послеоперационного рубца на животе, левой боковой брюшной стенки, крестце, обеих ногах, сопровождающееся чувством стягивания кожи, выраженным ограничением движений в коленных, голеностопных суставах нижних конечностей, суставах пальцев обеих стоп, обусловленным чрезмерной плотностью кожи, снижение тактильной и температурной чувствительности на пальцах обеих стоп, данных анамнеза заболевания (болеет в течение года, появились очаги повышенной плотности кожи рядом с послеоперационным рубцом, быстро распространились на спину в виде полосы, одновременно патологически поражается кожа левой нижней конечности, затем через несколько месяцев на правой; заболевание имеет резистентность к проводимой терапии, течет хронически), данных дерматологического статуса (Процесс ограниченный, локализованный, симметричный. Кожа изменена в области передней брюшной стенки, боковой брюшной стенки, крестца, тотально на обеих нижних конечностях до ягодичной складки. В области послеоперационного рубца имеется очаг уплотнения кожи размером 4?3 см, белесовато-желтого цвета с восковидным оттенком, плотной консистенции. На гладкой, блестящей поверхности измененной кожи отсутствуют пушковые волосы, салоотделение и потоотделение. Кожа плотно спаяна с подлежащими тканями, не собирается в складку. Кожа левой нижней конечности до ягодичной складки отечна, плотной консистенции, блестит, сухая, холодная на ощупь, бледная, волосы на конечности отсутствуют. Кожа не собирается в складку. Кожа на правой нижней конечности отечна, плотная на ощупь до ягодичной складки, бледно-розового цвета, на ней сохранены единичные волосы, влажность кожи понижена, кожа блестит. Подвижность обоих коленных, голеностопных суставов, а также всех суставов пальцев стоп, активная и пассивная, крайне ограничена ввиду плотности кожи, относительно лучше других сохранена подвижность в левом коленном суставе. Тактильная, температурная и болевая чувствительность на пальцах обеих стоп снижена), данных анализа крови (гипергаммаглобулинемия, гипербетта-два-глобулинемия, положительная реакция на ЦРП, повышение количества сиаловых кислот), результатов консультации ангиохирурга (Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени на фоне очаговой склеродермии. Больная получает лечение: Режим общий стол №15, Бензилпенициллина натриевая соль 1млн ЕД два раза в сутки внутримышечно, Трентал 0,1 по 1 таблетке 3 раза вдень, Аевит по 1 драже 3 раза в день, Детралекс 0,5 по 1 таблетке в обед и вечером, Гинкор Форт по 1 капсуле утром и вечером, Преднизолон 0,005 по 2 таблетки утром перед едой. В результате проведенного лечения прогрессирование заболевания остановлено, улучшилась подвижность в суставах правой нижней конечности.
В плане дальнейшего ведения больной уменьшение дозы преднизолона на 1/4 таблетки еженедельно, провести сеансы электрофореза с лидазой, применить местное лечение венозной недостаточности (лиотон- гель, эссавен-гель)
Больная нуждается в направлении на МСЭК для определения инвалидности

Выдержка
Похожие работы
Помощь в написании

Диагностика и лечение системной склеродермии ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета Заведующий кафедрой Руководитель группы История болезни Больной С.Н.В.

Диагноз Основное заболевание: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени

1. Общие сведения Возраст: 1946; Пол: женский; Профессия: пенсионер; Место работы: институт; Место жительства: г. о; Дата поступления: 02. 2010 г.

С 18-ти летнего возраста отмечает непереносимость солнца. С 2003 больную беспокоит сухость кожного покрова, слизистых оболочку, одышка смешенного характера при физической нагрузки боли в суставах (коленных, плечевых и мелкие суставы конечностей). С этого же времени отмечает зябкость, цианотичность кистей и стоп при низкой температуре, так же повышение температуры тела по вечерам до субфебрильных цифр, боли в области сердца давящего характера. Самостоятельно не лечилась и к врачам не обращалась. В январе 2010 года обратилась за помощью в кардиоревматологическое отделение г. Балаково, где был предположительно поставлен диагноз: Системная склеродермия, синдром Шегрена. В отделение был назначен преднизолон в дозе 10 мг в сутки, периодически принимала делогил. На фоне данной терапии существенных изменений в состоянии не было, после чего больная была направлена в ОКБ г. Саратова, где данный диагноз подтвердился.

Ххх родилась в 1946 году вторым ребенком из пяти детей в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В физическом, умственном и психическом развитии от сверстников не отставала. В детстве перенесла ОРВИ, ангину, в 10 лет перенесла болезнь Боткина. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, умеренно болезненные, половая жизнь с 19 лет, 9 беременностей, из которых 2 закончилось родами в срок, 5- медицинским абортом, 2 выкидыша (в 5 и 7 месяцев беременности); менопауза наступила в 50 лет. Вредные привычки — курение, употребление спиртных напитков, наркотиков отрицает. Туберкулёз, венерические и психические болезни, сахарный диабет у себя и у близких родственников отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Аллергологический статус: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. В настоящее время гигиенические условия жизни удовлетворительные.

Настоящее состояние больного Общее состояние: удовлетворительное.

Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, нормальной окраски, сухие.

Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, отмечается умеренная болезненность.

Кости: деформации нет, болезненности при поколачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена, умеренно болезненны, амплитуда движений в суставах не изменена.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются.

2. Состояние по органам и функциональным системам пациент орган диагноз лечение склеродермия Сердечно-сосудистая система При осмотре сосудов шеи выявляется пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен. Верхушечный толчок при внешнем осмотре не определяется. При пальпации — локализуется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. По высоте средний, по силе средний. Площадь — 2 смІ. Форма: конусовидный. Скорость: обычный. Резистентность: резистентный.

Границы относительной тупости сердца: правая — в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя — на 3 ребре на 1 см левее левой окологрудинной линии; левая — в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Поперечник относительной тупости сердца: 11 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая — в 4 межреберье по левому краю грудины; верхняя — на 4 ребре на 1 см левее левой окологрудинной линии; левая — в 5 межреберье на 3 см кнутри от левой срединноключичной линии.

При аускультации сердца:

Ритм правильный, тоны ясные, чистые.

1-ая точка (верхушка сердца, митральный клапан) — нормальной звучности;

4-ая точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) — нормальной звучности;

2-ая точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) — нормальной звучности;

3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) — нормальной звучности;

1-ая точка — не выслушивается.

Артериальное давление на:

правой руке (мм рт ст)

левой руке (мм рт ст)

Система дыхания Форма грудной клетки: нормостеническая. Передне-задний размер меньше бокового. Расположение ключиц симметричное. Выраженность нади подключичных ямок умеренная. Надчревный угол равен 90°. Направление ребер — косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник прямой. Расположение лопаток симметричное.

Обе половины грудной клетки симметричны, синхронно участвуют в движении.

Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, тип — грудной. Частота дыхания 18 в 1 мин., средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании — 2 см, на вдохе — 3 см, на выдохе — 3 см. При перкуссии над всеми полями легких выявляется ясный легочный звук.

Верхние границы легких

Высота стояния верхушек над ключицами

Подвижность нижнего края легкого:

Нижние границы легких:

околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка)

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Пространство Траубе сохранено.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью — ларинго-трохеальное. Хрипов нет.

Органы пищеварения Аппетит в норме. Глотание свободное.

Осмотр ротовой полости:

Губы бледно-розового цвета, сухие. Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Десны и слизистая глотки розовые.

Живот симметричной формы; при пальпации мягкий, безболезненный. Напряжение передней брюшной стенки не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, цилиндрической формы, не урчит. Поперечноободочная, слепая кишка и желудок не пальпируются. Над всей брюшной полостью определяется тимпанический звук при перкуссии; при аускультации — перистальтика.

Область печени при осмотре без изменений. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову по трем линиям: 9 см, 8 см, 6 см. Пальпаторно желчный пузырь не определяется.

При осмотре области селезенки видимого увеличения нет. Не пальпируется, безболезненная. Длинник по 10 ребру составляет 10 см [14, "https://referat.bookap.info"].

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система Диурез около 1000 мл в сутки. Мочеиспускание безболезненное, свободное, 5−6 раз в день, дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-соломенного цвета. При внешнем осмотре области почек и надлобковой области изменений не выявлено. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации над лоном болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении на спине и стоя почки не пальпируются. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная, эндокринная система и органы чувств При осмотре шеи увеличения щитовидной железы нет, не пальпируется, экзофтальма нет. Молочные железы при пальпации однородной мягко-эластической консистенции.

Больная в сознании, в пространстве и во времени ориентирована, контактна, в хорошем настроении, спокойна. Активных двигательных расстройств не наблюдается. На вопросы отвечает адекватно, с охотой. Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Головных болей и головокружения нет. Слух и зрение без явных изменений. Изменения осязания, обоняния и вкуса нет. Кожная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Физиологические рефлексы в норме.

3. Предварительный диагноз Основной: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени.

План обследования ОАК, ОАМ, билирубин, АЛТ, АСТ, КФК, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, ЦИК, СРБ, ЭКГ, спирография.

Данные дополнительных методов исследования ОАМ от 17.02.2010.

Цвет: соломенно-желтый, прозрачная; Удельный вес:1015; Реакция: кислая; Белок, глюкоза — отрицательные; Эпителий — в небольшом количестве; Лейкоциты — 2−3 в поле зрения.

ЦИК- 50 оптических единиц.

Биохимический анализ крови от 17.02.2010.

Общий белок — 66,5; Мочевина — 6,8; Креатинин — 84,6; Глюкоза — 4,9; АСТ — 18,2; АЛТ — 21,2; КФК — 82,2; Щелочная фосфатаза — 108,1; Активный белок — 0,7.

Учитывая жалобы больной, данные осмотра и обследования можно поставить диагноз:

Основной: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени.

Режим стационарный, диета, противовоспалительная терапия, базисная терапия, вазоактивная терапия, гипотензивная терапия.

Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой

Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели.

Sol. Natrii Chloride 0,9% - 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% - 80,0 в/в

Tab. Amlodipini по 1 таб

Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день

Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов

Berodual 3 раза в день

Состояние удовлетворительное. Жалобы: общая слабость, боли в мышцах, одышка при физической нагрузке, боль в позвоночнике, температура нормальная, тоны сердца ритмичные, пульс 74, АД 130и70. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, отеков нет.

Стол № 10, режим стационарный.

Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой.

Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели.

Tab. Amlodipini по 1 таб.

Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов

Berodual 3 раза в день

Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день

Sol. Natrii Chloride 0,9% - 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% - 80,0 в/в

Состояние удовлетворительное. Жалобы: общая слабость, боли в мышцах, одышка при физической нагрузке, боль в позвоночнике, температура 37,5 С, тоны сердца ритмичные, пульс 78, АД 120и80. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, отеков нет.

Стол № 10, режим стационарный.

Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой.

Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели.

Tab. Amlodipini по 1 таб.

Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов

Berodual 3 раза в день

Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день

Sol. Natrii Chloride 0,9% - 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% - 80,0 в/в

Состояние удовлетворительное. Жалобы: общая слабость, боли в мышцах, одышка при физической нагрузке, боль в позвоночнике, температура 37,1 С, тоны сердца ритмичные, пульс 76, АД 100и70. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, отеков нет.

Стол № 10, режим стационарный.

Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой.

Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели.

Tab. Amlodipini по 1 таб.

Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов

Berodual 3 раза в день

Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день

Sol. Natrii Chloride 0,9% - 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% - 80,0 в/в

Данные наблюдения за больным Эпикриз Больная ххх, 64 года, на стационарном лечении с 16 февраля 2010 года с диагнозом: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени.

На фоне проводимой терапии состояние больной значительно улучшилось, наблюдается уменьшение боли в суставах, снижение температуры тела до 36,5; уменьшилось ощущение слабости, снижение АД до 130 и 70 мм. рт.ст. Больная находилась на стационарном лечении в ОКБ до10 марта 2010 года.

Рекомендации при выписке: наблюдение у ревматолога по месту жительства; применять поддерживающую терапию преднизолон в дозе 5 мг по 2 таб. утром и вечером.

Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный.

Читайте также: