Реабилитация после ампутации верхних конечностей

Ампутация конечностей – самый радикальный способ по спасению жизни пациента. Лечащий врач назначает операцию только в крайних случаях, когда все другие способы спасти часть тела не приносят результата. Еще до проведения операции должна быть составлена программа, по которой происходит реабилитация после ампутации, чтобы пациент как можно скорее восстановился и пришел в стабильное состояние.

Виды ампутации

По количеству хирургических вмешательств операции по ампутации можно разделить на два основных вида:

• первичная ампутация – операция проводится впервые, когда нет возможности сохранить конечность, поскольку ее повреждения могут привести к заражению всего организма. Показаниями к ампутации могут стать последствия некоторых заболеваний (например, диабета), или же несчастные случаи, повлекшие за собой необратимые изменения (раздробление кости, разрывы связок);
• вторичная (реампутация) – проводится для устранения ошибок после первичного вмешательства, для подготовки в установке протеза.

По технике рассечения тканей операции делят на:

• круговые – кожа и мышцы рассекаются перпендикулярно кости, что не позволяет в дальнейшем сформировать пригодную для протезирования культю. Поэтому этот метод применяют только в экстренных ситуациях, когда времени на принятие решений не остается (огнестрельные ранения, ДТП);
• лоскутные (одно-, двулоскутный способ) – зависит от того, сколькими лоскутами кожи прикрывается рана. Метод применяется чаще всего и позволяет создать пригодную для дальнейшего протезирования конечность.

Способы обработки кости после отсечения:

• надкостничный (кость укрывают надкостницей);
• безнадкостничный (надкостницу не оставляют по краю культи);
• пластический (кость укрывают костным фрагментом, таким образом формируя опорную поверхность).

По способам укрытия культи ампутации бывают:

• миопластические (кость укрывают мышцами);
• фасциопластические (рану закрывают кожей, подкожной клетчаткой и фасцией);
• периопластические (лоскут для укрытия раны включает в себя надкостницу);
• костно-пластические (укрывают рану костным фрагментом с надкостницей).

Значение психологической поддержки в послеоперационный период

План реабилитации после проведения ампутации какой-либо конечности обязательно должен включать в себя назначение консультаций с психологом. Потеря части тела является сильнейшим стрессом для человека, чувство неполноценности и ограничение былой подвижности может привести к затянувшейся депрессии. Именно поэтому работа со специалистом очень важна, особенно в первый период после ампутации.

Наблюдается, что пациенты, чаще всего пребывающие в хорошем настроении и старающиеся как можно быстрее вернуться к общению с близкими, реже страдают от фантомных болей. Даже реабилитация после ампутации пальцев должна включать в себя психологическую поддержку.

Для женщин очень большим стрессом является необходимость в удалении матки. Показаниями к такому радикальному методу могут быть злокачественные или доброкачественные опухоли детородных органов, эндометриоз, вызывающий сильные боли, инфекции, неподдающиеся терапевтическому лечению, опущение или выпадение внутреннего органа. Психологическая поддержка пациентки в процессе реабилитации после ампутации матки крайне важна, особенно если женщина не успела стать матерью. Помимо работы с психологом или психотерапевтом, поддержка и любовь близких людей может оказать большое значение на процесс скорейшего восстановления.

Особенности реабилитации после ампутации конечностей

Процесс реабилитации после потери конечности должен включать в себя:

• подготовку культи к установке протеза;
• начало применения протеза;
• возвращение человека в социальную и трудовую жизнь.

В послеоперационный период важно правильно ухаживать за швом, соблюдать правила по формированию культи, стараться поддерживать подвижность всех суставов и укреплять мышечный корсет. Последний пункт очень важен, поскольку после ампутации одной ноги потребуется немало физических усилий, чтобы вновь научиться ходить, правильно распределяя нагрузку по всему телу и удерживая равновесие.

После заживления раны и удаления швов можно приступать к компрессионной терапии. Для этого используются эластичные бинты, компрессионный трикотаж. Специалист учит пациента и его родственников выполнять лимфодренажный массаж для снятия отека. Бинтовать культю следует туго, но не болезненно. Степень давления повязки выше конечности должна уменьшаться, чтобы не нарушить нормального кровоснабжения культи.

Реабилитация после ампутации при сахарном диабете должна предупредить возможное инфицирование в послеоперационный период. Для этого, помимо тщательной обработки швов, рекомендуется придерживаться диеты, проводить ежедневный массаж выше культи для улучшения кровоснабжения и лимфодренажа.

Также в процессе реабилитации необходимо предупредить развитие контрактуры суставов, то есть ограничение подвижности. Для этого необходимо периодически менять положение конечности, чтобы суставы оставались подвижными, располагать культю в выпрямленном состоянии, иначе в согнутом положении мышцы могут укорачиваться. Полезно заниматься ЛФК, выполнять дыхательные упражнения, упражнения на растяжку и укрепление мышц, рук, спины, здоровой ноги.

Как справиться с фантомными болями

Фантомные боли – неприятные ощущения в удаленной конечности, которые может чувствовать пациент после операции. Часто, при ампутации ноги до бедра, человек продолжает чувствовать зуд к пятке, онемение пальцев или стреляющую боль в колене.

Фантомный болевой синдром (ФБС) очень мало изучен и назвать точную причину таких болей врач не может. Но отмечено, что чаще всего эти ощущения начинают беспокоить пациента, сохраняющего неподвижность достаточно длительное время.

Одной из причин фантомных болей может быть неправильное усечение нервов при проведении операции. В редких случаях это может стать причиной повторного хирургического вмешательства. Как правило, врачи назначают лекарственную терапию.

Если же боли стали возникать в более поздний после проведения операции период, причина может быть в неправильном уходе за культей и инфицировании конечности. Неправильно подобранный протез или его ношение также часто становятся причиной сильных болевых ощущений. В этом случае сразу стоит обратиться к врачу и заменить протез.

Уход за культей

На первом этапе после операции пациенту важно научиться самостоятельно ухаживать за культей. Профилактика заражений включает в себя ежедневное мытье культи с детским мылом, вытирание жестким полотенцем, контрастный душ. Чтобы снизить чувствительность кожи на месте ампутации, рекомендуется растирать ее более жестким полотенцем или массировать специальной щеткой.

Ежедневный осмотр культи на предмет повреждений или воспалительных процессов поможет предотвратить занесение в рану инфекции и дальнейшие осложнения. При реабилитации после ампутации руки или пальцев на руке осматривать культю пациент сможет самостоятельно и без чужой помощи, осмотреть конечность ампутированной ноги можно при помощи родственников. Если нет возможности попросить помочь, тогда осмотр проводят самостоятельно при помощи зеркала.

После ношения протеза может появиться раздражение или даже рана на зажившем рубце. В этом случае необходимо очистить ее и обработать антисептиком, а протез не надевать до полного заживления.

Также рубец нужно постоянно увлажнять при помощи специальных кремов без запаха. А при сильном потоотделении можно воспользоваться антиперспирантом.

Применение протезов

Применение протезов необходимо начинать как можно раньше, для скорейшего возвращения пациента к нормальной жизни. Если при ампутации пальцев протез не понадобится, то реабилитация после ампутации стопы или большей части ноги включает в себя обязательное его ношение. Протезы бывают двух видов:

• первичные (или временные);
• вторичные (постоянные).

Первичный протез изготавливается на первом этапе восстановления после операции и, в зависимости от скорости заживления и формирования культи, может быть применен уже через 6 недель после проведения хирургического вмешательства. Раннее использование протеза поможет избежать контрактуры сгибания, фантомных болей. Также поможет правильно сформировать культю для дальнейшего протезирования. Начало занятий на протезе должно проходить под наблюдением специалистов, которые помогут пациенту как можно скорее привыкнуть к искусственной конечности и справиться с возникающими проблемами.

Вторичный протез изготавливается после того, как произошло уменьшение культи, иначе придется проводить корректировки. Постоянный протез делают больше похожим на настоящую конечность. Такие искусственные конечности ноги могут быть модульными (состоящими из нескольких частей) и немодульными, и должны отвечать требованиям пациента по весу и безопасности.

Реабилитация после ампутации конечностей требует от человека времени и приложения больших усилий, как физических, так и психологических. Главное в этот период – следовать всем рекомендациям врачей, медперсонала и не отказываться от поддержки близких людей.

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

• травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
• гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
• сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

• острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
• злокачественные новообразования;
• обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
• деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
• сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Ампутация состоит из нескольких этапов.

1. На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
2. Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
3. На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

По количеству операций:

• первичная;
• вторичная(реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

• Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
• Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
• Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

• Надкостничный, при котором опил закрывается надкостницей.
• Безнадкостничный, когда надкостница удаляется с края культи.
• Костно-пластический способ, при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

• Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
• Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
• Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
• Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

• Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
• Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
• Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
• Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

В задачи реабилитации входит:

• подготовка культи к протезированию;
• подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
• обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

• Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
• Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
• Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
• Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
• Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
• Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
• Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
• Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

Бо­лее чем у по­ло­ви­ны па­ци­ен­тов пос­ле ам­пу­та­ции ко­неч­нос­ти на­блю­да­ют­ся де­прес­сив­ные со­сто­я­ния: у 52% — лег­кие, у 8% — тя­же­лые (по шка­ле де­прес­сии Га­миль­то­на). Это еще раз под­чер­ки­ва­ет, на­сколь­ко важ­ны для боль­но­го по­се­ще­ние пси­хо­ло­га или пси­хо­те­ра­пев­та, а так­же пе­ре­оцен­ка меж­лич­ност­ных от­но­ше­ний с близ­ки­ми. В вос­ста­но­ви­тель­ных цент­рах долж­ны вес­ти ра­бо­ту не толь­ко с па­ци­ен­та­ми, но и с их род­ны­ми, обу­чая по­след­них ухо­ду за боль­ным и уме­нию под­дер­жать че­ло­ве­ка в труд­ном по­ло­же­нии.

На верхние конечности приходится значительная доля двигательной активности, без их участия невозможна деятельность человека. В процессе филогенеза верхние конечности достигла высочайшей степени дифференциации локомоторной функции и совершенства анатомического строения.

Верхняя конечность состоит из трех сегментов: кисти, предплечья, плеча. Относительно плечевого пояса она имеет 27 степеней подвижности, из которых: 20 степеней приходится на суставы кисти, а остальные 7 — на другие суставы верхней конечности. Функция кисти характеризуется двадцатью пятью разновидностями схватов и пятью функциональными позициями. Благодаря осязанию пальцами человек получает точное представление о предмете: форме, объеме, температуре и так далее.

Утрата верхней конечности является не только тяжелой физической, но и психической травмой, лишая человека возможности трудовой деятельности, нарушая привычный уклад его жизни, возможность самообслуживания и выполнения бытовых операций, а зачастую и социальный статус. После ампутации верхней конечности, например, на уровне предплечья резко снижается ее функциональность, и при этом сохраняется только 5 степеней подвижности. После ампутации на уровне пястных костей утрачивается функция схвата, возможность манипулировать предметами и т. д. В полной мере восстановить функцию конечности, все виды схватов и чувствительность с помощью средств протезной техники в настоящее время не представляется возможным.

С целью частичной компенсации утраченных функций используются различные протезно-ортопедические изделия. Протезы верхних конечностей по их функциональным признакам подразделяют на активные, рабочие и косметические. Основными являются активные протезы, которые, в свою очередь, делятся на механические, изделия с внешним источником энергии и комбинированные.

Механика активных протезов позволяет осуществлять активные установочные движения в шарнирных соединениях, обеспечивая, таким образом, частичное восстановление утраченных способностей. Характер движений звеньев протеза и его конструктивное исполнение имитирует локомоции здоровой конечности, что в некоторой степени компенсирует утраченные функции и восполняет косметический дефект.

В основу современных конструкций протезов, обеспечивающих их необходимые технические, эргономические, эстетические и эксплуатационные характеристики, положен модульный принцип построения. Такой подход позволяет на базе определенного числа унифицированных узлов изготавливать протезы при всех уровнях ампутации верхних конечностей, а также обеспечивать их различную функциональность в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Помимо этого эффективность реабилитации во многом определяется состоянием мышечно-связочного аппарата усеченной конечности и амплитудой движений в сохраненных суставах. Вследствие перенесенной ампутации, особенно после усечения на уровне верхней трети предплечья, развивается значительная атрофия мягких тканей, мышц культи и мышц плеча, нарушается равновесие мышц-антагонистов, достаточно часто формируются контрактуры или ограничение подвижности в суставе.

В подавляющем большинстве случаев культя приобретает умеренно коническую форму, реже — булавовидную (последнее наблюдается примерно в 17% случаев). Ограничения подвижности в локтевом суставе, особенно при коротких культях, проявляется в виде сгибательных или сгибательно-разгибательных контрактур, в лучелоктевом сочленении — в виде пронационно-супинационных контрактур той или иной степени выраженности. Могут формироваться комбинированные контрактуры. Иногда причиной образования контрактур служат рубцы, расположенные в области сустава.

В сложившейся системе медицинской реабилитации инвалидов с поражением верхних конечностей, наряду с протезированием, огромное значение имеют различные виды реконструктивно-восстановительных операций, направленных на повышение функциональности усеченной конечности. После ампутации на уровне предплечья наиболее часто выполняется расщепление культи, предложенное в 1917 году Крукенбергом. Идея операции состоит в кинематизации культи путем хирургического разъединения ее костей с необходимыми для ее функции группами мышц на две бранши: неподвижную локтевую и подвижную лучевую. Операция особенно показана при дефектах обоих предплечий, при нарушении зрения и относится к наиболее эффективным оперативным вмешательствам реконструктивного характера. Операция выполняется под общим обезболиванием. Разрезы кожи преследуют цель образовать запас кожи для преимущественного и наиболее полного закрытия подвижной лучевой бранши предплечья. Образуют фигуру встречных треугольных лоскутов так, чтобы после ушивания раны линия швов сместилась за пределы рабочих внутренних поверхностей бранш.

Последовательно удаляются мышцы предплечья, за исключением круглого пронатора, супинатора и плечелучевой мышцы. При рассечении межкостной мембраны соблюдаются все меры предосторожности для сохранения межкостной артерии.

После нанесения послабляющих разрезов длиной 4-8 см на нерабочих поверхностях бранш края образующихся ран расходятся и образуют дефекты площадью 20-30 см2, которые закрываются дерматомными кожными трансплантатами. Эта манипуляция приводит к увеличению кожных футляров, окружающих обе бранши предплечья, что создает лучшие условия для заживления послеоперационной раны.

После ампутации на уровне пястных костей выполняют различные виды оперативных вмешательств: удлинение пястных костей, полицезацию (транспозицию II-ой пястной кости на основание I-ой), фалангизацию первой пястной кости в различных модификациях, транспозицию пястных костей. Вид хирургического лечения определяется уровнем ампутации, состоянием кожных покровов и сохраненных пястных костей и другими особенностями пораженной конечности [1].

Эффективным средством профилактики образования и лечения контрактур является раннее применение средств лечебной физкультуры. Своевременное устранение причин, обуславливающих ограничение подвижности в суставах, особенно важно на начальных стадиях, так как в дальнейшем при развитии внутрисуставных изменений ограничение движений приобретает стойкий характер. В системе консервативного восстановительного лечения с целью устранения контрактур и укрепления мышечного аппарата культи используются: лечебная гимнастика, ручные редрессации, направленные на растяжение спазмированных мышц, упражнения на тренажерах и специальных тренажерных устройствах, массаж, электростимуляция ослабленных мышц, а также физиотерапевтические процедуры.

Помимо этого лечебная физкультура имеет огромное значение в плане достижения высоких функциональных результатов оперативного лечения.

Перед кинематизацией культи по Крукенбергу методические особенности применения средств ЛФК на этапе подготовки к оперативному вмешательству направлены на:

* укрепление мышц предплечья, плеча и плечевого пояса;
* мобилизацию движений (особенно супинационно-пронационных) в локтевом и лучелоктевом суставах; целенаправленную тренировку плечелучевой мышцы, круглого пронатора и супинатора;
* устранение контрактур и тугоподвижности во всех суставах усеченной верхней конечности;
* улучшение нейротрофических процессов в культе и всей конечности, предупреждение развития дистрофических процессов;
* обучение навыкам самообслуживания с помощью двуручного хвата с использованием различных приспособлений для культи, технических средств реабилитации, путем адаптации жилой среды.

Широко применяются все виды физических упражнений для тренировки усеченной конечности, в том числе на тренажерах с использованием специальных приспособлений для удержания ручек тренажера, плавание, гимнастические упражнения и т. д.

В течение раннего послеоперационного периода до снятия швов восстановительное лечение характеризуется применением фантомно-импульсной гимнастики, направленной на выработку нового стереотипа движений вновь образованными браншами. С 3-4 дня, после наложения раздельных повязок на обе бранши, создаются условия для разработки движений. После уменьшения болевого синдрома и снижения послеоперационного отека пациент начинает производить активные движения браншами.

После снятия швов средства ЛФК направлены на выработку нового стереотипа движений. Разработка движений браншей кинематизированной культи проводится в ванночках со слабым раствором калия перманганата. Движения лучевой бранши производятся сокращениями сохраненных мышц — круглого пронатора и плечелучевой, поэтому вначале схват осуществляется за счет циркулярных движений бранши. Выработка нового стереотипа работы мышц проводится при выполнении целенаправленных движений — приведения-отведения лучевой бранши, в процессе достаточно длительных тренировок. Вначале используются пассивные движения — сведение и разведение лучевой бранши с локтевой, которые осуществляются с малой амплитудой, вверх-вниз с незначительными круговыми движениями. Создаются условия, изолирующие неправильные движения бранши (движения вдоль ограничивающей плоскости, поддержка бранши рукой инструктора). Из положения пронации предплечья пациент пытается приводить лучевую браншу к локтевой. При этом пациент под зрительным контролем запоминает ощущения работы мышц, а затем пытается воспроизводить их самостоятельно. Выработка правильной координации движений лучевой бранши происходит обычно за несколько тренировок, после чего приступают к активной тренировке схвата и разведения браншей расщепленной культи. Для развития силы мышц могут использоваться специальные тренажерные устройства.

С целью полного освоения нового стереотипа движений и для того чтобы облегчить восприятие информации о работе мышц, используется тренировка по методике биологической обратной связи (БОС). При этом ЭМГ-электроды накладываются на круглый пронатор и плечелучевую мышцу, и выполняется упражнение — приведение лучевой бранши в сочетании с пронацией и супинацией.

Пациенты с расщепленной культей обучаются навыкам самообслуживания, приему пищи, письму, гигиеническим навыкам, пользованию бытовыми приборами. Продолжается тренировка мышц усеченных конечностей и плечевого пояса всеми доступными средствами.

Дальнейшее совершенствование координации движений продолжается путем освоения более сложных бытовых и трудовых навыков, широкого применения спортивных и подвижных игр с участием кинематизированной культи, упражнений с предметами, игр с ручными манипуляторами.

После ампутации фаланг пальцев или резекции кисти на уровне пястных костей первостепенное значение имеет восстановление возможностей самообслуживания, выполнение элементарных бытовых действий, то есть частичного восстановления функции конечностей и формирования хвата.

Методические аспекты использования средств ЛФК определяются последовательными этапами лечения. Например, перед фалангизацией первой пястной кости в дооперационном периоде основными задачами ЛФК являются:

* укрепление мышц, приводящих и отводящих 1 пястную кость, которые будут осуществлять движения вновь сформированного 1 луча;
* подготовка кожных покровов (растяжение, повышение эластичности, улучшение трофических процессов);
* обучение навыкам самообслуживания с помощью культи или специальных приспособлений;
* нормализация психоэмоционального тонуса.

Основными средствами решения указанных задач становятся физические упражнения с отягощением и сопротивлением тренируемых мышц — активные, пассивные и активно-пассивные. Отягощения создаются инструктором, с помощью резиновых бинтов, на специальных приспособлениях-стойках. Целесообразно и эффективно применение специальной тренировки мышц с использованием аппаратов биологической обратной связи по ЭМГ-сигналу, когда программа тренировки выбрана с учетом индивидуального порога биоэлектрической активности тренируемой мышцы, индивидуальных особенностей и интересов пациента.

Точками наложения ЭМГ-электродов являются поверхностные мышцы m. flecsor policis brevis, m. аdductor policis и m. аbductor policis brevis, а упражнениями для их тренировки — приведение-отведение, сгибание-разгибание первого пальца кисти.

В послеоперационном периоде решаются задачи профилактики осложнений, лечение послеоперационного отека и болевого синдрома. С 3-4 дня присоединяют фантомно-импульсную гимнастику на отведение-приведение, сгибание-разгибание первого пальца кисти и первой пястной кости.

В восстановительном периоде, при подготовке к протезированию, который начинается после снятия швов, специальные задачи ЛФК сводятся к следующему:

В первые дни после снятия швов разработку движений первой пястной кости проводят в ванночках со слабо-розовым раствором калия перманганата.

Средствами решения задач ЛФК являются физические упражнения на развитие силы мышц с использованием тренировочных устройств, развитие координации движений (на специальных рамочных тренажерах-стойках для кисти, с предметами — кусочками поролона, резиновой грушей; с использованием методики БОС), а также трудотерапия и выполнение специальных заданий, направленных на тренировку бытовых навыков. Пациент обучается навыкам самообслуживания: приему пищи ложкой с утолщенной ручкой, пользованию ножом и вилкой, письму авторучкой обычного или увеличенного диаметра, пользованию бытовыми приборами с обычными или с адаптированными ручками и переключателями (кухонная плита, микроволновая печь, чайник, тостер, утюг и т. п.), пользованию телефоном, компьютерной клавиатурой, санитарными устройствами, дверными замками и щеколдами и т. д.

Для детей и подростков могут использоваться различные игровые ситуации, направленные на развитие манипулятивной деятельности усеченных сегментов и тактильной чувствительности. Например, предлагается найти небольшие игрушки, помещенные в банку, заполненную мелкими гранулами (рис. 1).

Упражнение для развития манипулятивной деятельности и тактильной чувствительности кисти
Наряду с индивидуальными занятиями ЛФК применяются спортивные игры в зале и на воздухе (настольный теннис, бадминтон и т. п.), тренажерная гимнастика для развития всех мышечных групп и лечебное плавание, в процессе которых укрепляется и совершенствуется функция кисти (рис. 2).

Тренировка мышц с эспандером предплечья после фалангизации первой пястной кости
Эффективность оперативного лечения и последующего курса ЛФК после реконструктивных операций на кисти осуществляется по методике оценки ее остаточной функциональности, основанной на осуществлении 25 основных видов хвата и функциональных позиций. После фалангизации первой пястной кости функциональность кисти возрастает с 0 до 20%. При этом восстанавливается плоскостной схват, у подавляющей части пациентов восстанавливается возможность самообслуживания, а у многих появляется возможность вернуться к трудовой деятельности по определенным профессиям.