Рассасывающийся шов на мышцы

В некоторых случаях, например, в процессе хирургического вмешательства, а также после родов требуется наложение рассасывающихся швов. Для этого применяется специальный материал. Существует множество разновидностей рассасывающихся нитей. Срок заживление подобных ран зависит от многих факторов. Так сколько рассасываются саморассасывающиеся швы?

Основные разновидности швов

Чтобы ответить на этот вопрос, следует уточнить, какие основные разновидности швов существуют. Как правило, это:

Внутренние. Подобные швы накладываются на травмы, полученные в результате механического воздействия. Для соединения тканей в месте разрыва применяют определенные разновидности тканей. Такие саморассасывающиеся швы заживают достаточно быстро. Нередко их накладывают женщинам после родов на шейку матки. В данном случае анестезия не требуется, так как эта часть детородного органа лишена чувствительности.
Наружные. Их также могут накладывать с применением рассасывающегося материала. После родов делают такие швы при разрыве либо при рассечении промежности, а также после операций. Если применяется обычный материал, то требуется его снятие на 5-7 сутки после хирургического вмешательства.

Стоит учесть, что саморассасывающиеся швы могут заживать спустя несколько недель. Все зависит от разновидности материала и его состава.

Что такое рассасывающиеся швы

Саморассасывающиеся швы накладываются практически всегда. Крайне редко для заживления ран используется хирургический материал, которые устойчив к гидролизу. Рассасывающимися считаются швы, которые теряют свою прочность уже на 60 сутки. Происходит растворение нитей в результате воздействия:

Ферментов, которые присутствуют в тканях человеческого организма. Иными словами, это белки, контролирующие и ускоряющие протекание химических реакций.
Воды. Данная химическая реакция носит название гидролиз. При этом нити разрушаются под воздействием воды, которая присутствует в организме человека.

Применяется такой материал для наложения швов на слизистые, кожу, мягкие ткани, а также в тех ситуациях, когда необходимо краткосрочная поддержка раны. Однако существуют и исключения. Такие нити не используются на нервные и сердечно-сосудистые ткани.

Через сколько рассасываются мононити

Так сколько будут рассасываться швы?

Далее рассмотрим все относительно того, что представляют собой саморассасывающиеся швы после родов: когда рассасываются, требуют ли ухода. Не стоит забывать, что на сроки заживления раны и полного исчезновения нитей влияет множество факторов. В первую очередь нужно знать, из какого сырья изготовлен хирургический материал. В большинстве случаев нити начинают растворяться спустя 7-14 дней после наложения швов. Чтобы ускорить процесс, после заживания раны медработник может удалить узелки. Для определения сроков рассасывания нитей следует уточнить у врача:

Какие швы были наложены.
Из какого материала были изготовлены нити.
Примерные сроки растворения шовного материала.

В завершение

Саморассасывающиеся нити часто используются при наложении швов на операционные раны, которые располагаются в глубоких слоях тканей, а также на поверхности кожи. К примеру, при пересадке органов.

Такой же хирургический материал применяется и для зашивания ран и разрывов, полученных при родах. При этом было проведено немало исследований. Их результаты показали, что шовный материал, изготовленный из полигликолиевой кислоты, полностью исчезает только через четыре месяца, а материал на основе полиглактина – через три. При этом саморассасывающиеся швы будут удерживать края раны до ее полного заживления, а затем постепенно начнут разрушаться. Если же нити на протяжении длительного времени сохраняются и доставляют дискомфорт, то стоит обратиться за помощью к хирургу либо лечащему врачу.

Глава 2. МЫШЕЧНЫЙ ШОВ.

Показания: оперативные вмешательства с рассечением мышц.

- обе сшиваемые поверхности мышцы должны быть тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности;

- швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения регенераторных способно стей мышечных волокон;

- техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца;
13

- необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца;

- при сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности;

- шов должен обладать гемостатическими свойствами;

- обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж;

- по возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы;

- нити не должны прорезываться;

- края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы.

Хирургические инструменты: общехирургические – атравматические иглы, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, пуговчатые крючки, скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы.

Шовный материал: применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил) и нерассасывающиеся материалы (полипропилен, полиамид).

Техника: для сшивания мышц, расслоенных вдоль хода волокон можно применять обычные узловые или непрерывные кетгутовые швы, причем захватывают не более 1 см мышечной ткани с каждой стороны и швы затягивают слабо, только до соприкосновения краев раны, чтобы не вызывать атрофии мышечных волокон. Узловой шов, наложенный на мышцу прорезается, поэтому в этих случаях применяют П-образный мышечный шов с фасциальной пластинкой.

Основной принцип техники шва на скелетную мышцу - максимально бережное отношение к ним. Для этого нужно хорошо знать анатомию мышц, особенно ход внутриорганных кровеносных сосудов и нервов.

Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы:

- круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

- круговой узловой шов по ходу мышечных волокон;

- горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

- горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных во локон;

- вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

- вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон;

- дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гей денгайну-Гаккеру);

- крестообразный шов.

Варианты швов, накладываемых на мышцы

в зависимости от их повреждения.

На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние направление повреждения или разрыва ее волокон:

- мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон;

- мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон;

- мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном направлении.

В тех случаях, когда мышца была раздвинута тупым способом по ходу волокон, для соединения ее краев применяют несколько вариантов швов:

- редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захватыванием перимизия;

- редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны; ширина поперечной части шва 2-2,5 см);

- вертикальные П-образные швы накладывают на
15

расстоянии 3-4 см друг от друга. Ширина поперечника шва -не более 1 см.;

- крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см.

При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов.

При поперечных разрывах мышц применяют следующие разновидности швов: П-образные горизонтальные швы (шаг шва 1-1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы от края раны - 3 см; ширина поперечника шва - 2 см). Этот прием обеспечивает хорошее срастание мышцы (рис.11, 12).

Рис.11. П-образный горизонтальный шов, наложенный на мышцу.

Рис.12. П-образный шов на мышцу в комплексе с превентивным швами держалками
16

При поперечном повреждении мышцы (резаная рана, гильотинная ампутация) возможно внутримышечное повреждение основного ствола двигательного нерва. В качестве осложнения неизбежно развиваются атрофия, дегенерация, рубцовая трансформация дистальной части мышцы. Для предупреждения таких осложнений в настоящее время используют способ А.В. Резникова (1997), заключающийся в комплексном соединении не только краев мышцы, но и культей пересеченной внутримышечно части нерва. После идентификации концов нерва на поперечном срезе скелетной мышцы производят их эпиневральное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0, нить не завязывают, а используют в качестве держалки. Конечность сгибают в суставе для сближения культей мышц. После этого в глубине раны накладывают серию П - образных швов рассасывающимися нитями. Швы проводят через эпимизий и перимизий на расстоянии между нитями 5-8 мм. Глубокие швы на мышцы поэтапно завязывают. После создания оптимальных условий фиксируют ранее проведенный шов через эпиневрий. Сближение поверхностных слоев мышцы также выполняют с помощью серии П-образных кетгутовых швов.
ВТОРИЧНО-МЫШЕЧНЫЕ ШВЫ.

Показания: расхождение первично-наложенных швов после операций при развитии воспаления и других факторов, способствующих нарушению целостности швов.

- в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев раны должна быть максимальной;

- в гранулирующей ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала (шелк, капрон), но и из кетгута. Наличие в ране инородных тел может создать условия для нагноения, поэтому вторичные швы должны быть съемными независимо от применяемого метода.

Хирургические инструменты: общехирургические – скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, атравматические иглы.
17

Шовный материал: рассасывающиеся нити - кетгут, биосин, монософ, викрил.

Техника: при лечении гнойных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, возможны различные варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране.

Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых воспалительных заболеваний мягких тканей представляет значительные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и глубины раны и ее характера. Простой узловой шов, обычный петлеобразный или матрацный шов в этих случаях часто не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, максимальная адаптация стенок). Поэтому применяют специальные вторичные швы - шов Спасокукоцкого (рис.13), вертикальный петлеобразный шов (рис.14), многостежковый обвивной шов (рис.15).

Рис.13. Шов Спасокукоцкого.
Для соприкосновения краёв, стенок раны удобным оказался шов Донатти, который с успехом был применён как вторичный шов Б.В. Лариным и назван им вертикальным петлеобразным швом (рис.14). Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краёв раны. При таком виде шва отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному шву, при этом обеспечивается хороший косметический результат. Петлеобразный шов обычно применяют при неглубоких и широких ранах, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляции.
18

Рис.14. Вертикальный петлеобразный шов (шов Донатти-Ларина).
При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеобразный шов применим не во всех случаях и особенно не показан при глубоких межмышечных ранах с большими полостями неправильной формы. Для ушивания таких ран В.К.Гостищев разработал методику многостежкового обвивного шва (рис.15).

Рис.15. Многостежковый обвивной шов.
19

Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отёчность краёв раны, разработана методика П- образных вторичных швов с дополнительным сближением краёв раны. Такое сближение достигается путём затягивания нитей, проведённых под края швов. Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых валиках, пуговицах и др.

Если имеется опасность прорезывания швов и расхождения краёв раны (у ослабленных и пожилых больных со сниженными репаративными возможностями), применяют вторично-провизорные швы. На рану накладывают шёлковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и др.), но с промежутками между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а первично-затянутые швы снимают.

Если гранулирующая рана имеет ровные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться полосками лейкопластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пластыря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делают, лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступив 1-1,5 см, затем стянуть их шелковыми лигатурами, проведенными через предварительно нанесенные отверстия в полосках пластыря. Такой вид сближения краев гранулирующей раны позволяет удерживать их в

соприкосновении более длительное время, не вызывая раздражения кожи и отслойки эпидермиса.
Глава 3. ШОВ ФАСЦИЙ И АПОНЕВРОЗОВ.
Показания: наложение швов на фасции и апоневрозы при оперативных вмешательствах на внутренних органах с рассечением фасций и апоневрозов, травмы кожных покровов с нарушением целостности фасций и апоневрозов.

- тесное соприкосновение соединяемых краев;

- при сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участке наложения швов, широкая мобилизация приводит к нарушению питания апоневроза и некрозу;

- швы накладывают на расстоянии 0,5-1 см друг от друга;

- хороший обзор поверхностей соединяемого апоневроза для исключения повреждения глубжележащих сосудов и нервов;

- простота и надежность;

- обеспечение максимальной прочности соединения;

- механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное для образования прочного соединительнотканного рубца.

Требования к швам, накладываемым на рыхлые фасции:
21

- плотное соприкосновение краев;

- исключение прорезывания нитей;

- предупреждение ишемии соединяемых участков;

- предупреждение развития лигатурных свищей;

- на прочные утолщенные фасциальные листки преимущественно накладывают узловые круговые вертикальные и П-образные швы.

Требования, предъявляемые к швам на собственную фасцию:

- исключение прорезывания нитей;

- предупреждение образования полостей между фасцией и подлежащими тканями и органами.

Хирургические инструменты: общехирургические - скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, хирургические иглы.

Шовный материал: фасции могут быть ушиты кетгутом или шелком. Как правило, шов апоневроза накладывается нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил). Однако, в последние годы все больше хирургов рекомендуют использовать для шва апоневроза рассасывающиеся мононити (максон, полидиоксанон).

Техника: обычно применяют узловые швы.

Швы на фасцию.

Виды применяемых швов для соединения краев фасции зависят от толщины и плотности соответствующей пластинки.

На тонкие рыхлые фасции (поверхностную фасцию; такие виды собственной фасции, как перимизий, влагалища сосудов и нервов, футляры мышц, внутриполостные фасции и др.) швы накладывают в следующих вариантах:

- узловые П-образные швы;

- непрерывные П-образные швы на поверхностные фасции, находящиеся на открытых участках тела.

Швы на апоневроз.

Края апоневроза могут быть соединены следующими

- с помощью краевого шва;

- с образованием дубликатуры.

Варианты кругового шва, накладываемого на апоневроз:

1) узловые круговые швы, наложенные нерассасывающимся материалом на расстоянии 5-7 мм друг от друга;

2) использование П-образных швов наиболее рационально, так как ими захватывают участок тканей большой площади. В результате увеличивается площадь непосредственного контакта соединяемых тканей и соответственно уменьшается натяжение на каждую единицу этой площади;

3) края рассеченного апоневроза могут быть соединены с помощью непрерывного обвивного шва.

Однако применение такого варианта с большой степенью вероятности может привести к формированию грубого послеоперационного рубца.

Формирование дубликатуры из апоневроза производят обычно двухрядным узловым круговым швом.

Простой узловой шов апоневроза.

Иглу вкалывают, отступив на 0,8-1 см от края разреза, и выкалывают на симметричном участке противоположного края. Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краев соединяемых участков апоневроза.

Обычно рана апоневроза зашивается отдельными узловыми швами (рис.16).
23

Рис.16. Простой шов апоневроза узловым швом.
Могут быть применены и непрерывные швы. При использовании непрерывного обвивного шва нити остаются в ране (рис.17), поэтому необходимо применять рассасывающие материалы. Если требуется наложить съемный шов на апоневроз, лучше воспользоваться непрерывным матрацным швом (рис.18). Оба конца нити в этом случае выводятся на кожу. При наложении дополнительно съемного внутрикожного шва каждая нить должна маркироваться, так как снимать эти швы приходится в разное время (нить с апоневроза удаляется через 3-4 недели). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается надежность в заживлении, и, следовательно, предупреждается образование послеоперационной грыжи.

ушивание апоневроза однорядным непрерывным швом.

Снимается через 3-4 недели.

Рис.18. Непрерывный матрацный шов апоневроза.

Снимается через 3-4 недели.
П-образный шов с образованием дупликатуры апоневроза.

Чаще всего этот шов применяют, выполняя пластику грыжевых ворот. Для его наложения необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают на одной стороне рассеченного апоневроза и проводят нить через всю его толщину. Свободными концами нити противоположный лоскут прошивают изнутри (с внутренней поверхности апоневроза) кнаружи. При затягивании нитей один край апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дупликатуру. Свободную часть этого лоскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту.

При этом соприкосновении листков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца.
П-образный выворачиваемый узловой шов апоневроза.

Шов накладывают при значительном расхождении краев апоневроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов и обеспечивается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном крае апоневроза, а выкалывают на симметричном участке другого края, затем на этом же крае, отступив 1 ,5-2 см, ее вновь вкалывают, а выкалывают на симметричном участке другого края апоневроза. При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями.

К группе поперечно-полосатых мышц относят скелетные мышцы и сердечную мышцу.

Скелетные мышцы в свою очередь подразделяются на две группы:
мышцы объемные (двуглавые, трехглавые и четырехглавые);
широкие (плоские) мышцы (наружная косая мышца живота, широчайшая мышца спины и др.).

Брюшко (брюшки) объемных мышц переходят в узкие ленточные сухожилия или сухожилия овального (круглого) сечения. На туловище широкие мышцы имеют расширенное сухожилие (сухожильное растяжение, или апоневроз).

Техника наложения швов на скелетные мышцы и сердечную мышцу различается.

Особенности наложения швов на скелетные мышцы

Основной принцип техники шва на скелетную мышцу — максимально бережное отношение к ним.
Для этого нужно хорошо знать анатомию мышц, особенно ход внутриорганных кровеносных сосудов и нервов.

Условия, необходимые для наложения швов на скелетные мышцы

1. Швы должны накладываться только после установления способности мышцы к сокращению.
Обе сшиваемых поверхности мышцы должны быть тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности.

Для уменьшения натяжения по линии швов необходимо придать мышце положение наибольшего расслабления:
при наложении швов на мышцы-сгибатели суставы должны быть в положении флексии;
на мышцы-разгибатели швы должны накладываться при максимальной экстензии;
по окончании операции заданное положение мышцы сохраняют за счет внешней иммобилизации.

Требования, предъявляемые к швам на скелетные мышцы

1. Швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения
регенераторных способностей мышечных волокон.
2. Техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца.
3. Необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца.
4. При сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности.
5. Шов должен обладать гемостатическими свойствами.
6. Обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж.
7. По возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы.
8. Нити не должны прорезываться.
9. Края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы.

Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы

1. Круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.
2. Круговой узловой шов по ходу мышечных волокон.
3. Горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.
4. Горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных волокон.
5. Вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.
6. Вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон.
7. Дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну — Гаккеру).
8. Крестообразный шов.

Варианты швов, накладываемых на мышцы в зависимости от их повреждения

На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние направление повреждения или разрыва ее волокон:
мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон;
мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон;
мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном направлении.

1. Редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга.
Вкол и выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захватыванием перимизия.
Толщу мышц прошивают вместе с плотно приращенной к ним собственной фасцией, отдающей соединительнотканные перегородки (большая ягодичная мышца, большая грудная мышца и др.).

В тех случаях, когда соединительнотканный футляр не сращен с поверхностью мышцы, на края собственной фасции накладывают отдельный ряд узловых круговых шелковых швов на расстоянии не более 1 см во избежание образования мышечных грыж.

Необходимо обязательно прошивать всю толщу мышцы. Наложение поверхностных швов может привести к формированию внутримышечной гематомы и последующему нагноению.

2. Редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны; ширина поперечной части шва 2-2,5 см) (рис. 40).

3. Вертикальные П-образные швы накладывают на расстоянии 3-4 см друг от друга. Ширина поперечника шва — не более 1 см.

4. Крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см.

При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов.

Швы нужно накладывать перпендикулярно линии разреза или разрыва.

При поперечных разрывах мышц применяют следующие разновидности швов: П-образные горизонтальные швы (шаг шва 1 — 1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы от края раны — 3 см; ширина поперечника шва — 2 см) (рис. 41).

При затягивании шва необходимо проявлять максимальную осторожность во избежание его соскальзывания с краев мышцы.

Для предупреждения чрезмерного сокращения краев мышцы, находящейся в фиброзном футляре, перед поперечной миотомией выполняют определенные технические приемы (рис.42).

По сторонам от предполагаемого поперечного разреза мышцы накладывают по одному превентивному глубокому узловому круговому шву мышцы вместе со стенкой влагалища (для этого обычно используют толстый прочный шелк).

Выполняют поперечную миотомию (например, пересечение прямых мышц живота при поперечной лапаротомии по Черни). При этом край рассеченной фиксированной швом мышцы сокращается вместе со стенкой влагалища.

После выполнения необходимого оперативного приема края мышцы соединяют П-образными горизонтальными швами.

На завершающем этапе соединения краев мышцы швы-держалки удаляют.

Этот прием обеспечивает хорошее срастание мышцы.

На рис. 43 показано соединение краев раны с помощью узловых циркулярных швов, соответствующих ходу волокон.
Узловые циркулярные швы, плоскость которых совпадает с ходом мышечных волокон, в большинстве случаев прорезываются. Для предупреждения этого осложнения дополнительно накладывают опорные гемостатические швы по Гейденгайну и Гейденгайну—Гаккеру.

При поперечном повреждении мышцы (резаная рана, гильотинная ампутация) возможно внутримышечное повреждение основного ствола двигательного нерва. В качестве осложнения неизбежно развиваются атрофия, дегенерация, рубцовая трансформация дистальной части мышцы. Для предупреждения таких осложнений в настоящее время используют способ А. В. Резникова (1997), заключающийся в комплексном соединении не только краев мышцы, но и культей пересеченной внутримышечно части нерва. После идентификации концов нерва на поперечном срезе скелетной мышцы производят их эпиневраль-ное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0. Нить не завязывают, а используют в качестве держалки. Конечность сгибают в суставе для сближения культей мышц. После этого в глубине раны накладывают серию П-образных швов рассасывающимися нитями. Швы проводят через эпимизий и перими-зий на расстоянии между нитями 5-8 мм. Глубокие швы на мышцы поэтапно завязывают. После создания оптимальных условий фиксируют ранее проведенный шов через эпиневрий. Сближение поверхностных слоев мышцы также выполняют с помощью серии П-образных кетгутовых швов.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

Любое хирургическое вмешательство является вынужденной мерой, связанной с той или иной степенью травматизации тканей организма. От времени восстановления организма после операции и скорости заживления швов зависит, насколько быстро пациент сможет вернуться к активной жизни. Поэтому так важны вопросы о том, как быстро заживут швы и как избежать послеоперационных осложнений. От шовного материала и от метода наложения шва зависит скорость заживления раны, риск развития осложнений и внешний вид рубца после оперативного вмешательства. Подробнее о швах поговорим сегодня в нашей статье.

Виды шовных материалов и методы наложения швов в современной медицине

Идеальный шовный материал должен обладать следующими характеристиками:

Быть гладким, скользить, не нанося дополнительных повреждений. Быть эластичным, растяжимым, не вызывая сдавление и некроз тканей. Быть прочным, выдерживать нагрузки. Надежно завязываться в узлы. Обладать биосовместимостью с тканями организма, инертностью (не вызывать раздражение тканей), иметь низкую аллергогенность. Материал не должен разбухать от влаги. Срок разрушения (биодеградации) рассасывающихся материалов должен совпадать со временем заживления раны.

Различным шовным материалам присущи разные качества. Одни из них являются преимуществами, другие недостатками материала. К примеру, гладкие нити будет сложно затянуть в прочный узел, а применение натуральных материалов, так ценящихся в других сферах, нередко связано с повышенным риском развития инфекции или аллергии. Поэтому поиски идеального материала продолжаются, и пока существует не менее 30 вариантов нитей, выбор которых зависит от конкретных потребностей.

Шовные материалы делятся на синтетические и натуральные, рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Кроме того, изготавливаются материалы, состоящие из одной нити или нескольких: монофиламентные или полифиламентные, крученые, плетеные, имеющие различные покрытия.

Натуральные – шелк, хлопок. Шелк является относительно прочным материалом, благодаря пластичности обеспечивает надежность узлов. Шелк относится к условно нерассасывающимся материалам: со временем его прочность снижается, а примерно через год материал рассасывается. К тому же шелковые нити вызывают выраженный иммунный ответ и могут служить резервуаром инфекции в ране. Хлопок обладает невысокой прочностью и также способен вызывать интенсивные воспалительные реакции. Нити из нержавеющей стали обладают прочностью и дают минимальные воспалительные реакции. Используются в операциях на брюшной полости, при сшивании грудины и сухожилий. Лучшими характеристиками обладают синтетические нерассасывающиеся материалы. Они более прочные, их применение вызывает минимальное воспаление. Такие нити используют для сопоставления мягких тканей, в кардио и нейрохирургии, офтальмологии.

Натуральный кетгут. К недостаткам материала относят выраженную тканевую реакцию, риск инфицирования, недостаточную прочность, неудобство в использовании, невозможность предсказать сроки рассасывания. Поэтому материал в настоящее время практически не используется. Синтетические рассасывающиеся материалы. Производят из разлагающихся биополимеров. Делятся на моно и полифиламентные. Гораздо более надежные в сравнении с кетгутом. Имеют определенные сроки рассасывания, отличающиеся у разных материалов, довольно прочные, не вызывают существенных тканевых реакций, не скользят в руках. Не используются в нейро и кардиохирургии, офтальмологии, в ситуациях, когда требуется постоянная прочность швов (для сшивания сухожилий, коронарных сосудов).

Лигатурные швы – с их помощью перевязывают сосуды для обеспечения гемостаза. Первичные швы – позволяют сопоставить края раны для заживления первичным натяжением. Швы бывают непрерывные и узловые. По показаниям могут накладываться погруженные, кисетные и подкожные швы. Вторичные швы – этот метод используют для укрепления первичных швов, для повторного закрытия раны с большим количеством грануляций, с целью укрепления раны, заживающей вторичным натяжением. Такие швы называют ретенционными и применяют для разгрузки раны и уменьшения натяжения тканей. Если первичный шов накладывался непрерывным способом, для вторичного используют узловые швы, и наоборот.

Сколько заживают швы

Каждый хирург стремится добиться заживления раны первичным натяжением. При этом восстановление тканей проходит в кратчайшие сроки, отечность минимальная, отсутствует нагноение, количество отделяемого из раны незначительное. Рубцевание при таком заживлении минимальное. Процесс проходит 3 фазы:

Воспалительная реакция (первые 5 дней), когда в область раны мигрируют лейкоциты и макрофаги, уничтожающие микробов, инородные частицы, разрушенные клетки. В этот период соединение тканей не достигло достаточной прочности, и они удерживаются вместе за счет швов. Фаза миграции и пролиферации (по 14-й день), когда в ране фибробластами производится коллаген и фибрин. Благодаря этому с 5-го дня формируется грануляционная ткань, прочность фиксации краев раны нарастает. Фаза созревания и перестройки (с 14-го дня до полного заживления). В эту фазу продолжается синтез коллагена и формирование соединительной ткани. Постепенно на месте раны формируется рубец.

Когда рана зажила настолько, что больше не нуждается в поддержке нерассасывающихся швов, их удаляют. Процедуру проводят в стерильных условиях. На первом этапе обрабатывают рану антисептиком, для удаления корочек используют перекись водорода. Захватив нить хирургическом пинцетом, пересекают ее у места вхождения в кожу. Аккуратно вытягивают нить с противоположной стороны.

Время снятия швов в зависимости от их локализации:

Швы на коже туловища и конечностей следует оставлять на месте от 7 до 10 дней. Швы на лице и шее снимают через 2–5 дней. Ретенционные швы оставляют на 2–6 недель.

Факторы, влияющие на процесс заживления

Скорость заживления швов зависит от многих факторов, которые условно можно разделить на несколько групп:

Особенности и характер раны. Однозначно, заживление раны после небольшого хирургического вмешательства будет проходить быстрее, чем после лапаротомии. Удлиняется процесс восстановления тканей в случае ушивания раны после травмы, когда имело место загрязнение, проникновение инородных тел, размозжение тканей. Местоположение раны. Лучше всего заживление идет в зонах с хорошим кровоснабжением, с небольшой толщиной слоя подкожно-жировой клетчатки. Факторы, обусловленные характером и качеством оказанной хирургической помощи. При этом имеют значение особенности разреза, качество внутриоперационного гемостаза (остановки кровотечения), тип используемых шовных материалов, выбор метода наложения швов, соблюдение правил асептики и многое другое. Факторы, связанные с возрастом пациента, его весом, состоянием здоровья. Репарация тканей быстрее в молодом возрасте и у людей с нормальной массой тела. Удлиняют процесс заживления и могут спровоцировать развитие осложнений хронические болезни, в частности, сахарный диабет и другие эндокринные расстройства, онкопатология, сосудистые заболевания. В группе риска находятся пациенты с наличием очагов хронической инфекции, со сниженным иммунитетом, курящие, ВИЧ-инфицированные. Причины, связанные с уходом за послеоперационной раной и швами, соблюдением режима питания и питья, физической активностью пациента в послеоперационный период, выполнением рекомендаций хирурга, приемом медикаментов.

Как правильно ухаживать за швами

Если пациент находится в больнице, уход за швами осуществляет врач или медицинская сестра. В домашних условиях пациенту следует выполнять рекомендации врача по уходу за раной. Необходимо содержать рану в чистоте, ежедневно обрабатывать антисептиком: раствором йода, марганцовки, бриллиантовой зелени. Если наложена повязка, перед ее снятием следует проконсультироваться с врачом. Ускорить заживление могут специальные препараты. Одним из таких средств является гель контрактубекс, содержащий луковый экстракт, аллантоин, гепарин. Наносить его можно после эпителизации раны.

Для скорейшего заживления послеродовых швов в требуется строгое соблюдение гигиенических правил:

тщательное мытье рук перед посещением туалета;
частая смена прокладок;
ежедневная смена белья и полотенца;
в течение месяца принятие ванны следует заменить гигиеническим душем.

При наличии наружных швов на промежности помимо тщательной гигиены нужно заботиться о сухости раны, первые 2 недели нельзя сидеть на твердой поверхности, следует избегать запоров. Рекомендуется лежать на боку, садиться на круг или подушку. Врач может порекомендовать специальные упражнения для улучшения кровоснабжения тканей и заживления раны.

Понадобится ношение послеоперационного бандажа, соблюдение гигиены, после выписки рекомендуется принятие душа и мытье кожи в области шва дважды в день с мылом. В конце второй недели можно применять специальные мази для восстановления кожи.

Осложнения после лапароскопии наблюдаются редко. Чтобы обезопасить себя, следует соблюдать постельный режим сутки после вмешательства. Первое время рекомендуется придерживаться диеты, отказаться от алкоголя. Для гигиены тела используют душ, зону швов обрабатывают антисептиком. Первые 3 недели ограничивают физическую активность.

Возможные осложнения

Основными осложнениями при заживлении ран являются боли, нагноение и недостаточность швов (расхождение). Нагноение может развиться вследствие проникновения в рану бактерий, грибков или вирусов. Чаще всего инфицирование вызывается бактериями. Поэтому нередко после операции хирург назначает курс антибиотиков с профилактической целью. Послеоперационное нагноение требует идентификации патогена и определения его чувствительности к антибактериальным средствам. Помимо назначения антибиотиков может понадобиться вскрытие и дренирование раны.

Недостаточность швов чаще наблюдается у пожилых и ослабленных больных. Наиболее вероятные сроки осложнения – с 5 по 12 дни после операции. В такой ситуации необходимо сразу же обратиться за медицинской помощью. Врач примет решение о дальнейшем ведении раны: оставить ее открытой или провести повторное ушивание раны. При эвисцерации – проникновении через рану петли кишечника, требуется неотложное хирургическое вмешательство. Такое осложнение может возникнуть вследствие вздутия живота, сильного кашля или рвоты

Болезненность в области швов в течение недели после операции можно считать нормальным явлением. Первые дни хирург может порекомендовать прием обезболивающего средства. Уменьшить боли поможет соблюдение рекомендаций врача: ограничение физической активности, уход за раной, гигиена раны. Если боли интенсивные или сохраняются длительно, необходимо обратиться к врачу, поскольку боль может быть симптомом возникновения осложнений: воспаления, инфицирования, образования спаек, грыжи.

Народные средства

Ускорить заживление раны можно с помощью народных средств. Для этого применяются фитосборы внутрь в виде настоев, экстрактов, отваров и местные аппликации, фитомази, протирания. Вот некоторые из применяемых народных средств:

Боли и зуд в области швов можно снять с помощью отваров трав: ромашки, календулы, шалфея. Обработка раны растительными маслами – облепиховым, чайного дерева, оливковым. Кратность обработки – дважды в день. Смазывание рубца кремом, содержащим экстракт календулы. Прикладывание к ране капустного листа. Процедура обладает противовоспалительным и заживляющим действием. Капустный лист должен быть чистым, его необходимо обдать кипятком.

Перед применением фитопрепаратов следует обязательно проконсультироваться у хирурга. Он поможет подобрать индивидуальное лечение и даст необходимые рекомендации.

Читайте также: